Đánh giá sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc tại một bệnh viện đa khoa tuyến huyện

Với mong muốn tìm hiểu, đánh giá sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc để từ đó đề xuất các biện pháp phòng ngừa và nâng cao an toàn, hiệu quả điều trị trong sử dụng thuốc cho bệnh nhâ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ HẰNG

ĐÁNH GIÁ SAI SÓT TRONG KÊ ĐƠN

VÀ THỰC HÀNH THUỐC TẠI MỘT BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TUYẾN HUYỆN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Đình Hòa

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn sâu

sắc tới TS Vũ Đình Hòa - giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học

Dược Hà Nội Người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn DS Trần Vân Anh – người em, người bạn

đồng hành và sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo các khoa, phòng cùng toàn thể các Bác sĩ, điều dưỡng các khoa lâm sàng Bệnh viện nơi tôi thực hiện

đề tài đã tạo điều kiện, hợp tác, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu tại đây

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn Dược Lâm Sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp, những người đã động viên, hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, là lời cảm ơn đặc biệt nhất tôi muốn gửi đến gia đình, bố mẹ, anh chị em tôi - những người đã luôn ở bên cạnh, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2015

Học viên

Lê Thị Hằng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASHP American Society of Hospital

Pharmacists

Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa

Kỳ ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi của thuốc

eMC Electronic Medicines

Compendium

Tra cứu thuốc điện tử

FDA Food and drug Administration Quản lý thuốc và đồ ăn

ICU Intensive Care Unit Khoa hồi sức cấp cứu

NCC MERP The National Coordinating

Council for Medication Error Reporting ang Prevention

Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan tới thuốc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tổng quan phân loại các sai sót trong thực hành thuốc 13 Bảng 3.1 Số bệnh án, số liều được kê đơn tại điểm bão hòa 30 Bảng 3.2 Các sai sót và tỷ lệ các sai sót mắc phải trong tại các khoa 31 Bảng 3.3 Bảng hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn 32 Bảng 3.4 Một số sai sót khác không được đưa vào phân loại sai sót

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân trong quan sát thựcc hành 39

Bảng 3.9 Đặc điểm về đường dùng thuốc được quan sát 42 Bảng 3.10 Đặc điểm về đường dùng thuốc được kê đơn 43 Bảng 3.11 Đặc điểm về cách dùng thuốc trong quan sát 43 Bảng 3.12 Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc 44 Bảng 3.13 Tỷ lệ sai sót chung trong kê đơn thuốc 45 Bảng 3.14 Phân loại số liều sai sót theo số sai sót trong một quan sát 46 Bảng 3.15 Tỷ lệ sai sót theo từng loại sai sót cụ thể trong thực hành 47 Bảng 3.16 Các cặp thuốc dùng co nguy cơ gây tương kỵ 49 Bảng 3.17 Phân loại số liều sai sót theo số sai sót trong một liều kê đơn 50 Bảng 3.18 Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót cụ thể trong kê đơn 51 Bảng 3.19 Tỷ lệ sai sót khác không đưa vào phân loại sai sót trong kê đơn 53 Bảng 3.20 Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực

Bảng 3.21 Số năm kinh nghiệm và trình độ chuyên môn của Bác sĩ kê đơn 58

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.22 Số sai sót trong một bệnh án tại các khoa 58

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Đặc điểm quá trình thu số liệu để đưa vào đánh giá sai

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

Administration error Sai sót trong thực hành thuốc

Prescribing error Sai sót trong kê đơn thuốc

Direct observtion Kỹ thuật quan sát trực tiếp

Dispensing error Sai sót trong cấp phát thuốc

Extra - dose error Sai sót do thêm liều

International Pharmaceutical Abstracts Tóm tắt dược phẩm quốc tế

Medication error Sai sót liên quan đến thuốc

Preparation and administration Chuẩn bị và dùng

Unauthorized drug error /unordered drug

error

Sai sót do dùng thuốc không được kê đơn

Wrong administration technique Sai kỹ thuật dùng thuốc

Wrong dosage - form error Sai sót do sai dạng bào chế

Wrong - dose error Sai sót do sai liều

Wrong preparation technique Sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về sai sót liên quan đến thuốc (Medication error) 3

1.2 Phân loại sai sót liên quan đến thuốc 4

1.2.1 Sai sót trong kê đơn thuốc 8

1.2.2 Sai sót trong cấp phát thuốc 11

1.2.3 Sai sót trong thực hành thuốc 12

1.3 Các nghiên cứu sai sót liên quan đến thuốc ở Việt Nam 17

1.4 Kỹ thuật quan sát trực tiếp phát hiện sai sót trong thực hành thuốc 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ở mục tiêu 1 20

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu ở mục tiêu 2 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và nội dung tiến hành 22

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Xây dựng hệ thống phân loại tiêu chẩn đánh giá sai sót trong kê đơn 30

3.1.1 Số bệnh án nghiên cứu tìm điểm bão hòa và các sai sót gặp phải 30

3.1.2 Bảng hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn 32

3.2 Đánh giá sai sót trong thực hành và kê đơn thuốc 37

3.2.1 Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót theo từng loại sai sót gặp phải trong thực hành và kê đơn thuốc 37

3.2.2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành và kê đơn thuốc……… ………… 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Xây dựng hệ thống phân loại tiêu chẩn đánh giá sai sót trong kê đơn 60

4.2 Đánh giá sai sót trong thực hành và kê đơn thuốc tại bệnh viện 61

4.2.1 Tỷ lệ sai sót chung thực hành và kê đơn thuốc 61

4.2.2 Tỷ lệ sai sót của một số loại sai sót cụ thể trong thực hành và kê đơn 62

4.2.3 Đánh giá các yếu tố liên quan đến sai sót trong thực hành và kê đơn 70

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chiến lược chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, điều trị bằng thuốc nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đồng thời phải giảm thiểu tối đa những nguy cơ, phản ứng có hại cho bệnh nhân [1] Nhưng trong quá trình sử dụng thuốc, không tránh khỏi xảy ra các sai sót Trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện nay vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả đang ngày càng được các bệnh viện quan tâm nhiều hơn Việc sai sót liên quan đến thuốc là điều khó tránh khỏi ở bất kể khâu nào trong thực hành lâm sàng từ khâu kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của khoa dược đến khâu thực hành thuốc cho bệnh nhân của điều dưỡng Những hậu quả của các sai sót liên quan đến thuốc là kéo dài thời gian nằm viện, điều trị bổ sung, giải quyết các phản ứng độc hại hoặc có hại, thêm xét nghiệm và theo dõi, có những sai sót liên quan đến thuốc đã gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong Bên cạnh sự gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, một sự mất mát không thể tránh khỏi gây ra tổn thất lớn hơn đó là niềm tin của công chúng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe nói chung [12] Tại

Mỹ, theo một nghiên cứu tiến hành trên 36 cơ sở y tế đã cho thấy cứ 5 liều thuốc sử dụng thì có 1 liều gặp sai sót [14]

Các sai sót liên quan đến thuốc được báo cáo xảy ra nhiều nhất ở giai đoạn kê đơn, tiếp theo là giai đoạn thực hành và cấp phát [31] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sai sót trong kê đơn thuốc được tiến hành nhằm xác định các sai sót,

tỷ lệ các sai sót gặp phải, nguyên nhân, các yếu tố ảnh hưởng và từ đó đề xuất những biện pháp để giảm thiểu sai sót trong kê đơn thuốc cho bệnh nhân Tuy nhiên đánh giá sai sót trong kê đơn là một vấn đề cực kỳ phức tạp Ở Việt Nam vẫn chưa

có những nghiên cứu thăm dò nào được xây dựng làm căn cứ để tiến hành đánh giá những sai sót trong kê đơn Do vậy mà việc xây dựng một tiêu chuẩn để phân loại

và tìm hiểu sai sót trong kê đơn ở Việt Nam là rất cần thiết

Thực hành thuốc ở vị trí cuối cùng của quá trình dùng thuốc cho bệnh nhân, vì vậy các sai sót xảy ra khi thực hành thuốc có nhiều khả năng gây hại cho bệnh nhân hơn [22] Tại Việt Nam, nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc là lĩnh vực còn

khá mới mẻ và chưa phổ biến, tuy đã có một số nghiên cứu được tiến hành tại các bệnh viện tuyến Trung ương [2], [4], [5], [34] Nhưng ở quy mô một bệnh viện tuyến cơ sở vẫn chưa có nghiên cứu nào

Với mong muốn tìm hiểu, đánh giá sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc

để từ đó đề xuất các biện pháp phòng ngừa và nâng cao an toàn, hiệu quả điều trị trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc tại một bệnh viện đa khoa tuyến huyện” với 2 mục tiêu chính sau:

1 Xây dựng hệ thống tiêu chuẩn phân loại đánh giá sai sót trong kê đơn tại bệnh viện

2 Đánh giá sai sót trong kê đơn và trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm

sàng của bệnh viện

Qua nghiên cứu này chúng tôi muốn đưa ra những đề xuất nhằm góp phần giảm thiểu các sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc tại bệnh viện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)

Có rất nhiều tài liệu đề cập đến “Sai sót liên quan đến thuốc” với các định nghĩa khác nhau Tuy nhiên định nghĩa thông dụng và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới hiện nay về sai sót liên q uan đến thuốc được đưa ra bởi Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc (NCC MERP) Theo đó “sai sót liên quan đến thuốc (ME) là bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao tiếp đơn thuốc; Ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý, giáo dục; Giám sát và sử dụng trên người bệnh” [33]

Những năm 1960, nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc của Barker và McConnell đã chứng minh với mỗi 100 liều thuốc được thực hiện thì có khoảng 16 sai sót [16] Một nghiên cứu gần đây cho thấy sai sót liên quan đến thuốc là khá phổ biến (hầu như cứ 5 liều thuốc được thực hiện thì xảy ra 1 sai sót), 7% các sai sót được nhận thấy rằng có khả năng gây hại tới bệnh nhân [13]

Trong bệnh viện, các sai sót liên quan đến thuốc phổ biến là: kê đơn nhầm bệnh nhân, kê thuốc sai, tính liều sai, sao chép y lệnh sai, cấp phát thuốc sai, tương tác thuốc, thực hiện thuốc không đúng, giao tiếp thất bại hoặc thiếu tư vấn giáo dục cho bệnh nhân Tùy theo đặc điểm của từng bệnh viện, nguyên nhân sai sót thường gặp có thể khác nhau Theo số liệu của AMCP cập nhật tháng 6/2010, ở Mỹ sai sót thường gặp nhất là kê đơn thuốc sai, với hậu quả số ca tử vong gia tăng từ 198.000

ca năm 1995 lên đến 218.000 ca năm 2000, gây tốn kém cho nền kinh tế Mỹ khoảng

177 tỷ đô la một năm [44] Sai sót liên quan đến thuốc chủ yếu do lỗi của con người, không chỉ Bác sĩ mà kể cả giáo sư, tiến sĩ cũng có khi mắc sai sót

Cụ thể những sai sót liên quan đến thuốc thường gặp là sai hàm lượng thuốc, sai đường dùng, sai tên thuốc (do tên gọi gần giống nhau), sai chỉ định, sai số lượng Vai trò của Dược sĩ bệnh viện góp phần đáng kể trong việc quản lý nguy cơ sai sót liên quan đến thuốc, tăng an toàn cho bệnh nhân Bằng việc giám sát, trong 9 tháng đầu năm 2012 Bệnh viện Fortis hoàn Mỹ Đà Nẵng đã tự phát hiện 266 ca có sai sót liên quan đến thuốc trong tổng số hơn 132.000 ca được kiểm tra, giám sát [1] Đánh giá việc sai sót liên quan đến thuốc có thể gây tổn hại cho bệnh nhân, kéo dài thời gian nằm viện, tốn kém thêm thuốc và xét nghiệm để điều trị độc tính, khiến bệnh nhân mất niềm tin vào hệ thống y tế, Bệnh viện Nhân dân Gia Định (TP.HCM) đã thực hiện khảo sát sai sót tại hai khoa Hồi sức ngoại và Hồi sức tích cực Kết quả khảo sát trên 2.200 liều sử dụng thuốc cho thấy tỷ lệ có sai sót ở khoa hồi sức ngoại lên đến hơn 72%, còn ở khoa hồi sức tích cực gần 60% Các sai sót thường gặp là gộp liều hoặc chẻ liều thuốc, sai liều dùng, sai kỹ thuật thực hiện, sai tốc độ (truyền thuốc), thuốc không chỉ định (y lệnh không cho hoặc đã chỉ định ngưng thuốc nhưng vẫn cho bệnh nhân sử dụng), bỏ sót liều, sai kỹ thuật chuẩn bị, thuốc Trong đó, sai tốc độ chiếm tỷ lệ cao nhất với hơn 40%, kế đến là sai kỹ thuật chuẩn bị (hòa tan, dung môi) và sai kỹ thuật thực hiện Đáng chú ý, sai sót thuốc chủ yếu tập trung ở thuốc tiêm truyền (hơn 49%) và tiêm tĩnh mạch chậm (gần 37%) Tuy nhiên, sau khi có sự giám sát và can thiệp của bộ phận dược bệnh viện, mức độ sai sót nghiêm trọng đã giảm rõ rệt, từ hơn 9,4% xuống gần 3% [3]

1.2 Phân loại sai sót liên quan đến thuốc

Sai sót liên quan đến thuốc bao gồm các sai sót chính là sai sót trong kê đơn thuốc “Prescribing error”, sai sót trong cấp phát thuốc “Dispensing error” và sai sót trong thực hành thuốc “Administration error” [27]

Nguyên nhân của các sai sót liên quan đến thuốc

Khi tiếp cận vấn đề sai sót liên quan đến thuốc, vấn đề ai đã gây ra không quan trọng bằng việc xác định sai sót xảy ra ở đâu, sai sót xảy ra như thế nào và tại sao xảy ra sai sót đó [31], [43] Nhiều trường hợp tiếp cận sai sót theo quan điểm

quy trách nhiệm cho cá nhân gây ra, tuy nhiên trên thực tế mỗi sai sót xảy ra đều ít nhiều do những thiếu sót của hệ thống và có nguy cơ xảy ra sai sót tương tự trong tương lai nếu vấn đề đó không được nhìn nhận tổng thể Đây chính là tiếp cận một cách hệ thống nguyên nhân gây ra sai sót, tạo cơ sở cho cách tiếp cận trong phòng tránh sai sót được đưa ra bởi Viện thực hành an toàn thuốc Hoa Kỳ (ISMP – Institute for Safe Medication Practices) Theo đó, nguyên nhân mang tính chất hệ thống của các sai sót cần được chỉ ra thông qua nỗ lực chung của nhiều bên liên quan do các sai sót này xuất phát từ những điểm yếu và hạn chế của tổ chức, đơn vị [26]

Viện thực hành an toàn thuốc ở Hoa Kỳ cũng đã xác định 10 yếu tố chính có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng thuốc, đó là các yếu tố bao gồm [26]:

- Thông tin bệnh nhân: Để điều trị hợp lý, cán bộ y tế cần biết rõ thông tin

bệnh nhân như tuổi, giới, cân nặng, dị ứng, chẩn đoán bệnh, tình trạng có thai và những thông tin giám sát bệnh nhân (giá trị các xét nghiệm, dấu hiệu sinh tồn)

- Thông tin về thuốc: Để hạn chế nguy cơ về thuốc, cán bộ y tế phải dễ dàng

tiếp cận đến thông tin cập nhật nhất về thuốc dưới nhiều hình thức khác nhau: tài liệu tham khảo, protocol dùng thuốc, hệ thống thông tin thuốc trên máy tính, các hoạt động của Dược sĩ trên lâm sàng

- Giao tiếp trong sử dụng thuốc: Do lỗi giao tiếp trong sử dụng thuốc là

nguyên nhân chính của rất nhiều sai sót, cần thiết lập chế độ làm việc nhóm, loại trừ những rào cản trong giao tiếp, tiêu chuẩn hóa quy trình kê đơn và trao đổi thông tin thuốc để hạn chế hiểu nhầm

- Ghi nhãn thuốc, đóng gói và đặt tên thuốc: Để tăng cường nhận diện và sử

dụng thuốc đúng, các nhà sản xuất, cơ quan quản lý và các cơ sở y tế, đặc biệt là các nhà thuốc cần thực hiện những bước hạn chế sai sót do các thuốc có tên thuốc nhìn giống nhau, nghe giống nhau, bao bì không chắc chắn, nhãn gây nhầm lẫn hoặc không có nhãn

- Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc: Nhiều sai sót có thể phòng

ngừa được nếu hạn chế sự sẵn có của thuốc (ví dụ giảm lượng thuốc chưa được sắp

xếp lưu kho trong bệnh viện), hạn chế tiếp cận những thuốc có nguy cơ cao/những hóa chất độc hại và phân phối/cấp phát thuốc kịp thời

- Sự sẵn có, việc sử dụng và giám sát các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa

thuốc: Một số trang thiết bị cấp phát/đưa thuốc làm gia tăng chứ không loại trừ

nguy cơ sai sót Các cơ sở y tế cần đánh giá tính an toàn của các thiết bị trước khi mua, hạn chế sự đa dạng về chủng loại để nhân viên y tế có thời gian làm quen với thiết bị, kiểm tra lại với những quy trình thường gây sai sót (ví dụ hệ thống cấp phát lại đơn kê tự động, cài đặt bơm tiêm giảm đau do bệnh nhân điều khiển)

- Các yếu tố về môi trường: Các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, khu

vực làm việc lộn xộn, ồn ào, xen ngang có thể gây cản trở sự tập trung của cán bộ y

tế trong quá trình sử dụng thuốc Sự thiếu hụt nhân viên y tế và quá tải công việc trong nhiều cơ sở y tế hiện nay có thể là nguyên nhân gây ra nhiều loại sai sót

- Năng lực và sự đào tạo nhân viên: Mặc dù chỉ áp dụng biện pháp đào tạo

nhân viên là cách tiếp cận chưa đầy đủ để giảm được sai sót, nhưng biện pháp này vẫn đóng vai trò quan trọng khi kết hợp với các chiến lược giảm thiểu sai sót khác dựa trên hệ thống Các hoạt động có hiệu quả nhất bao gồm việc đánh giá liên tục khả năng của cán bộ y tế và đào tạo về các thuốc mới, các thuốc ngoài danh mục, thuốc có nguy cơ cao và dự phòng sai sót

- Giáo dục bệnh nhân: Bệnh nhân có vai trò then chốt trong việc dự phòng sai

sót nếu được hướng dẫn về các thuốc mà họ sử dụng và được khuyến khích đặt câu hỏi trong sử dụng thuốc đang dùng và tìm kiếm câu trả lời

- Quy trình chất lượng và kiểm soát nguy cơ: Các cơ sở y tế, bao gồm cả nhà

thuốc/cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng, cần triển khai những hệ thống phát hiện, báo cáo, phân tích và giảm thiểu nguy cơ sai sót liên quan đến thuốc Cần xây dựng môi trường an toàn không trách phạt để khuyển khích thảo luận, xác định các giải pháp hiệu quả tác động trên hệ thống để giảm thiểu sai sót Cần có những chiến lược kiểm tra chất lượng, hỗ trợ kiểm tra chéo kép đối với những thuốc có nguy cơ cao và những quy trình dễ bị sai sót để thúc đẩy việc phát hiện và sửa chữa sai sót trước khi chúng gây hại cho người bệnh

Điểm hạn chế trong các yếu tố thuộc về hệ thống ảnh hưởng đến sử dụng thuốc nói trên là những yếu tố dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc Việc xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc rất quan trọng trong việc giảm thiểu các sai sót này Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) đã xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới xảy ra các sai sót liên quan đến thuốc như sau [8]:

- Nhân viên thiếu kinh nghiệm hoặc kiến thức

- Thời điểm giao ca: Giao ca ngày và tối

- Dịch vụ y tế với những nhu cầu hay đối tượng đặc biệt ví dụ như nhi khoa hay chuyên khoa ung bướu

- Nhiều thuốc dùng trên một bệnh nhân

- Yếu tố môi trường như quá ồn, ánh sáng kém, công việc thường xuyên bị gián đoạn

- Áp lực và công việc quá tải đối với một nhân viên

- Giao tiếp kém giữa các cán bộ y tế

- Dạng bào chế: Thường gặp sai sót nhiều hơn với dạng tiêm truyền

- Nhóm thuốc: Thường gặp sai sót nhiều hơn với một số nhóm thuốc như các kháng sinh

- Hệ thống phân phối thuốc: Hệ thống phân liều đơn vị thường ít gặp sai sót hơn

- Bảo quản thuốc không hợp lý

- Tính toán: sai sót tăng lên khi phải thực hiện tính toán phức tạp và thường xuyên

- Viết tay quá xấu, cho thuốc bằng lời

- Thiếu những chính sách và quy trình hiệu quả

- Hệ thống giám sát và quản lý kém

Trên cơ sở các yếu tố chính của hệ thống có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng thuốc, nguyên nhân của sai sót liên quan đến thuốc có thể được tổng kết như sau [26]:

1 Thiếu thông tin về bệnh nhân

2 Thiếu thông tin về thuốc

3 Giao tiếp và làm việc nhóm kém

4 Ghi nhãn thuốc không rõ ràng, thiếu nhãn thuốc, hoặc nhãn thuốc và bao bì nhìn giống nhau, tên thuốc không rõ ràng, nhìn giống nhau hoặc nghe giống nhau

5 Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn

6 Các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc không đạt tiêu chuẩn, thiếu sót hoặc không an toàn

7 Yếu tố môi trường và nhân viên y tế không trợ giúp cho sự an toàn

8 Sự định hướng nhân viên, đào tạo liên tục, giám sát, đánh giá năng lực nhân viên không đầy đủ

9 Giáo dục bệnh nhân về thuốc và sai sót liên quan đến thuốc không đẩy đủ

10 Thiếu môi trường an toàn, thất bại trong việc học hỏi từ các sai sót, và thất bại hoặc thiếu chiến lược giảm thiểu các sai sót

1.2.1 Sai sót trong kê đơn thuốc

Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự kê đơn sai thuốc (sai so với chỉ định, chống chỉ định, thuốc gây dị ứng đã biết trước và thuốc trùng với thuốc đang dùng), sai liều, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, sai số lượng, sai đường dùng, sai nồng độ, sai số lần dùng, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng, chữ viết không đọc được dẫn đến dùng sai [8] Một định nghĩa khác của sai sót trong kê đơn

là những sai sót dẫn đến việc làm giảm đáng kể hiệu quả và tính kịp thời của điều trị, hoặc làm tăng nguy cơ gây hại của thuốc so với các hướng dẫn chung [28]

Để xem xét tỷ lệ và bản chất của các sai sót trong kê đơn điều trị nội trú từ các nghiên cứu đã công bố, Lewis và cộng sự đã tiến hành một tổng quan hệ thống vào năm 2009 Kết quả cho thấy tỷ lệ sai sót trung bình là 7% (dao động từ 2% đến 14%) các đơn thuốc, cứ 100 bệnh nhân nhập viện thì có 52 (dao động từ 8 đến 227) sai sót kê đơn xảy ra Sai sót xảy ra phổ biến nhất với các thuốc kháng sinh Dùng thuốc trên bệnh nhân là người lớn xảy ra sai sót nhiều hơn trên trẻ em và liều lượng thuốc chính xác là sai sót phổ biến nhất trong nghiên cứu này [24]

Nghiên cứu tại một Bệnh viện Anh trong thời gian 4 tuần với 36.200 đơn thuốc được kê đã xác định được sai sót trong kê đơn xảy ra ở mức 1,5% (CI 95%; 1,4-1,6), trong đó tỷ lệ sai sót nghiêm trọng là 0,4% (CI 95%; 0,3-0,5) Khoảng một nửa sai sót thuốc (54%) có trong sử dụng liều Tỷ lệ sai sót khác biệt đáng kể ở những giai đoạn khác nhau của bệnh nhân, theo đó trong thời gian điều trị nội trú có sai sót nhiều hơn đơn thuốc ngoại trú hoặc xuất viện [23]

Nhiều sai sót trong sử dụng kê đơn không được phát hiện và báo cáo nhưng có thể gây nên hậu quả đáng kể trên lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu tiến hành trong 3 tháng hè năm 2009 tại ba Bệnh viện ở Anh phát hiện được 1025 sai sót trên tổng số

6605 đơn thuốc Khi đánh giá mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng của 183 sai sót thì kết quả cho thấy 34 sai sót trong số đó là nghiêm trọng Các sai sót thuốc nghiêm trọng thường là sai sót do thiếu thuốc, dùng thuốc không đúng chỉ định, dùng sai liều Đáng chú ý hơn, trung bình 2 liều thuốc đã được thực hiện trên mỗi bệnh nhân trước khi các sai sót được sửa chữa [28]

Đối với các thuốc đường tiêm truyền, việc kê đơn và thực hiện thuốc phải có

sự liên kết chặt chẽ với nhau Đơn kê phải bao gồm đầy đủ các thông tin cần thiết: tên thuốc, liều dùng, số lần dùng, đường dùng, loại dung môi dùng hòa tan, pha loãng và thể tích, nồng độ sau cùng của dung dịch, tốc độ tiêm truyền đồng thời phải được trình bày rõ ràng để các y tá có thể thực hiện chính xác y lệnh Bác sĩ cũng cần hạn chế việc sử dụng các thuốc tiêm truyền, chỉ khi không có phương pháp nào khác có hiệu quả lâm sàng hơn và cần chắc chắn rằng khi không có phương pháp nào khác có hiệu quả lâm sàng hơn và chắc chắn rằng có những thiết

bị tiêm truyền phù hợp và tương thích với loại thuốc sẽ kê trên bệnh nhân [29] Nghiên cứu tiến hành năm 1998 về các sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc dùng đường tĩnh mạch nói riêng, kết quả cho thấy 14,0% đơn kê không phù hợp với các quy định chung, 0,6% đơn kê khó đọc, 4,5% sử dụng tên thương mại và 11,2% đơn kê được đánh giá là không thích hợp về mặt lâm sàng [30]

Có nhiều nguyên nhân gây ra sai sót trong kê đơn thuốc, như sự mất tập trung trong lúc kê đơn, hoặc không áp dụng các quy định có liên quan Nhiều yêu tố

nguy cơ như môi trường làm việc, khối lượng công việc, vấn đề thể chất và tinh thần, kiến thức của Bác sĩ Nhiều nguyên nhân mang tính hệ thống như đào tạo không đầy đủ, không đề cao tầm quan trọng của bước kê đơn, không tự nhận thức được sai sót xảy ra [24] Đặc biệt đối với các Bác sĩ mới (sau ra trường 1 hoặc 2 năm), khối lượng công việc và áp lực thời gian cũng như kiến thức và kinh nghiệm, thiếu tài liệu đầy đủ về các thuốc là những yếu tố nguy cơ cao đối với sai sót trong

kê đơn thuốc [41]

Các biện pháp nhằm làm giảm sai sót trong kê đơn thuốc đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu, trong đó đáng chú ý là chiến lược phát triển giáo dục, cập nhật thông tin cho các Bác sĩ kê đơn và sử dụng kê đơn điện tử trong bệnh viện [28] Ngoài ra, cần triển khai cho các dược sĩ thực hiện duyệt đơn thuốc trước khi đưa ra ngoài sử dụng [23] Trong các biện pháp này, dược sĩ và điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện ra các sai sót trong đơn thuốc Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trong 6 tháng trên tất cả các bệnh nhân nhập viện tại hai Bệnh viện đại học ở Mỹ cho thấy gần một nửa các sai sót trong kê đơn đã được phát hiện, trong đó điều dưỡng phát hiện được 55 đơn và dược sĩ phát hiện được 8 đơn

có sai sót [31]

Tổng quan phân loại các sai sót trong kê đơn: Dựa vào một số các nghiên

cứu đã được công bố trên thế giới về sai sót và các loại sai sót trong kê đơn [18], [42], [48] Theo đó có 10 loại sai sót trong kê đơn (phụ lục 1) gồm:

- Sai thông tin bệnh nhân

- Thiếu sót trong việc truyền đạt thông tin cần thiết

- Sai tên gọi

Những trường hợp không được coi là sai sót trong kê đơn [18]

- Kê đơn tên biệt dược gốc (khác với tên generic)

- Kê đơn 1 loại thuốc mà không thông báo cho bệnh nhân về cách sử dụng nó và những tác dụng phụ có khả năng xảy ra

- Kê đơn 1 thuốc mà không chắc chắn về hiệu quả mà theo ý muốn của bệnh nhân

- Kê đơn 1 thuốc cho trẻ em mà thuốc đó không dành cho trẻ em

- Kê đơn 1 thuốc không có trong danh mục thuốc của bệnh viện

- Kê đơn khác với hướng dẫn điều trị của bệnh viện

- Kê đơn khác với hướng dẫn điều trị quốc gia

- Kê đơn cho trường hợp mà chưa có giấy phép sản xuất thuốc

1.2.2 Sai sót trong cấp phát thuốc

Sai sót trong cấp phát thuốc được định nghĩa như một sự làm sai lệch đơn thuốc hoặc y lệnh bao gồm cả những sửa đổi của đơn thuốc bởi Dược sĩ sau khi trao đổi với người kê đơn hoặc cho phù hợp với quy chế dược (pharmacy policy) Bất kỳ một sự sai lệch ảnh hưởng đến quá trình cấp phát thuốc đều được coi là sai sót trong cấp phát thuốc [7]

Beso và cộng sự trong một nghiên cứu nhằm xác định tần số và các loại sai sót trong cấp phát thuốc ở giai đoạn kiểm tra cuối cùng và bên ngoài khoa dược tìm ra rằng sai sót trong cấp phát xảy ra khoảng 2% các khoản mục được cấp phát Các cấp phát có ít nhất 1 sai sót là 2,1% của 4849 khoản mục được cấp phát ở giai đoạn cuối cùng và 0,02% của 194.584 khoản mục được cấp phát bên ngoài khoa dược Sai sót trong giai đoạn kiểm tra cuối cùng chủ yếu do việc lựa chọn nhầm thuốc hoặc sai sót trong việc đưa ra giả thuyết về sản phẩm liên quan Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót bao gồm việc dán nhãn và bảo quản tại các hộp trong phòng cấp phát thuốc, bị gián đoạn và sao nhãng khi cấp phát [7]

Các sai sót trong cấp phát gồm [1], [27]:

- Sai sót do nội dung: Sai thuốc, sai nồng độ, sai dạng bào chế, sai số lượng,

bỏ lỡ thuốc, sai chất lượng và sai khác

- Sai sót trong ghi nhãn: Sai thông tin đơn thuốc trong nhãn, sai chỉ dẫn nhãn thuốc, lỗi sai khác

- Sai hồ sơ: Thiếu hoặc sai hồ sơ của thuốc cần được kiểm soát, sai hồ sơ khác

1.2.3 Sai sót trong thực hành thuốc

Sai sót trong thực hành thuốc được tính từ khi y tá nhận thuốc đến khi dùng cho bệnh nhân theo y lệnh

Sai sót trong thực hành thuốc được định nghĩa như một sai lệch so với y lệnh của thầy thuốc được viết trong bệnh án hoặc được nhập vào hệ thống máy tính của bệnh viện bởi bác sỹ [17] Một số nghiên cứu đã định nghĩa sai sót trong thực hành thuốc là “Bất kỳ sai lệch nào trong giai đoạn chuẩn bị hoặc giai đoạn dùng của một thuốc so với y lệnh của bác sỹ, quy trình chuẩn của bệnh viện hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất” [21],[34],[46]

Nghiên cứu tiến cứu tại khoa Chỉnh hình, khoa phẫu thuật và khoa tiêu hóa của một Bệnh viện giảng dạy ở Tehran (Iran) trên tổng số 357 lượt chuẩn bị và thực hiện thuốc cho bệnh nhân đã chỉ ra rằng với mỗi thuốc trong trong tổng số 28 thuốc được kê đơn nhiều nhất thì có ít nhất 1 sai sót xảy ra Các sai sót thường gặp là sai tốc độ tiêm truyền tĩnh mạch (20,6%) Trong số tất cả các loại thuốc được đánh giá, metronidazole là thuốc bị dùng sai phổ biến nhất (24,3%), tiếp theo là ranitidine (21,8%), ceftriaxone (18,9%) Nghiên cứu rút ra một số nguyên nhân dẫn đến sai sót trong thực hành thuốc như khối lượng công việc của các điều dưỡng, buồn ngủ, mệt mỏi và mất tập trung, đồng thời đề xuất các giải pháp làm tăng số lượng điều dưỡng tại khoa để giảm áp lực công việc, có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng trong chuẩn bị, thực hiện thuốc, thành lập hệ thống báo cáo sai sót cũng như tối ưu hóa việc chuẩn bị thuốc [6].

Nhằm xác định nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót trong thực hành thuốc của điều dưỡng, một nghiên cứu định tính tiến hành tại Đài Loan dựa vào bảng câu hỏi gồm 3 phần: mô tả sai sót, kiến thức của điều dưỡng và các yếu tố góp phần vào sai sót thuốc được tiến hành trên các điều dưỡng Trong 72 điều dưỡng tham gia, 55 người (76,4%) tin rằng có hơn 1 yếu tố góp phần vào sai sót

trong thực hành thuốc Trong đó 3 yếu tố chính là: xao nhãng trách nhiệm cá nhân (86,1%), khối lượng công việc nặng nhọc (37,5%), nhân viên mới (37,5%) và 3 điều kiện hàng đầu dẫn đến sai sót trong thực hiện thuốc là cần phải giải quyết công việc trong lúc thực hiện thuốc, chuẩn bị thuốc mà không kiểm tra lại, điều dưỡng mới tốt nghiệp Các sai sót phổ biến nhất là sai liều (36,1%) và sai thuốc (26,4%), kháng sinh là loại thuốc dùng bị sai nhiều nhất (38,9%) [45]

Phân loại các sai sót trong thực hành thuốc

Chúng tôi đã xây dựng tổng quan phân loại các sai sót trong thực hành thuốc dựa vào các nghiên cứu đã được công bố trên thế giới về sai sót và các loại sai sót trong thực hành thuốc như trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tổng quan phân loại các sai sót trong thực hành thuốc

Giai đoạn chuẩn bị thuốc

Sai thuốc Là việc chuẩn bị một loại thuốc khác so với chỉ định của bác sỹ [25]

Sai do dùng

thuốc không

được kê đơn

Việc thực hành một liều thuốc không được bác sỹ chỉ định cho bệnh nhân [12 ], [14], [25], [27]

Sai do sai

bệnh nhân

Sai sót này có thể là sai thuốc đối với bệnh nhân nhận được liều thuốc và là một sai sót do bỏ lỡ thuốc với bệnh nhân được chỉ định nhưng không nhận được thuốc này

Sai do dùng

thuốc hỏng

Chuẩn bị một loại thuốc hết hạn sử dụng hoặc tính chất vật lý/hóa học của dạng bào chế đã bị thay đổi hay do dùng thuốc không được bảo quản cẩn thận trong nhiệt độ thích hợp nên dạng bào chế bị thay đổi [12]

Sai do thêm

liều

Được ghi nhận nếu một bệnh nhân được dùng thêm 1 liều thuốc vượt mức tổng số lần được chỉ định bởi bác sỹ [12], [25] hoặc được dùng thêm 1 liều thuốc khi bác sỹ đã dừng chỉ định [12], [14], [27]

Ví dụ, nếu một bệnh nhân được chỉ định 1 thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng nhưng bệnh nhân được nhận thêm 1 lần vào buổi tối, khi

đó tính là 1 lỗi sai do thêm liều [19]

Sai liều Xảy ra khi bệnh nhân được nhận một lượng thuốc lớn hơn hay nhỏ

Tên sai sót Mô tả sai sót

hơn so với liều được chỉ định [12]

Với thuốc dạng viên (viên nén) sai liều được tính khi sai số lượng đối với đơn vị liều [14], [27] nếu việc chuẩn bị một nửa viên nén bằng cách tách đôi viên nén thì khi đó tính là 1 sai sót do sai liều bởi vì có bằng chứng cho thấy rằng thuốc phân bố không đều trong mỗi viên [19] Đối với thuốc tiêm thì giới hạn đánh giá sai sót sẽ nhỏ hơn hay lớn hơn 10% so với được chỉ định Sai liều được ghi nhận với thuốc mỡ/thuốc bôi, thuốc tác dụng tại chỗ và các thuốc tương tự chỉ khi liều đã được chỉ định cụ thế số lượng bởi bác sỹ (ví

dụ, chiều dài của thuốc mỡ) Với các dạng thuốc khác thì sai liều xảy ra khi nhiều hơn hay ít hơn 17% so với liều được chỉ định dựa trên sự phán xét của người quan sát (ví dụ, dạng thuốc lỏng uống) [14], [27] Sự phán xét của người quan sát phải dựa trên thiết bị đo lường được quy định, ví dụ vạch chia của bơm tiêm hay cốc đong [14], [27] hay nhỏ giọt bằng thiết bị đếm giọt [14]

Sai dạng

bào chế

Sử dụng một dạng bào chế khác so với sự kê đơn của Bác sĩ [12], [14], [25], [27] Không tính sai dạng bào chế nếu bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt cần phân phối dưới dạng thuốc thay thế (ví dụ: dạng thuốc lỏng được dùng với các loại ống thông mũi dạ dày) Với một thuốc dạng viên nén kiểm soát giải phóng, nếu thời gian giải phóng

bị phá hủy thì một sai sót do sai dạng bào chế sẽ được tính [25] Trường hợp viên nén bị nghiền nát thì không được coi là sai sót do sai dạng bào chế vì thiếu thông tin về sự ảnh hưởng của việc nghiền nát viên thuốc tới tác dụng của viên nén [27]

Ví dụ, Bác sĩ chỉ định Aspirin viên bao tan trong ruột nhưng lại dùng Aspirin dạng không bao [14], [27]; chỉ định một dạng hỗn dịch nhưng được dùng một dang viên nén [27]

Sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc bao gồm sai sót do sai dung môi pha loãng, sai dung môi hoàn nguyên; sai thể tích pha loãng hoặc sai thể tích dung môi hoàn nguyên, tương kỵ giữa các thuốc trộn cùng [35]

Tên sai sót Mô tả sai sót

Giai đoạn dùng thuốc

trước khi liều tiếp theo được chỉ định [14], [16], [27]

Sai sót được loại trừ khi: bệnh nhân từ chối dùng thuốc [27] hoặc không sử dụng thuốc vì nhận thấy có chống chỉ định Nếu có lý do

rõ ràng thì nên ghi vào hồ sơ Ví dụ, bệnh nhân không được dùng thuốc trước khi đi phẫu thuật Sai sót được phát hiện bằng cách so sánh các thuốc dùng cho bệnh nhân tại một thời điểm nhất định với liều đáng ra nên được cho bệnh nhân dùng tại thời điểm đó dựa trên đơn Bác sĩ kê và các hướng dẫn chuẩn [14], [27] Một sai sót sẽ được tính nếu không có lý do rõ ràng [27]

có lý do hợp lệ [25], [27] Bởi vì có nhiều quan điểm khác nhau về mức độ nghiêm trọng của sai sót do sai thời gian

Các lý do được chấp nhận bao gồm trường hợp bác sỹ yêu cầu bệnh nhân không được cho bất cứ thứ gì vào miệng hoặc trường hợp bệnh nhân phải tiến hành các xét nghiệm khác hoặc phải phẫu thuật sau

đó [25], [27] Khoảng thời gian được dùng đánh giá cho những thuốc được chỉ định dùng trước, trong hay sau bữa ăn [14]

Nếu bác sỹ không chỉ định thời điểm dùng thuốc thì không tính sai sót do sai thời gian cho đến khi liều thứ hai được nhận Liều đầu tiên được nhận theo lịch trình chuẩn thiết lập lịch trình có hiệu lực

và liều tiếp theo trong các ngày giống nhau sau đó có thể đánh giá sai sót do sai thời gian [27]

Tên sai sót Mô tả sai sót

Barker và cộng sự [17] đã giải thích rằng khoảng thời gian trung bình nên được dựa trên các phép đo lường về thời gian trung bình được chỉ định cho việc hoàn thành một liều thuốc bởi một điều dưỡng Nhiều tác giả xác nhận rằng 9 điều dưỡng được quan sát trong các nghiên cứu của họ đều có thể chuẩn bị và dùng tất cả các liều thuốc trong đơn nguyên có khoảng 40 giường bệnh trong khoảng 60phút Mặc dù, khoảng thời gian được chấp nhận là ± so với thời điểm thực hành thuốc theo giờ chuẩn được ghi nhận trong quy trình bệnh viện

Sai đường

dùng

Xảy ra khi một thuốc được đưa vào qua một vị trí hay nơi khác trên

cơ thể bệnh nhân so với chỉ định của bác sỹ [12], [14] [25], [27]

Ví dụ: Bệnh nhân được uống một loại thuốc được kê tiêm bắp Thuốc được đưa sai vị trí cũng được tính trong loại sai sót này (ví dụ: thuốc chỉ định dùng cho mắt trái được sử dụng cho mắt phải) [14], [27]

Sai kỹ thuật

dùng thuốc

Là một thao tác tiến hành không phù hợp hoặc bỏ bước trong quy trình dùng thuốc [27], [35]

Sai tốc độ Xảy ra đối với các thuốc tiêm truyền tĩnh mạch ở dạng lỏng [12]

Xảy ra khi thực hiện một liều thuốc dưới 3phút hoặc trên 5phút (với

1 liều bolus) đối với thuốc tiêm tĩnh mạch, hoặc lớn hay nhỏ hơn 15% tốc độ được chỉ định đối với đường truyền tĩnh mạch (với một liều thuốc truyền tĩnh mạch) [35]

Tương kỵ Được ghi nhận nếu có thông tin về tương kỵ ít nhất ở 1 trong số 4

tài liệu sau: Handbook on Injectable Drugs, 15th edition; AHFS Drug Information 2009; Dược thư quốc gia Việt Nam 2012 và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất [35]

Ví dụ, cho bệnh dùng thuốc Ibuprofen khi bệnh nhân đang đói/dạ dày rỗng [9]

1.3 Các nghiên cứu sai sót liên quan đến thuốc ở Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu sai sót thuốc là lĩnh vực khá mới mẻ và chưa phổ biến Các nghiên cứu chủ yếu tiến hành tại một số bệnh viện riêng lẻ, số lượng nghiên cứu trên các tạp chí còn ít

Nghiên cứu tiến cứu nhằm xác định tỷ lệ, loại và mức độ nghiêm trọng của các sai sót chuẩn bị và thực hành thuốc tại 2 bệnh viện tại Việt Nam Bốn sinh viên dược quan sát các bước chuẩn bị và thực hành thuốc của điều dưỡng tại 6 khoa trong 7 ngày liên tiếp Kết quả cho thấy tỷ lệ sai sót thuốc là 37,7% trong tổng số

5635 lượt quan sát Sai sót chủ yếu gặp phải ở kỹ thuật chuẩn bị và thực hành, thiếu thuốc và liều Các sai sót này được phân loại theo mức độ nghiêm trọng: cao (8,8%), trung bình (87,8%) và nhẹ (3,4%) [34]

Qua phân tích 239 hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện Đại học

Y dược TP.HCM 6 tháng đầu năm 2012 cho thấy còn hồ sơ bệnh án không ghi đầy

đủ, rõ ràng tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân; y lệnh dùng thuốc không ghi đầy đủ,

rõ ràng: gần 11% không ghi hàm lượng, nồng độ thuốc, hơn 28% không ghi thời điểm dùng thuốc, hơn 46% không ghi khoảng cách giữa các lần dùng thuốc cho bệnh nhân; thay đổi thuốc không rõ lý do (gần 34%) [3]

Nghiên cứu tiến hành tại khoa hồi sức (ICU) và khoa hậu phẫu (PSU) ở Việt Nam đã theo dõi việc thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch của y tá trước và sau khi có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng Sự can thiệp bao gồm: các bài giảng, các buổi hướng dẫn dựa trên thực tế tại khoa, các tài liệu đề cương được thực hiện bởi một dược sĩ lâm sàng và một y tá Kết quả quan sát trên 1204 lượt thực hiện thuốc đường tĩnh mạch, bao gồm 516 lượt trước khi có hướng dẫn và 688 lượt sau khi có hướng dẫn Tỉ lệ sai sót trên lâm sàng đã giảm đáng kể tại khoa ICU (từ 64% xuống 48,9%, p<0,001), tuy nhiên gần như không đổi tại khoa PSU (57,9% so với 64,1 %, p=0,132) Kết quả này cho thấy việc đào tạo dược sĩ lâm sàng bước đầu có hiệu quả trong việc giảm sai sót trong thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch, tuy nhiên hiệu quả này chưa cao Nhóm nghiên cứu đề xuất rằng, từng bước nâng cao chất lượng đào tạo dược sĩ lâm sàng là một biện pháp cụ thể để giảm thiểu sai sót

liên quan đến sử dụng thuốc nói chung và thuốc đường tĩnh mạch nói riêng trong bệnh viện [37]

Một nghiên cứu khác cũng được tiến hành ở Việt Nam [36] nhằm xác định tỷ

lệ sai sót, các loại sai sót và hậu quả lâm sàng tiềm tàng của các sai sót trong việc sử dụng insulin, một thuốc được xem là thuốc có nguy cơ cao Nghiên cứu này cũng sử dụng kỹ thuật quan sát trực tiếp được tiến hành tại các khoa lâm sàng Tổng số 229 liều insulin được quan sát Trong khoảng một phần ba các liều đó có ít nhất một sai sót xảy ra ở mỗi liều Đáng tiếc tất cả các sai sót đều được đánh giá là có hậu quả (tiềm tàng) quan trọng trên lâm sàng Các sai sót như sai thời gian sử dụng thuốc,

sai kỹ thuật chuẩn bị/dùng thuốc và bỏ lỡ thuốc hay xảy ra nhất

1.4 Kỹ thuật quan sát trực tiếp phát hiện sai sót trong thực hành thuốc

Có nhiều kỹ thuật để phát hiện sai sót trong thực hành thuốc như: kỹ thuật tự báo cáo – giấu tên, kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án, kỹ thuật xét nghiệm để tìm bằng chứng của thuốc được dùng hay bỏ lỡ Trong đó kỹ thuật quan sát trực tiếp

đã được nhiều nghiên cứu lựa chọn để sử dụng thu thập dữ liệu về các sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc

Kỹ thuật quan sát trực tiếp (Direct observtion): Đây là một kỹ thuật được phát

triển bởi Barker và Conell Mc [18] Phương pháp này dựa trên kĩ năng quan sát trực tiếp của người quan sát có chuyên môn đã được đào tạo Người quan sát đi theo điều dưỡng viên, chứng kiến quá trình chuẩn bị và dùng thuốc, đồng thời ghi chú lại những gì thực sự nhìn thấy Sau đó, người quan sát đối chiếu với y lệnh hoặc với y văn, nếu có sự khác biệt, một sai sót sẽ được tính Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi

người quan sát phải không tiết lộ mục đích thực sự của nghiên cứu [15], [16]

Kỹ thuật quan sát trực tiếp có ưu điểm là tính hiệu lực cao, tránh được ảnh hưởng do thiếu nhận thức về sai sót, không dám nhận sai sót để báo cáo sai sót, sai

số do nhớ lại, kỹ năng giao tiếp kém Một số lượng lớn dữ liệu được thu thập, gấp

24 lần so với kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án và 456 lần so với kỹ thuật báo cáo biến cố Kỹ thuật quan sát trực tiếp có thể phát hiện ra nhiều sai sót, nhiều loại sai sót hơn ở cùng một đơn vị công việc trong cùng một đơn vị thời gian hơn các

phương pháp khác đồng thời kỹ thuật này có thể tìm ra được nguyên nhân để từ đó đưa ra biện pháp phòng tránh các sai sót này [27]

Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi người quan sát phải có một thể chất và tinh thần tốt Chi phí đắt vì người quan sát phải được đào tạo những kiến thức về sức khỏe chuyên môn, tên thuốc, sự xuất hiện và khả năng đọc được chỉ định của người

kê đơn, về quy trình chuẩn bị và dùng thuốc đúng để có thể phát hiện và phân loại các sai sót Để giảm thiểu ảnh hưởng của người quan sát đến đối tượng quan sát (điều dưỡng), người quan sát phải công bằng và tế nhị

Barker và cộng sự [17] đã kiểm tra ảnh hưởng của người quan sát đến đối tượng quan sát và giám sát tỷ lệ sai sót của điều dưỡng trong 5 ngày liên tiếp Nghiên cứu chỉ ra rằng sự có mặt của người quan sát không ảnh hưởng đến tỷ lệ sai sót Lo ngại rằng người quan sát sẽ làm cho đối tượng được quan sát (điều dưỡng)

sẽ thấy lo lắng hơn (tăng tỷ lệ sai sót) hay cẩn thận hơn (giảm tỷ lệ sai sót) Dean và Barber đã xác định kết quả này [11] Nếu người quan sát công bằng và tế nhị thì đối tượng quan sát sẽ nhanh chóng cư xử lại bình thường Để hạn chế sai lệch của người quan sát, các nghiên cứu thường lựa chọn người quan sát có kinh nghiệm như dược

sĩ và điều dưỡng [15]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ở mục tiêu 1

Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh án của những bệnh nhân kể từ khi được nhập viện cho đến khi bệnh nhân ra viện kết thúc điều trị của tất cả bảy khoa lâm sàng điều trị tại Bệnh viện

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện

Thời gian nghiên cứu: Trong 27 ngày liên tục từ ngày 22/1/2015 đến

26/2/2015

Bệnh án lựa chọn:

Lựa chọn ngẫu nhiên bệnh án lưu trữ của tất cả bảy khoa lâm sàng điều trị vào thời điểm từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2014, mỗi tháng có thể rút một hoặc vài bệnh án để tiến hành nghiên cứu, phân loại Trước khi tiến hành phân loại chính thức, tiến hành nghiên cứu thử một số bệnh án của tất cả các khoa trong bệnh viện

để làm quen với cách thức tra cứu tài liệu và hình thành các sai sót gặp phải trong

kê đơn sau đó mới tiến hành chính thức nghiên cứu phân loại hệ thống sai sót

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu ở mục tiêu 2

Đánh giá sai sót trong thực hành thuốc

Đối tượng nghiên cứu

Là quan sát ứng với việc chuẩn bị và dùng mỗi liều thuốc được điều dưỡng

thực hành cho bệnh nhân tại bốn khoa lâm sàng điều trị của bệnh viện

Một quan sát (QS) là những ghi nhận của người quan sát liên tục trong quá trình thực hành một liều của một thuốc trên một bệnh nhân tính từ khi khi điều dưỡng chuẩn bị liều thuốc đó theo y lệnh cho đến khi điều dưỡng kết thúc việc thực hành thuốc của mình Đối với một số đường dùng (thuốc uống, thuốc khí dung) điều

dưỡng có thể hoàn thành việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị và được coi là kết thúc quan sát Việc dùng thuốc sau đó được thực hiện bởi người nhà bệnh nhân

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm tiến hành quan sát: Nghiên cứu được thực hiện tại 4 khoa lâm sàng

của bệnh viện: khoa ICU, khoa Nội, khoa Ngoại và khoa Nhi

Thời gian quan sát: Mỗi khoa được tiến hành quan sát trong bảy ngày liên tục

từ 8h đến 16h30 mỗi ngày, từ ngày 5/3/2015 đến ngày 15/4/2015 Người quan sát sẽ

không có mặt tại khoa thời điểm từ 11h30 đến 13h30

Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các quan sát về việc chuẩn bị và dùng thuốc trên

bệnh nhân được điều dưỡng thực hành trong thời gian quan sát được lựa chọn trước để đảm bảo việc quan sát được thuận tiện (cùng phòng, cùng một xe tiêm cho bệnh nhân)

Tiêu chuẩn loại trừ: Những quan sát mà vì những lý do nào đó không thể

thực hiện được: cấp cứu, chuyển viện, cách li, điều dưỡng từ chối cho quan sát

Đánh giá sai sót trong kê đơn thuốc

Đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn đánh giá sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc trên cùng một đối tượng quần thể bệnh nhân nên việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh án của bệnh nhân đã được quan sát về thực

hành thuốc

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

Thời gian nghiên cứu: Sáng từ 8h30 đến 11h, chiều từ 13h30 đến 16h30 các

ngày trong tuần từ 7/5/2015 đến hết ngày 23/6/2015 (trừ thứ bảy và chủ nhật) sau khi tiến hành quan sát xong phần thực hành thuốc của điều dưỡng tại 4 khoa ICU, Nội, Ngoại, Nhi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu định tính nhằm xây dựng tiêu chuẩn xác định và phân loại sai sót trong kê đơn

Nghiên cứu quan sát đánh giá sai sót trong thực hành và hồi cứu bệnh án trên những bệnh nhân quan sát thực hành để đánh giá sai sót trong kê đơn

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và nội dung tiến hành

Mô tả thiết kế nghiên cứu chung

Hình 2.1 Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu Mục tiêu 1:

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, định tính các sai sót trong kê đơn trên bệnh án

Mục tiêu 2

Đánh giá sai sót trong kê đơn

Cấp phát Đánh giá sai sót

trong thực hành

Mục tiêu 1 Xây dựng hệ thống tiêu chuẩn

đánh giá sai sót trong kê đơn

1 Y lệnh của thầy thuốc

2 Hướng dẫn của nhà sản xuất

3 Qui trình dùng thuốc của bệnh viện [12], [34]

4 Tài liệu “Injectable drugs Guide”

1 Tờ HDSD thuốc

2 Dược thư quốc gia 2012

3 Tra cứu trên eMC

4 Tra cứu trên FDA

Nội dung tiến hành

Bước 1: Xây dựng hệ thống tiêu chuẩn ban đầu về phân loại sai sót trong kê

đơn tại bệnh viện thông qua tổng quan các sai sót gặp phải trong các nghiên cứu đã được công bố (phụ lục 1)

Bước 2: Nghiên cứu kỹ danh mục thuốc hay được kê đơn tại các khoa, tra cứu

liều dùng, cách dùng, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc của các thuốc đó Tiến hành phân loại thử một số bệnh án (khoảng 40 bệnh án) năm 2014 của tất cả các khoa để làm quen với cách thức tra cứu tài liệu và hình thành các sai sót gặp phải trong kê đơn

Bước 3: Qua thu thập thử số liệu một số bệnh án ở các khoa, xây dựng mẫu

phiếu thu thập thông tin kê đơn phục vụ cho việc xây dựng hệ thống tiêu chuẩn phân loại sai sót trong kê đơn, Mẫu 1 (Phụ lục 3)

Mẫu 1: Mẫu phiếu thu thập thông tin kê đơn trên bệnh án để xây dựng hệ thống tiêu chuẩn phân loại sai sót trong kê đơn

Bệnh án được lấy tại thời điểm từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2014 của tất cả 7 khoa lâm sàng điều trị trong bệnh viện bao gồm khoa Nội, Ngoại, Nhi, ICU, Chuyên khoa, Sản, Truyền Nhiễm Đầu tiên ở mỗi khoa được tiến hành rút thăm tạm thời 5 bệnh án để tìm ra những sai sót gặp phải ở khoa đó, rút tiếp 5 bệnh án để tiếp tục phân loại sai sót và tìm điểm bão hòa, ở mỗi khoa nếu chưa tìm được điểm bão hòa lại tiếp tục rút thăm tiếp 5 bệnh án nữa Cứ như vậy đến khi tìm ra được ít nhất hai bệnh án mà tại đó không phát hiện có thêm sai sót nào mới thì dừng lại (coi

đó là điểm bão hòa) không lấy thêm bệnh án để tiến hành xem xét và phân loại sai sót nữa

Định nghĩa điểm bão hòa: điểm bão hòa là trường hợp khi không thấy xuất

hiện thêm một loại sai sót nào khác mới hơn

Sau khi có được điểm bão hòa tại mỗi khoa, số bệnh án lấy được tại các khoa

sẽ tổng hợp và phân loại các sai sót gặp phải dựa hệ thống tiêu chuẩn ban đầu về phân loại sai sót trong kê đơn tại bệnh viện xây dựng ở bước 1 và dựa vào các tài

liệu: (1) tờ HDSD thuốc của các thuốc có danh mục thuốc bệnh viện, (2) Dược thư quốc gia 2012, (3) tra cứu trên eMC, (4) tra cứu trên FDA Trong trường hợp các tài liệu không thống nhất hoặc các tài liệu (2), (3), (4) không có thông tin tra cứu về các thuốc được kê đơn thì căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ (1) đến (4) và coi đó là hệ thống phân loại các sai sót trong kê đơn tại bệnh viện

Mục tiêu 2:

* Đánh giá sai sót trong thực hành thuốc:

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang, kỹ thuật quan sát trực tiếp, không can thiệp Người quan sát gồm: 01 Dược sĩ làm việc tại khoa Dược bệnh viện và 01 sinh viên dược

Người quan sát chỉ can thiệp khi nhận thấy sai sót đó gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe của người bệnh (sai thuốc, sai liều)

Nội dung tiến hành

Nhóm quan sát gồm hai người: một sinh viên Dược và một Dược sĩ làm việc tại bệnh viện Nội dung tiến hành để thu thập số liệu và phân loại sai sót như sau:

Bước 1: Xây dựng qui trình quan sát

Thu thập tất cả tờ hướng dẫn sử dụng của các thuốc hay sử dụng tại các khoa

Khảo sát thực tế tại mỗi khoa, tìm hiều sơ đồ bố trí sắp xếp bệnh nhân, phân công và thực hành của điều dưỡng, qui trình kê đơn, sao chép bệnh án, sổ thực hành thuốc, phiếu công khai thuốc, nhận dạng và làm quen với các thuốc và việc chia sẵn thuốc cho từng bệnh nhân trước khi thực hành của điều dưỡng từng khoa Việc khảo sát này cũng giúp người quan sát làm quen với các điều dưỡng trong khoa, giúp điều dưỡng không bị chi phối bởi người quan sát và giảm thiểu được hiệu ứng Hawthorne [38]

Xây dựng phiếu thu thập thông tin: qua quá trình khảo sát thực tế tại các khoa phòng, xây dựng phiếu thu thập thông tin cho cả 4 khoa

Mẫu 2: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 3) Mẫu 3: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 3) Xây dựng qui trình quan sát: qúa trình quan sát 2 người phải bố trí phân công nhau quan sát tránh bỏ lỡ liều và quan sát được cả khâu chuẩn bị và dùng thuốc của từng liều, ghi lại toàn bộ quá trình quan sát của từng liều thuốc theo mẫu 2 Quan sát dựa vào “Sổ thực hành của điều dưỡng”, “Phiếu công khai thuốc” hoặc những tấm giấy nhỏ có ghi tên tuổi, chuẩn đoán, số phòng và số lượng thuốc dùng cho bệnh nhân Chỉ can thiệp tế nhị trong trường hợp thấy lỗi nghiêm trọng ảnh hưởng đến bệnh nhân và sai sót đó vẫn được đánh giá [38] Hết giờ quan sát, người quan sát ghi lại y lệnh của thầy thuốc theo mẫu 2, thảo luận đối chiếu với các tài liệu, thống nhất và phân loại sai sót

Sau khi xây dựng được phiếu thu thập thông tin và quy trình quan sát, tiến hành nghiên cứu thử nghiệm 2-4 ngày (tùy từng khoa) thử nghiệm tính khả thi của quy trình quan sát và thống nhất lại việc ghi chép các thông tin quan sát

Xây dựng tiêu chuẩn phân loại các sai sót: qua thời gian khảo sát sơ bộ các khoa nghiên cứu và dựa trên bảng 1.1, lập bảng xác định các sai sót và phân loại các sai sót như trong phụ lục 4 là căn cứ cho nghiên cứu chính thức

Bước 2: Quan sát và thu số liệu chính thức

Nghiên cứu thử nghiệm (pilot study): trước khi tiến hành nghiên cứu chính

thức ở từng khoa, nhóm quan sát sẽ quan sát thử nghiệm để 2 người quan sát có thể lựa chọn bệnh nhân quan sát cho thuận tiện, làm quen lại với điều dưỡng, các thuốc, các thiết bị sử dụng, cách thức dùng thuốc của từng khoa và đảm bảo cả 2 người quan sát đều thống nhất một định nghĩa về sai sót [35], [36],[38]

Nghiên cứu chính thức: lựa chọn bệnh nhân để thuận tiện cho việc quan sát (cùng phòng, cùng một xe tiêm của điều dưỡng) Sau đó nhóm quán sát sẽ quan sát

và thu số liệu chính thức

Bước 3: Xử lý số liệu

Các dữ liệu sẽ được nhập vào và làm sạch bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 Tính tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc (%), tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót (%) Tỷ lệ các sai sót khi đã tính cả sai sót do sai thời gian và không tính sai sót do sai thời gian

Sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistics đa biến để xác định các yếu

tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc

Sử dụng phương pháp hồi quy logistic đa biến để đánh giá các yếu tố liên quan đến sai sót trong thực hành, trong phân tích đa biến lựa chọn phương pháp Backward stepwise (Conditional) để chọn ra các biến ảnh hưởng có ý nghĩa hoặc tương đối có ý nghĩa Giới hạn xác suất để đưa vào mô hình hồi quy là 0,05 và để loại bỏ ra khỏi mô hình hồi quy là 0,1

Kết quả thu được là kết quả ở bước phân tích cuối cùng, kết quả thể hiện độ chênh (OR), với khoảng tin cậy 95% (CI)

Dữ liệu được phân tích thống kê và xử lý sô liệu bằng phần mềm SPSS version 19.0

* Đánh giá sai sót trong kê đơn thuốc

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án của những bệnh nhân đã quan sát trong thực hành thuốc

Nội dung tiến hành

Do điều kiện về thời gian nên việc hồi cứu lại những bệnh án của bệnh nhân quan sát trong phần thực hành để đánh giá sai sót trong kê đơn chỉ được thực hiện bởi Dược sĩ làm việc tại bệnh viện

Nội dung tiến hành thu thập số liệu và phân loại các sai sót gặp phải trong kê đơn như sau:

Bước 1: Lập danh sách tên tuổi, số bệnh án của những bệnh nhân đã tiến

hành phần quan sát thực hành của điều dưỡng

Bước 2: Từ danh sách đã được lập trên, mang danh sách đó xuống phòng Kế

hoạch tổng hợp xin được tìm hiểu và tra cứu những bệnh án đó (sau khi đã được Ban giám đốc của bệnh viện cho phép) Tuy nhiên có những bệnh án vì lý do khách quan mà không lấy được số liệu đó là những bệnh án đang bị phòng Bảo hiểm xã hội của huyện rút thăm kiểm tra sác xuất hoặc vì lý do nào đó (các thủ tục về hành chính, chăm sóc bệnh nhân chưa đầy đủ) bị phòng kế hoạch tổng hợp trả lại khoa để hoàn thiện thủ tục nhưng khoa vẫn chưa mang trả lại phòng Kế hoạch trong thời gian tiến hành thu thập số liệu kê đơn từ bệnh án

Bước 3: Thu số liệu từ những bệnh án ở trên theo Mẫu 4 (Phụ lục 3)

Mẫu 4: Phiếu thu thập thông tin kê đơn từ bệnh án của mỗi bệnh nhân quan sát thực hành

Khi thu thập thông tin theo mẫu, người thu thập thông tin phải tìm ra được sai sót và phân loại được sai sót dựa vào hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn đã được xây dựng ở Mục tiêu 1 và dựa vào tra cứu trên cả 4 tài liệu: (1) tờ HDSD thuốc của các thuốc được kê đơn, (2) Dược thư quốc gia 2012, (3) tra cứu trên eMC, (4) tra cứu trên FDA Trong trường hợp các tài liệu không thống nhất hoặc các tài liệu (2), (3), (4) không có thông tin tra cứu về các thuốc được kê đơn thì căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ (1) đến (4)

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1:

Xây dựng hệ thống phân loại tiêu chẩn đánh giá sai sót trong kê đơn sử dụng

phương pháp nghiên cứu định tính tìm điểm bão hòa trên bệnh án tại mỗi khoa

Mục tiêu 2:

* Đánh giá sai sót trong thực hành thuốc

Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc

Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc

Các quan sát không được đánh giá với từng loại sai sót được trình bày trong

Phụ lục 2

Chúng tôi cũng tính toán tỷ lệ sai sót mà không có sai sót do sai thời gian, loại

sai sót này đang là vấn đề được tranh cãi Nhiều tác giả khuyến cáo rằng các nghiên

cứu về sai sót liên quan thuốc nên báo cáo cả tỷ lệ sai sót có tính đến sai sót do sai

thời gian và tỷ lệ sai sót không tính đến sai sót do sai thời gian [12], [27]

* Đánh giá sai sót trong kê đơn thuốc

Chúng tôi đánh giá tỷ lệ sai sót trong kê đơn dựa trên liều thuốc được kê đơn

Một liều thuốc được kê đơn là lượng thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối với từng thuốc)

được Bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân sử dụng trong một lần vào một thời điểm nhất

định trong ngày Tuy nhiên với dung dịch bù điện giải phải uống nhiều lần trong

ngày khó có thể tính được liều kê đơn nên chúng tôi qui ước tổng lượng dịch được

Bác sĩ kê đơn sử dụng trong một ngày là một liều thuốc được kê đơn

Tỷ lệ sai sót chung trong kê đơn thuốc

Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong kê đơn thuốc

Các liều thuốc chúng tôi không đưa vào đánh giá sai sót của từng loại trong

kê đơn gồm:

- Các thuốc được kê đơn có hoạt chất nằm ngoài danh mục thuốc của bệnh viện

- Các thuốc mà chữ quá xấu, sử dụng từ viết tắt mà chúng tôi không biết được

đó là thuốc gì

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng hệ thống phân loại tiêu chẩn đánh giá sai sót trong kê đơn

3.1.1 Số bệnh án nghiên cứu tìm điểm bão hòa và các sai sót gặp phải

* Số bệnh án, số liều được kê đơn tại điểm bão hòa của mỗi khoa

Bảng 3.1 Số bệnh án, số liều được kê đơn tại điểm bão hòa

Khoa

Điểm bão hòa

ICU Ngoại Nội Nhi Truyền

Số liều kê đơn

tại điểm bão hòa

Trong tổng số 77 bệnh án để tìm ra điểm bão hòa của mỗi khoa, khoa Sản có

số bệnh án để tìm ra được điểm bão hòa lớn nhất là 16 bệnh án, khoa chuyên khoa chỉ cần lấy được 6 bệnh án đã tìm được điểm bão hòa

Số liều kê đơn tương ứng với số bệnh án tại điểm bão hòa là 3674 liều trong

đó khoa ICU có số liều kê đơn tại điểm bão hòa nhiều nhất là 847 liều, khoa chuyên khoa chỉ có 129 liều kê đơn tại điểm bão hòa

* Tỷ lệ mắc phải các sai sót tại điểm bão hòa

Bảng 3.2 là bảng phân loại sơ bộ tất cả các sai sót gặp phải tại các khoa lâm

sàng trong bệnh viện, là căn cứ để tiến hành phân loại hệ thống sai sót trong kê đơn tại bệnh viện Bảng các sai sót và tỷ lệ các sai sót gặp phải tại các khoa cho thấy tỷ

lệ sai sót chung là 22% Các sai sót ở các khoa có tỷ lệ chênh nhau rõ rệt với khoa Sản và khoa Ngoại có tỷ lệ sai sót gặp phải nhiều nhất chiếm 29,1% và 28,7%, khoa Chuyên khoa có tỷ lệ sai sót ít nhất 13,1% Sai sót gặp nhiều nhất là thiếu sót trong việc truyền đạt thông tin chiếm 7,2%, sai sót ít gặp nhất là sai thời gian, khoảng thời gian điều trị 0,5%

Bảng 3.2 Các sai sót và tỷ lệ các sai sót mắc phải trong kê đơn tại các khoa

Các loại sai sót

Số liều sai sót (%)

Tổng sai sót (%) (n=3674)

ICU (n= 847)

Ngoại (n=671 )

Nội (n=752)

Nhi (n=443)

Truyền nhiễm (n=495)

Sản (n=337)

Chuyên khoa (n=129)

(15,3)

193 (28,7)

163 (21,7)

75 (16,9)

132 (26,7)

98 (29,1)

17 (13,1)

808 (22,0)

Sai thời gian, khoảng

Sai tần số hoặc thời gian

Sai do thiếu sót trong

Sai tên thuốc, đường

dùng, sai (thiếu) nồng độ,

hàm lượng