Nghiên cứu định tính nhằm xây dựng tiêu chuẩn xác định và phân loại sai sót trong kê đơn.
Nghiên cứu quan sát đánh giá sai sót trong thực hành và hồi cứu bệnh án trên những bệnh nhân quan sát thực hành để đánh giá sai sót trong kê đơn.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và nội dung tiến hành
Mô tả thiết kế nghiên cứu chung
Hình 2.1. Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu Mục tiêu 1:
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, định tính các sai sót trong kê đơn trên bệnh án. Mục tiêu 2
Đánh giá sai sót trong kê đơn
Cấp phát Đánh giá sai sót trong thực hành Mục tiêu 1 Xây dựng hệ thống tiêu chuẩn
đánh giá sai sót trong kê đơn
1. Y lệnh của thầy thuốc. 2. Hướng dẫn của nhà sản xuất.
3. Qui trình dùng thuốc của bệnh viện [12], [34].
4. Tài liệu “Injectable drugs Guide”.
1. Tờ HDSD thuốc.
2. Dược thư quốc gia 2012. 3. Tra cứu trên eMC. 4. Tra cứu trên FDA.
`
23
Nội dung tiến hành
Bước 1: Xây dựng hệ thống tiêu chuẩn ban đầu về phân loại sai sót trong kê
đơn tại bệnh viện thông qua tổng quan các sai sót gặp phải trong các nghiên cứu đã được công bố (phụ lục 1).
Bước 2: Nghiên cứu kỹ danh mục thuốc hay được kê đơn tại các khoa, tra cứu liều dùng, cách dùng, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc của các thuốc đó. Tiến hành phân loại thử một số bệnh án (khoảng 40 bệnh án) năm 2014 của tất cả các khoa để làm quen với cách thức tra cứu tài liệu và hình thành các sai sót gặp phải trong kê đơn.
Bước 3: Qua thu thập thử số liệu một số bệnh án ở các khoa, xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin kê đơn phục vụ cho việc xây dựng hệ thống tiêu chuẩn phân loại sai sót trong kê đơn, Mẫu 1 (Phụ lục 3)
Mẫu 1: Mẫu phiếu thu thập thông tin kê đơn trên bệnh án để xây dựng hệ thống tiêu chuẩn phân loại sai sót trong kê đơn.
Bệnh án được lấy tại thời điểm từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2014 của tất cả 7 khoa lâm sàng điều trị trong bệnh viện bao gồm khoa Nội, Ngoại, Nhi, ICU, Chuyên khoa, Sản, Truyền Nhiễm. Đầu tiên ở mỗi khoa được tiến hành rút thăm tạm thời 5 bệnh án để tìm ra những sai sót gặp phải ở khoa đó, rút tiếp 5 bệnh án để tiếp tục phân loại sai sót và tìm điểm bão hòa, ở mỗi khoa nếu chưa tìm được điểm bão hòa lại tiếp tục rút thăm tiếp 5 bệnh án nữa. Cứ như vậy đến khi tìm ra được ít nhất hai bệnh án mà tại đó không phát hiện có thêm sai sót nào mới thì dừng lại (coi đó là điểm bão hòa) không lấy thêm bệnh án để tiến hành xem xét và phân loại sai sót nữa.
Định nghĩa điểm bão hòa: điểm bão hòa là trường hợp khi không thấy xuất
hiện thêm một loại sai sót nào khác mới hơn.
Sau khi có được điểm bão hòa tại mỗi khoa, số bệnh án lấy được tại các khoa sẽ tổng hợp và phân loại các sai sót gặp phải dựa hệ thống tiêu chuẩn ban đầu về phân loại sai sót trong kê đơn tại bệnh viện xây dựng ở bước 1 và dựa vào các tài
`
24
liệu: (1) tờ HDSD thuốc của các thuốc có danh mục thuốc bệnh viện, (2) Dược thư quốc gia 2012, (3) tra cứu trên eMC, (4) tra cứu trên FDA. Trong trường hợp các tài liệu không thống nhất hoặc các tài liệu (2), (3), (4) không có thông tin tra cứu về các thuốc được kê đơn thì căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ (1) đến (4) và coi đó là hệ thống phân loại các sai sót trong kê đơn tại bệnh viện.
Mục tiêu 2:
* Đánh giá sai sót trong thực hành thuốc:
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang, kỹ thuật quan sát trực tiếp, không can thiệp. Người quan sát gồm: 01 Dược sĩ làm việc tại khoa Dược bệnh viện và 01 sinh viên dược
Người quan sát chỉ can thiệp khi nhận thấy sai sót đó gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe của người bệnh (sai thuốc, sai liều).
Nội dung tiến hành
Nhóm quan sát gồm hai người: một sinh viên Dược và một Dược sĩ làm việc tại bệnh viện. Nội dung tiến hành để thu thập số liệu và phân loại sai sót như sau:
Bước 1: Xây dựng qui trình quan sát
Thu thập tất cả tờ hướng dẫn sử dụng của các thuốc hay sử dụng tại các khoa mà tiến hành quan sát.
Xây dựng quy trình chuẩn bị và thực hành của 1 số thuốc tiêm dựa trên HDSD của NSX và tài liệu “Injectable Drugs Guide” (Phụ lục 8).
Thông tin cho trưởng khoa về mục đích của nghiên cứu, điều dưỡng và Bác sĩ chỉ được biết việc quan sát đó là công việc hàng ngày của Dược sĩ lâm sàng kiểm tra thuốc có tới tay bệnh nhân và có dùng đúng thuốc được chỉ định cho bệnh nhân hay không.
`
25
Khảo sát thực tế tại mỗi khoa, tìm hiều sơ đồ bố trí sắp xếp bệnh nhân, phân công và thực hành của điều dưỡng, qui trình kê đơn, sao chép bệnh án, sổ thực hành thuốc, phiếu công khai thuốc, nhận dạng và làm quen với các thuốc và việc chia sẵn thuốc cho từng bệnh nhân trước khi thực hành của điều dưỡng từng khoa. Việc khảo sát này cũng giúp người quan sát làm quen với các điều dưỡng trong khoa, giúp điều dưỡng không bị chi phối bởi người quan sát và giảm thiểu được hiệu ứng Hawthorne [38].
Xây dựng phiếu thu thập thông tin: qua quá trình khảo sát thực tế tại các khoa phòng, xây dựng phiếu thu thập thông tin cho cả 4 khoa.
Mẫu 2: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 3). Mẫu 3: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 3). Xây dựng qui trình quan sát: qúa trình quan sát 2 người phải bố trí phân công nhau quan sát tránh bỏ lỡ liều và quan sát được cả khâu chuẩn bị và dùng thuốc của từng liều, ghi lại toàn bộ quá trình quan sát của từng liều thuốc theo mẫu 2. Quan sát dựa vào “Sổ thực hành của điều dưỡng”, “Phiếu công khai thuốc” hoặc những tấm giấy nhỏ có ghi tên tuổi, chuẩn đoán, số phòng và số lượng thuốc dùng cho bệnh nhân. Chỉ can thiệp tế nhị trong trường hợp thấy lỗi nghiêm trọng ảnh hưởng đến bệnh nhân và sai sót đó vẫn được đánh giá [38]. Hết giờ quan sát, người quan sát ghi lại y lệnh của thầy thuốc theo mẫu 2, thảo luận đối chiếu với các tài liệu, thống nhất và phân loại sai sót.
Sau khi xây dựng được phiếu thu thập thông tin và quy trình quan sát, tiến hành nghiên cứu thử nghiệm 2-4 ngày (tùy từng khoa) thử nghiệm tính khả thi của quy trình quan sát và thống nhất lại việc ghi chép các thông tin quan sát.
Xây dựng tiêu chuẩn phân loại các sai sót: qua thời gian khảo sát sơ bộ các khoa nghiên cứu và dựa trên bảng 1.1, lập bảng xác định các sai sót và phân loại các sai sót như trong phụ lục 4 là căn cứ cho nghiên cứu chính thức.
`
26
Nghiên cứu thử nghiệm (pilot study): trước khi tiến hành nghiên cứu chính thức ở từng khoa, nhóm quan sát sẽ quan sát thử nghiệm để 2 người quan sát có thể lựa chọn bệnh nhân quan sát cho thuận tiện, làm quen lại với điều dưỡng, các thuốc, các thiết bị sử dụng, cách thức dùng thuốc của từng khoa và đảm bảo cả 2 người quan sát đều thống nhất một định nghĩa về sai sót [35], [36],[38].
Nghiên cứu chính thức: lựa chọn bệnh nhân để thuận tiện cho việc quan sát (cùng phòng, cùng một xe tiêm của điều dưỡng). Sau đó nhóm quán sát sẽ quan sát và thu số liệu chính thức.
Bước 3: Xử lý số liệu
Các dữ liệu sẽ được nhập vào và làm sạch bằng phần mềm Microsoft Excel 2010. Tính tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc (%), tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót (%). Tỷ lệ các sai sót khi đã tính cả sai sót do sai thời gian và không tính sai sót do sai thời gian.
Sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistics đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc.
Sử dụng phương pháp hồi quy logistic đa biến để đánh giá các yếu tố liên quan đến sai sót trong thực hành, trong phân tích đa biến lựa chọn phương pháp Backward stepwise (Conditional) để chọn ra các biến ảnh hưởng có ý nghĩa hoặc tương đối có ý nghĩa. Giới hạn xác suất để đưa vào mô hình hồi quy là 0,05 và để loại bỏ ra khỏi mô hình hồi quy là 0,1.
Kết quả thu được là kết quả ở bước phân tích cuối cùng, kết quả thể hiện độ chênh (OR), với khoảng tin cậy 95% (CI).
Dữ liệu được phân tích thống kê và xử lý sô liệu bằng phần mềm SPSS version 19.0.
* Đánh giá sai sót trong kê đơn thuốc
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án của những bệnh nhân đã quan sát trong thực hành thuốc.
`
27
Nội dung tiến hành
Do điều kiện về thời gian nên việc hồi cứu lại những bệnh án của bệnh nhân quan sát trong phần thực hành để đánh giá sai sót trong kê đơn chỉ được thực hiện bởi Dược sĩ làm việc tại bệnh viện.
Nội dung tiến hành thu thập số liệu và phân loại các sai sót gặp phải trong kê đơn như sau:
Bước 1: Lập danh sách tên tuổi, số bệnh án của những bệnh nhân đã tiến hành phần quan sát thực hành của điều dưỡng.
Bước 2: Từ danh sách đã được lập trên, mang danh sách đó xuống phòng Kế hoạch tổng hợp xin được tìm hiểu và tra cứu những bệnh án đó (sau khi đã được Ban giám đốc của bệnh viện cho phép). Tuy nhiên có những bệnh án vì lý do khách quan mà không lấy được số liệu đó là những bệnh án đang bị phòng Bảo hiểm xã hội của huyện rút thăm kiểm tra sác xuất hoặc vì lý do nào đó (các thủ tục về hành chính, chăm sóc bệnh nhân chưa đầy đủ) bị phòng kế hoạch tổng hợp trả lại khoa để hoàn thiện thủ tục nhưng khoa vẫn chưa mang trả lại phòng Kế hoạch trong thời gian tiến hành thu thập số liệu kê đơn từ bệnh án.
Bước 3: Thu số liệu từ những bệnh án ở trên theo Mẫu 4 (Phụ lục 3)
Mẫu 4: Phiếu thu thập thông tin kê đơn từ bệnh án của mỗi bệnh nhân quan sát thực hành.
Khi thu thập thông tin theo mẫu, người thu thập thông tin phải tìm ra được sai sót và phân loại được sai sót dựa vào hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn đã được xây dựng ở Mục tiêu 1 và dựa vào tra cứu trên cả 4 tài liệu: (1) tờ HDSD thuốc của các thuốc được kê đơn, (2) Dược thư quốc gia 2012, (3) tra cứu trên eMC, (4) tra cứu trên FDA. Trong trường hợp các tài liệu không thống nhất hoặc các tài liệu (2), (3), (4) không có thông tin tra cứu về các thuốc được kê đơn thì căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ (1) đến (4).
`
28
2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu Mục tiêu 1:
Xây dựng hệ thống phân loại tiêu chẩn đánh giá sai sót trong kê đơn sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính tìm điểm bão hòa trên bệnh án tại mỗi khoa.
Mục tiêu 2:
* Đánh giá sai sót trong thực hành thuốc
Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc
Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc
Các quan sát không được đánh giá với từng loại sai sót được trình bày trong Phụ lục 2.
Chúng tôi cũng tính toán tỷ lệ sai sót mà không có sai sót do sai thời gian, loại sai sót này đang là vấn đề được tranh cãi. Nhiều tác giả khuyến cáo rằng các nghiên cứu về sai sót liên quan thuốc nên báo cáo cả tỷ lệ sai sót có tính đến sai sót do sai thời gian và tỷ lệ sai sót không tính đến sai sót do sai thời gian [12], [27].
* Đánh giá sai sót trong kê đơn thuốc
Chúng tôi đánh giá tỷ lệ sai sót trong kê đơn dựa trên liều thuốc được kê đơn. Một liều thuốc được kê đơn là lượng thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối với từng thuốc) được Bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân sử dụng trong một lần vào một thời điểm nhất định trong ngày. Tuy nhiên với dung dịch bù điện giải phải uống nhiều lần trong ngày khó có thể tính được liều kê đơn nên chúng tôi qui ước tổng lượng dịch được Bác sĩ kê đơn sử dụng trong một ngày là một liều thuốc được kê đơn.
`
29
Tỷ lệ sai sót chung trong kê đơn thuốc
Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong kê đơn thuốc
Các liều thuốc chúng tôi không đưa vào đánh giá sai sót của từng loại trong kê đơn gồm:
- Các thuốc được kê đơn có hoạt chất nằm ngoài danh mục thuốc của bệnh viện. - Các thuốc mà chữ quá xấu, sử dụng từ viết tắt mà chúng tôi không biết được
`
30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Xây dựng hệ thống phân loại tiêu chẩn đánh giá sai sót trong kê đơn
3.1.1. Số bệnh án nghiên cứu tìm điểm bão hòa và các sai sót gặp phải
* Số bệnh án, số liều được kê đơn tại điểm bão hòa của mỗi khoa
Bảng 3.1. Số bệnh án, số liều được kê đơn tại điểm bão hòa Khoa
Điểm bão hòa
ICU Ngoại Nội Nhi Truyền nhiễm
Sản Chuyên khoa
Tổng
Số bệnh án tại điểm bão hòa
8 13 11 9 14 16 6 77
Số liều kê đơn tại điểm bão hòa
847 671 752 443 495 337 129 3674
Trong tổng số 77 bệnh án để tìm ra điểm bão hòa của mỗi khoa, khoa Sản có số bệnh án để tìm ra được điểm bão hòa lớn nhất là 16 bệnh án, khoa chuyên khoa chỉ cần lấy được 6 bệnh án đã tìm được điểm bão hòa.
Số liều kê đơn tương ứng với số bệnh án tại điểm bão hòa là 3674 liều trong đó khoa ICU có số liều kê đơn tại điểm bão hòa nhiều nhất là 847 liều, khoa chuyên khoa chỉ có 129 liều kê đơn tại điểm bão hòa.
* Tỷ lệ mắc phải các sai sót tại điểm bão hòa
Bảng 3.2 là bảng phân loại sơ bộ tất cả các sai sót gặp phải tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện, là căn cứ để tiến hành phân loại hệ thống sai sót trong kê đơn tại bệnh viện. Bảng các sai sót và tỷ lệ các sai sót gặp phải tại các khoa cho thấy tỷ lệ sai sót chung là 22%. Các sai sót ở các khoa có tỷ lệ chênh nhau rõ rệt với khoa Sản và khoa Ngoại có tỷ lệ sai sót gặp phải nhiều nhất chiếm 29,1% và 28,7%, khoa Chuyên khoa có tỷ lệ sai sót ít nhất 13,1%. Sai sót gặp nhiều nhất là thiếu sót trong việc truyền đạt thông tin chiếm 7,2%, sai sót ít gặp nhất là sai thời gian, khoảng thời gian điều trị 0,5%.
`
31
Bảng 3.2. Các sai sót và tỷ lệ các sai sót mắc phải trong kê đơn tại các khoa
Các loại sai sót
Số liều sai sót (%) Tổng sai sót (%) (n=3674) ICU (n= 847) Ngoại (n=671 ) Nội (n=752) Nhi (n=443) Truyền nhiễm (n=495) Sản (n=337) Chuyên khoa (n=129) Tổng các sai sót (%) 130 (15,3) 193 (28,7) 163 (21,7) 75 (16,9) 132 (26,7) 98 (29,1) 17 (13,1) 808 (22,0) Sai liều 11 7 9 28 12 17 0 84 (2,3) Sai thuốc 1 0 0 19 3 0 0 23 (0,6)
Sai thời gian, khoảng
thời gian điều trị 3 5 1 2 3 3 0 17 (0,5)
Sai tần số hoặc thời gian
sử dụng 7 13 1 9 5 9 3 47 (1,3)
Sai do thiếu sót trong
việc truyền đạt thông tin 59 47 87 3 39 23 5 263 (7,2)
Sai tên thuốc, đường dùng, sai (thiếu) nồng độ, hàm lượng
18 83 58 7 45 21 3 235 (6,4)
`
32
3.1.2. Bảng hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn
Từ bảng hệ thống tiêu chuẩn ban đầu về phân loại sai sót trong kê đơn tại bệnh viện thông qua tổng quan các sai sót gặp phải tại các nghiên cứu đã được công bố (phụ lục 1) và các sai sót gặp phải tại tất cả bảy khoa lâm sàng điều trị khi tìm điểm bão hòa tại các khoa đó, chúng tôi đã xây dựng được Bảng hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn tại bệnh viện được trình bày trong bảng 3.3.