3.2.1. Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót theo từng loại sai sót gặp phải trong thực hành và kê đơn thuốc.
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trong thực hành
Hình 3.1. Đặc điểm quá trình thu số liệu để đưa vào đánh giá sai sót trong thực hành
Số liều được kê đơn trong các ngày QS: 3056
Số liều được kê đơn ngoài thời gian QS: 148
Số liều được kê đơn trong thời gian QS: 2908
Số liều kê đơn được QS: 2778
Số liều bị bỏ lỡ QS: 130
Tổng số liều QS được đánh giá: 2790
Số liều QS bệnh nhân được dùng thuốc: 2714
Số liều không đánh giá: 6 Số liều không được kê đơn: 18 liều Số liều bị bỏ lỡ : 66 Số liều bị bệnh nhân từ chối dùng: 3 Số liều được chỉ định trong thời gian quan sát nhưng dùng ngoài thời gian quan sát: 7
Số liều chỉ QS được khâu chuẩn bị: 1469 Số liều QS được cả khâu
`
38
Đặc điểm bệnh án (BA) được đưa vào đánh giá trong kê đơn
Hình 3.2. Đặc điểm bệnh án được đưa vào đánh giá trong kê đơn
Trong số 121 bệnh nhân được quan sát trong thực hành thuốc, chúng tôi chỉ lấy được 84 bệnh nhân tương ứng với 84 bệnh án của các khoa để đưa vào đánh giá trong đó khoa ICU lấy được 16/25 bệnh án bệnh nhân được quan sát thực hành, khoa Ngoại 22/41 bệnh án của bệnh nhân được quan sát thực hành, khoa Nhi có 27/36 bệnh án và khoa Nội lấy được tỷ lệ bệnh án nhiều nhất với 19/19 bệnh án của bệnh nhân được quan sát thực hành. Tương ứng với 84 bệnh án được lấy là 5411 liều được kê đơn được đưa vào đánh giá.
Đặc điểm của bệnh nhân và điều dưỡng trong quan sát thực hành thuốc
* Đặc điểm của bệnh nhân trong quan sát thực hành
Đặc điểm của bệnh nhân quan sát như trong bảng 3.5, tổng số bệnh nhân quan sát là 121 bệnh nhân trong đó số bệnh nhân nữ và bệnh nhân nam gần bằng nhau.
Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 40,1 tuổi, cao nhất là khoa ICU trung bình 67,8 tuổi, khoa Nhi do đối tượng bệnh nhân là trẻ em nên độ tuổi trung bình thấp nhất 1,5 tuổi. Cân nặng được quan tâm nhiều nhất với đối tượng bệnh nhân nhi (có cân nặng trung bình là 9,7 kg) để điều chỉnh liều cho phù hợp.
Tổng số BA trong QS thực hành: 121 (tương ứng với 121
bệnh nhân)
Tổng số BA đưa vào đánh giá trong kê đơn: 84
Số BA khoa ICU: 16 Số BA khoa Nội: 19 Số BA khoa Ngoại: 22 Số BA khoa Nhi: 27
`
39
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh nhân trong quan sát thực hành
Thông số
Khoa
Tổng (N=121) ICU (n=25) Nội (n=19) Ngoại (n=41) Nhi (n=36)
Nam(1) 13 (52,1%) 8 (42,1%) 21 (51,2%) 19 (52,8%) 61 (50,4 %)
Nữ(1) 12 (48%) 11 (58,9%) 20 (48,8%) 17 (47,2%) 60 (49,6%)
Tuổi (năm)(2) 67,8 (60,2-75,3) 60,9 (50,9-70,8) 45,4(37,9-52,8) 1,5 (0,9-2,1) 40,1 (34,4-45,7) Cân nặng (kg)(2) 45,4 (40,3-50,5) 54,3 (49,5-59,1) 49,6 (44,9-54,3) 9,7 (8,7-10,7) 37,4 (33,4-41,1)
Ghi chú: (1) Số liệu biểu diễn dưới dạng n(%); (2) Số liệu biểu diễn dưới dạng TB (95%CI)
Bảng 3.6. Đặc điểm của điều dưỡng
Đặc điểm Khoa ICU (n=8) Khoa Nội (n=6) Khoa Ngoại (n=7) Khoa Nhi (n=8) Tổng (n=29)
Số năm kinh nghiệm TB (95%CI)
4,4 (1,1-7,8) 11,7 (0.1-23.7) 7,8 (0,9-14,6) 5,8 (0,6-12,1) 7,1 (4,2-10,1) Trình độ chuyên môn
Cử nhân 2 1 1 1 5
Cao đẳng 2 0 1 3 6
`
40
* Đặc điểm của điều dưỡng trong quan sát thực hành.
Số năm kinh nghiệm và trình độ chuyên môn của điều dưỡng được coi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sai sót trong thực hành (Bảng 3.6).
Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ điều dưỡng có số năm kinh nghiệm cao nhất là khoa Nội 11,7 năm, thấp nhất là khoa ICU 4,4 năm (do tính chất đặc thù khoa là bệnh nhân cần theo dõi và chăm sóc đặc biệt nên cần những điều dưỡng viên trẻ, năng động và có trình độ). Trình độ chuyên môn phổ biến là trung cấp. Ngoài ra ở các khoa còn có một số điều dưỡng học việc, sinh viên thực tập.
Đặc điểm về dạng thuốc và đường dùng thuốc trong quan sát và kê đơn
* Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát và kê đơn
Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát
Bảng 3.7. Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát
(b) Dạng hỗn dịch, dung dịch, dạng bột, bột cốm, siro, viên nhỏ dưới lưỡi, tiêm
dưới da, viên đặt.
Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát được thể hiện trong bảng 3.7, dạng thuốc viên nén/nang uống được quan sát nhiều nhất 1078 liều (39,7%), trong đó khoa Nội là nhiều nhất 450 liều (58,1%). Dạng thuốc khí dung được quan sát ít nhất
Dạng thuốc Số liều QS (%) Tổng QS (%) (N=2714) ICU (n=437) Nội (n=774) Ngoại (n=778) Nhi (n=725) Bột pha tiêm 87 (19,9) 86 (11,1) 210 (27,0) 210 (29,0) 593 (21,8) Dung dịch tiêm truyền 142 (32,5) 139 (18,0) 145 (18,6) 67 (9,2) 493 (18,2) Viên nén/nang uống 147 (33,6) 450 (58,1) 409 (52,6) 72 (9,9) 1078 (39,7) Dạng thuốc khí dung 35 (8,0) 26 (3,4) 0 (0,0) 104 (14,3) 165 (6,1) Dạng khác (b) 26 (5,9) 73 (9,4) 14 (1,8) 272 (37,5) 385 (14,2)
`
41
165 liều (6,1%) trong đó khoa Nhi nhiều nhất 104 liều (14,3%), khoa Ngoại không có liều thuốc khí dung nào được quan sát.
Đặc điểm về dạng thuốc được kê đơn (KĐ)
Bảng 3.8. Đặc điểm về dạng thuốc được kê đơn
Ghi chú (c): Dạng hỗn dịch, dung dịch, dạng bột, bột cốm, siro, viên nhỏ dưới lưỡi, tiêm dưới da, viên đặt.
Đặc điểm của dạng thuốc được kê đơn được trình bày trong bảng 3.8, dạng thuốc được kê đơn nhiều nhất là dạng thuốc viên nén/viên nang 2100 liều (38,8%) trong đó ở khoa Nội được kê đơn dạng thuốc đó nhiều nhất 711 liều (51,5%), khoa Nhi được kê ít nhất 113 liều (8,1%), thuốc dạng khí dung được kê đơn ít nhất 442 liều (8,2%) trong đó ở khoa Ngoại không có liều thuốc dạng khí dung nào được kê, khoa Nhi lại được kê liều thuốc dạng khí dung nhiều nhất 273 liều (19,5%). Điều này cho thấy đặc điểm về dạng thuốc được kê đơn có tỷ lệ tương đồng với dạng thuốc được quan sát.
Dạng thuốc Số liều KĐ (%) TKĐ (%) (N=5411) ICU (n=1527) Nội (n=1380) Ngoại (n=1104) Nhi (n=1400) Bột pha tiêm 311 (20,4) 162 (11,7) 304 (27,5) 384 (27,4) 1161 (21,4) Dung dịch tiêm truyền 260 (17,0) 303 (22,0) 209 (19,0) 102 (7,3) 874 (16,2) Viên nén/nang uống 721 (47,2) 711 (51,5) 555 (50,3) 113 (8,1) 2100 (38,8) Dạng thuốc khí dung 103 (6,7) 66 (4,8) 0 (0) 273 (19,5) 442 (8,2) Dạng khác (c) 132 (8,7) 138 (10,0) 36 (3,2) 528 (37,7) 834 (15,4)
`
42
* Đặc điểm về đường dùng thuốc được quan sát và kê đơn
Đặc điểm về đường dùng thuốc được quan sát
Khi quan sát bệnh nhân dùng thuốc chỉ có 1245 liều thuốc quan sát được đường dùng thuốc trong tổng số 2714 liều thuốc được quan sát (Bảng 3.9), trong đó các thuốc dùng đường uống/qua xông gần như không quan sát được chỉ có 3 liều được quan sát. Các thuốc tiêm, truyền quan sát được nhiều nhất trong đó thuốc tiêm tĩnh mạch quan sát được nhiều nhất 751 liều (60,3%). Khoa Ngoại không quan sát được đường dùng uống/qua xông, khí dung hay đường khác nào, khoa Nhi chỉ quan sát được đường tiêm tĩnh mạch và đường khí dung.
Bảng 3.9. Đặc điểm về đường dùng thuốc được quan sát
Đường dùng Số liều QS (%) TQS (%) ICU (n=257) Nội (n=252) Ngoại (n=355) Nhi (n=381) Tổng (%) (n=1245) Truyền tĩnh mạch 85 (33,1) 65 (25,8) 61(17,2) 0 (0,0) 211 (16,9) Tiêm tĩnh mạch 127 (49,4) 137 (54,4) 210 (59,2) 277 (72,7) 751 (60,3) Tiêm bắp 16 (6,2) 23 (9,1) 84 (23,7) 0 (0,0) 123 (9,9) Uống/qua xông 3 (1,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (0,2) Khí dung 23 (8,9) 26 (10,3) 0 (0,0) 104 (27,3) 153 (12,3) Đường khác (d) 3 (1,2) 1 (0,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (0,3)
Ghi chú: (d) Đường tiêm dưới da, nhỏ dưới lưỡi, đặt trực tràng, dùng ngoài. Đặc điểm về đường dùng thuốc được kê đơn
Trong tổng số 5411 liều được kê đơn có 2890 liều được kê đơn dùng đường uống/qua xông chiếm tỷ lệ cao nhất 53,4% nhưng số liều thuốc này lại được quan sát rất ít 0,2% tổng số liều được quan sát đường dùng thuốc. Số liều thuốc được kê đơn theo đường dùng khác (đường tiêm dưới da, đặt trực tràng, nhỏ dưới lưỡi, dùng ngoài) ít nhất chiếm 0,3% tổng số liều thuốc được kê đơn (Bảng 3.10). Khoa Nhi không có liều nào được kê dùng đường truyền tĩnh mạch nhưng có số liều được kê đơn dùng đường khí dung cao nhất trong các khoa chiếm 19,5%, trong khi đó khoa Ngoại không có liều nào được kê theo đường khí dung và đường dùng khác.
`
43
Bảng 3.10. Đặc điểm về đường dùng thuốc được kê đơn
Đường dùng Số liều KĐ (%) TKĐ (%) (N= 5411) ICU (n=1527) Nội (n=1380) Ngoại (n=1104) Nhi (n=1400) Truyền TM 132 (8,7) 136 (9,9) 76 (6,9) 0 (0) 344 (6,4) Tiêm(2) 467 (30,6) 337 (24,1) 433 (39,2) 486 (34,7) 1719 (31,7) Uống/qua xông 814 (53,3) 841 (60,9) 595 (53,9) 640 (45,7) 2890 (53,4) Khí dung 103 (6,7) 66 (4,8) 0 (0) 273 (19,5) 442 (8,2) Đường khác (e) 11 (0,7) 4 (0,3) 0 (0) 1 (0,1) 16 (0,3)
Ghi chú (2): Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch.
(e) Đường tiêm dưới da, nhỏ dưới lưỡi, đặt trực tràng, dùng ngoài.
Đặc điểm về cách dùng thuốc trong quan sát
Bảng 3.11: Đặc điểm về cách dùng thuốc trong quan sát
Thông số Số lượng (%) Tổng số (%) (n=2772) ICU (n=453) Ngoại (n=785) Nội (n=801) Nhi (n=733) Theo ca dùng thuốc Số liều ca sáng 332 (73,3) 465 (59,2) 453 (56,6) 401 (54,7) 1651 (59,6) Số liều ca chiều 121 (26,7) 320 (40,8) 348 (43,4) 332 (45,3) 1121 (40,4) Dạng liều kê đơn so với liều đóng gói
Nguyên liều 431 (95,1) 776 (98,9) 790 (98,6) 241 (32,9) 2238 (80,7) Chia nhỏ liều 22 (4,9) 9 (1,1) 11 (1,4) 492 (67,1) 534
(19,3) Đa số các thuốc được dùng ca sáng (59,6%). Hầu hết các thuốc được kê đều sử dụng ở dạng nguyên liều (80,7%). Đa số các thuốc được chia nhỏ liều đóng gói là ở khoa Nhi (67,1%) gấp 2 lần các thuốc ở dạng nguyên liều (32,9%) (Bảng 3.11).
`
44
Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành và kê đơn thuốc
* Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc
Bảng 3.12. Tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc
Khoa Số liều QS là sai sót TQS Tỷ lệ sai sót (%) Số liều QS là sai sót nếu loại
bỏ sai do thời gian
Tỷ lệ sai sót nếu loại bỏ sai
thời gian (%) Cả 4 khoa 1457 2790 52,2 1077 38,6 Khoa ICU 272 458 59,4 219 47,8 Khoa Nội 325 802 40,5 224 27,9 Khoa Ngoại 408 790 51,6 314 39,7 Khoa Nhi 452 740 61,1 320 43,2
Trong tổng số 2790 liều quan được đưa vào đánh giá có 1457 liều quan sát có sai sót chiếm tỷ lệ 52,2%, nếu loại bỏ yếu tố sai sót do thời gian thì có 1077 liều có sai sót chiếm 38,6% trong đó khoa ICU có số liều quan sát sai sót nhiều nhất chiếm tỷ lệ 47,8%, khoa Nội lại có số liều quan sát sai sót ít nhất (27,9%) (Bảng 3.12).
* Tỷ lệ sai sót chung trong kê đơn thuốc.
Trong tổng số 5411 liều được kê đơn có 1122 liều có sai sót chiếm tỷ lệ 20,7% trong đó khoa Ngoại có số liều kê đơn có sai sót nhiều nhất chiếm 26,4%, khoa ICU lại có tỷ lệ sai sót trong kê đơn ít nhất 14,7% (Bảng 3.13).
Từ tỷ lệ sai sót chung trong thực hành và kê đơn thuốc (Bảng 3.12 và Bảng 3.13) cho thấy nếu loại bỏ sai sót do thời gian trong thực hành thì tỷ lệ số liều có sai sót trong kê đơn của khoa ICU là ít nhất (14,7%) nhưng lại có liều sai sót trong quan sát thực hành nhiều nhất (47,8%). Khoa Nội có tỷ lệ số liều sai sót trong kê đơn tương đối cao (23,6%) nhưng lại có tỷ lệ số liều có sai sót trong quan sát thực hành thấp nhất (27,9%).
`
45
Bảng 3.13. Tỷ lệ sai sót chung trong kê đơn thuốc
Khoa Tổng liều KĐ Số liều KĐ có sai sót Tỷ lệ sai sót (%)
Cả 4 khoa 5411 1122 20,7
Khoa ICU 1527 225 14,7
Khoa Nội 1380 326 23,6
Khoa Ngoại 1104 291 26,4
Khoa Nhi 1400 280 20,0
Tỷ lệ sai sót theo từng loại sai sót trong thực hành và kê đơn thuốc
* Tỷ lệ sai sót theo từng loại sai sót trong thực hành
Trong tổng số 1457 liều quan sát có sai sót thì có 1938 sai sót xảy ra. Số liều có 1 sai sót là 1062 liều, số liều có 2 sai sót là 313 liều, số liều có 3 sai sót là 78 liều và số liều có 4 sai sót là 4 liều (Bảng 3.14).
Bảng 3.14. Phân loại số liều sai sót theo số sai sót trong một quan sát Số sai sót trong 1 QS Số liều QS có
sai sót Số sai sót tương ứng Tỷ lệ (%) (n=1457) 1 1062 1062 72,9 2 313 626 21,5 3 78 234 5,3 4 4 16 0,3 Tổng 1457 1938 100
Tỷ lệ của từng loại sai sót trong 1938 sai sót trong quan sát được thể hiện trong hình 3.3 trong đó sai sót do kỹ thuật dùng chiếm tỷ lệ cao nhất 47,2%, tiếp đó là sai sót do thời gian chiếm tỷ lệ 35,5%. Nếu không tính đến sai sót do thời gian thì tỷ lệ như sau: sai kỹ thuật dùng chiếm tỷ lệ 72,7%, tiếp đó là sai kỹ thuật chuẩn bị chiếm 14,1%, sai liều 6,0%, bỏ lỡ thuốc 5,2%, sai thuốc 1,5%, sai đường dùng 0,2%, sai khác 0,2%.
`
46
Hình 3.3: Tỷ lệ từng loại sai sót của n=1938 sai sót trong thực hành
Tỷ lệ sai sót theo giai đoạn và theo từng loại sai sót cụ thể được thể hiện trong bảng 3.15. Tùy từng loại sai sót có những sai sót chúng tôi không đưa vào đánh giá, cụ thể:
Giai đoạn chuẩn bị thuốc:
Sai sót do sai thuốc:
Có 78 liều thuốc được quan sát không đánh giá lỗi sai thuốc là: 66 liều bỏ lỡ thuốc, 3 liều bệnh nhân từ chối dùng thuốc, 7 liều chỉ định trong thời gian quan sát nhưng được dùng ngoài thời gian quan sát, 2 liều dùng biệt dược có thành phần hoạt chất khác với chỉ định (do bác sỹ ghi thiếu thông tin về biệt dược có hoạt chất đó, trong khi điều dưỡng chỉ nhận được loại biệt dược đó từ khoa dược).
Có 19 liều được đánh giá là sai sót do sai thuốc chiếm 0,7%, có 2 liều người quan sát đã can thiệp được (1 liều điều dưỡng không nhớ đã cho bệnh nhân tiêm rồi định tiêm thêm liều nữa, 1 liều thuốc khí dung do học sinh thực tập nhìn nhầm bệnh nhân trong sổ sao) (chi tiết xem phụ lục 6)
`
47
Bảng 3.15: Tỷ lệ sai sót theo từng loại sai sót cụ thể trong thực hành
Sai sót do sai liều
Loại sai sót TQS được
đánh giá Số liều thuốc có sai sót (%)
Giai đoạn chuẩn bị thuốc
Sai thuốc 2712 19 (0,7)
Sai liều 2653 76 (2,9)
Sai dạng bào chế 2695 0 (0)
Sai kỹ thuật chuẩn bị: 1177 177 (15,0)
Sai loại dung môi hoàn nguyên Sai loại dung môi pha loãng Sai thể tích dung môi hoàn nguyên Sai thể tích pha loãng
Thiếu bước trong kỹ thuật chuẩn bị Tương kỵ với dung môi hay tương kỵ với thuốc trộn lẫn 0 3 11 153 10 0 Giai đoạn dùng thuốc
Sai sót do bỏ lỡ thuốc 1292 66 (5,1)
Sai đường dùng 1226 3 (0,2)
Sai thời gian 2038 679 (33,3)
Sai kỹ thuật dùng: 959 915 (95,4) Tương kỵ Tốc độ 384 170 (44,3) 959 914 (95,3) Sai sót khác 2714 3 (0,1)
`
48
Các liều quan sát không đưa vào đánh giá là: bỏ lỡ thuốc, sai thuốc, bệnh nhân từ chối dùng thuốc, chỉ định trong thời gian quan sát nhưng được dùng ngoài thời gian quan sát, không quan sát được liều.
Có 76 liều sai sót do sai liều trong 2653 liều quan sát được đánh giá chiếm tỷ lệ 2,9% trong đó có 2 liều người quan sát can thiệp được (do điều dưỡng không nhớ thuốc đã được phát cho bệnh nhân rồi).
Sai sót do sai dạng bào chế
Các liều không đưa vào đánh giá là: liều bỏ lỡ thuốc, sai thuốc, bệnh nhân từ chối dùng thuốc, chỉ định trong thời gian quan sát nhưng được dùng ngoài thời gian quan sát.
Không có liều nào sai dạng bào chế trong 2695 liều được đưa vào đánh giá.
Sai do sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc
Có 1613 liều không đưa vào đánh giá kỹ thuật chuẩn bị.
Có 177 liều sai kỹ thuật chuẩn bị trong 1177 liều quan sát được đánh giá trong đó 3 liều sai do sai dung môi pha loãng, 153 liều sai thể tích pha loãng trong đó 9 liều sai thể tích dung môi pha loãng của các thuốc khí dung (Bảng 2, phụ lục 5), 11 liều sai thể tích dung môi hoàn nguyên (Bảng 3, phụ lục 5), 10 liều thiếu bước trong kỹ thuật chuẩn bị do thiếu bước pha loãng dung môi của thuốc khí dung trước khi khí dung cho bệnh nhân.
Giai đoạn dùng thuốc
Sai sót do bỏ lỡ thuốc
Các liều không đưa vào đánh giá gồm: sai thuốc, bệnh nhân từ chối dùng thuốc, liều định dùng trong thời gian quan sát nhưng dùng ngoài thời gian quan sát, liều chỉ có giai đoạn chuẩn bị thuốc.
Có 66 liều sai do bỏ lỡ thuốc trong 1292 liều được đánh giá chiếm tỷ lệ 5,1%.
`
49
Các liều không đưa vào đánh giá gồm: sai thuốc, bỏ lỡ thuốc, bệnh nhân từ chối dùng thuốc, liều chỉ định dùng trong thời gian quan sát nhưng dùng ngoài thời gian quan sát, liều chỉ có giai đoạn chuẩn bị thuốc.
Có 3 liều sai sót do sai đường dùng trong tổng số 1226 liều được đưa vào đánh giá (nhầm đường tiêm bắp thành tiêm tĩnh mạch và ngược lại).
Sai sót do sai thời gian
Các liều không đưa vào đánh giá sai sót do sai thời gian là: bỏ lỡ thuốc, sai thuốc, bệnh nhân từ chối dùng, bác sỹ không chỉ định thời gian, bệnh nhân tự dùng và được phát thuốc sớm hơn thời gian chỉ định của bác sỹ.
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá sai sót do thời gian trong trường hợp điều dưỡng dùng thuốc sai lệch 1 giờ so với chỉ định của Bác sĩ.