Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuố

1 Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược

2 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

HÀ NỘI - 2015

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Phó trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dược TS.Nguyễn Thị Thanh Hương, Trường Đại học Dược Hà Nội là người trực tiếp dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới DSCKI.Trần Thị Hòe, Trưởng khoa Dược bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thu thập số liệu trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các dược sỹ, nhân viên khoa Dược bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và truyền tải rất nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập tại Trường

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè, những người luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập

Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015 Sinh viên

Lê Thị Thu

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc 3

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam 7

1.2 Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá 14

1.2.1 Kê đơn thuốc 14

1.2.2 Nội dung của một đơn thuốc 16

1.2.3 Quy định về ghi đơn thuốc 16

1.2.4 Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc 17

1.2.4.1 Các chỉ số kê đơn 17

1.2.4.2 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 17

1.3 Vài nét về cơ sở nghiên cứu 18

1.3.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện 18

1.3.2 Quy mô, cơ cấu nhân lực 18

1.3.3 Khoa Dược bệnh viện 19

.CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.4.2 Cách lấy mẫu 20

2.5 Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu 21

2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.6.1 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang 21

2.6.2 So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 26

3.1 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 26

3.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn 26

3.1.2 Hướng dẫn sử dụng thuốc 27

3.1.3 Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ 28

3.2 So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 29 3.2.1 Số thuốc trung bình trong một đơn 29

3.2.2 Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc 31

3.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc 32

3.2.3.1 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 32

3.2.3.2 Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh 33

3.2.3.3 Tình hình kháng sinh được kê theo họ kháng sinh 34

3.2.4 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm 35

3.2.5 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 35

3.2.6 Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN 36

3.2.7 Tỷ lệ TTY được kê 37

3.2.9.1 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 38

3.2.9.2 Tỷ lệ số tương tác có trong một đơn 38

3.2.9.3 Mức độ tương tác thuốc có trong đơn 40

3.2.10 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 41

3.2.11 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn 43

BÀN LUẬN 44

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

WHO World Health

3.8 Số KS trung bình trong đơn thuốc có sử dụng KS 33 3.9 Tình hình kháng sinh được kê theo họ kháng sinh 34

3.16 Tỷ lệ số tương tác có trong một đơn 39 3.17 Mức độ tương tác thuốc có trong đơn 40 3.18 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 41

DANH MỤC HÌNH

1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 18

3.1 Tỷ lệ đơn ghi và không ghi thời điểm dùng ở đơn

BHYT và đơn KBHYT

28

3.5 Tình hình kháng sinh được kê theo họ 34 3.6 Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn BHYT 39 3.7 Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn KBHYT 39 3.8 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc KBHYT 41 3.9 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc BHYT 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người Bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân

là bổn phận của mỗi người dân, gia đình, xã hội là trách nhiệm của các cấp ủy đảng, cơ quan mặt trận Tổ quốc, mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia trong đó ngành y tế đóng vai trò chủ chốt Thuốc đóng vai trò quan trọng và thiết yếu trong công tác chữa bệnh và nâng cao sức khỏe người dân

“Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam” đề ra hai mục tiêu là: Đảm bảo cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và đảm bảo

sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả Cùng với sự phát triển của nền kinh

tế thị trường, thị trường dược phẩm Việt Nam đã và đang không ngừng biến đổi, sản xuất được ngày càng nhiều thuốc mới, việc cung ứng thuốc và các dịch vụ y

tế dần được cải thiện Người dân được đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng Tiền thuốc bình quân đầu người tăng nhanh Tuy nhiên, bên cạnh những thành tích đạt được vẫn còn những tồn tại đáng chú ý, đặc biệt việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở nhiều bệnh viện Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang

có nguy có phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao [28]

Năm 2006, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh nhân được kê đơn dùng thuốc tiêm tại

các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là không cần thiết Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý [35] Tại Việt Nam, nhiều bất cập

về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế được phát hiện Bộ Y tế ra quyết định số 2917/QĐ – BYT ngày 25/8/2004 về việc thành lập 3 đoàn kiểm tra điều trị tại các bệnh viện trong toàn quốc để tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [3]

Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 [5]

Theo báo cáo của Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến hết tháng 10/2014 độ bao phủ Bảo hiểm y tế đạt 70,3% Tuy nhiên mới chỉ có 50% lao động phi chính thức, 70% người cận nghèo và 30% hộ gia đình tham gia bảo hiểm [48] Vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ người dân không tham gia bảo hiểm Vấn đề đặt ra là với người có thẻ bảo hiểm và người không có thẻ bảo hiểm khi

đi khám chữa bệnh thì có sự khác biệt gì trong việc kê đơn không? Và việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú hiện nay đã thực hiện đúng theo Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú chưa? Để trả lời hai câu hỏi trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015

2 So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân bảo hiểm

y tế và bệnh nhân không bảo hiểm y tế

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới

Trong những năm gần đây nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới có sự gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên thường đắt Trong việc sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn Đó là sự tiêu thụ thuốc chưa đồng đều giữa các nước phát triển và đang phát triển [26] Theo báo cáo của tập đoàn IMS Health, thị trường Bắc Mỹ chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các khu vực khác (khoảng 40% doanh số dược phẩm bán ra trên thế giới hàng năm), trong khi toàn bộ châu Á (trừ Nhật Bản), châu Phi, châu Úc chỉ chiếm 15% [34] và vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê đơn thiếu thông tin khá phổ biến, lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều lượng, dạng thuốc Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [47]

Tại các nước đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới nhưng chỉ tiêu thụ 21% sản lượng thuốc của thế giới, song sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước đang phát triển, cần dùng thuốc hợp

lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có hiệu quả và cung cấp được nhiều thuốc hơn cho nhân dân” [2] Ở nhiều nước đang phát triển, người ta đã thống

kê số thuốc được bán ra cao hơn nhiều so với số lượng bệnh tật cần điều trị Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nước đang phát triển cũng có xu hướng chung như sử dụng nhiều loại thuốc

Tổ chức Y tế thế giới ước tính rằng có đến hơn một nửa các loại thuốc được kê hay bán cho người bệnh là không thích hợp, và trên thế giới có gần 50% bệnh nhân đang phải sử dụng thuốc không hợp lý [46] Hơn 1/3 dân số thế giới thiếu tiếp cận với những thuốc thiết yếu [44] Tại nhiều quốc gia trên thế giới, chỉ có không tới 40% bệnh nhân điều trị tại cơ sở công và 30% bệnh nhân tại cơ sở tư nhân được điều trị theo đúng hướng dẫn điều trị chuẩn [45]

Tại Goa (Ấn Độ) khi tiến hành nghiên cứu người ta nhận thấy: Với 990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc thông tin xác định bác sỹ điều trị là không rõ ràng, hơn một nửa các đơn thuốc không ghi đầy

đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi…) Phần lớn các đơn thuốc chữ viết và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệt dược Bên cạnh đó tình trạng lạm dụng kê đơn kháng sinh và thuốc tiêm, kê quá nhiều thuốc trong một đơn cũng khá phổ biến và hậu quả của việc này thì không phải ai cũng lường hết được [39]

Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral

ở Dessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8) Tỷ lệ % thuốc nằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100% Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100% Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% – 26,8%) Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4% – 24,1%) Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%) Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO Vì vậy cần thiết có một chương trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [30]

Thị trường dược phẩm các nước khối ASEAN có một số đặc điểm chung là thuốc generic chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất 70% theo đánh giá của IMS Có thể thấy rằng trong các nước ASEAN, thuốc generic chiếm một tỷ trọng đáng kể Thuốc generic là một thị trường tiềm năng đồng thời là một giải pháp lựa chọn để người dân các nước đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu theo chính sách của Tổ chức Y tế Thế giới [25]

Tại một số quốc gia như Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60% bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23% WHO đang cảnh báo về tác hại của việc tiêm thuốc: Khoảng 50% bệnh nhân đang được kê đơn thuốc tiêm tại các cơ sở y tế trên toàn cầu và có tới 90% số ca

là không cần thiết Thực trạng đó đã tạo ra 15 tỷ lượt tiêm hàng năm trên toàn cầu và 50% số đó được tiêm bằng kim chưa tiệt trùng WHO cũng ước tính rằng mỗi năm có khoảng 4,7 triệu ca nhiễm virus viêm gan B hoặc C và 160000 ca nhiễm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm [35]

Ở nhiều nước đang phát triển, người ta đã thống kê số thuốc được bán ra cao hơn rất nhiều so với số lượng bệnh tật cần điều trị Kết quả khảo sát cho thấy có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng kháng sinh khi ốm đau, đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Ấn Độ, Pakistan Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan Udomthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không cần thiết Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%) [29] Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý Nhưng những cố

gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện được đáng

kể chất lượng của việc kê đơn [32]

Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thường như ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trường hợp được cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trường hợp là không đúng và không cần Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau được dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc cầm ỉa chảy, các kháng sinh được dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm Một nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua kháng sinh

để “dự phòng” [29]

Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60%

số lần thăm khám.Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [36]

Một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì ngừng (có

sự giám sát của bác sỹ) Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6% khi không có

sự giám sát của bác sỹ Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người

sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày [31]

Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tượng phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu Biện pháp can thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới lựa chọn để thực hiện chiến lược toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh là “Đào tạo người

kê đơn, người cung ứng và hướng dẫn sử dụng” Điều này chứng tỏ việc đào tạo

và hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và dược sỹ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nước trên thế giới [43]

Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng như vậy gọi là phản ứng bất lợi Điều trị nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong 1 lần điều trị Tại Mỹ, một đánh giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại của thuốc đã xảy ra ở những người đang điều trị trong bệnh viện (6,7%) và gây

ra 106000 ca tử vong [27]

Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại Tìm hiểu 183 quảng cáo thuốc ở 11 nước khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, người ta chỉ thấy có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của Tổ chức Y tế Thế giới, 91 quảng cáo không chỉ dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm không được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dược)…Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa thường lớn hơn nhiều so với lời ghi hướng dẫn [29]

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam

Kinh tế phát triển, chất lượng của người dân đang ngày càng được cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc Theo báo cáo của Cục Quản lý dược, tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam tăng lên nhanh chóng trong các năm gần đây Năm 2007, tiền thuốc bình quân đầu người là 13,39 USD/năm, đến năm 2014, tiền thuốc bình quân đầu người đã tăng lên mức 33 USD/năm Chi phí thuốc khám chữa bệnh ở nước ta chiếm tới 60%, thậm chí ở một số bệnh viện chiếm tới 70-80%, con số này quá

cao so với khuyến cáo của WHO từ 25-30% [11] Nhu cầu tiêu dùng thuốc bình quân đầu người tăng lên giúp cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân và thúc đẩy ngành Dược phát triển Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng chung của thế giới, đó là tình trạng: kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, lạm dụng thuốc biệt dược…Những bất cập này đã và đang tồn tại trong ngành Dược cần có những biện pháp khắc phục

để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

Mô hình bệnh tật của nước ta hiện nay đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép của các bệnh nhiễm trùng và các bệnh của một nước công nghiệp hóa như tim mạch, béo phì, tiểu đường, ung thư…Khi ngành công nghiệp dược càng phát triển, bệnh tật nguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều thì càng đòi hỏi thầy thuốc có đủ trình độ chuyên môn và y đức để đảm bảo lựa chọn, kê đơn, hướng dẫn sử dụng thuốc một cách hợp lý Đặc biệt phải có sự tương tác phối hợp giữa bác sỹ - dược sỹ - bệnh nhân Việc bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không quyết định rất lớn đến sự thành công của liệu trình điều trị

Sự gia tăng của bệnh tật kéo theo một loạt các vấn đề về sử dụng thuốc Đã có một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phương do Ban tư vấn kháng sinh – Bộ Y tế tiến hành Tỷ lệ đơn ngoại trú có kê KS của BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5%, nội trú là 61,8% [22] Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số người đi mua KS chiếm 27% tổng số người

đi mua thuốc Số người tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các

KS cũng chỉ có 19% là có đơn của y bác sỹ Một điều tra tại các hộ gia đình ở Hà Nội thấy 16% thường tự dùng KS chữa bệnh trong đó có tới 85% là dùng kháng sinh không hợp lý [29] Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng KS Nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy 86,21% người sử dụng KS

dùng thuốc KS dưới 5 ngày Thời gian sử dụng KS trung bình là 3,95 ngày/đợt Phần lớn người dân sử dụng KS khi mắc bệnh và ngừng sử dụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của thầy thuốc [19] Như vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng ra viện sẽ tiếp tục dùng KS theo y lệnh của bác sỹ Điều này đòi hỏi các bác sỹ khi kê đơn thuốc về nhà cho bệnh nhân nhiễm trùng phải hướng dẫn và giải thích cụ thể để bệnh nhân hiểu và tiếp tục điều trị theo đơn [29]

Thuốc kháng sinh đang được lựa chọn như một giải pháp phổ biến WHO vẫn khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30-60% bệnh nhân được kê thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi

so với nhu cầu lâm sàng Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp KS trong điều trị ngoại trú tương đối phổ biến (45,9% đối với đơn KBHYT và 37,67% đối với đơn BHYT) và chủ yếu là kết hợp 2 KS Kết quả nghiên cứu tại

BV Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê KS, tại BVĐK Vĩnh Phúc là 59,5% [12] Việc kê đơn KS không dựa vào KS đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc KS phổ rộng, phối hợp nhiều KS cho 1 bệnh nhân Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn 1 loại KS trong 1 đợt điều trị [12]

Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến Theo nghiên cứu tại bệnh viện Tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 35% tổng số đơn [12] Qua nghiên cứu của Phạm Trí Dũng tại 10 tỉnh/Thành phố nhận thấy nhu cầu sử dụng vitamin ở cộng đồng là rất lớn dao động từ 45,9% đến 74,9% số người đang dùng thuốc được chọn ngẫu nhiên hiện có sử dụng vitamin và 50,9% những người mua thuốc được chọn ngẫu nhiên đã mua vitamin Các vitamin được kê đơn nhiều nhất là vitamin C (46,6%), B1 (18,7%), vitamin kết hợp (17,3%) Vitamin luôn có sẵn tại các điểm bán lẻ thuốc: Tại một điểm bán lẻ thuốc trung bình chế phẩm vitamin chiếm 13,4% tổng danh mục

thuốc bán lẻ Thầy thuốc luôn kê đơn thuốc có vitamin như là một thuốc bổ trợ Nghiên cứu tại 10 tỉnh/Thành phố này cho thấy có tới 66,1% số đơn thuốc được khảo sát có chế phẩm vitamin Như vậy, cả 3 yếu tố: người tiêu dùng, người cung ứng, người kê đơn đang làm cho nhu cầu sử dụng vitamin ngày càng tăng Cần thiết phải truyền thông cho cộng đồng hiểu về vai trò quan trọng của việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả nói chung, vitamin nói riêng, góp phần làm giảm xu hướng lạm dụng vitamin hiện nay [8]

Về sử dụng thuốc tiêm, kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy:

Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấp hơn nhiều so với

tỷ lệ điều trị nội trú (84%) Một số viện và khoa lâm sàng trong bệnh viện còn sử dụng thuốc tiêm với tỷ lệ khá cao (Khoa CXK: 27,7%, Khoa TYC: 17,6%).Cần lưu ý, việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm những rủi ro nghiêm trọng [20] Theo nghiên cứu về tình hình kê đơn thuốc ở một số phòng khám chữa bệnh tư

ở 4 quận Hà Nội, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc có 4,38, số đơn thuốc

có kháng sinh 71,72% trong đó đơn thuốc có 1 loại kháng sinh là 50,7% và có 41,42% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu [1] Theo nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y - Bộ tổng tham mưu - Cơ quan Bộ quốc phòng, số thuốc trung bình trong một đơn ở khu vực ngoại trú là 3,9, khu vực nội trú là 5,3, số đơn thuốc kê chưa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chưa đúng liều là 7%, thuốc an thần chiếm 35% [10] Thầy thuốc không phải đứng ngoài lề trong việc sử dụng thuốc hợp lý Nhiều đơn thuốc kê dài tới 9-10 thuốc Có thuốc hoạt chất trùng nhau nhưng tên biệt dược khác nhau cũng kê cùng Thuốc kháng sinh mới, tác dụng mạnh kê cả cho trẻ em và nhiều người bệnh khác mà không cần phải thử kháng sinh đồ [14] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương có tới 34% số đơn có tương tác thuốc Kết quả này cho thấy cứ khoảng 3 đơn khảo

sát thì có 1 đơn có tương tác thuốc, trong đó chiếm chủ yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%) Có 6,8% tương tác thuốc là tương tác ở mức

độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau Thực trạng này cho thấy công tác kiểm tra tương tác thuốc trong đơn ít được thực hiện tại hầu hết các bệnh viện do yếu kém của công tác DLS và bác sỹ, dược sỹ không được cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc và không đủ thời gian để kiểm tra tương tác thuốc qua phần mềm được trang bị tại bệnh viện [22]

Thông tin của bệnh nhân dù không tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhưng là một thành phần quan trọng khi cần thông tin đến bệnh nhân các thông tin về thuốc và điều trị sau kê đơn (chẳng hạn hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc có vấn đề về chất lượng) Các kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân 115 cho thấy: các đơn thuốc có sai sót thông tin bệnh nhân (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ) là 98%, các đơn có sai sót về cách ghi tên thuốc là 40,4%, các đơn thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 54%, trong đó nhiều nhóm thuốc thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao: nhóm ức chế bơm proton (90,9%), rối loạn lipid (86,1%), nhóm ức chế tiểu đường (58,7%), chống viêm không steroid (46,1%) Việc kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân 115 còn nhiều bất cập Để cải thiện bất cập này, quy trình kê đơn điện tử đang dần được ứng dụng [24]

Bên cạnh đó là hiện tượng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt dược đang diễn

ra phổ biến Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc thấp, ở BV Phụ Sản Trung Ương là 4,42% [12], ở BV Xanh Pôn là 12,5% [9] Kê thuốc KS bằng tên gốc Cefuroxime thì loại của nội chỉ có giá 4.500 đồng/viên Còn nếu kê bằng biệt dược Zinnat của ngoại, loại cùng hàm lượng, giá của nó lên đến 13.000 đồng/viên [21] Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dược theo quảng cáo trong các

đơn thuốc kê cho bệnh nhân hiện nay đang là vấn nạn không chỉ riêng ở nước ta [16]

Trong khi thị trường thuốc phát triển nhanh chóng, mang tính “đột biến” khó kiểm soát, khó cho sự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, người bán thuốc, người bệnh phải dùng thuốc thì việc quảng cáo thuốc lại chưa được quản lý tốt Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (90%) các trình dược viên không hề được biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo, thông tin giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ yếu do các trình dược viên hoặc quảng cáo trên các tạp chí, tờ rơi cung cấp Các thông tin được quảng cáo này còn nhiều thiếu sót nhưng thầy thuốc hầu như không được tiếp nhận thêm các thông tin khác chính thống hơn như từ Bộ Y tế, các trường đại học [17] Việc thực hiện quy chế về thông tin quảng cáo thuốc chữa bệnh cho người còn nhiều bất cập như người giới thiệu thuốc không đăng ký với cơ quan quản lý, trình dược viên

ký gửi hàng hóa và dùng các lợi ích vật chất tác động vào thầy thuốc nên đã ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc Chưa quản lý được đội ngũ trình dược viên vì chủ yếu hoạt động ngoài giờ và phần lớn hoạt động trong các bệnh viện và các cơ sở chưa chấp hành tốt quy chế thông tin quảng cáo [18] Hiện tượng bác sỹ kê toa thuốc để hưởng hoa hồng của các công ty dược phẩm đã dẫn tới tình trạng lạm dụng thuốc chủ yếu là thuốc kháng sinh, vitamin

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nội tiết trung ương cho thấy xu hướng kê đơn trong đơn bảo hiểm ngoại trú và không bảo hiểm ngoại trú khá khác nhau Trong

kê đơn thuốc bảo hiểm, tỷ lệ kê thuốc ngoại (47,5%) thấp hơn kê thuốc nội (52,5%) Ngược lại trong đơn không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc ngoại được kê (62,3%) lại cao hơn nhiều so với thuốc nội (37,7%) Khi tỷ lệ thuốc ngoại được

kê trong đơn cao đồng nghĩa với việc chi phí trong đơn thuốc đó tăng lên [22] Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng trưởng ngành dược khá cao, trung

bình 18,8%/ năm trong giai đoạn 5 năm 2009-2013 nhưng một sự thật mà ngành dược Việt Nam không thể phủ nhận là tỉ lệ nhập khẩu dược phẩm đang còn quá cao, chiếm đến hơn 60% tổng nhu cầu của người tiêu dùng nội địa Trong khi đó,

dù cung cấp được 50% nhu cầu nhưng thị trường nội địa chỉ đáp lại 38%, các doanh nghiệp trong nước chuyển sang hướng xuất khẩu Tuy nhiên, kim ngạch xuất khẩu còn quá thấp, do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những công thức thuốc thông thường mà nguồn cung trên thị trường quốc tế vẫn đang rất dồi dào, cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của Việt Nam thiếu tính cạnh tranh [7] Và một nguyên nhân nữa là do tâm lý của người Việt Nam, bao gồm cả bác sĩ và dược sĩ vẫn ưa chuộng hàng ngoại Thống

kê chính thức cho thấy, bác sĩ Việt Nam chỉ kê 20%-30% thuốc nội trên tổng số thuốc cho bệnh nhân Trong tiềm thức của người Việt, thuốc đắt là thuốc tốt Mà hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn đắt hơn thuốc nội Vì vậy, thuốc nội vẫn đang bị lép vế ở thị trường nội địa do những quan niệm sai lầm này

Một điểm đáng ngạc nhiên trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội Tiết Trung Ương là nếu trong kê đơn bảo hiểm không có thuốc nào nằm ngoài DMT của bệnh viện thì trong kê đơn thuốc không bảo hiểm, tỷ lệ thuốc nằm ngoài DMTBV lại khá cao (35,9%) [22] Hiện nay, các BV đều xây dựng quy trình lựa chọn thuốc và danh mục thuốc riêng cho từng bệnh viện Tuy nhiên, qua một số nghiên cứu cho thấy công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm, số liệu sử dụng thuốc năm trước, kinh phí thuốc của năm hiện tại

và dự báo nhu cầu thuốc do các khoa phòng lâm sàng đề nghị Yếu tố về mô hình bệnh tật và xây dựng thuốc phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chưa được chú trọng Nghiên cứu của Phạm Thị Mận và cộng sự tại BV Da Liễu Trung Ương, DMT của BV chỉ mới áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú

có thẻ BHYT mà chưa quan tâm tới DMT kê đơn được bán tại nhà thuốc BV [15]

Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chưa được áp dụng rộng rãi mà mới chỉ phổ cập ở một vài bệnh viện lớn Đa số các bệnh viện trên cả nước vẫn kê đơn viết tay Một nghiên cứu của Trường Đại học Dược Hà Nội cho thấy, kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm có ý nghĩa số lượng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây hại cho người bệnh bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời nhắc Tại các bệnh viện công lập Việt Nam, khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sỹ bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được ghi bằng tay [26]

1.2 Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá

1.2.1 Kê đơn thuốc

Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [33] Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành

và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt” Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:

 Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

 Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị?

 Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

 Bước 4: Bắt đầu điều trị

 Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

 Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [41]

Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ

sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị

Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết Một ví dụ cho trường hợp này

là việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc

Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về kinh tế lẫn sức khỏe:

 Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng

tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong

 Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh

 Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất là đối với thuốc kháng sinh

Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khỏe [29]

1.2.2 Nội dung của một đơn thuốc

Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:

 Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn

 Ngày tháng

 Tên gốc của thuốc, hàm lượng

 Dạng thuốc, tổng số thuốc

 Nhãn bao thuốc: hướng dẫn, cảnh báo

 Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân

 Chữ ký của người kê đơn [41]

1.2.3 Quy định về ghi đơn thuốc

Để tăng cường sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại các bệnh viện trên cả nước, Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm” theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế Điều 7 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú quy định:

(1) Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này

(2) Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác (3) Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã (4) Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ

(5) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất)

(6) Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc (7) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

(8) Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số

(9) Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh

(10) Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người

kê đơn [5]

1.2.4 Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc

Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đưa ra các chỉ số sử dụng

thuốc cho cơ sở y tế ban đầu

1.2.4.1 Các chỉ số kê đơn

 Số thuốc kê trung bình trong một đơn

 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ

Y tế ban hành

1.2.4.2 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

 Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

 Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn

 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm

 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

 Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [40]

1.3 Vài nét về cơ sở nghiên cứu

1.3.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện

Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

1.3.2 Quy mô, cơ cấu nhân lực

- Quy mô: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang được xây dựng vào tháng 6/1907 với quy mô nhỏ khoảng 50 giường, nằm tại đường Lê Lợi, phường Hoàng Văn Thụ, thành phố Bắc Giang Với lịch sử hơn 100 năm phát triển, bệnh viện đã đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận

4 Khoa Chẩn đoán hình ảnh

5 Khoa Dược

6 Khoa Chống nhiễm khuẩn

3 Phòng Tài chính –

Kế toán

4 Phòng Hành chính- Quản trị

5 Phòng Điều dưỡng

- Cơ cấu nhân lực: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II với quy mô 540 giường bệnh, 33 khoa phòng Ban giám đốc gồm 3 bác sỹ có trình độ chuyên khoa cấp II Hiện tại Bệnh viện có 629 cán bộ trong đó có 1 tiến sĩ, 6 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 21 thạc sĩ, 46 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 86 bác sỹ đại học, 4 dược sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dược sĩ đại học, 91 điều dưỡng viên và kỹ thuật viên có trình độ đại học, cao đẳng

Nội 2

Tổ DLS và thông tin thuốc

Kho chính

Cấp phát ngoại trú

Ngoại 1

.CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT và KBHYT

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 1/2015 – tháng 5/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp tiến cứu: Tiến hành tiến cứu đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT tại nhà thuốc bệnh viện và đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện từ tháng 3/2015 - 4/2015 để đánh giá thực trạng kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách lấy mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ sở khám chữa bệnh hay của từng người kê đơn thuốc được khuyến cáo là 100 đơn thuốc [37]

Trên thực tế, đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT và

300 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT

2.4.2 Cách lấy mẫu

Thực hiện ghép cặp mẫu thử và mẫu chứng theo bệnh, lứa tuổi, ngày

(Mẫu thử: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT; Mẫu chứng: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT)

Số nhóm đối chứng có thể thay đổi nhiều hơn một nhóm đối chứng Nhiều nhóm đối chứng sẽ mang lại cơ hội kiểm tra được sai số Tuy nhiên, nhìn chung

ít có quan điểm về việc chọn nhiều hơn 4 chứng cho mỗi trường hợp bệnh [38]

Do vậy, đề tài thực hiện ghép cặp theo tỷ lệ 1: 3

- Đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT bằng cách chụp lại tại nhà thuốc bệnh viện vào các buổi sáng thứ 2,3,4,5,6 trong thời gian

từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015 Mỗi ngày dự kiến lấy khoảng 10 đơn thuốc KBHYT bằng phương pháp lấy mẫu thuận tiện Lấy đến khi đủ số lượng 100 đơn

- Thực hiện thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT song song với quá trình thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT Đơn thuốc ngoại trú BHYT được lấy tại phòng phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện vào các buổi chiều thứ 2, 3,4,5,6 Cứ 1 đơn thuốc KBHYT thu thập được vào buổi sáng, sẽ lấy

3 đơn BHYT trên cơ sở cùng bệnh, cùng lứa tuổi, cùng ngày Tiếp tục ghép cặp như vậy, lấy đủ 300 đơn BHYT

- Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc: Các đơn thuốc ngoại trú phải được kê tại BVĐK tỉnh Bắc Giang trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: Với đơn thuốc ngoại trú KBHYT, không lựa chọn đơn thuốc có chứa thuốc không nằm trong DMT của nhà thuốc bệnh viện

2.5 Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu

- Phương pháp tỷ trọng: Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số

- Các số liệu được trình bày bằng: Bảng đồ và biểu đồ

- Xử lý số liệu thu được bằng phần mềm Microsoft Excel 2007

2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.6.1 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang

2.6.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn

- Tiêu chuẩn đánh giá:

+ Đơn thuốc được coi là ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân nếu ghi đầy đủ các mục: Họ tên, tuổi, giới và địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã

+ Ghi rõ chẩn đoán, ngày kê đơn

- Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, chẩn đoán, ngày kê đơn

- Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ số lượng, hàm lượng

2.6.1.3 Quy định về ký, ghi họ tên bác sỹ

- Tiêu chuẩn đánh giá: Bác sỹ phải ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên

- Tỷ lệ đơn thuốc có ký, ghi họ tên bác sỹ

- Mục đích: Đánh giá mức độ kê đơn nhiều loại thuốc

- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 1,5 – 2 thuốc vì tỷ lệ các phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc [37]

2.6.2.2 Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc

- Tiêu chuẩn đánh giá: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất)

- CT 11: T=

× 100%

- Mục đích: Đánh giá tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc

- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này là 100% Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nên sử dụng tên gốc của thuốc, khi tính toán hiệu quả kinh tế chữa bệnh thì giá thành dùng thuốc gốc luôn thấp hơn biệt dược

2.6.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc

a Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh

b Số loại kháng sinh trung bình cho 1 đơn thuốc

- Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng thuốc tiêm

2.6.2.5 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin

- Mục đích: Đánh giá mức độ tuân thủ kê đơn

- Theo quy định: Không đƣợc kê TPCN trong đơn thuốc

- Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc phù hợp với DMTCY tại

cơ sở nghiên cứu

2.6.2.9 Tương tác thuốc

- Tra cứu tương tác thuốc bằng cách sử dụng phần mềm

chia làm 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ

* Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác:

- Mục đích: Đánh giá mức độ chi phí về thuốc trong điều trị ngoại trú

2.6.2.11 Thời gian trung bình cho 1 đợt điều trị trong đơn

- CT 21: Ttb =

- Mục đích: Đánh giá độ dài đợt điều trị cho bệnh nhân

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

3.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn

Bảng 3.1: Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn

1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân 300 100,0 100 100,0

2 Ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh

thôn Trong đó 100,0% đơn BHYT và 76,0% đơn KBHYT chỉ ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác đến xã, phường Có nhiều đơn KBHYT ghi địa chỉ bệnh nhân rất

sơ sài, có đơn bỏ trống 100,0% đơn BHYT và 92,0% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định ghi ngày kê đơn

3.1.2 Hướng dẫn sử dụng thuốc

Hướng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực hiện đúng việc

sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sỹ, góp phần quan trọng tạo nên thành công của liệu trình điều trị Nghiên cứu việc tuân thủ ghi hướng dẫn sử dụng thuốc thu được kết quả như sau:

Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng, hàm lượng, liều dùng,

Trong việc thực hiện về ghi hướng dẫn sử dụng, quy định về ghi rõ hàm lượng,

số lượng, liều dùng, đường dùng đều được thực hiện tốt (100,0%) ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT Tuy nhiên, về việc ghi thời gian dùng thì cả hai đều vi phạm và tỷ lệ vi phạm ở đơn KBHYT cao hơn đơn BHYT

Hình 3.1: Tỷ lệ đơn BHYT và KBHYT ghi và không ghi thời gian dùng

Ở đơn BHYT, tỷ lệ đơn không ghi thời điểm dùng là 22,7% Trong khi đó, tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 39,0% Rất nhiều đơn, bác sỹ chỉ ghi ngày uống mấy lần, mỗi lần mấy viên mà không có hướng dẫn rõ về thời gian cho bệnh nhân Phần lớn đơn thuốc BHYT và KBHYT ở bệnh viện chỉ ghi thời gian dùng là sáng, chiều mà không ghi cụ thể thời điểm dùng thuốc Đối với nhiều thuốc, thời điểm dùng có ảnh hưởng rất lớn đến sinh khả dụng của thuốc Nếu uống không đúng thời điểm, nó sẽ mất tác dụng hoặc có khi gây hại cho cơ thể, ví dụ như thuốc ức chế bơm proton, thuốc điều trị rối loạn lipid, thuốc chống viêm không steroid, thuốc trị tiểu đường…Qua khảo sát, phần lớn những đơn thuốc không ghi thời gian dùng là các đơn chứa kháng sinh, các thuốc chống dị ứng, thuốc bổ

3.1.3 Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ

Bảng 3.3: Tỷ lệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Đơn ghi đầy đủ họ tên và

Tỷ lệ đơn có ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ ở đơn BHYT là 69,0% Đa

số trường hợp đơn thuốc vi phạm, bác sỹ chỉ ký tên mà không ghi rõ họ tên Quy định này ở đơn BHYT được thực hiện rất tốt, 100% đơn thuốc BHYT có đầy đủ chữ ký và họ tên được đánh máy cuối đơn thuốc

3.2 So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 3.2.1 Số thuốc trung bình trong một đơn

Bảng 3.4: Số thuốc trung bình trong một đơn

Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc thấp hơn so với số thuốc trung bình trong một đơn KBHYT là 3,6 thuốc, cao hơn so với khuyến cáo của

WHO là 1-2 thuốc Ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT, số thuốc cao nhất trong 1 đơn là 7 thuốc, thấp nhất là 1 thuốc

Bảng 3.5: Cơ cấu số thuốc trong một đơn

Hình 3.2: Cơ cấu số thuốc

trong 1 đơn BHYT

1-2 thuốc 3-4 thuốc 5-7 thuốc

(25,0%) cao hơn so với tỷ lệ số đơn KBHYT có 1-2 thuốc (14%) Ngƣợc lại, tỷ

lệ số đơn BHYT có 5-7 thuốc (11,7%) lại thấp hơn so với tỷ lệ số đơn KBHYT

có 5-7 thuốc (22,0%)

3.2.2 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc

Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc

kê tên biệt dƣợc Thuốc đƣợc kê tên gốc