Khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại một bệnh viện tuyến huyện

Tỷ lệ sai sót cao 44% được quan sát ở các khoa ICU, bệnh nhân thường phải sử dụng nhiều loại thuốc, nhiều thuốc dùng đường tiêm truyền và khó phát hiện hay can thiệp các sai sót tiềm tàn

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VÂN ANH

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC

TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VÂN ANH

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC

TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn sâu sắc

tới TS Vũ Đình Hòa – giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà

Nội Người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn DS Lê Thị Hằng – Phó trưởng khoa Dược bệnh

viện, người chị, người bạn đồng hành đã hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Đoàn Thị Ngọc Diệp – người chị đã luôn giúp đỡ,

cho tôi những đóng góp quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện và làm khóa luận Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các trưởng khoa lâm sàng bệnh viện

và toàn thể các anh chị cán bộ công nhân viên khoa Dược đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô Bộ môn Dược Lâm Sàng cùng toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đã dạy dỗ, tạo hành trang để tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, là lời cảm ơn tôi muốn gửi đến gia đình, bố mẹ, bạn bè - những người luôn ở bên cạnh tôi, động viên, giúp đỡ, và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Trần Vân Anh

Kí hiệu Tên đầy đủ Tên tiếng việt

ASHP American Society of Hospital

Pharmacists

Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa

Kỳ ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi của thuốc

NCC MERP The National Coordinating

Council for Medication Error Reporting ang Prevention

Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa

Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan tới thuốc

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Phân loại các sai sót trong kê đơn thuốc 9 Bảng 1.2 Phân loại sai sót trong cấp phát thuốc 12 Bảng 1.3 Tổng quan phân loại các sai sót trong thực hành

thuốc

16

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân được quan sát 32 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh dựa trên chẩn đoán vào khoa 33 Bảng 3.3 Đặc điểm của người điều dưỡng 33 Bảng 3.4 Đặc điểm nhóm thuốc được quan sát 35 Bảng 3.5 Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát 36 Bảng 3.6 Đặc điểm về đường dùng được quan sát 37 Bảng 3.7 Đặc điểm về cách dùng thuốc 38 Bảng 3.8 Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 39 Bảng 3.9 Phân loại liều thuốc QS theo số sai sót trong

một QS

39

Bảng 3.10 Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót cụ thể 41 Bảng 3.11 Các thuốc sai thể tích dung môi hoàn nguyên 43 Bảng 3.12 Đặc điểm các sai sót do sai loại dung môi pha

loãng

43

Bảng 3.13 Đặc điểm các sai sót do thiếu kỹ thuật chuẩn bị 44 Bảng 3.14 Các cặp thuốc dùng có nguy cơ gây tương kỵ 47 Bảng 3.15 Xác định các yếu tố liên quan đến nguy cơ gặp

sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc

49

Bảng 3.16 Xác định các yếu tố liên quan đến các sai sót 55

Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

Administration error Sai sót trong thực hành thuốc

Anonymous Self – report Tự báo cáo – giấu tên

Computer – assisted mornitoring Theo dõi lưu trữ trên máy tính

Critical – Incident technique Kỹ thuật biến cố xảy ra nghiêm trọng Deteriorate drug error Sai sót do thuốc hỏng

Direct observation Kỹ thuật quan sát trực tiếp

International Pharmaceutical Abstracts Tóm tắt dược phẩm quốc tế

Preparation and administration Chuẩn bị và dùng

Unauthorized drug error /unordered drug

error

Sai sót do dùng thuốc không được kê đơn

Wrong administration technique Sai kỹ thuật dùng thuôdv

Wrong dosage - form error Sai sót do sai dạng bào chế

Wrong preparation technique Sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error) 3

1.1.1 Giới thiệu chung về sai sót liên quan đến thuốc 3

1.1.2 Sai sót trong kê đơn thuốc 8

1.1.3 Sai sót trong cấp phát thuốc 11

1.1.4 Sai sót trong thực hành thuốc 14

1.2 Kỹ thuật phát hiện sai sót 20

1.2.1 Kỹ thuật tự báo cáo – giấu tên 20

1.2.2 Kỹ thuật báo cáo biến cố xảy ra 21

1.2.3 Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng 21

1.2.4 Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án 22

1.2.5 Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính 22

1.2.6 Kỹ thuật quan sát trực tiếp 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Nội dung tiến hành 25

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc 30 3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30

3.1.2 Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 38

3.2 Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 48

3.2.1 Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót giai đoạn chuẩn bị thuốc 48 3.2.2 Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành các thuốc đường tiêm truyền 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 58

4.1.1 Đối tượng nghiên cứu 58

4.1.2 Phương pháp nghiên cứu 58

4.1.3 Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 60

4.2 Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ gặp sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc 65

4.2.2 Yếu tố đường dùng 66

4.2.3 Nhóm thuốc 66

4.2.4 Dạng liều kê đơn so với liều đóng gói 67

4.2.5 Kinh nghiệm của người thực hành thuốc 67

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68

5.1 KẾT LUẬN 68

5.2 KIẾN NGHỊ 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trong khu vực ngày càng tăng về cả loại hình cũng như chất lượng điều trị Bên cạnh đó, chi phí và tính an toàn của các dịch vụ y tế cũng được quan tâm nhiều hơn Tuy vậy, chất lượng sử dụng thuốc cũng như các phương pháp cụ thể để đo lường chất lượng chưa được quan tâm đúng mức Là một nước (tương đối) nhỏ trong khu vực, Việt Nam cũng phải đối mặt với những thách thức y tế này Đảm bảo tính hợp lý về chi phí và chất lượng của hệ thống y tế là một trong những ưu tiên mang tính chất quốc gia Các cấp quản lý cũng đã và đang nỗ lực rất nhiều để thực hiện điều này, đặc biệt là những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý [40]

Sai sót liên quan đến thuốc được xem như là nguồn thông tin liên quan đến sự

an toàn của hệ thống chăm sóc sức khỏe, là những bài học cần thiết để cải thiện sự

an toàn cho bệnh nhân khi dùng thuốc [31]

Sai sót liên quan đến thuốc ảnh hưởng đến niềm tin của người bệnh vào hệ thống chăm sóc sức khỏe Vấn đề là nguyên nhân của các sai sót rất đa dạng, có thể

do việc thiếu kiến thức, làm sai quy trình hoặc sai sót do lỗi hệ thống [55] Rất nhiều sai sót chưa được phát hiện, hậu quả của nhiều sai sót có thể giảm thiểu được

và không ảnh hưởng đến bệnh nhân Tuy nhiên, có một vài sai sót liên quan đến thuốc đã gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong [23]

Trên thế giới, một số nghiên cứu về các sai sót trong thực hành thuốc sử dụng

kỹ thuật quan sát trực tiếp cho thấy tỉ lệ sai sót xảy ra từ 3 đến 44% [8], [11], [52]

Tỷ lệ sai sót cao (44%) được quan sát ở các khoa ICU, bệnh nhân thường phải sử dụng nhiều loại thuốc, nhiều thuốc dùng đường tiêm truyền và khó phát hiện hay can thiệp các sai sót tiềm tàng [52]

Các sai sót liên quan đến thuốc được báo cáo xảy ra nhiều nhất ở giai đoạn kê đơn, tiếp theo là giai đoạn thực hành, sao chép và cấp phát [16], [33] Tuy nhiên, sai sót trong kê đơn thường ngăn chặn được, không giống như sai sót trong thực hành

thuốc (48% các sai sót trong kê đơn đã ngăn chặn được so với 2% hoặc ít hơn các sai sót trong thực hành) [16], [33] Thực hành thuốc ở vị trí cuối cùng của quá trình dùng thuốc cho bệnh nhân, vì vậy, nếu các sai sót xảy ra khi thực hành thuốc có nhiều khả năng gây hại cho bệnh nhân hơn [23] Do đó cần đặc biệt thận trọng trong giai đoạn thực hành thuốc cho bệnh nhân, hạn chế đến mức thấp nhất các sai sót có thể gặp phải

Tại Việt Nam, nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc là lĩnh vực còn khá mới mẻ và chưa phổ biến, tuy có một số nghiên cứu được tiến hành tại các bệnh viện tuyến Trung ương [1], [2], [38] nhưng nghiên cứu ở một bệnh viện tuyến cơ sở thì chưa có nghiên cứu nào

Với mong muốn tìm hiểu một số vấn đề về sử dụng thuốc trong giai đoạn thực hành thuốc tại bệnh viện tuyến huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu, sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp quá trình thực hành thuốc tại một số khoa của một bệnh viện tuyến huyện, vì lý do bảo mật thông tin cho bệnh viện nên chúng tôi

không đề cập đến tên của bệnh viện Đề tài nghiên cứu “Khảo sát sai sót trong thực

hành thuốc tại một bệnh viện tuyến huyện” được chúng tôi tiến hành với hai mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)

1.1.1 Giới thiệu chung về sai sót liên quan đến thuốc

Trong y văn có nhiều tài liệu đề cập đến “Sai sót liên quan đến thuốc” với các định nghĩa khác nhau Tuy nhiên định nghĩa thông dụng và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới hiện nay về sai sót trong liên quan đến thuốc được đưa ra bởi Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc

(NCC MERP) Theo đó “sai sót liên quan đến thuốc (ME): “là bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y

tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao tiếp đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói, và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý, giáo dục; giám sát và sử dụng trên người bệnh” [37]

Những năm 1960, nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc của Barker và McConnell đã chứng minh với mỗi 100 liều thuốc được thực hiện thì có khoảng 16 sai sót [14] Một nghiên cứu gần đây cho thấy sai sót liên quan đến thuốc là khá phổ biến (hầu như cứ 5 liều thuốc được thực hiện thì xảy ra 1 sai sót), 7% các sai sót được nhận thấy rằng có khả năng gây hại tới bệnh nhân [12]

Phân loại sai sót liên quan đến thuốc

Sai sót liên quan đến thuốc bao gồm các sai sót chính là sai sót trong kê đơn thuốc “Prescribing error”, sai sót trong cấp phát thuốc “Dispensing error” và sai sót trong thực hành thuốc “Administration error” [27]

Nguyên nhân của các sai sót liên quan đến thuốc

Khi tiếp cận vấn đề sai sót liên quan đến thuốc, vấn đề ai đã gây ra không quan trọng bằng việc xác định sai sót xảy ra ở đâu, sai sót xảy ra như thế nào và tại

sao xảy ra sai sót đó [33], [44] Nhiều trường hợp tiếp cận sai sót theo quan điểm quy trách nhiệm cho cá nhân gây ra, tuy nhiên trên thực tế mỗi sai sót xảy ra đều ít nhiều liên quan đến những thiếu sót của hệ thống và có nguy cơ xảy ra sai sót tương

tự trong tương lai nếu vấn đề đó không được nhìn nhận tổng thể Đây chính là tiếp cận một cách hệ thống nguyên nhân gây ra sai sót, tạo cơ sở cho cách tiếp cận trong phòng tránh sai sót được đưa ra bởi Viện thực hành an toàn thuốc Hoa Kỳ (ISMP – Institute for Safe Medication Practices) Theo đó, nguyên nhân mang tính chất hệ thống của các sai sót cần được chỉ ra thông qua nỗ lực chung của nhiều bên liên quan do các sai sót này xuất phát từ những điểm yếu và hạn chế của tổ chức, đơn vị [26]

Viện thực hành an toàn thuốc Hoa Kỳ cũng đã xác định 10 yếu tố chính của hệ thống có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng thuốc, đó là các yếu tố bao gồm [26]:

 Thông tin bệnh nhân: để điều trị hợp lý, cán bộ y tế cần biết rõ thông tin bệnh nhân như tuổi, giới, cân nặng, dị ứng, chẩn đoán bệnh, tình trạng có thai, và những thông tin giám sát bệnh nhân (giá trị các xét nghiệm, dấu hiệu sinh tồn)

 Thông tin về thuốc: để hạn chế nguy cơ về thuốc, cán bộ y tế phải dễ dàng tiếp cận đến thông tin cập nhật nhất về thuốc dưới nhiều hình thức khác nhau: tài liệu tham khảo, protocol dùng thuốc, hệ thống thông tin thuốc trên máy tính, các hoạt động của dược sỹ trên lâm sàng

 Giao tiếp liên quan đến thuốc: do lỗi giao tiếp liên quan đến thuốc là nguyên nhân chính của rất nhiều sai sót, cần thiết lập chế độ làm việc nhóm, loại trừ những rào cản trong giao tiếp, tiêu chuẩn hóa quy trình kê đơn và trao đổi thông tin thuốc

để hạn chế hiểu nhầm

 Ghi nhãn thuốc, đóng gói và đặt tên thuốc: để tăng cường nhận diện và sử dụng thuốc đúng, các nhà sản xuất, cơ quan quản lý và các cơ sở y tế, đặc biệt là các nhà thuốc cần thực hiện những bước hạn chế sai sót do các thuốc có tên thuốc nhìn giống nhau, nghe giống nhau, bao bì không chắc chắn, nhãn gây nhầm lẫn hoặc không có nhãn

 Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc: Nhiều sai sót có thể phòng ngừa được nếu hạn chế sự sẵn có của thuốc (ví dụ giảm lượng thuốc chưa được sắp xếp lưu kho trong bệnh viện), hạn chế tiếp cận những thuốc có nguy cơ cao/những hóa chất độc hại và phân phối/cấp phát thuốc kịp thời

 Sự sẵn có, việc sử dụng và giám sát các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc: Một số trang thiết bị cấp phát/đưa thuốc làm gia tăng chứ không loại trừ nguy cơ sai sót Các cơ sở y tế cần đánh giá tính an toàn của các thiết bị trước khi mua (ví dụ: bộ phận bảo vệ dòng chảy của đường truyền tĩnh mạch khi kết nối với bơm, không tương thích giữa nhiều loại ống và catheter), hạn chế sự đa dạng về chủng loại để nhân viên y tế có thời gian làm quen với thiết bị, kiểm tra kép độc lập với những quy trình thường gây sai sót (ví dụ hệ thống cấp phát lại đơn kê tự động, cài đặt bơm tiêm giảm đau do bệnh nhân điều khiển)

 Các yếu tố về môi trường: các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, khu vực làm việc lộn xộn, ồn ào, bị xen ngang, bệnh nhân cần nhiều chăm sóc y tế và hoạt động liên tục có thể liên quan đến sai sót nếu chúng gây cản trở sự tập trung của cán bộ y tế trong quá trình sử dụng thuốc Sự thiếu hụt nhân viên y tế và quá tải công việc trong nhiều cơ sở y tế hiện nay có thể là nguyên nhân gây ra nhiều loại sai sót

Năng lực và sự đào tạo nhân viên: mặc dù chỉ áp dụng biện pháp đào tạo nhân viên là cách tiếp cận chưa đầy đủ để giảm được sai sót, nhưng biện pháp này vẫn đóng vai trò quan trọng khi kết hợp với các chiến lược giảm thiểu sai sót khác dựa trên hệ thống Các hoạt động có hiệu quả nhất bao gồm việc đánh giá liên tục khả năng của cán bộ y tế và đào tạo về các thuốc mới, các thuốc ngoài danh mục, thuốc có nguy cơ cao và dự phòng sai sót

 Giáo dục bệnh nhân: bệnh nhân có vai trò then chốt trong việc dự phòng sai sót nếu được hướng dẫn về các thuốc mà họ sử dụng và được khuyến khích đặt câu hỏi liên quan đến thuốc đang dùng và tìm kiếm câu trả lời phù hợp Những bệnh nhân biết được tên thuốc và liều dùng của thuốc họ dùng, lý do sử dụng của từng thuốc, cách dùng, hình dáng loại thuốc và tác dụng của thuốc, là những người có cơ

hội rất tốt để hạn chế sai sót Cán bộ y tế không những cần giáo dục bệnh nhân để bảo vệ bản thân họ khỏi những sai sót mà còn nên phát huy đóng góp của họ trong việc cải tiến chất lượng và những sáng kiến về an toàn

 Quy trình chất lượng và kiểm soát nguy cơ: các cơ sở y tế, bao gồm cả nhà thuốc/cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng, cần triển khai những hệ thống phát hiện, báo cáo, phân tích và giảm thiểu nguy cơ sai sót liên quan đến thuốc Cần xây dựng môi trường an toàn không trách phạt để khuyển khích thảo luận, xác định các giải pháp hiệu quả tác động trên hệ thống để giảm thiểu sai sót Cần có những chiến lược kiểm tra chất lượng, hỗ trợ kiểm tra chéo kép đối với những thuốc có nguy cơ cao và những quy trình dễ bị sai sót để thúc đẩy việc phát hiện và sửa chữa sai sót trước khi chúng gây hại cho người bệnh

Điểm hạn chế trong các yếu tố thuộc về hệ thống ảnh hưởng đến sử dụng thuốc nói trên là những yếu tố dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc Việc xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc rất quan trọng trong việc giảm thiểu các sai sót này Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) đã xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới xảy ra các sai sót liên quan đến thuốc như sau [3]:

- Thời điểm giao ca: giao ca ngày và tối

- Nhân viên thiếu kinh nghiệm hoặc kiến thức

- Dịch vụ y tế với những nhu cầu hay đối tượng đặc biệt ví dụ như nhi khoa hay chuyên khoa ung bướu

- Nhiều thuốc dùng trên một bệnh nhân

- Yếu tố môi trường như quá ồn, ánh sáng kém, công việc thường xuyên bị gián đoạn

- Áp lực và công việc quá tải đối với một nhân viên

- Giao tiếp kém giữa các cán bộ y tế

- Dạng bào chế: thường gặp sai sót nhiều hơn với dạng tiêm truyền

- Nhóm thuốc: thường gặp sai sót nhiều hơn với một số nhóm thuốc như các kháng sinh

- Hệ thống phân phối thuốc: hệ thống phân liều đơn vị thường ít gặp sai sót hơn

- Bảo quản thuốc không phù hợp

- Tính toán: sai sót tăng lên khi phải thực hiện tính toán phức tạp và thường xuyên hơn

- Viết tay quá xấu, cho thuốc bằng lời

- Thiếu những chính sách và quy trình hiệu quả

- Hệ thống giám sát và quản lý kém

Trên cơ sở các yếu tố chính của hệ thống có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng thuốc, nguyên nhân của sai sót liên quan đến thuốc có thể được tổng kết như sau [26]:

1 Thiếu thông tin về bệnh nhân,

2 Thiếu thông tin về thuốc,

3 Giao tiếp và làm việc nhóm kém,

4 Ghi nhãn thuốc không rõ ràng, thiếu nhãn thuốc, hoặc nhãn thuốc và bao bì nhìn giống nhau, tên thuốc không rõ ràng, nhìn giống nhau hoặc nghe giống nhau,

5 Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn,

6 Các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc không đạt tiêu chuẩn, thiếu sót hoặc không an toàn,

7 Yếu tố môi trường và nhân viên y tế không trợ giúp cho sự an toàn

8 Sự định hướng nhân viên, đào tạo liên tục, giám sát, đánh giá năng lực nhân viên không đầy đủ,

9 Giáo dục bệnh nhân về thuốc và sai sót liên quan đến thuốc không đẩy

đủ,

10 Thiếu môi trường an toàn, thất bại trong việc học hỏi từ các sai sót, và thất bại hoặc thiếu chiến lược giảm thiểu các sai sót

1.1.2 Sai sót trong kê đơn thuốc

Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự kê đơn sai thuốc (sai so với chỉ định, chống chỉ định, thuốc gây dị ứng đã biết trước và thuốc trùng với thuốc đang dùng), sai liều, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, sai số lượng, sai đường dùng, sai nồng độ, sai số lần dùng, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng, chữ viết không đọc được dẫn đến dùng sai [3]

Để xem xét tỷ lệ và bản chất của các sai sót trong kê đơn điều trụ nội trú ở bệnh viện, Lewis và cộng sự đã tiến hành một tổng quan hệ thống vào năm 2009, tìm kiếm tất cả các dữ liệu về việc kê đơn cho bệnh nhân điều trị nội trú là người lớn hoặc trẻ em từ năm 1985 đến tháng 10 năm 2007 trên MEDLINE, EMBASE, CINAHL, những bài tóm tắt dược phẩm quốc tế (International Pharmaceutical Abstracts) để tính toán tỷ lệ sai sót Loại trừ tất cả các đơn thuốc điện tử, các sai sót trong các bệnh đơn lẻ, đường dùng hoặc các loại sai sót trong kê đơn, cũng như các

ấn phẩm không phải ngôn ngữ tiếng anh Kết quả cho thấy tỉ lệ sai sót trung bình là 7% các đơn thuốc (dao động từ 2% đến 14%), cứ 100 bệnh nhân nhập viện thì có 52 sai sót kê đơn xảy ra (dao động từ 8 đến 227) Sai sót xảy ra thường gặp nhất với nhóm thuốc kháng sinh và phổ biến ở người lớn hơn (trung bình 18% các đơn thuốc, dao động từ 7-25%) so với trẻ em (trung bình 4% các đơn thuốc, dao động từ 2-27%), và sai liều là sai sót phổ biến nhất trong nghiên cứu này [35]

Nguyên nhân gây ra sai sót trong kê đơn

Các điều kiện tạo cơ hội cho việc xảy ra sai sót liên quan đến các quy định có liên quan và môi trường làm việc tại thời điểm xảy ra sai sót Chúng không trực tiếp gây ra sai sót, mà là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn Nhiều yếu tố nguy cơ như: cá nhân người kê đơn (thể chất, tinh thần và kiến thức); môi trường làm việc; khối lượng công việc và liên quan đến bệnh nhân [6]

Để giảm thiểu các sai sót trong kê đơn, cần chú trọng đến 3 vấn đề [49]:

 Về việc đào tạo: giáo dục từng người một có thể cải thiện được sai sót trong

sai sót, nhưng việc giảm sai sót thì không chắc chắn; những buổi đào tạo cho nhân viên y tế làm giảm tỷ lệ sai sót trong kê đơn; các chương trình nâng cao và việc đào tạo đã mang lại những kết quả tích cực nhưng mỗi loại lại khác nhau đáng kể, quá trình giám sát và báo cáo sai sót có thể là một phần quan trọng của việc này

 Về vai trò: Dược sỹ kiểm tra các thuốc được kê đơn trước khi đưa ra sử dụng cho bệnh nhân; Dược sỹ đi xuống các khoa lâm sàng để có thể xác định và giảm thiểu sai sót trong kê đơn, đặc biệt khi kết hợp với việc giáo dục

 Về công cụ: sử dụng hệ thống kê đơn điện tử có thể làm giảm sai sót trong kê đơn, mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra điều này; kết hợp cảnh báo

và nhắc nhở khi phát hiện ra sai sót trong kê đơn; các công cụ để giảm thiểu sai sót

có thể thực hiện việc tác động đến yếu tố con người cũng như thiết kế hệ thống, quy trình làm việc, các loại cảnh báo

Phân loại các sai sót trong kê đơn

Phân loại các sai sót trong kê đơn dựa trên một số nghiên cứu đã được công bố

như trong bảng 1.1 [7], [34], [43]

Bảng 1.1 Phân loại các sai sót trong kê đơn thuốc

Tên sai sót Các trường hợp, các yếu tố liên

quan

Ví dụ

1 Sai liều Do viết nhầm dấu thập phân, do tính

toán sai hoặc kê liều thuốc dưới liều khuyến cáo [43], cách biểu diễn tốc

độ, sai đơn vị đo, đường dùng, kiểu liều dùng, cách dùng [34] Liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân [34], kê đơn một thuốc có khoảng điều trị hẹp với liều dự đoán đạt được nồng độ đáng kể trong huyết thanh ở trên hoặc dưới phạm vi điều trị mong muốn [7]

2 thìa cà phê nhầm thành 2 thìa to;

Levothyroxine sodium 0,05 mg nhầm thành 0,5 mg;

Gentamicin 120 mg mỗi 8 h cho bệnh nhân

78 tuổi nhiễm trùng đường tiết niệu [34]

Tên sai sót Các trường hợp, các yếu tố liên

Rút ngắn khoảng thời gian điều trị (bao gồm những thuốc ngừng mà không giảm thích hợp như đối với các kháng sinh hay các steroid) [43]

Đối với các kháng sinh

và các steroid [43] Cyanocobalamin 1 mg tiêm bắp hàng ngày [34]

3 Sai thuốc Các thuốc có cùng tác dụng điều trị

khi chỉ cần 1 thuốc, thuốc chống chỉ định, tương tác thuốc, tương tác thuốc [43], thuốc không có chỉ định [34,43], thuốc dạng kết hợp, thuốc cùng nhóm [34], sai dung môi pha loãng (Kê đơn

1 loại thuốc được truyền tĩnh mạch trong 1 dung môi pha loãng không thích hợp với thuốc) [7]

Lansoprazol và omeprazol [43];

Thuốc nhỏ mắt timolol maleate cho bệnh nhân

Ibuprofen được chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với aspirin

Tên sai sót Các trường hợp, các yếu tố liên

sử dụng (đặc biệt với những thuốc liên quan đến thức ăn, buổi sáng/tối), viết không rõ ràng tên thuốc do viết tắt hoặc tên thuốc không chuẩn [7]

Theophylline 800 mg mỗi ngày mà không ghi cụ thể dạng bào chế [34]

9 Sai tên gọi

(nomenclatu

re)

Tên thuốc nghe giống nhau [34] Atrovent hít

(ipratropium bromide) được chỉ định thay vì Alupent

(metaproterenol sulfat) [34]

10 Sai khác Xảy ra khi sai sót được phát hiện

không nằm trong các loại lỗi đã nêu trên

Warfarin được kê liều

cố định trong khi liều phải được xác định cho từng người phụ thuộc INR [43]

1.1.3 Sai sót trong cấp phát thuốc

Sai sót trong cấp phát thuốc được định nghĩa như một sự làm sai lệch đơn thuốc hoặc y lệnh bao gồm cả những sửa đổi của dược sĩ trong đơn thuốc sau khi trao đổi với người kê đơn hoặc dược sĩ tự sửa đổi cho phù hợp với quy chế Bất kỳ sai lệch nào ảnh hưởng đến quá trình cấp phát thuốc đều được coi là một sai sót trong cấp phát thuốc [19]

Nhằm xác định tỷ lệ sai sót và các loại sai sót trong cấp phát thuốc ở cả giai đoạn kiểm tra cuối cùng và bên ngoài khoa Dược, A.Beso và cộng sự đã chỉ ra rằng, sai sót trong cấp phát xảy ra ở khoảng 2% các khoản mục được cấp phát Các cấp

phát có ít nhất một sai sót là 2,1% trong 4849 khoản mục được cấp phát ở giai đoạn cuối cùng và 0,02% trong 194.584 khoản mục được cấp phát bên ngoài khoa dược Sai sót trong giai đoạn kiểm tra cuối cùng chủ yếu do việc lựa chọn nhầm thuốc hoặc sai sót trong việc đưa ra giả thuyết về sản phẩm liên quan Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót bao gồm việc ghi nhãn và bảo quản các hộp thuốc trong phòng cấp phát thuốc, bị gián đoạn hay sao nhãng khi cấp phát thuốc [19]

Phân loại các sai sót trong cấp phát được trình bày trong bảng 1.2 [19], [27]

Bảng 1.2 Phân loại sai sót trong cấp phát thuốc

Sai sót do nội dung

Sai thuốc Xảy ra khi thuốc được cấp phát khác với thuốc được kê đơn

[27], ngoại trừ trường hợp cùng tên hoạt chất, cùng tác dụng điều trị được ghi trong danh mục thuốc bệnh viện [19]

Sai nồng độ Cấp phát một đơn vị liều chứa một lượng lớn hơn lượng được

bác sỹ kê đơn [19], [27]

Sai số lượng Số lượng thuốc được cấp phát cho bệnh nhân khác với số lượng

thuốc được kê đơn mà không có lý do rõ ràng [27]

Sai dạng bào chế Cấp phát một thuốc đúng với dạng bào chế khác so với chỉ

định Bao gồm cả việc cấp phát 1 dạng thuốc kiểm soát giải phóng [19], [27] hoặc dạng thuốc bao phim [27] khi 1 dạng thuốc khác được kê đơn

Bỏ lỡ thuốc Xảy ra khi bệnh nhân không được dùng đủ một thuốc được kê

đơn [19], [27] Ví dụ, nếu calcium carbonate được cấp phát trong khi calcium carbonate cùng với vitamin D được kê đơn, việc bỏ lỡ vitamin D được tính là một sai sót mặc dù calcium carbonate được cấp phát đúng [27]

Tên sai sót Định nghĩa

Sai chất lượng Cấp phát một loại thuốc đã quá hạn dùng hoặc bảo quản ở nhiệt

độ không theo khuyến cáo nhà nhà sản xuất (ví dụ, không để thuốc bên trong tủ lạnh) [27] hoặc bao bì bị hỏng [19]

Sai khác [19] Bất kỳ lỗi nội dung khác không nằm trong các nhóm trên

- Tên và địa chỉ nơi cấp phát,

- Số seri trong đơn thuốc,

- Ngày trong đơn thuốc,

- Tên người kê đơn nếu được ghi trong đơn thuốc,

Tên sai sót Định nghĩa

Sai chỉ dẫn nhãn

thuốc

Chỉ dẫn cho bệnh nhân ghi trên nhãn sai lệch một hay nhiều thông tin so với thông tin cụ thể được kê đơn, trừ trường hợp sửa đổi là cần thiết để phù hợp với hướng dẫn thực hành thuốc tốt, như ghi thêm chỉ định (ví dụ: “giảm đau”) ở cuối chỉ dẫn [27] hoặc để phù hợp với chính sách bệnh viện [19]

Thông tin về nhãn phụ được thêm vào có thể có hoặc không được đánh giá trong nhiều nghiên cứu Ví dụ, một sai sót được ghi nhận nếu bác sỹ kê “dùng trong 14 ngày” trong đơn thuốc

và điều này bị bỏ lỡ trong nhãn chỉ dẫn, nhưng không tính là một sai sót nếu “dùng trong 14 ngày” được thêm vào ở cuối chỉ dẫn đối với một thuốc kháng sinh cần được dùng hết một liệu pháp điều trị [27]

Lỗi sai nhãn khác

[19]

Bất kỳ lỗi ghi nhãn khác không nằm trong nhóm trên

Sai hồ sơ [19]

Thiếu hoặc sai hồ

sơ của thuốc cần

được kiểm soát

Với thuốc cần được kiểm soát, thiếu hoặc sai hồ sơ khi kiểm tra đăng ký thuốc theo yêu cầu của quy định hiện hành

Sai hồ sơ khác Bất kỳ sai hồ sơ khác không nằm trong nhóm trên

1.1.4 Sai sót trong thực hành thuốc

Thực hành thuốc là một hoạt động thường gặp sai sót, một phần là do sự phát triển nhanh chóng trong công nghệ y học, dẫn đến một sự gia tăng lớn về chủng loại

và độ phức tạp của các thiết bị y tế cũng như số lượng thuốc được đưa vào thị trường [42] Ngoài ra, đường dùng rất đa dạng, nhiều liều lượng khác nhau, dạng bào chế và liều lượng thường được thay đổi theo tình trạng lâm sàng và các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân cũng góp phần vào tần suất gặp sai sót trong hoạt động này [11]

Sai sót trong thực hành thuốc được định nghĩa là bất kỳ sự khác biệt nào giữa thuốc điều trị mà bệnh nhân nhận được và chỉ định của bác sỹ hoặc theo quy trình chuẩn của bệnh viện và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất [11], [24], [42], hoặc

là sự sai lệch so với chỉ định của bác sỹ được viết trong hồ sơ bệnh án hay được nhập vào trong hệ thống máy tính của bệnh viện bởi bác sỹ [10]

Rất nhiều nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc được tiến hành trên thế giới Trong một nghiên cứu quan sát được công bố năm 2002 [8] tiến hành tại 36 bệnh viện và cơ sở đào tạo điều dưỡng ở Georgia và Colorado, tỷ lệ xảy ra sai sót là 19% (605 sai sót xảy ra ở 3216 liều sử dụng) Nếu loại bỏ lỗi sai thời gian thì tỷ lệ sai sót là 10% Hầu hết các sai sót là sai về thời gian với 43%, bỏ lỡ thuốc là 30%, sai liều 17%, sai thuốc do dùng thuốc không được kê đơn là 4% Trong đó 7% sai sót được đánh giá là biến cố bất lợi tiềm tàng

Trong một nghiên cứu mới đây được tiến hành tại 6 khoa lâm sàng thuộc 2 bệnh viện công lập tại một thành phố ở Việt Nam [38] Tại mỗi khoa, dữ liệu được thu thập 12 giờ mỗi ngày, trong 7 ngày liên tiếp, cho thấy tỷ lệ sai sót tương đối cao

là 39,1% Các sai sót thường gặp là sai kỹ thuật dùng thuốc, tiếp theo là sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc, bỏ lỡ thuốc và sai liều (tỷ lệ sai sót lần lượt là 23,5%; 15,7%; 2,3%; 1,8%) Sai về dạng bào chế chưa được ghi nhận Đa phần các sai sót được đánh giá

là có hậu quả lâm sàng tiềm tàng từ trung bình đến nghiêm trọng Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sai sót có nhiều khả năng xảy ra ở các thuốc tiêm truyền, đặc biệt là các thuốc đòi hỏi một quá trình chuẩn bị phức tạp Sai sót cũng bị ảnh hưởng bởi thời điểm sử dụng thuốc (như sáng/chiều), nhóm thuốc [38]

Một nghiên cứu khác cũng được tiến hành ở Việt Nam [39] nhằm xác định tỷ

lệ sai sót, các loại sai sót và hậu quả lâm sàng tiềm tàng của các sai sót trong việc sử dụng insulin, một thuốc được xem là thuốc có nguy cơ cao Nghiên cứu này cũng sử dụng kỹ thuật quan sát trực tiếp được tiến hành tại các khoa lâm sàng Tổng số 229 liều insulin được quan sát Trong khoảng một phần ba các liều đó, có ít nhất một sai sót xảy ra ở mỗi liều Đáng tiếc thay, tất cả các sai sót đều được đánh giá là có hậu

quả (tiềm tàng) quan trọng trên lâm sàng Các sai sót như sai thời gian sử dụng thuốc, sai kỹ thuật chuẩn bị/dùng thuốc và bỏ lỡ thuốc hay xảy ra nhất

Phân loại các sai sót trong thực hành thuốc

Dựa vào các nghiên cứu đã công bố về sai sót và các loại sai sót trong thực hành thuốc chúng tôi xây dựng tổng quan phân loại sai sót trong thực hành thuốc

như trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Tổng quan phân loại các sai sót trong thực hành thuốc

Tên sai sót Mô tả sai sót

Giai đoạn chuẩn bị thuốc

Sai do dùng

thuốc không

được kê đơn

Việc thực hành một liều thuốc không được bác sỹ chỉ định cho bệnh nhân [8], [9], [25], [27]

Sai do sai

bệnh nhân

Sai sót này có thể là sai thuốc đối với bệnh nhân nhận được liều thuốc và là một sai sót do bỏ lỡ thuốc với bệnh nhân được chỉ định nhưng không nhận được thuốc này

Sai do dùng

thuốc hỏng

Chuẩn bị một loại thuốc hết hạn sử dụng hoặc tính chất vật lý/hóa học của dạng bào chế đã bị thay đổi, hay do dùng thuốc không được bảo quản cẩn thận trong nhiệt độ thích hợp nên dạng bào chế

Ví dụ, nếu một bệnh nhân được chỉ định 1 thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng nhưng bệnh nhân được nhận thêm 1 lần vào buổi tối, khi

đó tính là 1 lỗi sai do thêm liều [21]

hơn so với liều được chỉ định [9]

Với thuốc dạng viên (viên nén) sai liều được tính khi sai số lượng

Tên sai sót Mô tả sai sót

đối với dạng định sẵn [27], [8] nếu việc chuẩn bị một nửa viên nén bằng cách tách đôi viên nén thì khi đó tính là 1 lỗi sai liều bởi vì có bằng chứng cho thấy rằng thuốc phân bố không đều trong mỗi viên [21]

Với dạng thuốc khí dung hay chất lỏng uống thì sai liều xảy ra khi nhiều hơn hay ít hơn 17% so với liều được chỉ định dựa trên sự phán xét của người quan sát sự phán xét của người quan sát phải dựa trên thiết bị đo lường được quy định, ví dụ vạch chia của bơm tiêm hay cốc đong [8], [27], [15], hay nhỏ giọt bằng thiết bị đếm giọt [8]

Đối với thuốc tiêm thì giới hạn đánh giá sai sót sẽ nhỏ hơn hay lớn hơn 10% so với được chỉ định Sai liều được ghi nhận với thuốc mỡ/thuốc bôi, thuốc tác dụng tại chỗ và các thuốc tương tự chỉ khi liều đã được chỉ định cụ thế số lượng bởi bác sỹ (ví dụ, chiều dài của thuốc mỡ) [8], [27]

Sai dạng

bào chế

Sử dụng một dạng bào chế khác so với sự kê đơn của bác sĩ [8], [9], [25], [27] Không tính sai dạng bào chế nếu bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt cần phân phối dưới dạng thuốc thay thế (ví dụ: dạng thuốc lỏng được dùng với các loại ống thông mũi dạ dày) Với một thuốc dạng viên nén kiểm soát giải phóng, nếu thời gian giải phóng

bị phá hủy thì một sai sót do sai dạng bào chế sẽ được tính [25] Trường hợp viên nén bị nghiền nát thì không được coi là sai sót do sai dạng bào chế vì thiếu thông tin về sự ảnh hưởng của việc nghiền nát viên thuốc tới tác dụng của viên nén [27]

Ví dụ, bác sĩ chỉ định Aspirin viên bao tan trong ruột nhưng lại dùng Aspirin dạng không bao [8], [27]; chỉ định một dạng hỗn dịch nhưng được dùng một dang viên nén [27]

Sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc bao gồm sai sót do sai dung môi pha

Tên sai sót Mô tả sai sót

loãng, sai dung môi hoàn nguyên; sai thể tích pha loãng hoặc sai thể tích dung môi hoàn nguyên, tương kỵ giữa các thuốc trộn cùng [38]

Giai đoạn dùng thuốc

thuốc trước khi liều tiếp theo được chỉ định [8], [14], [27]

Sai sót được loại trừ khi: bệnh nhân từ chối dùng thuốc [27] hoặc không sử dụng thuốc vì nhận thấy có chống chỉ định Nếu có lý do

rõ ràng thì nên ghi vào hồ sơ Ví dụ, bệnh nhân không được dùng thuốc trước khi đi phẫu thuật Sai sót được phát hiện bằng cách so sánh các thuốc dùng cho bệnh nhân tại một thời điểm nhất định với liều đáng ra nên được cho bệnh nhân dùng tại thời điểm đó dựa trên đơn bác sĩ kê và các hướng dẫn chuẩn [8], [27] Một sai sót sẽ được tính nếu không có lý do rõ ràng [27]

Các lý do được chấp nhận bao gồm trường hợp bác sỹ yêu cầu bệnh nhân không được cho bất cứ thứ gì vào miệng hoặc trường hợp bệnh nhân phải tiến hành các xét nghiệm khác hoặc phải phẫu thuật sau đó [25], [27] Khoảng thời 30 phút được dùng đánh giá cho những thuốc được chỉ định dùng trước, trong hay sau bữa ăn [8]

Nếu bác sỹ không chỉ định thời điểm dùng thuốc thì không tính sai sót do sai thời gian cho đến khi liền thứ hai được nhận Liều đầu tiên được nhận theo lịch trình chuẩn thiết lập lịch trình có hiệu lực,

và liều tiếp theo trong các ngày giống nhau sau đó có thể đánh giá

Tên sai sót Mô tả sai sót

sai sót do sai liều [27]

Barker và cộng sự [10] đã giải thích rằng khoảng thời gian trung bình nên được dựa trên các phép đo lường về thời gian trung bình được chỉ định cho việc hoàn thành một liều thuốc bởi một điều dưỡng Nhiều tác giả xác nhận rằng 9 điều dưỡng được quan sát trong các nghiên cứu của họ đều có thể chuẩn bị và dùng tất cả các liều thuốc trong đơn nguyên có khoảng 30 – 40 giường bệnh trong khoảng 60 phút Mặc dù, khoảng thời gian được chấp nhận là ± 30 phút so với thời điểm thực hành thuốc theo giờ chuẩn được ghi nhận trong quy trình bệnh viện

Sai kỹ thuật

dùng thuốc

Là một thao tác tiến hành không phù hợp hoặc sử dụng kỹ thuật không phù hợp khi dùng 1 thuốc [27], [38]

Sai tốc độ Xảy ra đối với các thuốc tiêm truyền tĩnh mạch ở dạng lỏng [9]

Xảy ra khi thực hiện một liều thuốc dưới 3 phút hoặc trên 5 phút (với 1 liều bolus) đối với thuốc tiêm tĩnh mạch, hoặc lớn hay nhỏ hơn 15% tốc độ được chỉ định đối với đường truyền tĩnh mạch (với một liều thuốc truyền tĩnh mạch) [38]

Tương kỵ Được ghi nhận nếu có thông tin về tương kỵ ít nhất ở 1 trong số 4

tài liệu sau: Handbook on Injectable Drugs, 15th edition; AHFS Drug Information 2009; Dược thư quốc gia Việt Nam tái bản lần 2

và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất [38]

Lỗi sai khác Bất kỳ sai sót nào không thuộc các sai sót trên [9]

Ví dụ, cho bệnh dùng thuốc Ibuprofen khi bệnh nhân đang đói/dạ dày rỗng [4]

1.2 Kỹ thuật phát hiện sai sót

Có 6 kỹ thuật thường dùng để phát hiện ra sai sót trong thực hành thuốc và các biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event – ADE) [27]:

 Tự báo cáo – giấu tên (Anonymous Self – report);

 Báo cáo biến cố xảy ra, gồm cả báo cáo tự nguyện (Incident Report);

 Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng (Critical – Incident technique);

 Tổng hợp hồ sơ bệnh án (Chart review);

 Giám sát dựa trên máy tính (Computer – assisted mornitoring);

 Kỹ thuật quan sát trực tiếp (Direct observation)

Một số kỹ thuật khác bao gồm kỹ thuật tự báo cáo sử dụng phương pháp phỏng vấn; chú ý đến các nhóm thuốc để lắng nghe các dấu hiệu của việc xảy ra sai sót; phát hiện bỏ sót thuốc bằng cách xem lại các ô chia thuốc; xét nghiệm nước tiểu

để tìm bằng chứng về bỏ lỡ thuốc hay dùng thuốc không được chỉ định; kiểm tra giấy chứng tử; báo cáo sự thay đổi của điều dưỡng tham dự

1.2.1 Kỹ thuật tự báo cáo – giấu tên

Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên là việc báo cáo sai sót của một người mắc sai sót hoặc chứng kiến một sai sót; người báo cáo không liên quan đến sai sót do báo cáo giấu tên [14] Ưu điểm của kỹ thuật này đó là chi phí thấp và tránh được lo ngại

từ phía nhân viên y tế Nhưng hạn chế của kỹ thuật này đó là người chứng kiến một sai sót xảy ra chỉ có thể báo cáo khi họ nhận thức được sai sót Một nghiên cứu cho thấy, điều dưỡng có thể không báo cáo sai sót dù họ nhân thức được nếu bác sỹ không cho họ báo cáo, khi họ tin rằng thuốc liên quan sẽ không gây hại cho bệnh nhân, hoặc nếu sai sót liên quan là một sai sót do bỏ lỡ thuốc hay sai thời gian [14] Một cuộc điều tra gần đây với 1105 điều dưỡng ở 25 bệnh viện, nhân thấy có

ba yếu tố liên quan đến báo cáo: phản ứng hành chính để báo cáo, nỗi sợ hãi cá nhân và chất lượng quản lý của đơn vị [20] Barker và McConnell [14] đã chỉ rõ, chỉ

có 6 báo cáo – giấu tên về sai sót liên quan đến thuốc được ghi nhận qua thời gian

khoảng 7 tháng tại một bệnh viện, 40% điều dưỡng nói rằng họ phản đối loại báo cáo này

1.2.2 Kỹ thuật báo cáo biến cố xảy ra

Một báo cáo biến cố là một báo cáo mang tính pháp lý của một sai sót liên quan đến thuốc được báo cáo bởi một nhân viên bệnh viện, người mà phát hiện ra một sai sót liên quan đến thuốc hoặc một sự việc rủi do khác Báo cáo biến cố xảy

ra được yêu cầu bởi bệnh viện và không thể giấu tên Các hướng dẫn, cấu trúc cho báo cáo là có sẵn [29], [46]

Ưu điểm của kỹ thuật này là chi phí thấp và có thể tiến hành trong toàn bộ bệnh viện [51], trong khi phương pháp quan sát trực tiếp chỉ được tiến hành trong một khoảng thời gian và trong một khu vực điều trị nhất định Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật này là không thu được đầy đủ các báo cáo do nhân viên không nhận thức được sai sót xảy ra

Barker và McConnell [14] trong một nghiên cứu tiến hành năm 1962 cho thấy

số báo cáo biến cố được ghi lại là 36 sai sót trong khoảng một năm Trong khi so sánh với kỹ thuật quan sát trực tiếp cùng trong khoảng thời gian thì nhận thấy có 51.200 sai sót xảy ra (bao gồm 600 sai sót do sai thời gian) Các nghiên cứu khác cũng cho thấy kỹ thuật quan sát trực tiếp có thể phát hiện được sai sót hơn gấp nhiều lần [12], [45]

1.2.3 Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng

Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng là kỹ thuật phân tích các ADE nghiêm trọng như tử vong để tìm ra nguyên nhân

Ưu điểm của kỹ thuật này là phát hiện được nguyên nhân của sai sót khi thu thập thông tin của từng đối tượng cụ thể Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật này là phụ thuộc vào trí nhớ của người được phỏng vấn [27]

1.2.4 Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án

Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án có thể được sử dụng để phát hiện sai sót và các ADE liên quan đến thuốc trong quá trình kê đơn, sao chép, cấp phát, thực hành thuốc hay giám sát thuốc Kỹ thuật này thường được sử dụng trong các nghiên cứu

có mục tiêu là xác định hậu quả gây ra cho bệnh nhân từ các sai sót liên quan đến thuốc Việc tổng hợp hồ sơ bệnh án được thực hiện bởi một điều dưỡng được đào tạo đặc biệt, để kiểm tra các thuốc được kê đơn, kết quả các xét nghiệm thường quy, ghi chú của thầy thuốc, ghi chú của điều dưỡng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân Điều dưỡng phát hiện các sai sót như: liều cao, liều thấp, bỏ lỡ thuốc và dùng thuốc không được kê đơn [27]

Trong một nghiên cứu, kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án phát hiện được 24 sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc, trong khi kỹ thuật quan sát trực tiếp tại cùng

2557 liều thuốc đó phát hiện ra 456 sai sót [12]

1.2.5 Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính

Kỹ thuật này kiểm tra được các chỉ định và các kết quả xét nghiệm có thể liên quan đến một sai sót hay ADE nhưng có thể cũng cảnh báo cho bệnh viện rằng giám sát là cần thiết để phát hiện sai sót và điều trị cho bệnh nhân nếu cần thiết Trong một nghiên cứu khi so sánh kỹ thuật này trong giám sát ADEs với kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án và báo cáo biến cố cho thấy rằng kỹ thuật tổng hợp hồ

sơ bệnh án phát hiện ra nhiều ADEs nhất (398 ADE trong tổng số 21.964 bệnh nhân

- ngày), kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính phát hiện 275 ADE và kỹ thuật báo cáo biến cố phát hiện 23 ADE [30]

1.2.6 Kỹ thuật quan sát trực tiếp

Kỹ thuật quan sát trực tiếp được phát triển bởi Barker và McConnell [7] Người quan sát được đào tạo sẽ đi theo điều dưỡng viên và chứng kiến việc chuẩn

bị và dùng mỗi liều thuốc, đồng thời ghi chú lại chi tiết tất cả những gì thực sự nhìn thấy Những ghi chú sau đó sẽ được đối chiếu với y lệnh của người kê đơn hoặc với

y văn, nếu có sự khác biệt thì một sai sót sẽ được tính.Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi người quan sát không được tiết lộ mục đích thực sự của nghiên cứu [13], [14]

Ƣu điểm

Kỹ thuật quan sát trực tiếp có tính hiệu lực cao Tránh được ảnh hưởng do thiếu nhận thức về sai sót, không dám nhận sai sót để báo cao sai sót, sai số do nhớ lại, kỹ năng giao tiếp kém Một lượng lớn dữ liệu được thu thập, gấp 24 lần so với

kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án và 456 lần so với kỹ thuật báo cáo biến cố Kỹ thuật quan sát trực tiếp có thể phát hiện ra nhiều sai sót, nhiều loại sai sót hơn ở cùng một đơn vị công việc trong cùng một đơn vị thời gian hơn các phương pháp khác đồng thời kỹ thuật này có thể tìm ra được nguyên nhân để từ đó đưa ra biện pháp phòng tránh các sai sót này [27]

Hạn chế

Đòi hỏi người quan sát phải có một thể chất và tinh thần tốt Chi phí đắt vì người quan sát phải được đào tạo những kiến thức về sức khỏe chuyên môn, tên thuốc, sự xuất hiện và khả năng đọc được chỉ định của người kê đơn, về quy trình chuẩn bị và dùng thuốc đúng để có thể phát hiện và phân loại các sai sót Để giảm thiểu ảnh hưởng của người quan sát đến đối tượng quan sát (điều dưỡng), người quan sát phải công bằng và tế nhị

Barker và cộng sự [10] đã kiểm tra ảnh hưởng của người quan sát đến đối tượng quan sát và giám sát tỉ lệ sai sót của điều dưỡng trong 5 ngày liên tiếp Nghiên cứu chỉ ra rằng sự có mặt của người quan sát không ảnh hưởng đến tỉ lệ sai sót Lo ngại rằng người quan sát sẽ làm cho đối tượng được quan sát (điều dưỡng)

sẽ thấy lo lắng hơn (tăng tỷ lệ sai sót) hay cẩn thận hớn (giảm tỷ lệ sai sót) Dean và Barber [5] đã xác định kết quả này Nếu người quan sát công bằng và tế nhị thì đối tượng quan sát sẽ nhanh chóng cư xử lại bình thường Để hạn chế sai lệch của người quan sát các nghiên cứu thường lựa chọn người quan sát có kinh nghiệm như dược

sĩ và điều dưỡng [13]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là việc chuẩn bị và dùng mỗi liều thuốc được điều dưỡng thực hành cho bệnh nhân tại bốn khoa lâm sàng của Bệnh viện, tương ứng là một quan sát

Một quan sát (QS) là những ghi nhận của người quan sát liên tục trong quá trình thực hành một liều thuốc trên một bệnh nhân bắt đầu từ khi điều dưỡng lấy thuốc theo y lệnh để chuẩn bị cho đến khi điều dưỡng kết thúc việc cho bệnh nhân dùng thuốc Đối với một số đường dùng (thuốc uống, thuốc khí dung) điều dưỡng

có thể hoàn thành việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị và được coi là kết thúc quan sát Việc dùng thuốc sau đó được thực hiện bởi người nhà bệnh nhân [1], [2]

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm quan sát: Nghiên cứu được thực hiện tại 4 khoa lâm sàng của bệnh

viện: khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Nhi và khoa Hồi sức cấp cứu (ICU)

Thời gian quan sát: từ 8h – 16h30 mỗi ngày, trong 7 ngày liên tục với mỗi

khoa Người quan sát không có mặt tại khoa từ 11h30 đến 13h30 Nghiên cứu tiến hành từ ngày 5/3/2015 đến ngày 15/4/2015

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các quan sát của người quan sát về việc chuẩn bị và dùng thuốc trên bệnh nhân được điều dưỡng thực hành trong thời gian quan sát Bệnh nhân đã được lựa chọn trước để việc quan sát được thuận tiện (cùng phòng, cùng một xe thực hành thuốc của điều dưỡng)

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Những quan sát nằm ngoài thời gian quan sát của người nghiên cứu; những trường hợp không thích hợp cho việc quan sát (cấp cứu, điều dưỡng từ chối cho quan sát)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang, kỹ thuật quan sát trực tiếp, không can thiệp

Vì lý do đạo đức nên trong một số trường hợp nếu người quan sát nhận thấy có bất kỳ sai sót nào khi dùng thuốc có thể gây tổn hại nghiêm trọng cho bệnh nhân (như sai thuốc), người quan sát sẽ can thiệp tới điều dưỡng [22] Trong trường hợp sai sót nghiêm trọng phát hiện ra sau đó, người quan sát sẽ phản ánh trực tiếp với khoa lâm sàng [1], [2]

2.2.2 Nội dung tiến hành

Nhóm quan sát gồm hai người: một sinh viên Dược và một Dược sĩ làm việc tại Bệnh viện

Giai đoạn 1: Xây dựng quy trình quan sát

Nhận dạng các thuốc và xây dựng quy trình thực hành chuẩn cho các thuốc

Tìm hiểu danh mục thuốc của bệnh viện, danh mục thuốc tủ trực và danh mục thuốc hay sử dụng của từng khoa khảo sát

Nhận dạng các thuốc tại khoa Dược bệnh viện và thu thập tất cả tờ HDSD của tất cả các thuốc trong khoa Dược

Xây dựng quy trình hướng dẫn chuẩn bị và thực hành các thuốc hay sử dụng dựa trên HDSD của NSX và tài liệu “Injectable Drugs Guide” (Phụ lục 6)

Khảo sát thực tế tại khoa phòng

Với mỗi khoa, chúng tôi đi khảo sát 2-3 ngày/khoa

Chỉ trưởng khoa được biết thông tin đầy đủ về mục đích của nghiên cứu, các nhân viên khác (ví dụ: bác sỹ, điều dưỡng) được giới thiệu việc xuống khoa của hai người quan sát như công việc chuyên môn về Dược lâm sàng của khoa Dược để làm báo cáo về cách chuẩn bị và thực hiện một số thuốc tại khoa [14], bằng cách đi theo điều dưỡng

Tìm hiểu sơ đồ khoa, số lượng phòng bệnh, giường bệnh; quy tình làm việc của bác sỹ, điều dưỡng; kế hoạch phân công công việc của điều dưỡng ở từng khoa được khảo sát Nhận dạng lại các thuốc, các thiết bị sử dụng trong giai đoạn thực hành thuốc ở mỗi khoa (chú ý nhận dạng các thuốc trong tủ trực của khoa) và nắm được cách điều dưỡng chuẩn bị và dùng thuốc cho bệnh nhân; xác định được thế nào là thực hành đúng các thuốc, các thiết bị Trong quá trình khảo sát thực tế tại khoa phòng, người quan sát có mặt thường xuyên tại khoa, giúp người quan sát làm quen với khoa và nhân viên trong khoa sẽ cảm thấy thoải mái với sự có mặt của người quan sát và giảm thiểu được hiệu ứng Hawthorne [22], [41]

Lựa chọn bệnh nhân quan sát: chọn bệnh nhân để thuận tiện cho việc quan sát (cùng phòng, cùng một xe thực hành thuốc của điều dưỡng)

Xây dựng phiếu thu thập thông tin

Từ hiểu biết về việc chuẩn bị và dùng đúng các thuốc, các thiết bị thông qua tờ HDSD của NSX, tài liệu “Injectable Drugs Guide” và qua quá trình đi khảo sát khoa phòng, tiến hành xây dựng phiếu thu thập thông tin phù hợp cho cả 4 khoa Mẫu 1: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 2) Mẫu 2: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ lục 2)

Xây dựng quy trình quan sát

Người quan sát đề nghị điều dưỡng cho phép đi theo trong suốt quá trình chuẩn bị và dùng thuốc [8]

Mỗi người quan sát sẽ chứng kiến việc chuẩn bị và dùng từng liều thuốc cho từng bệnh nhân, phân công nhau để quan sát được việc thực hành thuốc cho toàn bộ bệnh nhân đã lựa chọn từ ban đầu

Mỗi người quan sát ghi lại chính xác, chi tiết việc mà điều dưỡng đã làm, bao gồm tất cả dữ liệu về việc chuẩn bị và dùng thuốc theo Mẫu 1

Trong suốt quá trình quan sát ở mỗi khoa, tránh nhắc đến từ “sai” [22], [41]

Chỉ can thiệp một cách tế nhị trong trường hợp người quan sát nhận thấy sai sót có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân Khi đó sai sót vẫn được đánh giá [41]

Quan sát dựa vào “Phiếu công khai thuốc và vật tư y tế tiêu hao” đối với khoa Nội; với khoa Ngoại và khoa Nhi quan sát dựa vào một bìa giấy nhỏ trong đó có ghi tên, tuổi, số phòng, các thuốc cùng với lượng thuốc dùng trong cả ngày của mỗi bệnh nhân mà đã được điều dưỡng chia thuốc ghi lại để có thể ghi nhanh được thuốc bệnh nhân dùng và đánh giá ngay việc dùng thuốc so với sổ sao Đối với khoa ICU quan sát dựa vào số thuốc được chia sẵn vào 1 ô trong khay chia thuốc cho từng bệnh nhân có ghi tên để có thể ghi nhanh được thuốc bệnh nhân dùng

Hết giờ quan sát, người quan sát ghi lại y lệnh của bác sỹ cho từng bệnh nhân trong bệnh án vào Mẫu 2

Sau mỗi ngày quan sát, 2 người quan sát tập hợp các quan sát trong ngày và thảo luận các quan sát Đối chiếu thông tin thu được trong quá trình quan sát với việc thực hành thuốc của điều dưỡng cho bệnh nhân với (1) y lệnh của bác sỹ, (2) HDSD của NSX, (3) tài liệu “Injectable Drugs guide” Trong trường hợp các hồ sơ/tài liệu không thống nhất thì căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ (1) đến (3) Nếu có bất

kỳ sự khác biệt nào, ghi chú lại và ghi nhận là một sai sót trong thực hành thuốc trừ khi có lý do hợp lệ

Nghiên cứu sơ bộ

Sau khi xây dựng được phiếu thu thập thông tin và quy trình quan sát, chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm 2-3 ngày (tùy từng khoa) thử nghiệm tính khả thi của quy trình quan sát và thống nhất lại việc ghi chép các thông tin quan sát, qua

đó người quan sát quen với việc ghi chép các thông tin cần thiết nhất, quen dần với quy trình quan sát để khi đi tiến hành nghiên cứu chính thức thì sẽ thuần thục quy trình Đồng thời điều dưỡng sẽ quen với sự có mặt của người quan sát hơn

Đồng thời xây dựng tiêu chuẩn để phân loại các sai sót cụ thể

Xây dựng tiêu chuẩn phân loại các sai sót

Trong nghiên cứu này chúng tôi phân chia sai sót thành 8 loại sai sót chính và chia làm 2 giai đoạn thực hành thuốc Qua thời gian khảo sát khoa phòng/nghiên cứu sơ bộ, dựa trên bảng 1.3, và có bổ sung sau nghiên cứu chính thức, chúng tôi quy ước xác định các sai sót và phân loại các sai sót như trong Phụ lục 3

Giai đoạn 2: Quan sát và thu số liệu chính thức

Nghiên cứu thử nghiệm (pilot study)

Trước khi tiến hành nghiên cứu chính thức tại từng khoa sẽ tiến hành 1 ngày quan sát thử nghiệm (1-day pilot observation) để 2 người quan sát làm quen lại với khoa (ví dụ: nhân viên, thuốc – chú ý nhận dạng lại các thuốc trong tủ trực là thuốc dùng phổ biến, các thiết bị, đặc điểm dùng thuốc của từng khoa), và đảm bảo cả 2 người quan sát đều sử dụng cùng một định nghĩa về sai sót [38], [39], [41]

Nghiên cứu chính thức

Tiến hành quan sát và thu số liệu theo quy trình quan sát

Giai đoạn 3: Xử lý số liệu

Các dữ liệu sẽ được nhập vào và làm sạch bằng phần mềm Microsoft Excel

2010

 Tính tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc (%), tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót (%) Tỷ lệ các sai sót khi đã tính cả sai sót do sai thời gian và không tính sai sót do sai thời gian

 Phân tích hồi quy logistics đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến sai sót trong thực hành thuốc Phân tích hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quan đến sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc, và trong thực hành các thuốc đường tiêm truyền bao gồm cả giai đoạn chuẩn bị và dùng

Trong phương pháp hồi quy logistic đa biến, chúng tôi lựa chọn phương pháp Backward stepwise (Conditional) để chọn ra các biến ảnh hưởng có ý nghĩa

hoặc tương đối có ý nghĩa Giới hạn xác suất để đưa vào mô hình hồi quy là 0,05 và giới hạn xác xuất để loại bỏ ra khỏi mô hình hồi quy là 0,1

 Kết quả thu được là kết quả ở bước phân tích cuối cùng, kết quả thể hiện độ chênh (OR), với khoảng tin cậy 95% (CI)

 Dữ liệu được phân tích thống kê và xử lý sô liệu bằng phần mềm SPSS version 19.0

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Chúng tôi cũng tính toán tỷ lệ sai sót mà không có sai sót do sai thời gian, tỷ lệ các loại sai sót mà không có sai sót do sai thời gian, loại sai sót này đang là vấn đề được tranh cãi [8] Nhiều tác giả khuyến cáo rằng các nghiên cứu về sai sót liên quan thuốc nên báo cáo cả tỷ lệ sai sót có tính đến sai sót do sai thời gian và tỷ lệ sai sót không tính đến sai sót do sai thời gian [9], [27], [42]

Mục tiêu 2:

Các yếu tố liên quan đến các sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc, và trong thực hành thuốc tiêm truyền

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc 3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm của các quan sát

Số liều không đánh giá: 6

Tổng liều QS bệnh nhân được dùng thuốc: 2714

Số liều QS có cả khâu

chuẩn bị và dùng: 1245

Số liều QS chỉ có khâu chuẩn bị: 1469

Số liều bệnh nhân từ chối dùng thuốc: 3

Số liều được chỉ định trong thời gian quan sát nhưng dùng ngoài thời gian quan sát: 7

Số liều kê đơn bị bỏ lỡ thuốc: 66

Sai thuốc