Khảo sát sai sót trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại trung tâm y tế châu thành hậu giang năm 2018

Giảm sai sót thuốc trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trúTăng cường công tác kê đơn hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân ngoại trú trong quá trình điều trị.+ Giúp tư vấn cho các phòng khám chuyên khoa lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh, hạn chế lãng phí trong kê đơn và sử dụng thuốc.+ Giúp tham mưu cho hội đồng thuốc và điều trị trong việc giám sát kê đơn, quản lý hoạt động cung ứng sử dụng thuốc trong bệnh viện,.

SỞ Y TẾ HẬU GIANG TRUNG TÂM Y TẾ CHÂU THÀNH - HẬU GIANG

BÁO CÁO

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC

BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ CHÂU THÀNH HẬU GIANG

NĂM 2018

Chủ nhiệm đề tài: DS.Thái Hoàng HưngCộng sự: DS Võ Lý Thanh Phương DSTH Lê Ngọc Thùy TrangThời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/ 05 / 2018 đến ngày 01 / 10 / 2018

Châu Thành, Năm 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 6

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm khảo sát và thời gian khảo sát 10

2.2 Đối tượng khảo sát 10

2.3 Nội dung khảo sát 10

2.4 Phương pháp khảo sát 11

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 11

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 11

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN

CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ

CHƯƠNG 7: TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH

Bảng 1: Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra SST 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sai sót thuốc là những lỗi có thể xảy ra trong quá trình kê đơn, sửdụng thuốc, bất kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay không Sai sótthuốc có thể ở mức độ nhẹ, không gây ảnh hưởng cho người bệnh, nhưngcũng có khi rất nặng có thể thiệt hại về sức khỏe và tính mạng cho bệnhnhân Việc sai sót liên quan đến thuốc là điều khó tránh khỏi ở bất kể khâunào trong thực hành lâm sàng từ khâu kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc củakhoa dược đến khâu thực hành thuốc cho bệnh nhân của điều dưỡng

Theo một nghiên cứu năm 2013, ít nhất 210.000 người Mỹ đã tử vongmỗi năm do hậu quả trực tiếp của SST đưa SST trở thành nguyên nhângây tử vong thứ ba tại nước này, chỉ xếp sau bệnh tim mạch và ung thư, quốcgia vốn được xem là dẫn đầu về các hệ thống quản lý và chất lượng y tế. Tạichâu Âu,sai sót trong sử dụng thuốc (ME) và các biến cố bất lợi liên quanđến chăm sóc y tế xảy ra trên 8–12% trường hợp nhập viện, 23% công dânchâu Âu tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởng bởi SST [1].Một nghiên cứutổng quan chỉ ra rằng 2-4% việc nhập viện liên quan đến sử dụngthuốc.Trong đó, khoảng 70% sai sót được coi là dự phòng được, phần còn lạiđược coi là những sai sót không thể dự phòng được[2] Ở Việt Nam, đến nayvẫn chưa có các số liệu thống kê về số lượng và thiệt hại do sai sót thuốc gâyra

Theo AHRQ, tổ chức nghiên cứu y tế và chất lượng hoa Kỳ cập nhật 06.2017, sai sót thuốc bản chất là các sai sót CÓ THỂ PHÒNG TRÁNH (preventable adverse drug events – preventable ADEs)[3], nếu như chúng

ta có các biện pháp dự phòng tốt và một hệ thống kiểm soát chặt chẽ để phát hiện và ngăn chặn sai sót không cho tiếp cận đến bệnh nhân Đây cũng

là một trong những vấn đề được sự quan tâm của Ban lãnh đạo trung tâm

Hiện trung tâm có nhiều biện pháp hỗ trợ ngăn ngừa sai sót thuốcnhư: sử dụng phần mềm kê đơn điện tử cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú,khoa Dược có triển khai mạnh việc thông tin, tư vấn sử dụng thuốc cho bác

sĩ, điều dưỡng;công tác dược lâm sàng tại bệnh viện

Tuy nhiên, sai sót thuốc vẫn diễn ra và cần có sự kiểm tra chặt chẽ đểphát hiện và ngăn chặn Với mong muốn tìm hiểu những khía cạnh liên quan

đến sai sót thuốc chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sai sót trong việc kê

đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại TTYT huyện Châu thành năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Xác định được các sai sót và nguyên nhân

Qua đó đưa ra một số đề xuất để góp phần giảm thiểu các sai sót trong kêđơn bảo hiểm y tế ngoại trú tại Trung tâm y tế Châu Thành - Hậu Giang

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về Sai sót thuốc:[1]

1.1.1 Định nghĩa về Sai sót trong sử dụng thuốc:

Sai sót trong sử dụng thuốc (SST – tên tiếng Anh là medication error) lànhững sai sót có thể phòng ngừa được, gây ra việc sử dụng thuốc không hợp

lý hoặc gây nguy hại cho bệnh nhân.[1]

1.1.2 Các loại sai sót trong sử dụng thuốc[2]:

Sai sót trong kê đơn (prescribing errors)

Sai sót trong sao chép đơn thuốc(transcription errors)

Sai sót trong cấp phát (dispensing errors)

Sai sót trong dùng thuốc (administration errors)

Sai sót trong theo dõi (monitoring errors)

1.1.3 Sai sót liên quan đến kê đơn thuốc:[1]

Sai sót trong chỉ định thuốc: sai sót trong lựa chọn loại thuốc (sai chỉ định,chống chỉ định, tiền sử dị ứng, chống phối hợp với thuốc đang điều trị và các yếu tốkhác)

Sai sót do chỉ định thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại thuốc cầnthiết

Sai do thừa thuốc: Sử dụng loại thuốc không cần thiết cho bệnh nhân đó.Sai thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép hoặcthời điểm uống thuốc không phù hợp

Sai liều: bao gồm dùng liều quá cao hay quá thấp hơn liều điều trị, quên liều,đưa thêm liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân

Sai dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân loại thuốc không đúng dạng bào chếthích hợp

Sai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được

kê đơn

Sai sót khác: những sai sót không phân loại được theo các nhóm trên

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây SST:[1]

Bảng 1: Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra SSTYếu tố Đối tượng cụ thể

Yếu tố liên quan đến

Yếu tố liên quan đến thuốc

- BN dùng thuốc có giới hạn điều trị hẹp - BN dùngthuốc cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu - BN dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng

- BN gặp ADR hay tương tác thuốc quan trọng

Yếu tố liên quan đến

chế độ dùng thuốc

BN có chế độ dùng thuốc phức tạp + Dùng nhiều thuốc (> 5 thuốc) + Các dùng thuốc phức tạp (thuốc khí dung)

1.1.5 Nguyên nhân có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn:

 Đơn thuốc điện tử bị sai

 Người kê đơn thuốc bị mệt mỏi, quá tải, bị stress

1.2 Hậu quả của sai sót thuốc: [1]

 Gây tăng tác dụng phụ của thuốc

 Giảm hiệu quả điều trị

 Kéo dài thời gian nằm viện

 Gây tăng chi phí điều trị

 Làm giảm lòng tin của bệnh nhân với chất lượng điều trị bệnh của cơ sở y tế.1.3 Tình hình sai sót thuốc trên thế giới[4]:

Trong một báo cáo ở Hoa Kỳ, sai sót sử dụng thuốc chiếm khoảng 20% saisót y khoa bất chấp những nỗ lực để giảm bớt gần đây Ở Úc, người cao tuổi có tỷ

lệ báo cáo về các sự cố về thuốc cao hơn do lượng thuốc sử dụng nhiều hơn và khảnăng nhập viện cũng cao hơn (các thống kê trong bệnh viện là nguồn báo cáo chính

về các sai sót y khoa) so với các nhóm tuổi khác Gánh nặng tài chính là đáng kinhngạc với ước tính chỉ chi phí của các lỗi sử dụng thuốc có thể phòng ngừa được ởHoa Kỳ trong khoảng từ 17 đến 29 tỷ đô la Mỹ mỗi năm Ở Úc, chi phí được ướctính là trên 350 triệu đô la Mỹ hàng năm Vì các lỗi sử dụng thuốc có thể xảy ra ởtất cả các giai đoạn trong quá trình cấp phát thuốc, từ lúc bác sỹ kê toa đến việc y táđưa thuốc đến bệnh nhân và tại bất kỳ điểm nào trong hệ thống y tế, nên việc cầnphải can thiệp vào tất cả các khía cạnh của việc cấp phát thuốc là cần thiết Mộtnghiên cứu được thực hiện trên 11 đơn vị y khoa và phẫu thuật trong hơn 6 thángtại Hoa Kỳ cho thấy các kiểu sai sót phổ biến nhất là: sai liều (28%), lựa chọn saithuốc (9%), dùng sai thuốc (9%), các thuốc đã biết gây dị ứng (8% ), quên liều (7

%), sai thời điểm dùng thuốc (6%) hoặc sai tần suất dùng thuốc(6%) Kết quả này

có thể so sánh được với dữ liệu từ hệ thống kiểm soát sự cố Australia chỉ ra rằngcác sai sót về thuốc phổ biến nhất tại bệnh viện là quên liều (>25%), quá liều(20%), sai thuốc (10%), lạm dụng thuốc (<5%), ghi tên biệt dược không chính xác(<5%) hoặc phản ứng có hại của thuốc(<5%)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm khảo sát và thời gian khảo sát:

- Địa điểm khảo sát: Khảo sát được thực hiện tại Trung tâm Y Tế ChâuThành – Hậu Giang.

- Thời gian khảo sát: Từ tháng 5/ 2018 đến tháng 10/2018

2.2 Đối tượng khảo sát:

Tất cả đơn thuốc ở khâu kê đơn BHYT ngoại trú trong thời gian khảo sát.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Chọn các đơn thuốc BHYT ngoại trú được kê bằng hệ thống điện tử tạiTrung tâm Y tế Châu Thành

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các sai sót ở khâu cấp phát thuốc, thực hiện thuốc, giám sát sau dùng thuốc

và các sai sót khác

2.2.3 Cỡ mẫu:

Với n là cỡ mẫu

N là số lượng tổng thể

e là sai số tiêu chuẩn (0,05)

Do N dao động trong khoảng 250- 300 đơn thuốc/ ngày Cho nên N ở đâychúng tôi chọn là 300 Vì thế n theo công thức tính được 172 đơn thuốc/ ngày.Nên cỡ mẫu trong thời gian 5 tháng của đợt nghiên cứu sẽ là 18.404 đơn thuốc

2.2.4 Cách lấy mẫu:

Chọn mẫu toàn bộ từ trên xuống, không phân biệt chuyên khoa hay phòngkhám nào, không lấy mẫu vào các ngày lễ và ngày nghỉ cho tới khi hết thời giankhảo sát

2.3 Nội dung khảo sát:

Các lỗi thường gặp trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú:

 Sai quy chế kê đơn: thiếu chữ ký bác sĩ, không ký xác nhận và ghi ngàytháng khi chỉnh sửa hay bổ sung

 Sai chỉ định: Không phù hợp với chẩn đoán bệnh, Thiếu chẩn đoán,Không đúng đối tượng bệnh nhân

 Sai thuốc: Thuốc cùng công dụng, Thuốc cùng thành phần, vị thuốc

 Sai đường dùng

 Sai số lượng

 Sai liều dùng

 Sai thời điểm dùng thuốc

 Sai thứ tự kê đơn

 Sai cách dùng

 Tương tác thuốc

 Các nhóm thuốc thường gặp lỗi sai sót khi kê đơn

Nguyên nhân xảy ra sai sót trong kê đơn:

 Phần mềm điện tử kê đơn bị lỗi

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

Dữ liệu được thu thập từ đơn thuốc BHYT ngoại trú có ghi chép và tổng hợpsai sót

2.6 Phương pháp xử lý số liệu:

- Nhập liệu bởi phần mềm Microsoft Excel và biểu diễn các kết quảbằng bảng, biểu đồ.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Số ca sai sót thuốc trong đơn thuốc BHYT ngoại trú:

- Tỷ lệ sai sót ở khâu kê đơn thuốc từ tháng 5 đến tháng 9 tương đối gần bằng nhau

- Các sai sót này chiếm tỷ lệ khá cao trong tổng số lấy mẫu đơn thuốc BHYT ngoại

trú từ tháng 5 đến tháng 9 (75,91%).

3.2 Các lỗi thường gặp trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú:

Sai quy chế kê đơn

Thiếu chữ ký bác sĩ 9.117 65,26%

Không ký xác nhận và ghi ngàytháng khi chỉnh sửa hay bổ sung 0 0%Sai chỉ định

Không phù hợp với chẩn đoán bệnh

Tỷ lệ % các lỗi thường gặp trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú

Sai q

uy ch

ế kê

đơnSa

Sai đ

ường

dùng

- Lỗi sai liều dùng phần lớn ở nhóm Thuốc tiêu hóa 87,21%; Hocmon và cácthuốc tác động vào hệ thống nội tiết 7,14%; Thuốc tim mạch 3,66%, trong tổng sốtrường hợp lỗi sai liều dùng.

- Phần lớn lỗi sai chỉ định ở nhóm Thuốc tim mạch chiếm 91,12%, Thuốc giảmđau-hạ sốt- kháng viêm non-steroid; thuốc điều trị gút và bệnh xương khớp chiếm2,17%, Thuốc tiêu hóa chiếm 2,07% do thiếu chẩn đoán, tiếp đến là Thuốc điều trị

ký sinh trùng - chống nhiễm khuẩn chiếm 0,15% do thuốc không đúng đối tượngbệnh, Thuốc tiêu hóa, Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base vàcác dung dịch tiêm truyền khác, Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nộitiết, Thuốc điều trị đau nửa đầu chiếm 0,05% do không phù hợp với chẩn đoánbệnh, trong tổng số trường hợp lỗi sai chỉ định

- Ghi nhận có 51 trường hợp đơn thuốc có tương tác chiếm 0,87%, nguyên nhân dobác sĩ chỉ định thuốc chống co thắt với thuốc chống đầy hơi Việc phối hợp 2 nhómthuốc này sẽ làm giảm hiệu quả sử dụng của thuốc

- Lỗi sai thuốc chiếm tỷ lệ 0,34% do chỉ định thuốc cùng công dụng, thường thấy ởcác nhóm thuốc tiêu hóa hay trường hợp bệnh nhân khám 02 phòng khám cùng lúc

- Lỗi sai số lượng cũng chiếm tỷ lệ tương đối 0,29% Phần lớn là do lỗi thao tác nêncác bác sĩ đánh nhầm số lượng trên phần mềm, các lỗi này cũng đã được khắc phục

và điều chỉnh ngay sau đó

- Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sai cách dùng chiếm 0,09% Theo hướng dẫn nênnhai viên thuốc, thì ở đây bác sĩ cho chỉ định uống viên thuốc

- Chỉ có 04 trường hợp kê đơn thuốc không đúng thứ tự kê đơn chiếm 0,03% theoquy định của Bộ Y tế [7] (Khoản 4 Điều 6 Thông tư 01/2016/TT-BYT): tiêm, uống,đặt, dùng ngoài, khác

- Lỗi sai đường dùng có 2 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 0,01% Cả 2 trường hợp do bác sĩchỉ định nhầm cho sử dụng đường đặt đối với viên Paracetamol và nhỏ mắt

Ofloxacin thay vì uống Các lỗi này cũng đã được khắc phục và điều chỉnhngay sau đó.

- Lỗi sai thời điểm dùng thuốc ở nhóm thuốc tim mạch chiếm tỉ lệ khá nhỏ 0,007%trong tổng số trường hợp lỗi sai thời điểm sử dụng thuốc

3.3 Các nhóm thuốc thường gặp lỗi sai sót khi kê đơn:

1

THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT; CHỐNG VIÊM

KHÔNG STEROID; THUỐC ĐIỀU TRỊ GÚT VÀ

CÁC BỆNH XƯƠNG KHỚP

2 THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG VÀ DÙNG TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP QUÁ MẪN 41 0,84%

3 THUỐC ĐIỀU TRỊ KÝ SINH TRÙNG, CHỐNG NHIỄM KHUẨN 22 0,45%

4 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU NỬA ĐẦU 7 0,14%

5 THUỐC TIM MẠCH 1.872 38,57%

6 THUỐC LỢI TIỂU 1 0,02%

7 HOCMON VÀ CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO HỆ THỐNG NỘI TIẾT 210 4,33%

8 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT, TAI MŨI HỌNG 9 0,19%

9 THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐƯỜNG HÔ HẤP 11 0,23%

10 DUNG DỊCH ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, CÂN BẰNG ACID-BASE 1 0,02%

11 KHOÁNG CHẤT VÀ VITAMIN 28 0,58%

12 THUỐC GIÃN CƠ VÀ ỨC CHẾ CHOLINESTERASE 23 0,47%

13 THUỐC ĐƯỜNG TIÊU HÓA 2.549 52,51%

14 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 2 0,04%

15 THUỐC TÁC DỤNG ĐỐI VỚI MÁU 1 0,02%

Tỷ lệ % các nhóm thuốc thường gặp lỗi sai sót

0 10 20 30 40 50 60

tiết 4,33% Thấp nhất là thuốc lợi tiểu; Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải,cân bằng acid-base; Thuốc tác dụng đối với máu 0,02%.

- Nhóm thuốc đường tiêu hóa thường gặp các lỗi sai như sai liều dùng 94,39%;Tương tác thuốc 2% sai chỉ định 1,61%, sai thuốc 1,41%, sai cách dùng 0,51%, sai

số lượng 0,08% trong tổng số lỗi sai trong nhóm thuốc đường tiêu hóa

- Nhóm thuốc tim mạch thường gặp các lỗi sai như sai chỉ định 94,23%; sai liềudùng 5,4%; sai thời điểm dùng thuốc 0,05% trong tổng số lỗi sai của nhóm

- Nhóm Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết thường gặp lỗi sai liềudùng 93,81%; sai chỉ định 3,81%; sai thuốc 1,43% trong tổng số lỗi sai của nhóm

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN4.1 Số ca sai sót thuốc và các lỗi thường gặp trong kê đơn thuốc BHYT ngoại trú:

- Trong 18.404 đơn thuốc lấy mẫu từ tháng 05 đến hết tháng 09, có 13.971 đơn

thuốc sai sót chiếm 75,91% với 10 lỗi mắc phải trong đó tới 9.117 đơn thuốc saiquy chế kê đơn (chiếm 65,26%) mà điển hình là thiếu chữ ký bác sĩ Tỉ lệ này khátương đồng với một nghiên cứu tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Nhi Đồng 2[9] Kêđơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đốivới thầy thuốctheo Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ

sở y tế có giường bệnh do Bộ Y tế ban hành.Thế nhưng trên thực tế, một trongnhững lỗi thường gặp nhất của thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc Cácthủ tục hành chính liên quan đến bệnh nhân dù không trực tiếp ảnh hưởng đến việc

sử dụng trong đơn, nhưng là yếu tố quan trọng giúp thầy thuốc định hướng đến việclựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, có định hướng theo dõi và quản lý sử dụngthuốc… Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử được xem như một biện pháp canthiệp có hiệu quả để làm giảm một cách có ý nghĩa số lượng đơn thuốc có sai sót cả

về thủ tục và chuyên môn song vẫn có tình trạng thiếu chữ ký của bác sỹ kê đơn[9].Các phiếu công khai thuốc tại Trung tâm y tế Châu Thành hầu hết chưa được bác sĩ

ký tên sau khi hoàn tất khám bệnh nhân Nguyên nhân vấn đề này là do tình trạngmáy in bảng kê hay gặp trục trặc khâu in làm cho các bác sĩ không ký tên được màphải đợi bộ phận kiểm phiếu khoa dược tổng hợp ký sau và trường hợp các bác sĩkhám bệnh chưa có thẩm quyền để ký tên khi hoàn tất khám bệnh nhân

- Lỗi sai liều dùng của 2.759 đơn thuốc chiếm 19,75% Tỉ lệ này thấp hơn so với

nghiên cứu của Nguyễn Xuân Bình – Nguyễn Lê Dương Khánh tại Bệnh viện Đa

Khoa Đồng Nai ( 48,05%)[5] Theo một nghiên cứu ở Mỹ trong số những sai sót về