4.2.1. Tỷ lệ sai sót chung thực hành và kê đơn thuốc
Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành
Trong nghiên cứu này của chúng tôi tỷ lệ sai sót chung là 52,2% thấp hơn so với nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm 68,6% [4], có tỷ lệ sai sót gần tương đương so với nghiên cứu ở Ethiopia năm 2012 với tỷ lệ sai sót là 51,8% các quan sát [51], nếu loại bỏ sai sót do sai thời gian thì tỷ lệ này là 38,6% tuy nhiên vẫn cao hơn so với một số nghiên cứu ở Pháp, Mỹ, Malaysia, nghiên cứu ở Malaysia năm
2009 cho thấy tỷ lệ sai sót này là 11,4% [21].
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sai sót tương đối cao do một phần tỷ lệ các thuốc dùng đường tĩnh mạch cao ở khoa ICU và khoa Nhi đây là đường dùng gây sai sót nhiều nhất ở khâu tốc độ và kỹ thuật chuẩn bị, một phần tỷ lệ khá cao là sai sót do thời gian, tuy nhiên yếu tố sai sót thời gian do điều dưỡng thực hiện cho bệnh nhân lại phụ thuộc nhiều yếu tố khách quan bên ngoài như: một điều dưỡng phụ trách nhiều bệnh nhân, bác sỹ kê thời gian dùng thuốc cho tất cả bệnh nhân theo ca, ca sáng là 8h dùng thuốc, ca chiều là 14h nên việc thực hiện cho bệnh nhân không thể đồng thời cùng một lúc đặc biệt việc thực hiện một bệnh nhân có chỉ định đường truyền tĩnh mạch thường lâu và mất nhiều thời gian nên việc dùng thuốc cho các bệnh nhân sau thường sai lệch về giờ so với chỉ định của Bác sĩ. Ca buổi chiều thường ít có chỉ định truyền tĩnh mạch nên việc tiến hành dùng thuốc cho bệnh nhân nhanh hơn và cũng ít bị sai sót do thời gian hơn. Do vậy nên khi tính đến sai sót trong thực hành chúng tôi tính cả sai sót do thời gian và sai sót không do thời gian.
`
62
Tỷ lệ sai sót chung trong kê đơn
Tỷ lệ sai sót chung trong kê đơn ở nghiên cứu là 20,7% số liều thuốc được kê đơn, thấp hơn so với nghiên cứu ở Anh năm 2013 có tỷ lệ sai sót là 43,8% [42], nghiên cứu ở Mỹ năm 1997 tỷ lệ này là 696 liều sai sót/2103 liều kê đơn chiếm 33,1% [48]. Tỷ lệ sai sót chung trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác do nghiên cứu đánh giá sai sót chủ yếu về mặt kỹ thuật (sai liều, sai thời gian, khoảng thời gian điều trị, sai tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, sai đường dùng, thuốc cùng nhóm, tương tác thuốc) các sai sót liên quan đến chuyên môn (thuốc được kê đơn và chẩn đoán, tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng) chúng tôi không đánh giá vì đó là một yếu tố cần phải có sự đánh giá của các chuyên gia ngành y và các Dược sĩ lâm sàng cùng tham gia.
4.2.2. Tỷ lệ sai sót của một số loại sai sót cụ thể trong thực hành và kê đơn. * Tỷ lệ sai sót của một số loại sai sót cụ thể trong thực hành
Sai sót do sai thuốc
Sai sót do sai thuốc là một sai sót nghiêm trọng đặc biệt khi cho bệnh nhân sử dụng các thuốc mà không có chỉ định của Bác sĩ do điều dưỡng sao chép nhầm từ bệnh án vào sổ thực hành cho bệnh nhân hoặc do điều dưỡng nhìn nhầm thuốc lọ với thuốc kia trong sổ thực hành khi cho bệnh nhân dùng thuốc. Trong nghiên cứu này tỷ lệ sai sót do sai thuốc chiếm tỷ lệ 0,7%, thấp hơn so với nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm có tỷ lệ sai sót do sai thuốc là 2% [4].
Các sai sót do sai thuốc trong nghiên cứu này bao gồm: điều dưỡng nhầm lẫn do sao chép nhầm từ bệnh án, nhìn nhầm thuốc từ sổ thực hành khi thực hành thuốc cho bệnh nhân và tự ý cho bệnh nhân dùng thêm thuốc khi không có chỉ định của Bác sĩ (như thuốc giảm đau hạ sốt paracetamol, thuốc bổ oravintin, siro ho Prospan và men tiêu hóa Zentozin) tuy nhiên việc dùng thêm thuốc này là do bệnh nhân xin thêm thuốc và chúng tôi nhận thấy là một sai sót do sai thuốc không nghiêm trọng nên không can thiệp.
`
63
Để giảm thiểu sai sót này việc sao chép điện tử (các thuốc kê đơn được nhập vào máy tính) sẽ giảm thiểu được sai sót do sai thuốc. Cũng cẩn phải điều chỉnh lại sự cẩn thận, tỉ mỉ cũng như nhận thức của điều dưỡng khi cho bệnh nhân dùng thuốc.
Sai liều
Tỷ lệ sai liều là 2,9% thấp hơn so với nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm 9,8% [4] và cũng thấp hơn so với một số nghiên cứu khác ở nước ngoài: ở Malaysia
là 11,5% [20], ở Pháp là 26,5% [40] và ở Ấn độ là 27% [10]. Có 1 vài liều điều
dưỡng quên không nhớ đã phát thuốc cho bệnh nhân rồi lại phát thêm cho bệnh nhân nhưng chúng tôi đã can thiệp được. Sai liều ở đây chủ yếu gặp nhiều ở khoa Nhi khi các thuốc dùng cho bệnh nhân nhi thường phải chia nhỏ liều đặc biệt là các thuốc ở dạng bột pha tiêm, điều dưỡng đã không dùng đủ lượng dung môi hoàn nguyên cần thiết để pha tiêm nên thể tích gia tăng sau khi hoàn nguyên để tiêm cho bệnh nhân bị sai lệch. Thể tích gia tăng khi hoàn nguyên của các thuốc được ghi nhận trong bảng 1 phụ lục 5.
Sai kỹ thuật chuẩn bị
Sai kỹ thuật chuẩn bị trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu sai do sai thể tích pha loãng do điều dưỡng không ghi thể tích dung môi pha loãng vào sổ thực hành nên khi thực hành thuốc cho bệnh nhân thường làm theo thói quen, không đúng theo chỉ định của Bác sĩ. Sai sót này chiếm tỷ lệ 15,0% thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Hương Thảo 30,6% [38] và nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm 19,9% [4].
Sai sót do bỏ lỡ thuốc
Tỷ lệ sai do bỏ lỡ thuốc là 5,1%, tương đương với một nghiên cứu ở Pháp (5%) [40] cao hơn so với nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm (4,1%) [4] và nghiên cứu của Hương Thảo và cộng sự (2,3%) [35].
Sai sót do bỏ lỡ liều ở đây là do điều dưỡng tự ý không cho bệnh nhân dùng thuốc vì bệnh nhân xin với điều dưỡng không cho dùng thuốc giảm đau do bệnh nhân nói bệnh nhân không đau nên không muốn uống (yếu tố này liên quan đến
`
64
khâu sai sót do kê đơn của Bác sĩ, cho dùng thuốc giảm đau vào một thời điểm cố định), một số thuốc khi trực có một số bệnh nhân vào điều trị Bác sĩ kê thuốc không có trong danh mục tủ trực hoặc có nhưng đã hết, điều dưỡng trực phải mượn tạm thuốc của bệnh nhân khác mà chưa kịp viết phiếu lĩnh bù thuốc tại khoa dược để trả cho bệnh nhân đó nên khi phát thuốc không có thuốc đó để phát cho bệnh nhân dẫn tới bệnh nhân không được dùng thuốc. Một số liều thuốc khí dung bị bỏ lỡ do bệnh nhân đông, số lượng máy để khí dung cho bệnh nhân ít phải chờ đợi nhau, do công việc nhiều nên điều dưỡng cũng quên không sử dụng cho bệnh nhân.
Để khắc phục điều đó các khoa cần xây dựng danh mục tủ trực của khoa mình phong phú hơn với số lượng nhiều hơn để tránh tình trạng mượn thuốc của bệnh nhân khác cho bệnh nhân mới vào điều trị. Bệnh viện cũng nên bổ sung thêm số lượng máy khí dung cho bệnh nhân đặc biệt là khoa Nội để tránh tình trạng bỏ lỡ liều thuốc khí dung do phải chờ đợi nhau.
Sai sót do sai thời gian
Tỷ lệ sai sót do sai thời gian trong nghiên cứu là 33,3%, cao hơn so với nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm (8,4%) [4]. Sự khác biệt trong định nghĩa về đánh giá sai sót do sai thời gian giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác có thể ảnh hưởng đến kết quả chung. Nguyên nhân của sai sót này như chúng tôi đã trình bày chủ yếu do yếu tố khách quan.
Sai kỹ thuật dùng
Sai kỹ thuật dùng chủ yếu gặp với các dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch với sai sót do sai đốc tộ dùng và nguy cơ xảy ra tương kỵ.
Tỷ lệ sai sót do sai kỹ thuật dùng ở nghiên cứu này là 95,4%, cao hơn so với nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm (65,8%) [4].
Trong nghiên cứu này, sai kỹ thuật dùng chiếm tỷ lệ cao, chủ yếu là do sai về tốc độ tiêm truyền tĩnh mạch (95,3%) cao hơn so với nghiên cứu ở Malaysia (85,1%) [39]. Một nghiên cứu ở Australia năm 2011 cho thấy tỷ lệ này là 73,3% [50]. Sai tốc độ chủ yếu xảy ra do thói quen, kinh nghiệm của điều dưỡng trong
`
65
thực hành, thường không theo y lệnh của thầy thuốc vì khi sao chép từ bệnh án vào sổ thực hành của bệnh nhân điều dưỡng không ghi tốc độ tiêm truyền. Bên cạnh đó, với đối tượng nhi khoa, việc đảm bảo tiêm tĩnh mạch đúng tốc độ và thời gian (thường 3-5 phút với đường dùng tĩnh mạch chậm) là rất khó đảm bảo. Lý do là khi tiêm, bệnh nhân thường quấy khóc và giẫy đạp nhiều. Hơn nữa, khối lượng công việc cao với quá nhiều liều dùng đường tĩnh mạch cũng có thể là một yếu tố làm tăng tỷ lệ sai sót. Tốc độ tiêm truyền quá nhanh tiềm ẩn nguy cơ cao, có thể gây sốc hoặc choáng cho bệnh nhân sau khi rút tiêm. Việc sử dụng các bơm tiêm điện có thể kiểm soát được tốc độ tiêm truyền, giúp giảm tỷ lệ sai sót gặp phải.
Tương kỵ
Tỷ lệ các trường hợp có nguy cơ xảy ra tương kỵ trong giai đoạn dùng thuốc là 44,3% số trường hợp được đánh giá sai sót về tương kỵ. Kết quả này của chúng tôi cao hơn so với kết quả trong nghiên cứu của Wirtz và cộng sự tiến hành trong các bệnh viện tại Anh và Đức năm 2003 với tỷ lệ gặp tương kị là 10% [52]. Trong khi đó, một nghiên cứu tại Australia năm 2011 [50] lại cho kết quả tỷ lệ tương kị khá thấp với 0,8%. Kết quả nghiên cứu của Dương Thị Thanh Tâm là 5,3% [4]. Tuy nhiên, tỷ lệ này chúng tôi là cao do chúng tôi không đánh giá trên tất cả các liều quan sát mà chỉ đánh trên tổng số các trường hợp được đánh giá sai sót về tương kỵ. Cặp tương kỵ xuất hiện nhiều nhất là tobramycin với kháng sinh nhóm cephalosporin hay penicillin, không có trường hợp nào các thuốc bị trộn lẫn trong cùng bơm tiêm hoặc chai dịch truyền. Mặc dù thao tác tráng rửa dây truyền giữa các lần dùng thuốc được khuyến cáo trong tất cả các trường hợp để tránh tương kỵ có thể xảy ra [29], nhưng khi quan sát cách thực hiện thuốc của người thực hành thuốc (điều dưỡng, học việc và học sinh thực tập), chúng tôi nhận thấy các thuốc nếu được chỉ định dùng đồng thời trên bệnh nhân vào cùng thời điểm có nguy cơ tương kỵ xảy ra thì được điều dưỡng tiêm liên tiếp ở cùng một vị trí của dây truyền dịch hoặc dây bơm của kim cánh bướm mà không được tráng rửa bằng dung môi thích hợp. Nghiên cứu của Katja Taxis xác định tỷ lệ sai sót và mức độ nghiêm trọng của các sai sót với thuốc đường tĩnh mạch tại bệnh viện của Đức cho thấy tương kỵ là sai
`
66
sót dẫn đến nhiều hậu quả lâm sàng ở mức độ nghiêm trọng nhất trong các sai sót được đánh giá [47].
Để giảm thiểu nguy cơ gặp tương kỵ của các thuốc ở các khoa, khoa dược bệnh viện nên trang bị cho mỗi khoa bảng khuyến cáo về tính tương hợp, tương kỵ của dung môi – thuốc và thuốc – thuốc. Khuyến cáo dung môi thường được dùng để tráng rửa tại chỗ là NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% là 5-10 ml dung môi, với dây truyền dịch để tráng rửa thường 20 ml dung môi [29].
* Tỷ lệ sai sót của một số loại sai sót cụ thể trong kê đơn
Sai liều
Tỷ lệ sai liều trong kê đơn chiếm 13,5% cao hơn so nghiên cứu ở Croatia năm 2005 (2,7%) [49],thấp hơn so với nghiên cứu tại 9 bệnh viện vùng Tây Bắc nước Anh (20,6%)[42].
Sai sót do liều ở đây chủ yếu do dùng liều cao hơn hoặc thấp hơn so với hướng dẫn trong các tài liệu, dùng liều cao mà không giảm liều hoặc không tăng khoảng cách đưa thuốc ở những bệnh nhân suy thận nặng. Dùng liều cao, không giảm liều hoặc không tăng khoảng cách đưa thuốc ở bệnh nhân suy thận có thể gây ngộ độc cho bệnh nhân đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp. Dùng liều thấp không những không đạt hiệu quả điều trị mà có thể gây ra tình trạng kháng kháng sinh (với thuốc kháng sinh) khi dùng liều không đủ để có tác dụng diệt hoặc kìm khuẩn.
Để giảm tỷ lệ sai sót do sai liều Bác sĩ kê đơn cần phải biết được liều sử dụng cho từng đối tượng bệnh nhân: trẻ em, người già, suy thận. Thông tin đó Bác sĩ có thể tìm hiểu ngay trên tờ hướng dẫn sử dụng của mỗi thuốc hoặc Dược thư quốc gia đã được bệnh viện trang bị cho từng khoa.
Sai thuốc
Tỷ lệ sai thuốc chiếm 5,3 % tổng số liều kê đơn được đánh giá, tương đương với nghiên cứu của Lesar và cộng sự năm 1997 với tỷ lệ là 5% [48] và cao hơn so
`
67
với nghiên cứu khác tại 9 bệnh viện vùng Tây Bắc nước Anh với tỷ lệ sai sót do sai thuốc là 26,9% [42].
Có 67 liều thuốc sai sót do sai thuốc bao gồm: 1 liều sai sót do dùng kết hợp 2 kháng sinh cùng nhóm, 66 liều do dùng thuốc không được khuyến cáo cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Sai thuốc khi kết hợp không đúng 2 thuốc với nhau có thể gây hậu quả làm tăng độc tính của thuốc điều trị, hoặc với các thuốc không có khuyến cáo sử dụng mà sử dụng cho bệnh nhân có thể gây những tác dụng phụ nghiêm trọng cho bệnh nhân. Để giảm thiểu được sai sót này, dược sĩ lâm sàng trong bệnh viện cần trang bị cho các khoa bảng tra cứu các cặp thuốc phối hợp cùng nên tránh (đặc biệt là bảng các nhóm kháng sinh được kết hợp và không được kết hợp với nhau trên lâm sàng trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện). Khi kê đơn Bác sĩ cần phải xem xét kỹ các đối tượng được sử dụng thuốc đặc biệt là các đối tượng là bệnh nhân nhi.
Sai thời gian, khoảng thời gian điều trị
Sai thời gian, khoảng thời gian điều trị chỉ có 7 liều chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,6% trong đó có 4 liều sai sót do không đánh số kháng sinh, 2 liều dùng kháng sinh cách nhật (bỏ quên ngày), 1 liều do dùng paracetamol sau 2h lại cho dùng liều lập lại. Sai sót này tuy không gây ra các tai biến hay hậu quả nghiêm trọng trong sử dụng thuốc cho người bệnh nhưng có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc.
Sai tần số hoặc thời gian sử dụng
Sai sót do sai tần số hoặc thời gian sử dụng có 239 liều chiếm tỷ lệ 19,1%, trong đó 122 liều chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc giảm đau paracetamol vào một giờ cố định trong, 117 liều sai số lần dùng thuốc trong ngày so với hướng dẫn trong các tài liệu. Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được kê cho bệnh nhân uống khi đau hoặc sốt trên 38,50 uống cách nhau 4-6 h, tuy nhiên ở khoa Ngoại thì paracetamol thường được Bác sĩ kê uống ngày 2 lần vào thời điểm cố định (thường là 8h-14h) trong ngày, trong khi đó tại thời điểm mà chúng tôi quan sát thực hành
`
68
của điều dưỡng có những bệnh nhân nói với điều dưỡng là bệnh nhân không đau hoặc đau rất ít nên từ chối dùng thuốc, điều dưỡng cũng không hỏi lại ý kiến Bác sĩ kê đơn và không phát thuốc đó cho bệnh nhân, gây ra sai sót trong thực hành thuốc là sai sót do bỏ lỡ liều. Số lần dùng thuốc trong ngày thường sai do số lần sử dụng thuốc trong ngày ít hơn so với hướng dẫn trong các tài liệu đặc biệt là các kháng sinh chỉ sử dụng 1- 2 lần/ngày trong khi đó khuyến cáo trong các tài liệu sử dụng 3- 4 lần/ngày.
Sai sót do thiếu sót trong việc truyền đạt thông tin
Sai sót này chiếm tỷ lệ cao nhất trong các sai sót gặp phải trong kê đơn tại bệnh viện, với tỷ lệ 37,2 % trong đó chủ yếu là sai sót do không chỉ định thời gian