Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại trung tâm y tế quận sơn trà, đà nẵng năm 2013

Trước ảnh hưởng của cơ chế thị trường việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại,làm tăng chí phí cho người bệnh, giảm chất lượng chă

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN

SƠN TRÀ, ĐÀ NẴNG NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2015

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN

SƠN TRÀ, ĐÀ NẴNG NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Sơn Nam

TS Đỗ Xuân Thắng

HÀ NỘI, NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ những nội dung luận án này do tôi tự nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Sơn Nam cùng TS Đỗ Xuân Thắng Kết quả trình bày trong luận án được thu thập trong quá trình nghiên cứu là trung thực

Hà Nội, năm 2015 DSCKI Nguyễn Thanh Tuấn

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chương trình tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp II, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè

Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, phòng Đào tạo sau Đại học, các bộ môn và các thầy

cô giáo của Trường đại học Dược Hà Nội Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Sơn Nam cùng TS Đỗ Xuân Thắng đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn để tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin trọng cảm ơn đến Ban giám đốc và khoa Dược, phòng CNTT, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán của Trung tâm Y tế quận Sơn Trà, đã tạo điều kiện thuận lợi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu tới gia đình nội, ngoại, các bạn bè đồng nghiệp và người thân, nhất là vợ và các con tôi đã luôn chia sẻ, động viên giúp tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận

án chuyên khoa cấp II

Hà Nội, năm 2015 DSCKI Nguyễn Thanh Tuấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế: 3

1.1.1 Lựa chọn thuốc: 4

1.1.2 Mua thuốc: 8

1.1.3 Tồn trữ,bảo quản và cấp phát thuốc: 10

1.1.4 Sử dụng thuốc 12

1.2 Thực trạng và những tồn tại trong cung ứng thuốc ở các cơ sở điều trị: 15

1.2.1 Thực trạng và những tồn tại trong cung ứng thuốc 15

1.2.2 Mô hình bệnh tật của bệnh viện 21

1.2.3 Ứng dụng công nghệ thông tin trong bệnh viện 22

1.2.3.1 Một số vấn đề khó khăn của y tế Việt Nam hiện nay 22

1.2.3.2 Ứng dụng công nghệ thông tin trong giải quyết vấn đề y tế: 23

1.3 Khái quát về Trung tâm y tế quận Sơn Trà 25

13.1 Chức năng nhiệm vụ 25

1.3.2 Mô hình tổ chức 27

1.3.3 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa dược 29

1.4 Một số nghiên cứu về cung ứng thuốc bệnh viện: 30

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 32

2.2 Tóm tắt nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu: 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 32

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 33

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu: 33

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu: 33

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: 38

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Phân tích kết quả hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà năm 2013 39

3.1.1 Phân tích hoạt động lựa chọn thuốc tại TTYT quận Sơn Trà 39

3.1.1.1 Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế quận Sơn Trà năm 2013: 42

3.1.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Y tế quận Sơn Trà năm 2013 44

3.1.1.3 Phân tích tính thích ứng của DMTBV 47

3.1.1.4 Hoạt động khám chữa bệnh .50

3.1.1.4.a Số lượt khám và điều trị 50

3.1.1.4.b Thu dung điều trị tại Trung tâm y tế 51

3.1.2 Phân tích hoạt động mua thuốc tại TTYT quận Sơn Trà năm 2013 51

3.1.2.1 Kinh phí mua thuốc của TTYT quận Sơn Trà: 51

3.1.2.2 Quy trình mua thuốc tại Trung tâm Y tế quận Sơn Trà: 52

3.1.2.3 Đánh giá hoạt động mua sắm thuốc thông qua một số chỉ tiêu 54

3.1.2.4 Công tác pha chế: 56

3.1.3 Phân tích hoạt động tồn trữ, cấp phát tại khoa Dược TTYT quận Sơn Trà: 57

3.1.3.1 Hoạt động bảo quản thuốc 57

3.1.3.2 Hoạt động cấp phát thuốc tại khoa dược 60

3.1.4 Phân tích sử dụng thuốc tại TTYT quận Sơn Trà năm 2013 66

3.1.4.1 Chi phí trung bình một đơn thuốc 67

3.1.4.2 Phối hợp kháng sinh trong kê đơn thuốc…… 67

3.1.4.3 Sử dụng các thuốc bổ trợ trong kê đơn 69

3.1.4.4 Tương tác thuốc trong kê đơn 70

3.1.5 Ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động kê đơn, tồn trữ, cấp phát thuốc tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà năm 2013 71

3.1.5.1 Hệ thống CNTT tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà năm 2013 71

3.1.5.2 Ứng dụng CNTT trong hoạt động kê đơn, quản lý sử dụng, tồn

trữ, cấp phát thuốc 73

3.1.5.3 Đánh giá việc ứng dụng CNTT trong hoạt đông kê đơn, tồn trữ, cấp phát thuốc tại trung tâm y tế Quận Sơn Trà năm 2013 80

3.2 Phân tích kết quả hoạt động cung ứng thuốc từ Trung tâm y tế quận Sơn Trà cho các trạm y tế phường 81

3.2.1 Hoạt động lựa chọn thuốc của các trạm y tế năm 2013 81

3.2.2 Hoạt động mua sắm của các trạm y tế quận Sơn Trà 2013 83

3.2.3 Hoạt động tồn trữ , cấp phát: 83

3.2.4 Hoạt động sử dụng thuốc: 84

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 87

4.1 Hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm Y tế Quận Sơn Trà 87

4.1.1 Hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị 87

4.1.2 Danh mục thuốc của Trung tâm Y tế quận Sơn Trà 92

4.1.3 Hoạt động mua thuốc 95

4.1.4 Hoạt động cấp phát thuốc 96

4.1.5 Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc 97

4.2 Nghiên cứu và xây dựng giải pháp 99

4.2.1 Giảp pháp thứ nhất: 99

4.2.2 Giải pháp thứ hai: 101

4.2.3 Giải pháp thứ ba: 102

4.2.4 Giải pháp thứ tư: 104

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 106

KẾT LUẬN 106

KIẾN NGHỊ: 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction (phản ứng không mong muốn của thuốc)

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

INN Tên gốc (tên generic)

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

TBYT Thiết bị y tế

UNICEF Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc

WHO World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Biểu đồ cơ cấu trình độ chuyên môn 26

Bảng 1.2: Biểu đồ tỷ lệ cán bộ của các khối 26

Bảng 1.3: Biểu đồ tỷ trọng cơ cấu nhân lực khoa dược năm 2013 27

Bảng 3.1: Cơ cấu thuốc sắp xếp theo nhóm tác dụng năm 2013 42

Bảng 3.2: Cơ cấu DMTBV theo thuốc đơn thành phần, đa thành phần 44

Bảng 3.3: Cơ cấu DMTBV theo danh mục thuốc chủ yếu 44

Bảng 3.4: Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện theo danh mục thuốc thiết yếu 45

Bảng 3.5: Cơ cấu thuốc mang tên gốc và tên biệt dược 45

Bảng 3.6: Cơ cấu thuốc nội, ngoại 46

Bảng 3.7: Cơ cấu thuốc uống và thuốc tiêm 46

Bảng 3.8: Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn 46

Bảng 3.9: Mô hình bệnh tật TTYT quận Sơn Trà năm 2013 47

Bảng 3.10: Danh sách thuốc sử dụng ngoài danh mục 49

Bảng 3.1.1: Số lượng bệnh nhân tới khám tại Trung tâm Y tế quận Sơn Trà năm 2013 50

Bảng 3.12: Thu dung điều trị tại trung tâm y tế quận Sơn Trà năm 2013 51

Bảng 3.13: Tổng kinh phí mua thuốc tại Trung tâm Y tế quận Sơn Trà năm 2013 52

Bảng 3.14: Danh mục thuốc pha chế tại bệnh viện 57

Bảng 3.15: Trang thiết trong kho 58

Bảng 3.16: Danh sách một số thuốc bảo quản nhiệt độ đặc biệt 58

Bảng 3.17: Giá trị tiền thuốc xuất, nhập tồn tại trong kho Dược năm 2013 60

Bảng 3.18: Số lượng thuốc hủy năm 2013 61

Bảng 3.19: Hoạt động kiểm tra, đối chiếu trong quá trình cấp phát 64

Bảng 3.20: Các chỉ số tổng quát về sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú 668

Bảng 3.21 Chi phí đơn thuốc 668

Bảng 3.22 Phối hợp kháng sinh trong kê thuốc .668

Bảng 3.23.Các loại kháng sinh được phối hợp 669

Bảng 3.24.Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc có tác dụng bổ trợ 70

Bảng 3.25 : Tỷ lệ đơn có tương tác 70

Bảng 3.26: Các cặp tương tác thuốc có trong đơn 71

Bảng 3.27: Trang thiết bị phục vụ cho công tác ứng dụng CNTT tại trung tâm y tế

Quận Sơn Trà .71

Bảng 3.28: Trình độ tin học của cán bộ nhân viên trung tâm ý tế Sơn Trà 72

Bảng 3.29: Phần mềm quản lý danh mục thuốc, vật tư sản phầm hàng hóa 73

Bảng 3.30: Ứng dụng CNTT trong quản lý kho và các cơ số .74

Bảng 3.31: Ứng dụng CNTT trong công tác kê đơn, lên y lệnh lĩnh thuốc 75

Bảng 3.32: Ứng dụng CNTT trong quản lý cấp phát thuốc 76

Bảng 3.33: Ứng dụng công nghệ thông tin trong nhập, xuất thuốc 79

Bảng 3.34: Ứng dụng CNTT trong công tác báo cáo và lưu trữ 80

Bảng 3.35: Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ở trạm y tế 82

Bảng 3.36: Cơ cấu thuốc nội – Thuốc ngoại ở trạm y tế 82

Bảng 3.37: Cơ cấu thuốc theo tên gốc, tên biệt dược ở trạm y tế 82

Bảng 3.38: Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần ở trạm y tế 83

Bảng 3.39: Giá trị tiêu thụ một số nhóm thuốc tại trạm y tế năm 2013 84

Bảng 3.40: Cơ cấu tiêu thụ thuốc nội – thuốc ngoại ở trạm y tế 85

Bảng 3.41: Cơ cấu thuốc biệt dược thuốc INN ở trạm y tế 85

Bảng 3.42: Cơ cấu thuốc đơn thành phần, đa thanh phần ở trạm y tế 85

Bảng 3.43 Hoạt động sử dụng thuốc theo CTYT quốc gia 86

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô hình quản lí cung ứng thuốc: 3

Hình 1.2: Chu trình mua thuốc tại trung tâm y tế: 8

Hình 1.3: Chu trình cấp phát thuốc: 12

Hình 1.4: Chu trình sử dụng thuốc: 14

Hình 1.5: Sơ đồ mô hình tổ chức trung tâm y tế Quận Sơn Trà: 28

Hình 1.6: Sơ đồ cơ cấu tổ chức và nhân lực khoa Dược TTYT Sơn Trà: 29

Hình 2.1: Tóm tắt nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu: 32

Hình 3.1: Quy trình xây dựng danh mục thuốc tại TTYT Quận Sơn Trà năm 2013: 39

Hình 3.2: Quy trình lựa chọn thuốc vào danh mục hoạt chất năm 2013: 41

Hình 3.3:Quy trình mua thuốc trung tâm y tế Quận Sơn Trà năm 2013 : 52

Hình 3.4: Hệ thống kho thuốc tại trung tâm y tế Quận Sơn Trà: 57

Hình 3.5: Quy trình cấp thuốc cho bệnh nhân nội trú: 62

Hình 3.6: Quy trình hoàn trả thuốc thừa: 65

Hình 4.1: Quá trình lựa chọn thuốc để xây dựng DMT của bệnh viện: 101

Hình 4.2: Quá trình thực hiện hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý an toàn:.103

Hình 4.3: Sơ đồ mạng lưới thông tin trong quản lý ngoại trú: 115

Hình 4.4: Sơ đồ mạng lưới thông tin trong quản lý nội trú: 115

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phòng và chữa bệnh đã trở thành nhu cầu tất yếu của cuộc sống con người Trong đó, thuốc đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân Với đặc trưng là một sản phẩm hàng hóa đặc biệt mang tính

xã hội cao, hoạt động cung ứng thuốc đang đổi mới những vấn đề phức tạp trong nền kinh tế thị trường Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam đặt

ra 2 mục tiêu lớn: đảm bảo cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến tận tay người dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả Trải qua nhiều năm nổ lực thực hiện mục tiêu của chính sách quốc gia, ngành dược đã đạt được những thành tựu đáng kể khắc phục tình trạng thiếu thuốc Việc sử dụng thuốc không hiệu quả là một vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, đặc biệt là ở các quốc gia

đang phát triển [49]

Việc đảm bảo cung ứng thường xuyên, đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người Tại Trung tâm y tế và các Trạm y tế phường đã nổ lực đảm bảo cung ứng đủ thuốc và sử dụng thuốc một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả Thị trường thuốc đã đáp ứng cung cấp đủ thuốc cho nhu cầu khám chữa bệnh Tiền thuốc bình quân đầu người ngày một tăng Công tác dược bệnh viện đã có những bước phát triển cơ bản

về tổ chức, hoạt động cung ứng và quản lý đã đóng góp một phần không nhỏ trong việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế Trước ảnh hưởng của cơ chế thị trường việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại,làm tăng chí phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các cơ sở khám

Tìm ra những hạn chế, bất cập trong hệ thống cung ứng thuốc đòi hỏi các nhà quản lý phải thường xuyên bám sát các bước trong chu trình cung ứng, lựa chọn thuốc hợp lý, an toàn để phục vụ tốt người bệnh

Trung tâm y tế quận Sơn Trà là một bệnh viện hạng 2 cùng với các trạm y tế có vai trò là tuyến y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, có nhiệm vụ khám chữa bệnh, dự phòng cho cán bộ nhân dân trong khu vực và các trạm y tế phường Trung tâm y tế có số lượng bệnh nhân tương đối, bệnh nhân bảo hiểm y tế chiếm tỉ lệ cao (~91%) với mô hình bệnh tật đa dạng, phức tạp, đặc biệt là những bệnh liên quan đến nghề nghiệp của bệnh nhân tại các khu công nghiệp Vì vậy vấn đề cung ứng đòi hỏi phải đảm bảo phù hợp với mô hình bệnh tật của đơn vị

Để nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân mà khâu cung ứng thuốc

là rất quan trọng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc của Trung tâm y tế quận Sơn Trà Đề án được thực hiện với các mục tiêu:

1 Phân tích kết quả hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà năm 2013

2 Phân tích kết quả hoạt động cung ứng thuốc từ Trung tâm y tế tới các Trạm y tế phường trên địa bàn quận Sơn Trà

Qua đó, đưa ra một số kiến nghị góp phần nâng cao chất lượng hoạt động, cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà và các Trạm y tế

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về cung ứng thuốc tại bệnh viện:

Cung ứng thuốc là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử dụng Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng đáp ứng nhu cầu điều trị hợp lý an toàn và hiệu quả là một trong những nhiệm vụ quan trọng của khoa dược bệnh viện

Hình 1.1: Mô hình quản lí cung ứng thuốc

Chu trình cung ứng thuốc là một chu trình khép kín gồm 4 bước Mỗi bước trong chu trình đều có vai trò quan trọng, tác động và ảnh hưởng đến nhau

Chu trình cung ứng thuốc cũng cho thấy để đảm bảo hoạt động một cách trơn tru và đem lại hiệu quả cao cần thiết phải có sự kết hợp và hỗ trợ về kỹ thuật và quản

lý Cơ quan khoa học và sức khỏe Hoa Kỳ đã cho rằng trong chu kỳ cung ứng thuốc các nguyên nhân như không lựa chọn thuốc phù hợp, sai sót trong quản lý số lượng, giá cả không hợp lý chất lượng thuốc kém, hư hao nhiều, kê đơn không phù hợp, tham nhũng có thể làm thất thoát đến 70% chi phí thuốc Ngược lại, nếu áp dụng các biện pháp quản lý con số này có thể giảm xuống 30% [31] Theo một nghiên cứu khác, chi phí mua thuốc thường chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành Y tế

Kinh tế

Lựa chọn

(Selection)

Mua sắm (Procurement)

Sử dụng

USE

Cấp phát (Distribution)

của nhiều nước và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng thuốc không hợp lý và hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả Trong lĩnh vực cung ứng thuốc bệnh viện người ta ước tính ở một vài quốc gia có tới trên 2/3 số lượng thuốc bị lãng phí do thực hành quản lý kém, bao gồm cả hư hao và tham nhũng

Như vậy, để cải thiện chất lượng chăm sóc y tế, tiết kiệm chi phí và sử dụng hợp nguồn tài chính Y tế đòi hỏi mọi hoạt động diễn ra trong 4 bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát và sử dụng phải được quản lý một cách khoa học, đồng bộ Sự lỏng lẽo, thiếu khoa học ở bất kỳ hoạt động nào, trong bước nào của chu kỳ cũng có thể gây giảm hiệu quả và lãng phí chi phí

Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quá trình hoạt động cung ứng thuốc, cũng là bước quan trọng nhất để tạo tiền đề cho các bước sau hoạt động

Với các yếu tố cần xem xét:

- Mô hình bệnh tật của bệnh viện

- Các phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế và của bệnh viện

- Danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế, danh mục thuốc bảo hiểm y tế

- Danh mục thuốc có từ những năm trước

- Nguồn thông tin, an toàn và hiệu quả của thuốc

- Mức độ sử dụng của bệnh viện, thứ hạng của bệnh viện (liên quan đến nguồn kinh phí, trang thiết bị và trình độ, chuyên môn của bệnh viện)

Lựa chọn thuốc nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, là lĩnh vực đầu tiên trong chính sách quốc gia về thuốc, nó là phần việc làm quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị: đóng vai trò trung tâm cùng với các thông tin về

thuốc và các khái niệm danh mục thuốc thiết yếu của tổ chức y tế thế giới[33]

Người dược sĩ trưởng khoa Dược bằng trình độ chuyên môn cao nhất về dược, bằng kinh nghiệm sử dụng thuốc qua nhiều năm là người chủ đạo cũng như trọng tài trong qúa trình lựa chọn thuốc Chính vì vậy lựa chọn danh mục thuốc không đơn thuần là thống kê thuốc sử dụng trong bệnh viện mà cần sự kết hợp nhiều

mặt giữa kinh nghiệm sử dụng thuốc và các căn cứ chuyên môn…

* Danh mục thuốc thiết yếu

Tháng 9 năm 1978, tổ chức y tế thế giới (WHO) và quỹ nhi đồng liên hiệp quốc (UNICEF) cùng phối hợp tổ chức Hội nghị Alma-Ata, tuyên bố về chăm sóc

sức khoẻ ban đầu với khẩu hiệu "Sức khoẻ cho mọi người vào năm 2000"

(Health for all by the year 2000)

Danh mục thuốc thiết yếu là một trong những nội dung chính của chăm sóc sức khoẻ ban đầu và đó cũng là mục đích cố gắng thực hiện nhằm đảm bảo sự thắng lợi trong chiến dịch chăm sóc sức khoẻ chung [34, 43]

Xây dựng, phổ biến và áp dụng danh mục thuốc thiết yếu trong thực hành dược là một trong các nội dung chính của chăm sóc sức khoẻ ban đầu, là mục tiêu cố gắng thực hiện nhằm đảm bảo sự thắng lợi trong chăm sóc sức khoẻ chung

Vì thế, danh mục thuốc thiết yếu đã mở đầu cho cuộc cách mạng kinh tế

về y tế, nó đã giúp nhiều quốc gia vượt qua được tình trạng thiếu thuốc thiết yếu cho đa số dân chúng, tiết kiệm được ngân sách quốc gia và hạn chế được tác hại không mong muốn của thuốc

Khái niệm về danh mục thuốc thiết yếu đã được thể hiện rõ trong chính sách thuốc quốc gia Việt Nam [46] như sau:

"Danh m ục thuốc thiết yếu là danh mục những loại thuốc thoả mãn nhu

c ầu chăm sóc sức khoẻ cho đa số nhân dân Những loại thuốc này luôn có sẵn

b ất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá

c ả hợp lý"

Ở Việt Nam chương trình quốc gia thuốc thiết yếu từ lâu đã là một trong những chương trình giành được sự quan tâm lớn và đã trở thành một trong các nội dung mang tính chất chiến lược của ngành

Từ năm 1985 đến nay Bộ Y tế đã ban hành danh mục thuốc thiết yếu lần I,

II, III, IV, V Danh mục TTY lần V 01/07/2005 có kèm theo bản hướng dẫn sử dụng nhằm đạt mục tiêu quốc gia về thuốc Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ VI ngày 26/12/2013 đã cung ứng thường xuyên đủ thuốc có chất lượng cao, giá thành hạ đến người dân và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế Theo chính sách quốc gia về thuốc sản xuất trong nước phải đáp ứng được 50-60% nhu cầu thuốc phòng và chữa bệnh (trong đó đặc biệt là thuốc thiết yếu) [34, 46]

Để triển khai chính sách thuốc quốc gia về thuốc trong bệnh viện Bộ y tế

đã chỉ đạo cụ thể bằng các chỉ thị thông tư sau:

- Chỉ thị 03/BYT-CT ngày 25/2/1997 về chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý, sử dụng thuốc tại bệnh viện [2]

- Thông tư 21/BYT-TT ngày 08/8/2013 hướng dẫn về tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện[16]

- Chỉ thị 04/1998/BYT-CT ngày 04/3/1998/BYT-CT về việc tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm tại các cơ sở khám chữa bệnh [5]

- Chỉ thị 05/2004/BYT-CT ngày 16/4/2004 về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý, sử dụng thuốc tại bệnh viện [6]

- DMTTY lần V ngày 01/01/2005[11]

- DMTTY lần VI ngày 26/12/2013

* Danh mục thuốc của bệnh viện

"Danh m ục thuốc bệnh viện là danh mục những loại thuốc cần thiết thoả mãn nhu c ầu khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện y học dự phòng của bệnh viện, phù h ợp với mô hình bệnh tật, kĩ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính

c ủa từng bệnh viện và khả năng chi trả của người bệnh Những loại thuốc này

trong m ột phạm vi thời gian, không gian, trình độ xã hội, khoa học kỹ thuật luôn

có s ẵn bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích

h ợp, giá cả hợp lý"

Danh mục thuốc của bệnh viện được Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng, đây là công việc rất cần thiết, là bước đầu tiên trong quá trình cung ứng thuốc, cũng là khâu quan trọng nhất

Khi xây dựng danh mục thuốc đòi hỏi phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa cán bộ

y và dược đề từ đó có một danh mục thuốc phù hợp với bệnh viện mình

Danh mục thuốc bệnh viện chủ yếu là các thuốc có trong danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu dùng trong các cơ sở khám chữa bệnh, ngoài ra còn có thêm một số thuốc khác tuỳ thuộc vào đặc thù của bệnh viện, kĩ thuật điều trị, hạng và tuyến bệnh viện, đối tượng phục vụ, mô hình bệnh tật…

Cho đến nay Bộ Y tế đã ban hành nhiều danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh

Lần I vào năm 1995, lần II vào ngày 19/6/2001 [7], lần III ngày 24/01/2005 [10]

Ngày 29/04/2010 Bộ y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo thông tư số 12/2010/TT-BYT với

300 vị thuốc và 127 chế phẩm y học cổ truyền Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm xã hội thanh toán được ban hành kèm theo quyết định số 31/2011/QĐ-BYT ngày 11/07/2011 Danh mục thuốc bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất, được sắp xếp theo mà ATC (giải phẩu, điều trị, hóa học ) được ghi theo tên chung quốc tế và theo quy định của Dược thư quốc gia Việt Nam gồm các thuốc tân dược, thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu [17]

Mục tiêu mà danh mục thuốc đặt ra là:

- Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý (Bao gồm cả an toàn hiệu quả)

- Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh

- Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh

Các căn cứ để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện là:

- Mô hình bệnh tật của bệnh viện

- Các phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế và của bệnh viện

- Danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc dùng cho các cơ sở khám chữa bệnh

- Danh mục thuốc có từ những năm trước

1.1.2 Mua thuốc:

Mua thuốc là bước tiếp theo trong chu trình cung ứng, có vai trò quan trọng như sự cụ thể hóa bước lựa chọn thuốc Tại Trung tâm Y tế, chu trình cung ứng thuốc được tiến hành như hình 1.2

Hình 1.2: Chu trình mua thuốc tại Trung tâm y tế

Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý cung ứng thuốc ở tất cả

Trung tâm

Y Tế

Xây dựng danh mục theo yêu cầu Sở Y tế Đấu thầu thuốc

các mức độ chăm sóc sức khỏe Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn luôn đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có mọi lúc, cho đúng bệnh nhân với giá hợp

lý và chất lượng đảm bảo Lựa chọn nguồn cung ứng, hợp đồng mua thuốc, giám sát việc thực hiện cung ứng, nhập hàng, kiểm soát chất lượng[47, 48]

Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà nó có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật Quy trình mua thuốc tốt, trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo nhiều niềm tin, kiểm soát được nguồn cung ứng đánh giá đúng năng lực của các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra

Quy trình mua thuốc không đảm bảo đúng quy định sẽ ảnh hưởng đến chất lượng thuốc, gây thất thoát nguồn kinh phí Nhiều nghiên cứu cho rằng mua thuốc

là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống chăm sóc sức khỏe [29]

Với các yếu tố cần xem xét trong quá trình mua thuốc như:

* Chọn nhà cung cấp:

Ưu tiên chọn các Công ty Dược phẩm Nhà nước

Dự trù chủng loại, số lượng dựa trên nhu cầu thực tế (tài chính, chi tiêu các năm trước….)

- Hợp đồng mua bán: Xác định rõ ràng và cụ thể trong các điều khoản của hợp đồng

- Giám sát việc thực hiện cung ứng thuốc

- Hệ thống kiểm nhập, theo dõi việc cung ứng

- Đảm bảo chất lượng thuốc trong cung ứng

* Thanh toán:

Hoá đơn, chứng từ thanh toán, thời gian từ khi hoàn thành thủ tục đến khi trả tiền

1.1.3 Tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc:

Tồn trữ, bảo quản cả quá trình xuất nhập kho hợp lý, quá trình kiểm kê, dự trữ và các biện pháp kỹ thuật bảo quản hàng hoá Công tác tồn trữ thuốc là một trong những khâu quan trọng của việc bảo quản cung cấp thuốc đến tận tay người bệnh với chất lượng tốt [1, 47, 48]

Tồn trữ, cấp phát bắt đầu từ khi thuốc được vận chuyển từ nhà cung cấp và kết thúc khi những thông tin về sử dụng thuốc được phản hồi Hệ thống cấp phát đảm bảo tốt mục tiêu là duy trì sự sẵn có của thuốc trong mọi tình huống, đồng thời chắc chắn rằng mọi nguồn lực đã được sử dụng một cách hiệu quả nhất Hệ thống cấp phát tốt phải đảm bảo các điều kiện:[22]

+ Duy trì cung cấp thuốc đều đặn

+ Thuốc luôn được bảo quản đúng điều kiện của nhà sản xuất

+ Giảm thiểu tối đa thuốc kém chất lượng hoặc hết hạn

+ Duy trì chính xác số liệu kiểm kê, đảm bảo tồn kho hợp lý

+ Chống mất mát

+ Phối họp chặt chẽ với kiểm soát chất lượng,

Kiểm soát tồn kho là hoạt động có ý nghĩa then chốt góp phần xây dựng một hệ thống cấp phát phù hợp với đặc điểm thực tế của các cơ sở điều trị Quản

lý tốt số liệu tồn kho đòi hỏi nhà quản lý có hệ thống báo cáo sử dụng chính xác, khoa học, dự đoán đúng tình hình tiêu thụ thuốc, đồng thời có kế hoạch đặt hàng hợp lý với nhà cung cấp, giảm thiểu chi phí trong quản lý cấp phát

Lý do chính cần đảm bảo tồn kho thuốc nhằm chắc chắn rằng những loại thuốc tối cần, thiết yếu luôn sẵn có mọi thời điểm Lựa chọn số lượng tồn kho đối với từng mặt hàng thường phụ thuộc vào mức độ thiết yếu của thuốc đó cũng như lượng tiêu thụ của chúng Các công cụ phân tích ABC, VEN là những công cụ hữu ích giúp thực hiện điều này, mặc dù phân tích ABC thể hiện nhiều về giá trị của thuốc nhưng trong quản lý tồn kho nó cũng rất có giá trị đối với tần xuất đặt hàng và số lượng đặt hàng [33]

Theo nhận định của cơ quan khoa học và sức khỏe Hoa Kỳ, chìa khoá của hoạt động quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn kho an toàn Thông thường hai đại lượng này tỷ lệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn có nghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho và chất lượng phục vụ sẽ tăng do đáp ứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên, điều này sẽ làm tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc, [31] Vì vậy, việc xác định giá trị tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự sẵn có của thuốc nhưng lượng tồn kho lại hợp lý

* Đảm bảo chất lượng thuốc:

Bao gồm cả hai hoạt động kỹ thuật và quản lý Hoạt động kỹ thuật là việc đánh giá các tài liệu về sản phẩm thuốc, kiểm tra chất lượng trong phòng kiểm nghiệm, giám sát chất lượng thuốc trong quá trình cung ứng

Trong quá trình cấp phát thuốc phải thực hiện một số công việc sau:

- Cung cấp các thông tin về thuốc cho bác sĩ và y tá

- Dược sĩ cấp phát phải đưa thuốc đến tận khoa, phòng điều trị và giám sát việc sử dụng thuốc của y tá điều dưỡng

- Trước khi xuất thuốc khỏi kho và đặc biệt giao nhận thuốc cho khoa phòng đều phải thực hiện năm đúng theo thông tư số 23/2011/TT-BYT [21]

Hình 1.3: Chu trình cấp phát thuốc 1.1.4 Sử dụng thuốc

Hướng dẫn sử dụng thuốc là một hoạt động chuyên môn quan trọng, nhằm giúp bệnh nhân sử dụng thuốc được an toàn, hợp lý đạt được hiệu quả điều trị cao nhất đảm bảo phát huy được chất lượng của thuốc

Bên cạnh đó đồng thời phải tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân về công dụng, cách dùng, liều dùng, thời gian dùng, chống chỉ định hoặc các chỉ dẫn đặc biệt khác Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng điều trị luôn luôn là mục tiêu đầu tiên trong công tác điều trị [43]

Sử dụng là bước cuối cùng của chu trình cung ứng, nó thể hiện kết quả của hoạt động quản lý cung ứng thuốc là tốt hay kém bởi vì mục đích cuối cùng của

hệ thống quản lý cung ứng là sử dụng đúng thuốc cho đúng bệnh nhân

Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là tiền đề để sử dụng

Bệnh nhân ngoại

trú

Kiểm tra đối chiếu

Kiểm tra đối chiếu

Kiểm tra

đối chiếu

Kiểm tra đối chiếu

chức Y tế thế giới tổ chức tại Nairobi năm 1985 [29] xác định sử dụng thuốc hợp

lý là bệnh nhân phải nhận được chính xác dịch vụ y tế cần thiết cho các biểu hiện lâm sàng của bệnh, đúng liều đáp ứng của từng cá thể với chi phí tối thiểu của cá nhân và cộng đồng

Thuốc đóng vai trò không thể thiếu trong chăm sóc sức khỏe, tuy nhiên việc sử dụng thuốc lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ, cả về lâm sàng và tài chính Ngay

từ thế kỷ 16, Paracelsus đã nhận định, chỉ có sự khác biệt duy nhất giữa thuốc chữa bệnh và chất độc là liều sử dụng Tại Anh, người ta ước tính mỗi năm có khoảng 1000 trường hợp tử vong do sai sót y tế và tác dụng không mong muốn của thuốc Ba chìa khóa quan trọng trong chiến lược thực hành quản lý sử dụng thuốc đó là: quản lý nhập thuốc mới; chính sách và hướng dẫn kê đơn; kiểm soát

và tiếp nhận thông tin phản hồi sử dụng thuốc

Tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiện nay là vấn đề toàn cầu, là mục tiêu phấn đấu của ngành dược Việt Nam là một thành viên của tổ chức y tế thế giới cũng đang phấn đấu cho mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trong khám chữa bệnh Để thực hiện được mục tiêu này cần:

- Xúc tiến áp dụng phác đồ điều trị hợp lý, hệ thống thông tin

- Rèn luyện, đào tạo các nhân viên y tế, giáo dục bệnh nhân

- Thực hành cấp phát

- Có sự tham gia của bệnh nhân

- Cơ sở hợp lý của những thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc [46]

Hình 1.4: Chu trình sử dụng thuốc

Để sử dụng thuốc an toàn hợp lý phải thiết lập mối quan hệ giữa dược sỹ lâm sàng, bác sỹ điều trị, y tá điều dưỡng và bệnh nhân thật khăng khít, tác động qua lại với nhau

Trong bệnh viện, việc xây dựng mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, bệnh nhân có vai trò hết sức quan trọng trong quá trình sử dụng thuốc và quyết định hiệu quả sử dụng thuốc Sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện là nguyên nhân làm tăng chi phí cho người bệnh và giảm hiệu quả điều trị Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc:

- Lựa chọn thuốc không phù hợp, không xem xét các tiêu chí như hiệu quả điều trị, hiệu quả chi phí hoặc nguồn cung ứng

- Thực hiện kê đơn không theo hướng dẫn kê đơn và điều trị chuẩn

- Chăm sóc bệnh nhân bằng thuốc

- Chăm sóc bệnh nhân toàn diện BỆNH NHẬN

- Thực hiện cấp phát không đúng dẫn đến sai sót trong điều trị

- Người bệnh không tuân thủ điều trị và ý kiến tư vấn của thầy thuốc Như vậy, sử dụng thuốc hợp lý bao gồm kê đơn đúng, cấp phát đúng và đảm bảo việc tuân thủ dùng thuốc của người bệnh, để đạt được điều đó, công tác quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện cần được thực hiện

Trong bệnh viện, việc quản lý sử dụng thuốc là việc bệnh viện tổ chức thực hiện và giám sát thực hiện các qui chế chuyên môn của bác sỹ - dược sỹ - điều dưỡng - bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc

Sau khi thuốc được kê đơn, việc tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị Tại bệnh viện, khoa lâm sàng phải có trách nhiệm giúp người bệnh tuân thủ điều trị theo các quy định của thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh [21] và thông tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

Xây dựng danh mục thiết yếu quan trọng cung ứng cho Trạm Y Tế phường dựa trên ngân sách nhà nước, thu một phần viện phí và bảo hiểm y tế… Hội đồng thuốc và điều trị Trung tâm y tế xây dựng danh mục thuốc đảm bảo cho nhu cầu điều trị bệnh nhân tại các Trạm Y Tế phường

1.2 Thực trạng và những tồn tại trong cung ứng thuốc ở các cơ sở

điều trị:

1.2.1 Thực trạng và những tồn tại trong cung ứng thuốc

Năm năm trở lại đây thuốc sản xuất trong nước đang hướng tới những nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao, thuốc chuyên khoa (như: thuốc tim mạch, tiều đường, thần kinh, nội tiết ) Các dạng bào chế cũng được phát triển hơn (như: thuốc tác dụng có kiểm soát, thuốc tiêm đông khô, thuốc sủi bọt, ) [29] Số liệu báo cáo cho thấy, năm 2010 thuốc sản xuất trong nước đạt 919,039 triệu USD, chiếm 48,03% giá trị tiền thuốc sử dụng, đã góp phần tăng tiền thuốc bình quân đầu người lên 22,25 USD/năm tăng 12,5% so với năm 2009[31] Nhằm thực hiện

tốt mục tiêu đảm bảo đủ thuốc cho nhân dân có chất lượng với giá hợp lý và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, Bộ Y tế đã ban hành một số văn bản quy chế trong lĩnh vực công tác cung ứng thuốc trong bệnh viện Danh mục thuốc thiết lần thứ V ban hành theo quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2005 [11] và danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm thanh toán ban hành kèm thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/07/2011 [17], Thông tư 45/2013/TT - BYT ngày 26/12/2013 Ban hành danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần VI gồm 466 hoạt chất góp phần giúp các bệnh viện lựa chọn danh mục thuốc phù hợp cho công tác khám chữa bệnh của đơn vị mình Ngày 29/04/2010 Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo thông tư số 12/2010/TT-BYT Trong công tác quản lý mua thuốc ở các bệnh viện công lập, Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính ban hành thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế khắc phục một số điểm vướng mắc của các văn bản hướng dẫn đấu thầu trước đó Nhằm tăng cường sử dụng thuốc

an toàn hợp lý, Bộ Y tế ban hành thông tư 22/2011/TT/BYT quy định tổ chức và hoạt động tại khoa dược bệnh viện có nhấn mạnh thêm trách nhiệm của khoa dược bệnh viện trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, bảo quản thuốc được sử dụng tại bệnh viện Bộ Y tế cũng quy định trách nhiệm của điều dưỡng trong việc dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh trong thông tư 07/2011/TT-BYT về hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

Việc kê đơn thuốc theo tên biệt dược đã bị lạm dụng, số thuốc trung bình

kê trong một đơn là 4,4 loại, có đơn đến 8-9 loại thuốc trong một đợt điều trị Việc phối hợp quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng thuốc kháng sinh là mối

đe dọa với cộng đồng [35] Theo kết quả nghiên cứu sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá hiệu quả can thiệp cung ứng thuốc của nhóm tác giả

Huỳnh Hiền Trung và cộng sự tại bệnh viện Nhân Dân 115, sau can thiệp tỉ lệ nhóm N (không thiết yếu) giảm 1,4% nhưng vẫn ở mức cao 14,34% [44]

Thực hiện quy định của Bộ Y tế, các bệnh viện phấn đấu cung ứng thuốc tốt đáp ứng nhu cầu điều trị Tổng trị giá tiền mua thuốc sử dụng tại các bệnh viện trên toàn quốc năm 2009 là 10.791 tỉ VNĐ, chiếm khoảng 40% tổng trị giá thuốc sử dụng [29] Hà Nội và Tp.Hồ Chí Minh là 2 địa bàn tập trung nhiều bệnh viện lớn,

có tỉ trọng sử dụng cao Hệ thống các bệnh viện tư đã phát triển nhưng số lượng còn ít, tiền thuốc các bệnh viện công đã sử dụng chiếm 92% [43] Năm 2010 tổng

số tiền mua thuốc trong các bệnh viện công lập là 15.496 tỉ VNĐ, trong đó 36,7% dùng mua thuốc sản xuất trong nước Các bệnh viện trung ương và trên toàn quốc

đã duy trì được công tác đấu thầu thuốc hàng năm Năm 2010, Cục Quản lý dược

đã phối hợp với Vụ Kế hoạch tài chính xem xét kế hoạch đấu thầu (giá kế hoạch) cho 41 bệnh viện và 02 dự án (dự án Quốc gia phòng chống sốt rét, dự án Phòng chống lao) Trong đó 97,78% lượt mặt hàng có giá bán lẻ tại nhà thuốc bệnh viện thấp hơn giá bán lẻ tại nhà thuốc xung quanh [43]

Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện trong những năm gần đây, kinh phí sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ lớn trong tổng kinh phí bệnh viện Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh –

Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009) và 58% (năm 2010) trong tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [24]

Kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất chiếm 1/3 trong tổng kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện Một kết quả khảo sát khác của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy từ năm 2007 đến 2009, tỷ lệ kinh phí mua thuốc kháng sinh tương đối ổn định chiếm từ 32,3% đến 32,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [30]

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh

và 17 bệnh viện tuyến quận/ huyện) đại diện cho 7 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ kinh phí kháng sinh trung bình ở 3 tuyến bệnh viện là 32,5% trong đó cao nhất là ở các bệnh viện tuyến huyện với tỷ lệ là 43,1% và thấp nhất là

ở tuyến trung ương với tỷ lệ 25,7% [41]

Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc của một số bệnh viện, tỷ lệ kinh phí sử dụng thuốc kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên khoa trung ương là 28% và tại các bệnh viện

đa khoa tuyến tỉnh là 34% và tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện là cao nhất 43%

Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 năm 2008 và 2009 cho thấy nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ là 26,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [38] Tương tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng thuốc kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí

sử dụng thuốc [37]

Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc bảo hiểm y tế trong cả nước năm 2010, Trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc bảo hiểm y tế), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc bảo hiểm y tế)

Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [25] Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy Vitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các bệnh viện từ tuyến huyện, tuyến tỉnh đến tuyến trung ương

Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước

Các kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa từ tuyến huyện đến trung ương đều cho thấy các thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục cũng như kinh phí sử dụng, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% trong tổng số khoản mục thuốc và 7% - 57,1% tổng giá trị thuốc sử dụng Bên cạnh đó, các bệnh viện ưu tiên sử dụng các thuốc nhập khẩu từ các nước Ấn Độ, Hàn Quốc Năm 2008, thuốc thành phẩm nhập khẩu từ 2 quốc gia Ấn Độ và Hàn Quốc chiếm trên 1/5 tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm vào thị trường Việt Nam, trong đó tập trung chủ yếu là các nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa và tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp trong nước đang tiến hành sản xuất

Trong những năm qua, công tác dược tại các cơ sở khám chữa bệnh đã có những đóng góp tích cực trong quá trình điều trị phục vụ người bệnh, thực hiện một phần nhiệm vụ quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Tuy nhiên, sự chuyển đổi cơ chế của nền kinh tế đã tác động đến công tác dược bệnh viện: Tại các bệnh viện, thuốc dùng cho người bệnh được mua từ nhiều nguồn, trong đó tỉ lệ mua tại các doanh nghiệp Nhà nước không nhiều, do

đó việc quản lý chất lượng thuốc còn nhiều khó khăn, tình trạng sử dụng thuốc chưa hợp lý an toàn và lạm dụng thuốc là đáng lo ngại Các bệnh viện có xu hướng dùng thuốc ngoại nhập với chi phí ngày càng cao dù thuốc trong nước đã sản xuất được với cùng hoạt chất, chất lượng tốt, giá thành hợp lý [31]

Công văn số 772/YT- TTr ngày 31/12/2004 đã tổng kết công tác thực hiện chỉ thị 05/2004/CT- BYT [9] Báo cáo kết quả công tác Dược năm 2010 và định hướng, trọng tâm năm 2011.Kết quả đã chỉ ra một số tồn tại của hoạt động dược sau:

- Bình quân tỉ lệ thuốc nội được sử dụng trong khối khám chữa bệnh chỉ chiếm trung bình khoảng 30%
40% về cả số lượng mặt hàng và kinh phí [31]

- Công tác dược lâm sàng đã hình thành nhưng hoạt động tại các bệnh viện

ở nhiều địa phương chưa triển khai được hoặc có triển khai nhưng cơ sở vật chất quá nghèo nàn

- Công tác dược, khoa Dược trong các cơ sở khám chữa bệnh nói chung chưa thực sự được quan tâm đúng mức

- Vấn đề đấu thầu thuốc tại các bệnh viện cần được chỉ đạo thống nhất chặt chẽ và phải được tăng cường kiểm tra, thanh tra kịp thời

- Người bệnh nội trú còn tự mua thuốc

- Nhà thuốc bệnh viện chưa thực hiện nghiêm các quy định của Bộ y tế

- Chưa thực hiện nghiêm túc quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

- Nhiều bệnh viện chưa đảm bảo cung ứng đủ thuốc chủ yếu

- Giới thiệu thuốc nội cho bệnh viện vẫn chưa được tổ chức

Bên cạnh đó việc sử dụng thuốc không an toàn, hợp lý đặc biệt là lạm dụng thuốc kháng sinh cũng đang ở mức báo động như sử dụng kháng sinh không đúng, không cần thiết phải sử dụng kháng sinh

Việc chấp hành các qui định kê đơn và bán thuốc theo đơn của một bộ phận thầy thuốc còn chưa đầy đủ

Giá cả thuốc cũng có nhiều bất cập, công tác quảng cáo tiếp thị không lành mạnh gây ảnh hưởng lớn đến việc sử dụng thuốc, dẫn đến sự lạm dụng thuốc gây tốn kém và ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh đồng thời có nguy

cơ ảnh hưởng đến đạo đức của một bộ phận các cán bộ công nhân viên y tế [28]

Từ các tồn tại trên đây, liên tục trong các năm gần đây Bộ Y tế đã có các văn bản chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý, sử dụng thuốc tại bệnh viện đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn như thông tư 21 (năm 2013) [16] Thông tư số 10 (năm 2010), thông tư số 11 (năm 2010)[18, 19], thông tư số 22 (năm 2011) [22]

1.2.2 Mô hình bệnh tật của bệnh viện

Từ thập niên 70 của thế kỷ 20, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nhận thấy các bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao trong mô hình bệnh tật của các nước có nền kinh tế kém và chậm phát triển ở châu Á, châu Mỹ Latinh, châu Phi trong khi các bệnh này đã được thanh toán ở hầu hết các nước phát triển Các bệnh nhiễm trùng ở các nước phát triển chỉ chiếm 5,3%; trong khi đó ở các nước đang phát triển là 41,2% trong mô hình bệnh tật Các bệnh không nhiễm trùng chiếm tới 87,3% mô hình bệnh tật ở các nước phát triển

Tại Việt Nam là nước đang phát triển, thuộc miền khí hậu nhiệt đới, mô hình bệnh tật mang đặc trưng của một nước nhiệt đới đang phát triển và có nhiều

thay đổi Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh hệ hô hấp chiếm tỷ lệ

cao nhất 19,09%, tiếp đến là bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật chiếm 10,67%, bệnh đường tiêu hóa 9,13% [29]

Bệnh viện là nơi trực tiếp khám và điều trị bệnh cho người mắc bệnh trong cộng đồng, vì vậy mô hình bệnh tật của bệnh viện bao gồm cả mô hình bệnh tật của cộng đồng Khác với mô hình bệnh tật ở cộng đồng, mỗi bệnh viện có chức năng, nhiệm vụ riêng, ở từng địa bàn, với đặc điểm dân cư, địa lý khác nhau, đặc biệt là sự phân công chức năng nhiệm vụ trong tuyến y tế, từ đó dẫn đến mô hình bệnh tật của từng bệnh viện có tính đặc thù khác biệt

Ở Việt Nam, có 2 loại mô hình bệnh tật của bệnh viện cơ bản, đó là mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa

Mô hình bệnh tật của bệnh viện cũng giống như của cộng đồng đều bị chi phối bởi một số yếu tố như điều kiện kinh tế, xã hội, tôn giáo, địa lý, tổ chức mạng lưới và chất lượng dịch vụ y tế, trình độ khoa học kỹ thuật

Ngoài ra mô hình bệnh tật của bệnh viện còn phụ thuộc vào sự lựa chọn của người bệnh và phụ thuộc vào chính bệnh viện Các yếu tố này đan xen với nhau, ảnh hưởng lẫn nhau

Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn nơi khám bệnh:

-Yếu tố về người bệnh: tuổi, giới, dân tộc, gia đình, nghề nghiệp, khả năng chi trả, tính cách

-Tính chất của bệnh viện và nhận thức của người bệnh: bệnh trong thời kỳ cấp hay mãn tính, mức độ của bệnh nặng hay bình thường, lợi ích mong đợi của trị liệu bệnh

-Tính chất của các dịch vụ y tế trong số các bệnh viện: sự dễ tiếp cận, sự hấp dẫn, chất lượng kỹ thuật chẩn đoán và điều trị, giá cả và cơ chế quản lý [31]

Mô hình bệnh tật của bệnh viện là căn cứ quan trọng giúp bệnh viện không chỉ để xây dựng danh mục thuốc phù hợp mà còn làm cơ sở để các nhà quản lý bệnh viện hoạch định sự phát triển toàn diện trong tương lai

Bản phân loại Quốc tế bệnh tật ICD lần thứ 10 gồm 21 chương bệnh, mỗi chương bệnh có một hay nhiều nhóm bệnh, mỗi nhóm bệnh gồm nhiều loại bệnh, mỗi loại bệnh có nhiều chi tiết bệnh theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của bệnh đó

Trung tâm y tế quận (huyện) được tổ chức trên cơ sở hợp nhất các tổ chức

y tế hiện có của quận như: phòng y tế, đội vệ sinh phòng dịch- chống sốt rét, đội bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em- kế hoạch hóa gia đình, bệnh viện đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực Dưới sự chỉ đạo của ủy ban nhân dân quận, thực hiện nhiệm vụ về khám chửa bệnh, cung ứng thuốc đặc biệt là thuốc thiết yếu cho cộng đồng

1.2.3 Ứng dụng công nghệ thông tin trong bệnh viện

1.2.3.1 Một số vấn đề khó khăn của y tế Việt Nam hiện nay

Y tế Việt Nam hiện nay đang gặp một số vấn đề khó khăn Mặc dù các cấp lãnh đạo đã tìm và thực hiện nhiều giải pháp nhưng vẫn chưa giải quyết tốt Đó là:

- Đối với bệnh nhân: tình trạng quá tải bệnh viện là vấn đề thời sự Một giường bệnh chứa 2-3 bệnh nhân Rủi ro trong điều trị xảy ra do trình độ tay nghề bác sĩ yếu kém Đơn thuốc viết tay, chữ xấu của bác sĩ là một nguồn rủi ro to lớn

cho bệnh nhân Nhìn chung, người dân hưởng lợi rất ít, thậm chí nhiều rủi ro từ ngành y tế Hồ sơ bệnh nhân thường do bệnh viện giữ lại gây khó cho việc khám lại ở nơi khác

- Đối với nhân viên y tế: với tình trạng quá tải, bác sĩ không có đủ thì giờ

để nghiên cứu kỹ từng ca bệnh để phục vụ tốt nhất Vì bận làm thêm để tăng thu nhập nên ít bác sĩ chịu khó nghiên cứu, đọc sách để tăng kiến thức Dữ liệu bệnh

án mặc dù được lưu lại tại kho hồ sơ nhưng ít khi được khai thác Mặt khác, dữ liệu được ghi trong hồ sơ rất ít thông tin có giá trị vì không được ghi chép một cách có hệ thống chuẩn hóa

- Đối với lãnh đạo bệnh viện: số liệu do cấp dưới báo cáo lên thường không đồng bộ, không khớp nhau Tình trạng không kiểm soát được hoạt động tài chính, hoạt động dược dẫn đến thất thoát tài sản công

- Đối với các cấp quản lý y tế: số liệu được cung cấp từ các bệnh viện thường không chính xác, chậm trễ Tình hình dịch bệnh không được kiểm soát ngay lập tức Thông tin tổng quát về y tế không đầy đủ Từ đó không thể ra các quyết định điều hành kịp thời và hợp lý

1.2.3.2 Ứng dụng công nghệ thông tin trong giải quyết vấn đề y tế:

Ngày nay ứng dụng công nghệ thông tin đã góp phần giải quyết các vấn đề trên một cách hữu hiệu Công nghệ thông tin đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vực của y tế làm thay đổi diện mạo hoạt động chăm sóc sức khỏe ngày nay Bệnh viện nhân dân 115 đã áp dụng công nghệ thông tin vào lĩnh vực y tế, được Tác giả Huỳnh Hiền Trung và cộng sự phân tích và đánh giá hiệu quả trong can thiệp cung ứng thuốc

Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng và một số Trung tâm y tế quận, huyện đã áp dụng từ năm 2005 nhưng không duy trì được

Trung tâm Y tế quận Sơn Trà, đã ứng dụng công nghệ thông tin từ năm

2005 vào các công đoạn như: Tiếp nhận bệnh nhân – thu phí – bảo hiểm y tế:

* Ứng dụng CNTT tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà

- Chức năng tiếp nhận giúp ghi thông tin định danh bệnh nhân như họ tên, tuổi, giới Ghi nhận thông tin theo từng đợt khám như nơi chuyển đến, chẩn đoán tuyến trước Xếp loại đối tượng bệnh nhân

- Chức năng thu phí: tùy theo loại đối tượng bệnh nhân mà cách tính phí khác nhau Điều này quan trọng vì cách tính phí của BHYT khác nhau tùy đối tượng

- Chức năng kiểm tra BHYT: sau mỗi đợt khám, phần mềm sẽ tự kiểm tra tính hợp lệ cho đối tựơng BHYT và lưu thông tin hóa đơn để lập báo cáo tài chính BHYT

- Phần mềm có chức năng chuyển đổi đối tượng để giải quyết các vấn đề quên thẻ hoặc thẻ hết hạn sử dụng

* Quản lý dược ngoại trú:

- Chức năng nhập thuốc, định giá thuốc, xuất thuốc được thiết kế theo mô hình quản lý của bệnh viện

- Khoa dược từ khi nộp thuốc đã cung cấp đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, đơn vị tính, số lượng, đơn giá, nước sản xuất với nối kết đơn thuốc điện tử đã cung cấp thông tin về số lượng, đơn giá cho bác sĩ biết Ngược lại, các đơn thuốc của Bác sỹ cũng được chuyển đến khoa dược để khoa dược xuất thuốc mà không cần phải nhập liệu và tính toán lại

- Dược ngoại trú BHYT dùng để phát thuốc cho đối tượng BHYT có mối quan

hệ chặt chẽ với bộ phận thẩm định BHYT, chỉ cấp thuốc sau khi đã được duyệt

* Quản lý dược nội trú:

- Chức năng quản lý xuất nhập viện: mô phỏng lại tờ bìa bệnh án điện tử Các thông tin về nhập viện, xuất viện, chuyển khoa, kết quả điều trị được lưu vào dữ liệu để xuất thành các báo cáo theo từng tiêu chí

Chức năng quản lý dịch vụ: mỗi bệnh nhân nhập viện đều có hưởng các dịch vụ y tế

Chức năng quản lý dược nội trú: đây là hệ thống phức tạp Các thuốc được

kê đơn sẽ được tổng hợp và chuyển đến các kho dược; nhập thuốc từ các kho dược về phân phối lại cho bệnh nhân

* Hệ thống quản lý dược bệnh viện

- Hệ thống kho thuốc: bao gồm kho chính có chức năng mua sắm và phân phối thuốc cho kho lẻ; các kho lẻ cấp phát thuốc đến các khoa, phòng, đội trạm

và bệnh nhân bảo hiểm y tế

- Hệ thống dược nội trú: dùng để tổng hợp yêu cầu thuốc, gửi đến các kho, nhận thuốc về khoa và phân phối cho bệnh nhân

- Hệ thống tủ trực: tại các khoa cấp cứu, khoa thủ thuật đều có tủ trực để quản lý các thuốc cần dùng ngay

* Báo cáo – thống kê: Toàn bộ số liệu của các khoa chức năng đều được

ghi vào dữ liệu và xuất thành các hệ thống báo cáo theo mẫu chuẩn quốc gia, thành các bảng thống kê riêng của bệnh viện

1.3 Khái quát về Trung tâm y tế quận Sơn Trà

13.1 Chức năng nhiệm vụ

Trung tâm y tế quận Sơn Trà là một bệnh viện hạng II Bệnh viện không chỉ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của nhân dân tại khu vực mà còn tham gia công tác dự phòng

Tổng số cán bộ viên chức Trung tâm Y tế tính đến tháng 12/2013 là 263 người

• Khối y tế phường: 49

Tổng số bác sĩ là 42 người, trong đó 2 BS CK2, 2 thạc sỹ, 18 BS CK1

Quy mô của trung tâm y tế quận Sơn Trà là 180 giường bệnh, 18 khoa phòng và 9 đội, trạm, mỗi khoa phòng do trưởng khoa, trưởng phòng phụ trách có

từ 1 – 2 phó trưởng khoa, phó trưởng phòng giúp việc

Khoa dược BV thuộc khối các khoa cận lâm sàng, trực thuộc Giám đốc bệnh viện Có trưởng khoa dược là dược sĩ đại học phụ trách

* Cơ cấu nhân lực và trình độ chuyên môn của cán bộ Trung tâm y tế quận Sơn Trà:

Bảng 1.1: Biểu đồ cơ cấu trình độ chuyên môn Y

o Phân loại cán bộ Số lượng Tỷ trọng (%)

* Bố trí nhân lực của Trung tâm y tế quận Sơn Trà:

Bảng 1.2: Biểu đồ tỷ lệ cán bộ của các khối

STT Khu vực hoạt động Số lượng Tỷ trọng (%)

Tổ chức và cơ cấu nhân lực khoa dược tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà:

 Sơ đồ tổ chức khoa dược Trung tâm y tế quận Sơn Trà:

* Cơ cấu nhân lực khoa dược Trung tâm y tế quận Sơn Trà:

Bảng 1.3: Biểu đồ tỷ trọng cơ cấu nhân lực khoa dược năm 2013 STT Loại cán bộ Số lượng Tỷ trọng(%)

+ Tham gia đề án 1816 tăng cường công tác khám chữa bệnh cho các Trạm y tế phường

1.3.2 Mô hình tổ chức

Trung tâm y tế quận Sơn Trà có 18 khoa phòng và 9 đội trạm chia các

khoa lâm sàng, cận lâm sàng và các phòng chức năng Trong đó khoa dược nằm trong khối cận lâm sàng (Hình 1.5)

Hình 1.5 Sơ đồ mô hình tổ chức của trung tâm y tế quận Sơn Trà

Ban giám đốc

Các khoa lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Khoa khám bệnh Khoa Đông y

Các trạm y tế phường

Trạm y tế Phước Mỹ

Trạm y tế Mân Thái Trạm y tế Thọ Quang

1.3.3 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa dược

Khoa dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám

đốc bệnh viện Khoa dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược tại Trung tâm y tế nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Khoa dược là nơi thực hiện các chính sách quốc gia về thuốc

Chức năng nhiệm vụ

- Lập kế hoạch, cung cấp và đảm bảo số lượng, chất lượng thuốc thông

thường và thuốc chuyên khoa, hóa chất vật dụng y tế tiêu hao cho điều trị và đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý

- Pha chế một số thuốc dùng ngoài

- Kiểm tra theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Trưởng khoa dược và dược sĩ được ủy nhiệm có quyền thay thế thuốc cùng chủng loại

- Tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hiện tiết kiệm đạt hiệu quả cao trong phục vụ người bệnh

- Tham gia công tác nghiên cứu khoa học, thông tin về thuốc

Tổ chức khoa dược

Cơ cấu tổ chức, nhiệm vụ của khoa Dược trình bày tại hình 1.6

Hình 1.6: Sơ đồ cơ cấu tổ chức và nhiệm vụ khoa dược TTYT Sơn Trà

- Kho chính, kho lẻ nội trú

- Kho ngoại trú, hóa chất

Tổ dược lâm sàng thông tin thuốc

- Theo dõi ADR

- Thông tin thuốc

Tổ kho thuốc chương trình

- Các chương trình

y tế quốc gia