Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố bắc ninh năm 2015

Tổ chức Y tế Thế giới WHO đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ, với liều lượng phù hợp, tr

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ KIM ANH

Mã sinh viên: 1101030

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC NINH NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC NINH NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược

2 Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh

HÀ NỘI – 2016

Lời cảm ơn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Phó trưởng bộ môn Quản lí và Kinh tế Dược TS Nguyễn Thị Thanh Hương, trường Đại học Dược Hà Nội là người trực tiếp dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới DSCKI Lại Thị Nguyệt, Giám đốc Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thu thập số liệu đồng thời chỉ bảo tôi trong thời gian nghiên cứu tại Trung tâm

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các bác sĩ và các anh chị nhân viên tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại Trung tâm

Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy

và truyền tải rất nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Trần Thị Kim Anh

MỤC LỤC

1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc Error! Bookmark not defined

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giớiError! Bookmark not defined

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam Error! Bookmark not defined

1.2 Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú Error! Bookmark not defined

1.2.3 Nguyên nhân có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn:Error! Bookmark not defined

1.3 Vài nét về cơ sở nghiên cứu Error! Bookmark not defined

1.3.4 Mô hình bệnh tật của TTYT TP Bắc Ninh năm 2014Error! Bookmark not defined

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Error! Bookmark not defined

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu: Error! Bookmark not defined

2.4.1 Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn trong điều

trị ngoại trú

Error! Bookmark not defined

2.4.2 Các biến số trong khảo sát một số chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại

trú

Error! Bookmark not defined

2.5.1 Khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại

trú tại TTYT TP Bắc Ninh Error! Bookmark not defined

2.5.2 Khảo sát một số chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại trú tại TTYT

TP Bắc Ninh Error! Bookmark not defined

2.6 Phương pháp quản lí, phân tích và xử lí số liệuError! Bookmark not defined

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

26

3.1.1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại

trú tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh Error! Bookmark not defined

đơn thuốc

Error! Bookmark not defined

3.1.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại trú tại Trung

3.2.1.2 Việc thực hiện hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn và thông tin thuốc kê đơn 35

3.2.2Về các chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại trú tại TTYT TP Bắc Ninh 37

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATVSTP An toàn vệ sinh thực phẩm

CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

Tên chung quốc tế

INRUD International Network for the

Rational use of Drugs

Mạng lưới quốc tế cho việc sử dụng thuốc hợp lí

MVR Maldivian Rufiyaa Đồng Rufi

RUM Rational use of medicines Sử dụng thuốc hợp lí

SEARO South-East Asia Regional Office Văn phòng khu vực Đông - Nam Á

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Kê đơn thuốc tại một số quốc gia Đông – Nam Á 5 1.2 Kê đơn thuốc ngoại trú tại một số cơ sở y tế 7 1.3 Các chỉ số kê đơn của WHO 11 1.4 Mười bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại khoa khám bệnh trung tâm

YHCT

29

3.6 Sự phân bố số kháng sinh trong đơn thuốc theo nhóm bệnh lí 29 3.7 Sự phối hợp 2 kháng sinh trong đơn thuốc 30 3.8 Sự phân bố đơn thuốc có vitamin hoặc chế phẩm YHCT theo

nhóm bệnh lí

31

3.9 Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục thuốc TTYT 32 3.10 Chi phí TB cho một đơn thuốc 32

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

1.1 Cơ cấu tổ chức của TTYT TP Bắc Ninh 13 3.1 Đơn thuốc không ghi cụ thể địa chỉ BN 24 3.2 Đơn thuốc ghi tắt chẩn đoán 24 3.3 Đơn thuốc không gạch chéo phần đơn trắng 25 3.4 Đơn thuốc không có chữ ký bác sĩ 25 3.5 Sự phân bố số thuốc trong một đơn 27 3.6 Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lí 33

MỤC LỤC

1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc Error! Bookmark not defined

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giớiError! Bookmark not defined

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam Error! Bookmark not defined

1.2 Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú Error! Bookmark not defined

1.2.3 Nguyên nhân có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn:Error! Bookmark not defined

1.3 Vài nét về cơ sở nghiên cứu Error! Bookmark not defined

1.3.4 Mô hình bệnh tật của TTYT TP Bắc Ninh năm 2014Error! Bookmark not defined

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Error! Bookmark not defined

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu: Error! Bookmark not defined

2.4.1 Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn trong điều

trị ngoại trú

Error! Bookmark not defined

2.4.2 Các biến số trong khảo sát một số chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại

trú

Error! Bookmark not defined

2.5.1 Khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại

trú tại TTYT TP Bắc Ninh Error! Bookmark not defined

2.5.2 Khảo sát một số chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại trú tại TTYT

TP Bắc Ninh Error! Bookmark not defined

2.6 Phương pháp quản lí, phân tích và xử lí số liệuError! Bookmark not defined

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

26

3.1.1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại

trú tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh Error! Bookmark not defined

đơn thuốc

Error! Bookmark not defined

3.1.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại trú tại Trung

3.2.1.2 Việc thực hiện hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn và thông tin thuốc kê đơn 35

3.2.2Về các chỉ số kê đơn và chi phí đơn thuốc ngoại trú tại TTYT TP Bắc Ninh 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là nhiệm vụ quan trọng trong ngành y tế [2] Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ, với liều lượng phù hợp, trong một khoảng thời gian thích hợp, với chi phí thấp nhất cho

họ và cộng đồng [28], [30]

Sử dụng thuốc hợp lý là một vấn đề toàn cầu Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý như bệnh nhân sử dụng quá nhiều loại thuốc, sai liều lượng thuốc kháng sinh, sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm trùng không do

vi khuẩn, sử dụng quá nhiều thuốc tiêm khi thuốc uống có thể thích hợp hơn, kê đơn thuốc không phù hợp với hướng dẫn điều trị và tự điều trị [30]

Các nghiên cứu cho thấy hơn 50% các loại thuốc trên toàn thế giới được kê đơn hoặc bán không chính xác và 50% bệnh nhân không sử dụng chúng đúng cách Sử dụng thuốc không hợp lý có thể làm gia tăng nhu cầu thuốc không thích hợp của bệnh nhân, gây mất lòng tin của họ vào hệ thống y tế [30] Chi tiêu cho thuốc chiếm 10% đến 20% ngân sách y tế quốc gia ở các nước phát triển so với 20% đến 40% ở các nước đang phát triển Như vậy, việc sử dụng thuốc không hợp lý là một vấn đề quan trọng cần được giải quyết [19]

Tại Việt Nam, tăng cường mạng lưới y tế cơ sở là một ưu tiên trong chính sách phát triển y tế, là yếu tố quyết định tạo nên những thành tựu về y tế trong nhiều năm qua Những năm gần đây khi nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng nhanh, cơ cấu bệnh tật thay đổi và trước tình trạng mất cân đối của mạng lưới cung ứng dịch vụ, Đảng, Quốc hội và Chính phủ tiếp tục nhấn mạnh nhiệm vụ tăng cường mạng lưới y tế cơ

sở trong đó Nghị quyết của Đại hội Đảng lần thứ XI (2011) đã đề ra nhiệm vụ: khắc phục tình trạng quá tải ở các bệnh viện, hoàn chỉnh mô hình tổ chức và củng cố mạng lưới y tế cơ sở, thực hiện các giải pháp nâng cấp và cải thiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, tài chính giúp người dân có điều kiện tiếp cận và sử dụng nhiều hơn dịch vụ khám chữa bệnh Tuy nhiên, chất lượng dịch vụ của tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là tại các trạm y tế xã vẫn còn nhiều hạn chế Tình trạng kê đơn, sử dụng thuốc không hợp lí tại các trạm y tế xã là một vấn đề cần quan tâm Theo một nghiên cứu

được thực hiện năm 2012 về tình hình sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân có bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã cho thấy tỷ lệ đơn được kê kháng sinh cho trẻ em không đúng dạng bào chế cao tới 21% đặc biệt ở các tỉnh vùng Tây Nguyên là 37,7% [2]

Vì vậy, nhằm tìm hiểu sâu hơn về thực trạng kê đơn thuốc tại tuyến y tế cơ sở, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh năm 2015” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015

2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015

Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả tại trung tâm

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới

Trong thập kỷ qua, các loại thuốc đã có tác dụng tích cực chưa từng có đối với sức khỏe, dẫn đến giảm gánh nặng tử vong và bệnh tật, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng một tiềm năng lớn của thuốc

đã mất do cách mà chúng được sử dụng [28] Trên toàn thế giới, hơn 50% tất cả các loại thuốc được kê đơn, cấp phát, hoặc bán không phù hợp, 50% bệnh nhân không sử dụng chúng đúng cách Hơn nữa, khoảng một phần ba dân số thế giới thiếu tiếp cận thuốc thiết yếu Các trường hợp phổ biến của việc sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm:

• Việc sử dụng quá nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân;

• Sử dụng kháng sinh không hợp lý, thường ở liều lượng không đủ hay dùng để điều trị các bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn;

• Sử dụng quá nhiều thuốc tiêm khi thuốc uống sẽ thích hợp hơn;

• Kê đơn không theo hướng dẫn điều trị;

• Tự điều trị không phù hợp, tự sử dụng thuốc phải kê đơn [30]

Sử dụng thuốc không hợp lý gây ra nhiều hậu quả như: gây bệnh nghiêm trọng thậm chí tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em và một số bệnh mạn tính; kháng kháng sinh; sử dụng không hiệu quả nguồn lực làm vượt quá khả năng chi trả của bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân nghèo, làm mất lòng tin ở bệnh nhân [30] Tổng chi y tế đang tăng nhanh hơn so với thu nhập ở các nước thu nhập cao, trung bình và các nước thu nhập thấp Trong thực tế, các thị trường mới nổi tại các nước đang phát triển được dự kiến sẽ vượt qua 5 nước EU (Pháp, Đức, Anh, Ý và Tây Ban Nha) về chi tiêu thuốc trên toàn cầu, và sẽ chiếm 30% chi tiêu toàn cầu vào năm

2016 (so với 13% của EU) [10], [28] WHO đã tạo ra một cơ sở dữ liệu của các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc trong chăm sóc ban đầu ở các nước đang phát triển Các số liệu cho thấy trong khi sử dụng các loại thuốc generic và thuốc thiết yếu

có thể tăng nhẹ trong vòng 20 năm qua, tổng số các loại thuốc được sử dụng đã tăng

mạnh và tuân thủ các guideline hướng dẫn điều trị vẫn ở mức thấp Ngoài ra, có thể nhận thấy việc sử dụng kháng sinh thường không thích hợp như trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính và tiêu chảy cấp tính đang tăng [29] Thuốc generic được coi là giải pháp hiệu quả cho các nước đang phát triển Trước năm 2000, thuốc generic chỉ chiếm một tỷ trọng nhỏ trong cơ cấu doanh thu dược phẩm toàn cầu Tuy nhiên, trong vài năm gần đây, với sự trỗi dậy của các quốc gia mới nổi (chiếm 50% dân số thế giới), công nghiệp sản xuất thuốc generic đang tăng trưởng mạnh mẽ hơn bao giờ hết Vào năm 2004, tỷ trọng thuốc generic toàn cầu chỉ chiếm 5.9% tổng giá trị sử dụng thuốc Tỷ trọng này đã tăng mạnh trong một thời gian ngắn lên mức 10% vào năm 2013 [10]

Tổ chức Y tế thế giới ở khu vực Đông và Nam Á (WHO/SEARO) đã thực hiện các chiến lược khu vực để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý (RUM), được cập nhật tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, đề nghị thực hiện phân tích tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe nhằm đưa ra kế hoạch phối hợp để cải thiện tình hình sử dụng thuốc, với việc thông qua hai Nghị quyết SEA / RC64 / R5 và SEA / RC66 / R7, các quốc gia thành viên đã tiến hành phân tích việc sử dụng thuốc bởi một đội chính phủ đa ngành trong khoảng thời gian 2 tuần, sử dụng một công cụ được thiết kế sẵn, và kết thúc với một hội thảo quốc gia để lập kế hoạch hành động trong tương lai Dữ liệu thu thập đủ để gợi ra các vấn đề về sử dụng thuốc nhưng không thể cho thông tin khái quát toàn quốc gia [27]

120 đơn thuốc ngoại trú tại các cơ sở CSSKBĐ của Maldives năm 2014, 120 đơn thuốc ngoại trú của BN viêm đường hô hấp trên tại các trung tâm y tế nông thôn Myanmar năm 2014, 90 đơn thuốc điều trị nhiễm trùng đường hô hấp từ sổ khám bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế huyện của Nepal năm 2014, 150 đơn thuốc ngoại trú tại các bệnh viện công tuyến huyện Bhutan 2015 (tất cả đều giới hạn trong những trường hợp CSSKBĐ) đã được thu thập và phân tích, từ đó cho ta bảng dữ liệu sau:

Bảng 1.1 Kê đơn thuốc tại một số quốc gia Đông – Nam Á

Số thuốc kê TB/1 đơn 3,02 2,2 2.77 2,5

% đơn kê kháng sinh 24,2 54,2 40.4 41,9

% đơn kê thuốc tiêm 17,5 10,0 0.0 2,9

% đơn kê vitamin 46,7 30,9 29.6 27,1

% thuốc kê theo tên gốc 16,8 75,9 66.0 95,2

% thuốc thuộc DMT

thiết yếu 69,5 83,1 90.4 98,8

% BN viêm đường hô

hấp trên được kê kháng

sinh

48,2 88,9 71.3 42,0

Chi phí trung bình đơn 93,96

MVR [23], [24], [25], [26]

Sử dụng kháng sinh cho bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên còn ở mức cao tại Nepal [26] và Myanmar Trong một nghiên cứu về thực hành kê đơn và sử dụng thuốc thiết yếu tại huyện Shimoga - Ấn Độ năm 2012, 600 đơn thuốc từ 20 cơ sở CSSKBĐ được thu thập và phân tích đã cho kết quả: số thuốc kê trung bình trong một đơn là 3,43 với SD= 1,53 và khoảng dao động là từ 1 đến 9 thuốc, 94% thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu và 84% thuốc được kê theo tên gốc Số đơn

kê kháng sinh và số đơn kê thuốc tiêm lần lượt chiếm tỷ lệ là 49% và 61% trên tổng

số đơn khảo sát Kết quả này được đánh giá là tốt, nhất là việc đảm bảo tính sẵn có của thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu [21] Trong một nghiên cứu khác đánh giá thực hiện kê đơn trong các cơ sở CSSKBĐ tại các tỉnh miền Đông Ả rập Saudi năm

2010, 1000 đơn thuốc từ 10 cơ sở CSSKBĐ đã được thu thập trong khoảng thời gian

từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2010 bằng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Kết quả cho thấy số thuốc kê trung bình trong một đơn là 2.4 (tối ưu ≤ 3), tỷ lệ thuốc được kê theo tên chung quốc tế là 61,2% (tối ưu 100%), tỷ lệ đơn kê kháng sinh là

32,2% (tối ưu ≤ 30%), tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm chiếm 2% (tối ưu ≤ 10%) và tỷ lệ thuốc kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu hoặc danh mục thuốc tại cơ sở y tế là 99,2% (tối ưu 100%) Từ đó nghiên cứu đã đưa ra căn cứ để xếp hạng các cơ sở CSSKBĐ

và có chính sách đào tạo phù hợp thúc đẩy việc kê đơn hợp lý, đặc biệt trong việc sử dụng kháng sinh và kê đơn thuốc theo tên generic [32]

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam

Kinh tế ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của con người ngày càng được quan tâm hơn Tổng chi y tế bình quân đầu người hàng năm trên toàn quốc tăng từ 1,263 triệu/người năm 2009 lên 2,184 triệu/người năm 2012 [2], trong

đó tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2010 là 13,7 nghìn tỷ đồng tăng 26,7% so với năm 2009 [15] Tỷ lệ dân số KCB/ 1 năm tăng từ 34,2% năm 2008 lên 39,2% năm

2012, trong đó tỷ lệ người KCB ngoại trú tăng từ 31% năm 2008 lên 36% năm 2012 [2] Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý nói chung (trong đó có sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú nói riêng) là một nhiệm vụ quan trọng của ngành y tế [2] Tuy nhiên tình hình sử dụng thuốc hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa thật sự hợp lý Mức độ sử dụng kháng sinh tại Việt Nam tương đối cao so với các nước khác trên thế giới, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Mức

độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram-âm bao gồm:

Acinetobacter sp, Pseudomonas, E.coli và Klebsiella sp Nhìn chung, khoảng

30-70% vi khuẩn Gram âm kháng các kháng sinh cephalosporin thệ hệ 3 và 4, xấp xỉ 60% kháng với các kháng sinh nhóm aminoglycosides và fluoroquinolones Thực trạng này là hậu quả tất yếu của mức độ sử dụng kháng sinh cao cả trên người và trong nông nghiệp, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp lý [5] Theo một nghiên cứu tại cộng đồng năm 2006 cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh không cần thiết trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp thể nhẹ ở trẻ dưới 5 tuổi tại khu vực nông thôn Việt Nam: 63% trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp thể nhẹ đã được điều trị với kháng sinh [22] Nhóm thuốc vitamin cũng đang bị lạm dụng Lượng thuốc trung bình được kê trong một đơn thuốc tại một số cơ sở được tổng quan đều cao hơn khuyến cáo của WHO (khoảng 2 thuốc [20]) Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú cũng còn nhiều sai phạm Tình trạng kê đơn

40-theo tên biệt dược vẫn diễn ra phổ biến, tỷ lệ thuốc kê 40-theo tên gốc thấp (chỉ chiếm 25,8% trên tổng số thuốc được kê tại BV TWQĐ 108 năm 2015 và 14,7% trên tổng

số thuốc được kê tại BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2015) Hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng Trong các nghiên cứu về tình hình kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại BV TWQĐ 108, BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2015, BVĐK huyện Vĩnh Cửu tỉnh Đồng Nai năm 2014, 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú có thẻ BHYT đã được thu thập Trong một nghiên cứu khác về tình hình sử dụng thuốc BHYT trong điều trị ngoại trú tại BVĐK Bỉm Sơn, Thanh Hóa năm 2014, 1000 đơn thuốc cũng đã được thu thập bằng phương pháp ngẫu nhiên đơn và phân tích Tổng hợp kết quả từ các nghiên cứu cho ta bảng số liệu sau:

Bảng 1.2 Kê đơn thuốc ngoại trú tại một số cơ sở y tế:

Cơ sở

Số thuốc

kê trung bình/

đơn

% đơn

kê kháng sinh

% đơn

kê vitamin

% thuốc

kê theo tên gốc

% thuốc ghi hàm lượng

% đơn ghi liều dùng (1 lần - 24h)

% đơn ghi thời điểm dùng

BV TWQĐ

108 3,39 32,5 30,5 25,83 89,59

86,75 92,25 88,25 BVĐK tỉnh

-Bắc Giang 3,2 42,7 23,3 14,7 100 100 77,3 BVĐK Bỉm

Về việc thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn: tại BV TWQĐ 108 năm

2015, do đã áp dụng phần mềm quản lí kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú nên các quy định về thủ tục hành chính trong kê đơn như ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân; chẩn đoán rõ ràng, đầy đủ họ tên và chữ ký bác sĩ, gạch phần đơn trắng đều được thực hiện đủ 100% Tuy nhiên địa chỉ bệnh nhân lại không được ghi đầy đủ

và chính xác với 93,5% số đơn ghi cụ thể đến xã phường và không có đơn nào ghi số nhà của bệnh nhân Điều này rất quan trọng khi cần thông tin đến bệnh nhân sau kê đơn như: hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc khi

có vấn đề về chất lượng hay tác dụng phụ mới được ghi nhận [9] Tương tự với BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2015, mặc dù 100% đơn thuốc ngoại trú BHYT đều được ghi đầy đủ thông tin họ tên bệnh nhân, chẩn đoán rõ ràng và đầy đủ họ tên, chữ

ký bác sĩ nhưng lại không có đơn thuốc nào ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn [13] Tại BVĐK Bỉm Sơn, Thanh Hóa tỷ lệ đơn ghi địa chỉ bệnh nhân đạt 92% mặc dù đã áp dụng phần mềm kê đơn điện tử [18] Điều này cho thấy việc tuân thủ quy định về thủ tục hành chính khi kê đơn cần được chú trọng hơn nữa

Nước ta có nền y học dân tộc cổ truyền phong phú, lại có nguồn dược liệu dồi dào từ thực vật, động vật và khoáng vật Từ lâu, Đảng và Chính phủ ta đã đề ra đường lối xây dựng nền y học Việt Nam xã hội chủ nghĩa bằng cách thừa kế, phát huy, phát triển y học dân tộc cổ truyền và kết hợp y học dân tộc cổ truyền và y học hiện đại [11] Trong chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược đến 2020 và tầm nhìn đến 2030, nhà nước ta đã đưa ra chính sách ưu đãi, hỗ trợ nuôi trồng dược liệu, bảo đảm lưu giữ và phát triển nguồn gen dược liệu, hiện đại hóa sản xuất thuốc từ dược liệu, từ đó đã khuyến khích đầu tư sản xuất và sử dụng thuốc y học cổ truyền Thuốc y học cổ truyền (bao gồm cả vị thuốc y học cổ truyền và thuốc thang) là thuốc

có thành phần là dược liệu được chế biến, bào chế hoặc phối ngũ theo lý luận và phương pháp của y học cổ truyền hoặc theo kinh nghiệm dân gian thành chế phẩm có dạng bào chế truyền thống hoặc hiện đại Thuốc thành phẩm y học cổ truyền (thuốc đông y, thuốc từ dược liệu) là dạng thuốc y học cổ truyền đã qua tất cả các giai đoạn sản xuất, kể cả đóng gói và dán nhãn, bao gồm: thuốc dạng viên, thuốc dạng nước,

thuốc dạng chè, thuốc dạng bột, thuốc dạng cao và các dạng thuốc khác [1] Năm

2010, tại BVĐK khu vực Cẩm Phả tỉnh Quảng Ninh, tổng số tiền thuốc y học cổ truyền đã được dùng điều trị chiếm 3,67% so với tổng số tiền thuốc điều trị trong toàn viện [14] Năm 2012, tỷ lệ đơn kê chế phẩm YHCT tại các cơ sở YHCT tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh là 37% trong tổng số 818 đơn khảo sát [7]

1.2 Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú

1.2.1 Kê đơn thuốc

Kê đơn là hoạt động y tế được thực hiện bởi nhân viên y tế có thẩm quyền

Người kê đơn phải đang hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh hợp pháp có bằng tốt nghiệp Đại học Y và được người đứng đầu cơ sở phân công khám, chữa bệnh

Người kê đơn phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc do mình kê cho người bệnh và thực hiện các quy định sau:

1 Chỉ được kê thuốc điều trị các bệnh được phân công khám, chữa bệnh hoặc các bệnh trong phạm vi hành nghề ghi trong giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề do cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp;

2 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi trực tiếp khám bệnh;

3 Không kê đơn thuốc các trường hợp sau:

a) Không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Theo yêu cầu không hợp lý của người bệnh;

c) Thực phẩm chức năng [4]

1.2.2 Một số quy định về kê đơn thuốc

Luật KCB có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng người bệnh Chỉ sử dụng thuốc khi thật sự cần thiết, đúng mục đích, an toàn, hợp lý và hiệu quả [16] Để quản lí việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú” kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trưởng

Bộ Y tế Trong Quy chế có một số quy định về ghi đơn thuốc như sau:

1 Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế;

2 Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;

3 Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã;

4 Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;

5 Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất);

6 Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc;

7 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;

8 Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;

9 Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;

10 Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

Đối với bệnh mạn tính cần chỉ định dùng thuốc đặc trị dài ngày thì kê đơn vào

sổ điều trị bệnh mạn tính, số lượng thuốc đủ dùng trong một tháng hoặc theo hướng dẫn điều trị của mỗi bệnh [4]

1.2.3 Nguyên nhân có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn:

Nghiên cứu về quá trình sử dụng thuốc trong cơ sở y tế Pháp – sai sót và giải pháp của Đào Thu Trang và Võ Thị Hà đăng trên tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng đã tổng kết những nguyên nhân sau có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn:

- Bác sĩ kê đơn bằng miệng và CBYT khác ghi chép

- Không rõ người kê đơn

- Có tương tác thuốc

- Không cân nhắc đến bệnh mắc kèm

- Không nêu rõ cách thức giám sát, theo dõi điều trị [8]

1.2.4 Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc

Tổ chức Y tế thế giới - WHO (1993) đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau:

Bảng 1.3 Các chỉ số kê đơn của WHO

Số thuốc trung bình trong một đơn Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê

theo tên generic

Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic

Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử

dụng hai loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê

thuộc danh mục thuốc thiết yếu hoặc

danh mục thuốc chủ yếu

Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ

ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc thiết yếu hoặc thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát

[31] Ngoài ra, theo Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:

1 Các chỉ số kê đơn:

a) Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

b) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);

c) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

d) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

đ) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

e) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y

tế ban hành

4 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

a) Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

b) Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

c) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

d) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

đ) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

e) Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

g) Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

h) Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [3]

1.3 Vài nét về cơ sở nghiên cứu

ký khám chữa bệnh ban đầu tại trung tâm và các trạm y tế xã/phường trên địa bàn Thành phố.[12], [17]

Ban Giám đốc

1.3.2 Cơ cấu tổ chức

Hình 1.1 Cơ cấu tổ chức của TTYT TP Bắc Ninh [17]

1.3.3 Quy mô nhân sự

Năm 2015, Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh có quy mô nhân sự như sau: + Biên chế được giao: 61;

+ Biên chế hiện có: 54 (BSCK I: 09; BSĐK: 05; BS YHCT: 01; Y sĩ: 12; Cử nhân ĐD: 01; ĐD trung cấp: 09; Hộ sinh TH: 02; Dược sĩ CK I: 01; Dược sĩ TH: 03;

cử nhân xét nghiệm: 02; KTV X – quang: 02; cử nhân kế toán: 04; Cử nhân kinh tế: 01; Kế toán tổng hợp: 02)

+ HĐ 68: được giao: 05; hiện có: 05 [17]

Giám đốc

02 PGĐ Các khoa/phòng/

Khoa Kiểm soát dịch bệnh – HIV/AIDS

Khoa CSSKSS

Khoa Dược – CLS – TTB

Khoa ATVSTP

Khoa Y

tế Công cộng

Khoa Khám bệnh

19 Trạm

Y tế xã, phường

1.3.4 Mô hình bệnh tật của TTYT TP Bắc Ninh năm 2014

Trong nghiên cứu Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh năm 2014 của DSCKI Lại Thị Nguyệt, tình hình bệnh tật của trung tâm năm 2014 được khái quát thông qua số liệu 10 bệnh hay mắc nhất sau đây:

Bảng 1.4 Mười bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại khoa khám bệnh trung tâm năm

2014

nhiễm (25,39%)

Viêm đường hô hấp 9.000 24,2 Bệnh khác 428 1,19

Sỏi thận và niệu quản 600 1,6 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính với đợt cấp, không xác định

696 1,87

Bệnh viêm dạ dầy 2.304 6,19

Cơ xương khớp 5.004 13,44 Bệnh khác 220 0,61 Tổng số toàn trung tâm 37.211 100

[12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đơn thuốc điều trị ngoại trú

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian : từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2016

Địa điểm: Trung tâm Y tế Thành phố Bắc Ninh

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả: tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú tại TTYT TP Bắc Ninh vào tháng 10 và tháng 11 năm 2015 để đánh giá tình hình kê đơn thuốc ngoại trú thông qua các chỉ số kê đơn, chỉ số đánh giá thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú

- Sử dụng kỹ thuật thu thập số liệu là hồi cứu thông tin sẵn có: thông tin thứ cấp: đơn thuốc ngoại trú tháng 10 và tháng 11 năm 2015 tại trung tâm

- Bộ công cụ: biểu mẫu thu thập thông tin (phụ lục)

n: cỡ mẫu nghiên cứu

P: tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó ( chọn P= 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất)

d: ước lượng khoảng sai lệch cho phép giữa tham số mẫu và tham số quần thể

(độ chính xác tuyệt đối)

α: mức ý nghĩa thống kê

Z: hệ số tin cậy

Chọn: P= 0,5

d= 0,04

α= 0,01 tra bảng được Z=2,58

thay vào công thức ta được n≈ 1040

Do mô hình bệnh tật tại TTYT TP Bắc Ninh không thay đổi theo thời gian, trung bình 1 tháng có khoảng 4000 lượt KCB tại trung tâm nên ta lấy mẫu đơn thuốc vào hai tháng ngẫu nhiên trong năm là tháng 10 và tháng 11 năm 2015

Thực tế, ta đã lấy được 1049 đơn thuốc điều trị ngoại trú trong tháng 10 và tháng 11 năm 2015 phân bố theo các nhóm bệnh lí như sau:

Bảng 2.1 Phân loại đơn thuốc theo nhóm bệnh lí:

1 Cao huyết áp vô căn (nguyên phát) 400

2 Viêm đường hô hấp cấp 176

3 Đái tháo đường tuyp 2 320

5 Bệnh viêm dạ dày 63

_ Đơn thuốc được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

_ Do mô hình bệnh tật tại TTYT TP Bắc Ninh không thay đổi theo thời gian nên ta lấy mẫu đơn thuốc vào hai tháng ngẫu nhiên trong năm là tháng 10 và tháng 11 năm

2015

_ Theo báo cáo hoạt động khoa khám bệnh tháng 10 và tháng 11 năm 2015 tại trung tâm, tổng số lượt khám điều trị tại trung tâm là 8129 lượt Với cỡ mẫu là 1040, ta tính được khoảng cách mẫu 𝑘 = 8129

trường hợp bệnh nhân đến KCB tại trung tâm đều được lưu 1 đơn viết tay và 1 đơn đánh máy 100% các đơn được lưu đều là đơn của BN có thẻ BHYT

_ Chọn đơn thuốc đầu tiên nằm giữa đơn thứ nhất và đơn thứ bảy bằng phương pháp ngẫu nhiên đơn Ta chọn được đơn thứ hai

_ Các đơn tiếp theo có số thứ tự lần lượt là 2 + 7*i (với i= 1,2,3,4,…,1048) Tức là

cứ cách 7 đơn ta lại lấy một đơn

Đơn thuốc ngoại trú được kê tại TTYT TP Bắc Ninh vào tháng 10 và tháng 11 năm

2015

Các trường hợp cần chuyển lên tuyến trên sau khi KCB tại trung tâm và các đơn khám YHCT

2.4 Các biến số trong nghiên cứu:

2.4.1 Các biến số trong mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị

ngoại trú

Bảng 2.2 Các biến số trong mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn

trong điều trị ngoại trú:

Giá trị biến

Công cụ thu thập

1.Thông tin BN Đơn thuốc có ghi đủ họ tên, tuổi,

giới tính BN hay không Nhị phân

Thu thập từ biểu mẫu thu thập thông tin

2.Địa chỉ cụ thể

Đơn thuốc có ghi số nhà, đường phố hoặc thôn xã của bệnh nhân hay không

Nhị phân

3 Chẩn đoán

Đơn thuốc có ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh, không viết tắt, không dùng kí hiệu hay không

Nhị phân

5 Số lượng

Đối với từng lượt thuốc được kê, thuốc có được ghi đầy đủ số lượng theo quy định hay không

Nhị phân

8 Đường dùng

Đối với mỗi lượt thuốc được kê, thuốc có được ghi đầy đủ đường dùng không