3.1.1. Số bệnh án nghiên cứu tìm điểm bão hòa và các sai sót gặp phải
* Số bệnh án, số liều được kê đơn tại điểm bão hòa của mỗi khoa
Bảng 3.1. Số bệnh án, số liều được kê đơn tại điểm bão hòa Khoa
Điểm bão hòa
ICU Ngoại Nội Nhi Truyền nhiễm
Sản Chuyên khoa
Tổng
Số bệnh án tại điểm bão hòa
8 13 11 9 14 16 6 77
Số liều kê đơn tại điểm bão hòa
847 671 752 443 495 337 129 3674
Trong tổng số 77 bệnh án để tìm ra điểm bão hòa của mỗi khoa, khoa Sản có số bệnh án để tìm ra được điểm bão hòa lớn nhất là 16 bệnh án, khoa chuyên khoa chỉ cần lấy được 6 bệnh án đã tìm được điểm bão hòa.
Số liều kê đơn tương ứng với số bệnh án tại điểm bão hòa là 3674 liều trong đó khoa ICU có số liều kê đơn tại điểm bão hòa nhiều nhất là 847 liều, khoa chuyên khoa chỉ có 129 liều kê đơn tại điểm bão hòa.
* Tỷ lệ mắc phải các sai sót tại điểm bão hòa
Bảng 3.2 là bảng phân loại sơ bộ tất cả các sai sót gặp phải tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện, là căn cứ để tiến hành phân loại hệ thống sai sót trong kê đơn tại bệnh viện. Bảng các sai sót và tỷ lệ các sai sót gặp phải tại các khoa cho thấy tỷ lệ sai sót chung là 22%. Các sai sót ở các khoa có tỷ lệ chênh nhau rõ rệt với khoa Sản và khoa Ngoại có tỷ lệ sai sót gặp phải nhiều nhất chiếm 29,1% và 28,7%, khoa Chuyên khoa có tỷ lệ sai sót ít nhất 13,1%. Sai sót gặp nhiều nhất là thiếu sót trong việc truyền đạt thông tin chiếm 7,2%, sai sót ít gặp nhất là sai thời gian, khoảng thời gian điều trị 0,5%.
`
31
Bảng 3.2. Các sai sót và tỷ lệ các sai sót mắc phải trong kê đơn tại các khoa
Các loại sai sót
Số liều sai sót (%) Tổng sai sót (%) (n=3674) ICU (n= 847) Ngoại (n=671 ) Nội (n=752) Nhi (n=443) Truyền nhiễm (n=495) Sản (n=337) Chuyên khoa (n=129) Tổng các sai sót (%) 130 (15,3) 193 (28,7) 163 (21,7) 75 (16,9) 132 (26,7) 98 (29,1) 17 (13,1) 808 (22,0) Sai liều 11 7 9 28 12 17 0 84 (2,3) Sai thuốc 1 0 0 19 3 0 0 23 (0,6)
Sai thời gian, khoảng
thời gian điều trị 3 5 1 2 3 3 0 17 (0,5)
Sai tần số hoặc thời gian
sử dụng 7 13 1 9 5 9 3 47 (1,3)
Sai do thiếu sót trong
việc truyền đạt thông tin 59 47 87 3 39 23 5 263 (7,2)
Sai tên thuốc, đường dùng, sai (thiếu) nồng độ, hàm lượng
18 83 58 7 45 21 3 235 (6,4)
`
32
3.1.2. Bảng hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Từ bảng hệ thống tiêu chuẩn ban đầu về phân loại sai sót trong kê đơn tại bệnh viện thông qua tổng quan các sai sót gặp phải tại các nghiên cứu đã được công bố (phụ lục 1) và các sai sót gặp phải tại tất cả bảy khoa lâm sàng điều trị khi tìm điểm bão hòa tại các khoa đó, chúng tôi đã xây dựng được Bảng hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn tại bệnh viện được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Bảng hệ thống phân loại tiêu chuẩn đánh giá sai sót trong kê đơn Loại sai
sót
Định nghĩa Ví dụ
1 Sai liều Được định nghĩa khi Bác sĩ kê đơn một liều thuốc mà liều dùng một lần, liều dùng 24h thấp hơn hoặc cao hơn hướng dẫn sử dụng trong các tài liệu (1), (2), (3), (4) hoặc do không tính toán đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (bệnh nhân suy gan, thận) nên không có sự điều chỉnh giảm liều.
- Amoxycillin 250mg+acid clavunanic 31,25mg (hàm lượng 1 gói) x 2 gói dùng 1 lần cho bệnh nhân nhi 3 tuổi nặng 10kg.
- Cefazolin 1g x 1g/lần x 3lần/ngày cho bệnh nhân suy thận nặng.
2 Sai thuốc Khi Bác sĩ kê đơn các thuốc cùng nhóm, cùng tác dụng điều trị, thuốc có chống chỉ định, không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân.
- Kê đồng thời 2 kháng sinh cùng nhóm amoxicillin và cefazolin cho bệnh nhân. - Salbutamol 2mg (dạng viên) không khuyến cáo sử dụng cho trẻ em <2 tuổi (dược thư quốc gia 2012, eMC).
3 Sai thời gian, khoảng thời gian điều trị
Xảy ra khi một liều thuốc được kê đơn:không đánh số đối với kháng sinh và corticoid, dùng kháng sinh cách nhật (do bỏ quên ngày), kéo dài khoảng thời gian điều trị không cần thiết đặc biệt là các thuốc kháng sinh hoặc khoảng cách dùng thuốc gần ngoài khuyến cáo cho phép (với thuốc
- Đang dùng kháng sinh Tobramycin 80mg, nhưng ngày hôm sau Bác sĩ lại quên không kê, hôm sau nữa Bác sĩ lại kê cho bệnh nhân (dùng cách nhật)
- Kháng sinh Azithromycin cho bệnh nhân dùng kéo dài 8
`
33
Loại sai sót
Định nghĩa Ví dụ
độc với gan, thận). ngày
- Paracetamol 0,5g, 2
viên/lần, sau 2h lại cho bệnh nhân dùng liều lập lại. 4 Sai tần
số hoặc thời gian sử dụng
Được định nghĩa khi Bác sĩ kê đơn số lần dùng thuốc trong ngày không đúng so với hướng dẫn trong các tài liệu (1), (2), (3), (4) hoặc kê các thuốc giảm đau vào một thời điểm cố định (không xem xét thời điểm đau của bệnh nhân).
- Loratadin 10mg x 1 viên x 2 lần/ngày (sai số lần dùng thuốc trong ngày, thuốc này ngày chỉ dùng 1 lần) (Tờ HDSD, dược thư quốc gia 2012).
- Paracetamol 0,5g x 2 viên x 2 lần, uống 8h -16h (chỉ nên kê cho bệnh nhân uống khi đau cách 4-6h 1 lần; không nên kê vào một thời điểm dùng cố định) (tờ HDSD, dược thư quốc gia 2012). 5 Sai do thiếu sót trong việc truyền đạt thông tin
Được tính khi bác sỹ kê đơn một thuốc mà thiếu đơn vị hàm lượng thuốc; Thiếu chỉ định cụ thể đường dùng cho bệnh nhân (Bác sĩ chỉ kê là tiêm mà không kê là tiêm tĩnh mạch, dưới da hay tiêm bắp); Không chỉ định tốc độ dùng hoặc không cụ thể tốc độ dùng thuốc; Không chỉ định giờ dùng thuốc hoặc cụ thể giờ dùng thuốc cho bệnh nhân; Không chỉ định đường dùng thuốc cho bệnh nhân; Thiếu số lần dùng thuốc trong ngày hoặc kê đơn cùng một lúc hai thuốc có tương tác thuốc.
- Ciprofloxacin 0,5 x 1 viên x 2 lần 8h-14h (không ghi đơn vị hàm lượng).
- Insulin 30/70 x
10UI/lần/ngày, tiêm (không chỉ định là tiêm bắp, dưới da, hay tĩnh mạch)
- Ringerlactat x 500ml truyền tĩnh mạch chậm (không ghi tốc độ truyền).
- Glucose 5% x 500ml tĩnh mạch 50 giọt (không ghi tốc độ trên thời gian là phút, giây hay giờ). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
`
34
Loại sai sót
Định nghĩa Ví dụ
1chai, truyền TM 60 giọt/ph, nhưng không chỉ định giờ dùng thuốc
- Cefazolin 1g x 1 lọ x 2 lần cách nhau 6h (không cụ thể giờ dung thuốc).
- Paracetamol 1g x 1 lọ (không chỉ định đường dùng là uống, hay tiêm truyền). - Các thuốc antacid được kê uống cùng lúc với các thuốc khác (tương tác giảm hấp thu thuốc) (Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc).
- Voltarel được kê cùng với ciprofloxacin-> tăng độc tình trên hệ thần kinh trung ương. 6 Sai tên thuốc ,đường dùng, sai (thiếu) nồng độ, hàm lượng thuốc
Được định nghĩa khi Bác sĩ kê đơn một liều thuốc mà bị sai tên thuốc, nồng độ hàm lượng, khối lượng thuốc, sai đường dùng, đường dùng không thích hợp hoặc thiếu đường dùng, thiếu hàm lượng, khối lượng thuốc.
- Paracêtol 0,5g (sai tên thuốc). - Dung dịch NaCl 0,9 0/00 x 500ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút (sai nồng độ). - Metronidazol 0,5g x 2 viên (sai hàm lượng). - Misoprostol 200mg (viên nén) đặt hậu môn (sai đường dùng)
- Gastrolium x 1 gói x 2 lần (8h-16h) (không ghi khối lượng gói thuốc).
7 Sai sót khác
Là những sai sót không nằm trong các loại sai sót đã nêu ở trên như: Không
- Paracetamol 1g x 100ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút
`
35
Loại sai sót
Định nghĩa Ví dụ
đồng nhất đơn vị tính liều dùng cho bệnh nhân, không chỉ định dung môi và thể tích dung môi pha tiêm hoặc chỉ định sai dung môi pha tiêm, nhầm lẫn giữa số lần sử dụng với liều kê đơn, không hướng dẫn cách pha (với dung dịch bù nước, điện giải), tên thuốc không rõ ràng, không đọc được, lỗi sai khác về văn bản.
(không đồng nhất đơn vị tính liều).
- Ceftazidime 1g x 1 lọ x 2 lần (8h-16h) (không chỉ định dung môi pha tiêm là gì). - Cefotaxim 1g x 1 lọ x 2 lọ (8h-14h)(sai số lần dùng thành lọ).
- ORS 27,9g x 1 gói, uống theo nhu cầu (không hướng dẫn cách pha).
- Paracetamol 150mg x 1 gói uống khi sốt > 38,50C.
Ghi chú: (1): Tờ HDSD thuốc; (2): Dược thư quốc gia 2012, (3): Tra cứu thuốc trên eMC, (4): Tra cứu thuốc trên FDA, thứ tự ưu tiên từ (1) đến (4).
Như vậy có 7 loại sai sót gặp phải trong kê đơn thuốc tại bệnh viện (bảng 3.3) và đây chính là tiêu chuẩn để phân loại và đánh giá sai sót trong kê đơn của những bệnh nhân đã quan sát phần thực hành sẽ được trình bày ở phần sau.
Ngoài 7 loại sai sót gặp phải trong kê đơn ở trên, chúng tôi cũng đã tiến hành phân loại thêm một số sai sót khác trong kê đơn, tuy nhiên những sai sót này không đưa vào hệ thống phân loại sai sót trong kê đơn tại phân bệnh viện mà chỉ tổng hợp và phân loại thành một phần riêng để từ đó chúng tôi sẽ đưa ra những bàn luận và kiến nghị trong phần kê đơn.
Các sai sót khác gặp phải trong kê đơn thuốc gồm: hiệu quả lâm sàng chưa rõ ràng, thiếu hướng dẫn thời điểm dùng thuốc cho bệnh nhân, kê biệt dược không có trong danh mục thuốc bệnh viện và chỉ định off-lable (bảng 3.4).
`
36
Bảng 3.4: Một số sai sót khác không được đưa vào phân loại sai sót trong kê đơn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lỗi khác Định nghĩa Ví dụ
1 Hiệu quả lâm sàng chưa rõ ràng
Kê đơn một liều thuốc mà trong các tài liệu nghiên cứu (tờ hướng dẫn sử dụng, dược thư quốc gia, eMC) đều cho rằng thuốc đó hiệu quả lâm sàng chưa rõ ràng với đối tượng bệnh nhân sử dụng.
Kê Salbutamol 2,5mg/2,5ml dạng khí dung cho trẻ em dưới 18 tháng tuổi: hiệu quả lâm sàng chưa rõ ràng (Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư quốc gia 2012). 2 Thiếu hướng
dẫn thời điểm dùng thuốc cho bệnh nhân
Khi một liều thuốc được kê đơn bị ảnh hưởng bởi thời điểm dùng thuốc (trước, cùng và sau ăn) (có thể làm chậm sự hấp thu thuốc) nhưng Bác sĩ lại không hướng dẫn thời điểm dùng thuốc đó.
Các thuốc hạ áp coversyl, coveram không hướng dẫn cho bệnh nhân dùng vào một giờ cố định vào buổi sáng trước khi ăn (Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư quốc gia 2012, eMC). Vstarel MR 35mg không hướng dẫn uống cùng bữa ăn (Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, eMC).
3 Kê biệt dược không có trong danh mục thuốc bệnh viện
Khi một liều thuốc được kê có tên biệt dược không thuộc danh mục thuốc của bệnh viện nhưng hoạt chất trong đó lại có trong danh mục thuốc bệnh viện.
Bác sĩ kê Nitromint 2,6mg x 1viên x 2 lần uống 8h-16h (nhưng Nitromint không có trong danh mục thuốc của bệnh viện mà chỉ có Nitralmyl 2,6mg). 4 Chỉ định ngoài nhãn (off – lable)
Khi một liều thuốc được kê đơn mà có chỉ định nằm ngoài chẩn đoán của Bác sĩ.
Bệnh nhân dùng
methylprednisolon cho dùng thêm omeprazol (omeprazol không có chỉ định phòng viêm loét dạ dày do methylprednisolon) (Tờ HDSD, dược thư quốc gia 2012).
`
37
3.2. Đánh giá sai sót trong thực hành và kê đơn thuốc.
3.2.1. Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót theo từng loại sai sót gặp phải trong thực hành và kê đơn thuốc.
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trong thực hành
Hình 3.1. Đặc điểm quá trình thu số liệu để đưa vào đánh giá sai sót trong thực hành
Số liều được kê đơn trong các ngày QS: 3056
Số liều được kê đơn ngoài thời gian QS: 148
Số liều được kê đơn trong thời gian QS: 2908
Số liều kê đơn được QS: 2778
Số liều bị bỏ lỡ QS: 130
Tổng số liều QS được đánh giá: 2790
Số liều QS bệnh nhân được dùng thuốc: 2714
Số liều không đánh giá: 6 Số liều không được kê đơn: 18 liều Số liều bị bỏ lỡ : 66 Số liều bị bệnh nhân từ chối dùng: 3 Số liều được chỉ định trong thời gian quan sát nhưng dùng ngoài thời gian quan sát: 7
Số liều chỉ QS được khâu chuẩn bị: 1469 Số liều QS được cả khâu
` (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
38
Đặc điểm bệnh án (BA) được đưa vào đánh giá trong kê đơn
Hình 3.2. Đặc điểm bệnh án được đưa vào đánh giá trong kê đơn
Trong số 121 bệnh nhân được quan sát trong thực hành thuốc, chúng tôi chỉ lấy được 84 bệnh nhân tương ứng với 84 bệnh án của các khoa để đưa vào đánh giá trong đó khoa ICU lấy được 16/25 bệnh án bệnh nhân được quan sát thực hành, khoa Ngoại 22/41 bệnh án của bệnh nhân được quan sát thực hành, khoa Nhi có 27/36 bệnh án và khoa Nội lấy được tỷ lệ bệnh án nhiều nhất với 19/19 bệnh án của bệnh nhân được quan sát thực hành. Tương ứng với 84 bệnh án được lấy là 5411 liều được kê đơn được đưa vào đánh giá.
Đặc điểm của bệnh nhân và điều dưỡng trong quan sát thực hành thuốc
* Đặc điểm của bệnh nhân trong quan sát thực hành
Đặc điểm của bệnh nhân quan sát như trong bảng 3.5, tổng số bệnh nhân quan sát là 121 bệnh nhân trong đó số bệnh nhân nữ và bệnh nhân nam gần bằng nhau.
Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 40,1 tuổi, cao nhất là khoa ICU trung bình 67,8 tuổi, khoa Nhi do đối tượng bệnh nhân là trẻ em nên độ tuổi trung bình thấp nhất 1,5 tuổi. Cân nặng được quan tâm nhiều nhất với đối tượng bệnh nhân nhi (có cân nặng trung bình là 9,7 kg) để điều chỉnh liều cho phù hợp.
Tổng số BA trong QS thực hành: 121 (tương ứng với 121
bệnh nhân)
Tổng số BA đưa vào đánh giá trong kê đơn: 84
Số BA khoa ICU: 16 Số BA khoa Nội: 19 Số BA khoa Ngoại: 22 Số BA khoa Nhi: 27
`
39
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh nhân trong quan sát thực hành
Thông số
Khoa
Tổng (N=121) ICU (n=25) Nội (n=19) Ngoại (n=41) Nhi (n=36)
Nam(1) 13 (52,1%) 8 (42,1%) 21 (51,2%) 19 (52,8%) 61 (50,4 %)
Nữ(1) 12 (48%) 11 (58,9%) 20 (48,8%) 17 (47,2%) 60 (49,6%)
Tuổi (năm)(2) 67,8 (60,2-75,3) 60,9 (50,9-70,8) 45,4(37,9-52,8) 1,5 (0,9-2,1) 40,1 (34,4-45,7) Cân nặng (kg)(2) 45,4 (40,3-50,5) 54,3 (49,5-59,1) 49,6 (44,9-54,3) 9,7 (8,7-10,7) 37,4 (33,4-41,1)
Ghi chú: (1) Số liệu biểu diễn dưới dạng n(%); (2) Số liệu biểu diễn dưới dạng TB (95%CI)
Bảng 3.6. Đặc điểm của điều dưỡng
Đặc điểm Khoa ICU (n=8) Khoa Nội (n=6) Khoa Ngoại (n=7) Khoa Nhi (n=8) Tổng (n=29)
Số năm kinh nghiệm TB (95%CI)
4,4 (1,1-7,8) 11,7 (0.1-23.7) 7,8 (0,9-14,6) 5,8 (0,6-12,1) 7,1 (4,2-10,1) Trình độ chuyên môn
Cử nhân 2 1 1 1 5
Cao đẳng 2 0 1 3 6
`
40 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Đặc điểm của điều dưỡng trong quan sát thực hành.
Số năm kinh nghiệm và trình độ chuyên môn của điều dưỡng được coi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sai sót trong thực hành (Bảng 3.6).
Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ điều dưỡng có số năm kinh nghiệm cao nhất là khoa Nội 11,7 năm, thấp nhất là khoa ICU 4,4 năm (do tính chất đặc thù khoa là bệnh nhân cần theo dõi và chăm sóc đặc biệt nên cần những điều dưỡng viên trẻ, năng động và có trình độ). Trình độ chuyên môn phổ biến là trung cấp. Ngoài ra ở các khoa còn có một số điều dưỡng học việc, sinh viên thực tập.
Đặc điểm về dạng thuốc và đường dùng thuốc trong quan sát và kê đơn
* Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát và kê đơn
Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát
Bảng 3.7. Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát
(b) Dạng hỗn dịch, dung dịch, dạng bột, bột cốm, siro, viên nhỏ dưới lưỡi, tiêm
dưới da, viên đặt.
Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát được thể hiện trong bảng 3.7, dạng thuốc viên nén/nang uống được quan sát nhiều nhất 1078 liều (39,7%), trong đó khoa Nội là nhiều nhất 450 liều (58,1%). Dạng thuốc khí dung được quan sát ít nhất
Dạng thuốc Số liều QS (%) Tổng QS (%) (N=2714) ICU (n=437) Nội (n=774) Ngoại (n=778) Nhi (n=725) Bột pha tiêm 87 (19,9) 86 (11,1) 210 (27,0) 210 (29,0) 593 (21,8) Dung dịch tiêm truyền 142 (32,5) 139 (18,0) 145 (18,6) 67 (9,2) 493 (18,2) Viên nén/nang uống 147 (33,6) 450 (58,1) 409 (52,6) 72 (9,9) 1078 (39,7) Dạng thuốc khí dung 35 (8,0) 26 (3,4) 0 (0,0) 104 (14,3) 165 (6,1) Dạng khác (b) 26 (5,9) 73 (9,4) 14 (1,8) 272 (37,5) 385 (14,2)
`
41
165 liều (6,1%) trong đó khoa Nhi nhiều nhất 104 liều (14,3%), khoa Ngoại không có liều thuốc khí dung nào được quan sát.
Đặc điểm về dạng thuốc được kê đơn (KĐ)