Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2011

Nhưng tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn còn nhiều vấn đề chưa hợp lý: thuốc biệt dược, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu, thuốc ngoại nhập chiếm tỉ lệ cao, tình trạng lạm

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN DŨNG

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG

SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2011

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2013

3

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian thực hiện đề tài với nhiều nỗ lực và cố gắng, khi luận văn tốt nghiệp hoàn thành cũng là lúc tôi muốn nói lời cảm ơn sâu sắc tới những người Thầy, người Cô, người hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn TS Nguyễn Thị Thanh Hương- Phó trưởng bộ môn Quản lý & Kinh tế Dược Trường đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, các thầy cô giáo trong trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, khoa Dược Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã hết sức tạo điều kiện, giúp tôi thu thập số liệu để hoàn thành đề tài tốt nghiệp này

Cuối cùng tôi bày tỏ tấm lòng biết ơn vô hạn tới mẹ, các em và tất cả người thân trong gia đình tôi, những người luôn luôn ở bên động viên giúp đỡ tôi những lúc khó khăn, chăm lo cho tôi trong cuộc sống và sự nghiệp

Hà Nội, tháng 10 năm 2013

Học viên

Nguyễn Văn Dũng

4

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN ……… 3

1.1 Thị trường thuốc trên thế giới và Việt Nam ……… 3

1.1.1 Thế giới ……… 3

1.1.2 Việt Nam ……….………… 5

1.1.2.1 Tiền thuốc sử dụng và tiền thuốc bình quân đầu người giai đoạn 2003- 2011……… 6

1.1.2.2 Tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện công lập……… 7

1.2 Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện……… 9

1.2.1 Chẩn đoán, kê đơn ……… 9

1.2.2 Cấp phát thuốc cho bệnh nhân……… 12

1.2.3 Giám sát tuân thủ điều trị……… 15

1.2.4 Thông tin thuốc trong bệnh viện……… 17

1.3 Sử dụng thuốc hợp lý và các tiêu chí đánh giá……… 18

1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý……… 18

1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý 19 1.3.3 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc ngoại trú……… 21

1.4 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang……… 23

1.4.1 Cơ cấu tổ chức, nhân lực……… 23

1.4.2 Khoa Dược……… 25

1.4.2.1 Vị trí……… 25

1.4.2.2 Chức năng, nhiệm vụ……… 25

1.4.2.3 Cơ cấu tổ chức khoa dược 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu……… 27

2.3.1 Cơ cấu sử dụng thuốc của bệnh nhân nội trú……… 27

2.3.1.1 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang………… 27

5

2.3.1.2 Cách thức thu thập số liệu……… 27

2.3.1.3 Các chỉ tiêu đánh giá……… ……… 28

2.3.1.4 Công thức tính……… 28

2.3.1.5 Phương pháp xử lý số liệu……… 28

2.3.2 So sánh thực trạng kê đơn, cấp phát của bệnh nhân ngoại trú BHYT và bệnh nhân ngoại trú tự nguyện……… 29

2.3.2.1 Phương pháp nghiên cứu……… 29

2.3.2.2 Cỡ mẫu……… …… 29

2.3.2.3 Cách thức lấy số liệu……… 29

2.3.2.4 Các chỉ tiêu đánh giá……… 30

2.3.2.5 Phương pháp xử lý số liệu……… 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 32

3.1 Cơ cấu thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện…… 32

3.1.1 Tình hình bệnh tật tại bệnh viện……… 32

3.1.2 Thuốc theo nhóm tác dụng dược lý……… 33

3.1.2.2 Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu…… 35

3.1.2.3 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc – tên thương mại……… 36

3.1.3.Phân tích cơ cấu một số nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao 36 3.1.3.1 Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn………. 36

3.1.3.2 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược… 38 3.1.3.3 Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc giải độc và dùng trong các trường hợp ngộ độc……… 40

3.2 Kê đơn điều trị bệnh nhân ngoại trú……… 41

3.2.1 Thực trạng thực hiện đúng qui chế ghi đơn thuốc…… 41

3.2.2 Một số chỉ số kê đơn ……… ……… 44

3.2.2.1.Số thuốc trung bình được kê trên một đơn thuốc…… 44

6

3.2.2.2 Chỉ tiêu tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh,

3.2.2.3 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN và mang tên

7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc

GDP Gross domestic product Tổng thu nhập quốc dân

INN International nonproprietary

names

Thuốc gốc quốc tế

INRUD International Network for the

Rational Use of Drugs

Hiệp hội sử dụng thuốc hợp lý thế giới

8

DANH MỤC BẢNG

1.1 Doanh số bán thuốc trên thế giới giai đoạn 2003- 2011 3

1.2 Doanh số bán thuốc theo khu vực giai đoạn 2009-2011 4

1.3 Mười nhóm thuốc tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2011 5

1.4 Số liệu về sử dụng thuốc giai đoạn 2003- 2011 tại Việt Nam 6

1.5 Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước so với thuốc ngoại nhập của

1.6 Các nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý 20

1.7 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc của WHO 22

3.8 Muời bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất năm 2011 tại bệnh viện 32

3.9 Cơ cấu sử dụng các nhóm thuốc tại các khoa lâm sàng 34

3.10 Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước- thuốc nhập khẩu tiêu thụ

3.11 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN và mang tên thương mại 36

3.12 Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và

3.13 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược 38

3.14 Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc giải độc và dùng trong các

3.15 Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú 41

3.17 Tỷ lệ thuốc kháng sinh, thuốc tiêm truyền, thuốc hỗ trợ và

3.20 Tỷ lệ thuốc trong đơn không có trong hiệu thuốc bệnh viện 49

3.21 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình của đơn thuốc 50

9

DANH MỤC HÌNH

1.1 Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện 9

1.4 Mối quan hệ giữa Bác sĩ – Dược sĩ – Y tá – Bệnh nhân

1.5 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang 24

3.7 Một số sai phạm trong thủ tục hành chính trong kê đơn 42

3.8 Một số sai sót trong ghi tên thuốc, liều dùng 43

3.9 Tỷ lệ phân bố số thuốc trong mỗi đơn thuốc 44

3.10 Số thuốc ít nhất và nhiều nhất được kê trong đơn 45

3.11 Tỷ lệ thuốc kháng sinh, thuốc tiêm truyền và thuốc hỗ trợ,

3.12 Tỷ lệ đơn thiếu thuốc trong hiệu thuốc bệnh viện 49

3.13 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình 51

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu bảo đảm sức khỏe của nhân dân tăng lên đồng nghĩa với mức độ sử dụng thuốc tăng Theo báo cáo chi phí sử dụng thuốc của người dân Việt Nam trong 10 năm đã tăng gần 4 lần (năm

2001, tiền thuốc bình quân đầu người ở Việt Nam là 6,0 USD/người; năm

2010, giá trị này là 22,25 USD/ người) [10] [37] Trong đó các cơ sở y tế công lập là đối tượng sử dụng chính Năm 2010, theo thống kê 1018 bệnh viện công lập trong cả nước tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện

là 13,7 nghìn tỷ đồng, tăng 26,7% so với cùng kỳ năm 2009, trong đó cơ cấu

sử dụng thuốc theo đối tượng hầu như không thay đổi so với năm trước, tiền thuốc bảo hiểm y tế chiếm 65,9%, đối tượng viện phí trực tiếp chiếm 28,7% trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng và tổng giá trị sử dụng thuốc của các bệnh viện công lập chiếm khoảng 40% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong cả nước [2], [18] Như vậy để hoàn thành mục tiêu chính mà ngành Dược đã đặt

ra là đảm bảo cung ứng thường xuyên, đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả thì việc quản lý tốt hoạt động sử dụng thuốc tại các bệnh viện có một vai trò rất quan trọng Mặc dù Bộ Y tế đã ban hành nhiều chỉ thị, thông tư qui định về sử thuốc tại các cơ sở y tế công lập như: chỉ thị 05/2004/CT-BYT và được sửa đổi bổ sung trong quyết định 05/2008/QĐ-BYT và mới đây nhất là Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn việc sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh Nhưng tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn còn nhiều vấn đề chưa hợp lý: thuốc biệt dược, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu, thuốc ngoại nhập chiếm tỉ lệ cao, tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê đơn thuốc biệt dược, thuốc bổ, vitamin còn phổ biến… Theo một số báo cáo sử dụng thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 30%-40% tổng giá trị nhập khẩu

nghiên cứu đề tài: “ Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011” với hai mục tiêu chính sau:

- Mô tả cơ cấu thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện

- So sánh thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc của bệnh nhân ngoại trú

BHYT và bệnh nhân ngoại trú tự nguyện thông qua một số chỉ số

Từ đó đưa ra một vài kiến nghị nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Thị trường thuốc trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Thế giới

Cùng với sự phát triển xã hội thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe của con

người ngày càng nâng cao Nhờ việc áp dụng các ứng dụng khoa học mới, công nghiệp dược phẩm trên thế giới đang phát triển mạnh mẽ trong những năm đầu của thế kỷ XXI Theo thống kê của IMS Health, doanh số bán thuốc trên thế giới không ngừng tăng trưởng trong giai đoạn từ năm 2003- 2011 Tổng doanh số ngành dược thế giới năm 2011 là 942 tỉ USD, so với năm

2003 (567 tỷ USD) tăng trưởng 66,1% Đây là ngành có tốc độ tăng trưởng nổi trội so với tốc độ tăng trưởng chung của kinh tế thế giới (vào khoảng 4% năm 2011) và nhiều nhóm ngành khác (Bảng 1.1) [45]

Bảng 1.1: Doanh số bán thuốc trên thế giới giai đoạn 2003- 2011

Đơn vị: tỷ USD

Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doanh số 567 611 656 702 752 800 858 896 942 Tăng trưởng

hàng năm (%)* 9,0 7,8 7,4 7,0 7,1 8,4 7,3 4,5 5,1

*So sánh tương đối: chưa tính tới lạm phát

Nhưng có một thực tế đáng quan tâm là sự phân bố sử dụng thuốc không đều giữa các khu vực, giữa các nước đang phát triển và các nước phát triển Theo báo cáo của tập đoàn IMS Health, thị trường Bắc Mỹ chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các khu vực khác (khoảng 40% doanh số dược phẩm bán ra trên thế giới hàng năm), trong khi toàn bộ Châu Á (trừ Nhật Bản), Châu Phi, Châu

Úc chỉ chiếm khoảng 15% [44]

Mặc dù doanh số bán thuốc rất lớn nhưng lượng thuốc được tiêu thụ chỉ

tập trung ở một số nhóm thuốc điều trị chủ yếu như: ung thư, hạ cholesterol

và triglycerid, hô hấp, chống đái tháo đường… (Bảng 1.3) Điều này hoàn

toàn phù hợp với mô hình bệnh tật hiện nay trên thế giới: các bệnh tim mạch

ung thư, đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao Năm 2011, nhóm thuốc ung thư vẫn

đứng đầu về doanh số trên toàn cầu, với mức tăng trưởng 9,3% so với năm

2010, điều này cho thấy bệnh ung thư vẫn đang gia tăng trên thế giới Các

nhóm thuốc có tỷ lệ tăng trưởng nhanh là nhóm thuốc điều trị bệnh tự miễn,

đái tháo đường, thuốc điều trị HIV, điều này cho thấy sự thay đổi của mô hình

bệnh trên thế giới hiện nay là tăng các bệnh thuộc nhóm bệnh không nhiễm

trùng và giảm dần các bệnh thuộc nhóm bệnh nhiễm trùng [43]

tỷ USD vào năm 2011, tăng 27% so với năm 2010 (1,9 tỷ USD) [21]

(1000 USD)

Tổng giá trị SX trong nước

(1000 USD)

Tổng giá trị nhập khẩu

(1000 USD)

Tiền thuốc bình quân đầu người

7

1.1.2.2 Tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện công lập

Trong tổng chi phí sử dụng thuốc của cả nước, chi phí sử dụng thuốc tại các bệnh viện chiếm tỷ trọng lớn vì đây là cơ sở khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe trực tiếp cho nhân dân Tổng số tiền mua thuốc năm 2010 theo thống kê của 1018 bệnh viện công lập trong cả nước là hơn 15 nghìn tỷ đồng, tăng 22,4% so với năm 2009, tiền thuốc sản xuất trong nước là 5849 tỷ đồng chiếm 38,7% tăng nhẹ so với năm 2009 (38,2%) Trong đó, tổng trị giá tiền mua thuốc của 34 bệnh viện trung ương là 3187 tỷ đồng, nhưng chủ yếu kinh phí là sử dụng các thuốc nhập khẩu (2809 tỷ đồng, chiếm 88,1% tổng chi phí), còn lại kinh phí sử dụng các thuốc sản xuất trong nước chỉ là hơn 378 tỷ đồng (chiếm 11,9%), giảm so với năm 2009 (12,3%) [2] [18] Điều này phản ánh một điều là các công ty trong nước mới chỉ sản xuất được các thuốc điều trị thông thường, dạng bào chế đơn giản, chưa sản xuất được các loại thuốc chuyên khoa sâu, các loại thuốc này được dùng chủ yếu ở các bệnh viện tuyến trung ương, nơi có nhiều bệnh nhân nặng Tại bệnh viện Phụ sản TƯ năm

2006 thuốc ngoại chiếm 78,9% giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện [26], tại bệnh viện Châm cứu TƯ tỷ lệ thuốc ngoại năm 2006 là 63,4%, năm 2007

là 65,6 % [27] Chiếm tỷ lệ tiền mua thuốc lớn nhất là các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương , thống kê tổng trị giá tiền mua thuốc sản xuất trong nước của 307 bệnh viện tuyến này là hơn 6.588 tỷ VNĐ chiếm 45% tổng giá trị tiền mua thuốc, thuốc sản xuất trong nước là 2.232 tỷ VNĐ (chiếm 33,9%), tăng nhẹ so với năm 2009 (33,2%) Các bệnh viện tuyến huyện là sử dụng các thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ cao nhất, 559 bệnh viện tuyến huyện trong cả nước năm 2010 mua 2.900 tỷ VND tiền thuốc sản xuất trong nước, chiếm 61,6% so với tổng số tiền mua thuốc của các bệnh viện này (4721 tỷ VNĐ) [2] [18] [21] Điều này một phần là do các bệnh viện tuyến huyện là nơi khám chữa bệnh tuyến cơ sở và thường chỉ điều trị các bệnh thông thường cho người dân

8

Bảng 1.5: Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước so với thuốc ngoại nhập

của các bệnh viện công lập

Thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là hai thành phố có giá trị

sử dụng thuốc cao nhất: Hà Nội sử dụng khoảng 1802 tỷ đồng tiền thuốc trong khi thành phố Hồ Chí Minh là 3151 tỷ đồng, và các tỉnh còn lại là khoảng 10 nghìn tỷ đồng Các bệnh viện ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh sử dụng trên 30 % tổng số tiền thuốc sử dụng trong các bệnh viện cả nước, do thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là hai thành phố tập trung nhiều bệnh viện tuyến trung ương đầu ngành [18]

Năm Chỉ số

9

1.2 Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện

Sử dụng thuốc là một trong 4 bước của quy trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, đây là một trong những giai đoạn phức tạp và quan trọng nhất vì

nó liên quan đến mục đích cuối cùng của cả chu trình cung ứng thuốc, đó là

hiệu quả điều trị cho người bệnh

Quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện được khái quát như sau:[4] [46]

Hình 1.1: Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

1.2.1 Chẩn đoán, kê đơn

Đây là khâu rất quan trọng trong việc sử dụng thuốc, đây là yếu tố đầu tiên quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh vì chỉ có chuẩn đoán đúng, kê thuốc đúng thì người bệnh mới có thể khỏi bệnh được Do đó, việc quản lý tốt khâu này luôn được đề cao Trên thế giới, vấn đề này được quy định rất chặt chẽ và rõ ràng bằng các văn bản pháp luật Ở Việt Nam cũng, việc chẩn đoán và kê đơn được Bộ y tế quy định rất chặt chẽ thông qua các văn bản pháp qui Nội dung của các văn bản đã qui định rõ quá trình chẩn đoán, kê đơn cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau: [5]

- Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử

dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng

24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc [8]

Tuân thủ điều trị

Cấp phát thuốc cho người bệnh

Kê đơn Chẩn đoán

Theo dõi

10

- Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm: Bác sỹ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền, hộ sinh viên Các yêu cầu bảo đảm khi chỉ định thuốc: phải phù hợp với: chẩn đoán và diễn biến bệnh; tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; tuổi và cân nặng; hướng dẫn điều trị (nếu có)

và không lạm dụng thuốc [12]

- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc [16]

- Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh:

+ Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

+ Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

Ngoài ra, thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc và người bệnh (gia đình người bệnh)

Đặc biệt theo Chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung

ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện đã yêu cầu: “Đảm bảo đủ thuốc chữa

bệnh theo DMTCY sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, không để người bệnh nội trú phải tự mua thuốc trong DMTCY” Để đảm bảo thuốc chữa bệnh

HĐT & ĐT của bệnh viện phải thường xuyên rà soát DMTBV để bổ sung các thuốc mới cho điều trị hợp lý và loại bỏ thuốc kém hiệu quả điều trị và các thầy thuốc cần phải thực hiện tốt qui định trên

Mặc dù được văn bản pháp luật qui định rất chặt chẽ nhưng hoạt động chẩn đoán, kê đơn vẫn còn nhiều sai sót, đặc biệt là trong hoạt động kê thuốc

11

cho bệnh nhân Qua khảo sát 24 bệnh viện trên cả nước cho thấy có 10/24 (42%) bệnh viện có sai sót trong ghi chép sử dụng thuốc Cũng khảo sát trên chỉ ra rằng có 10/24 (42%) bệnh viện sai sót về tên thuốc, 4/19 (21,1%) sai về liều dùng, 5/19 (26,3%) sai về đường dùng, 8/19 (42,1%) sai về nồng độ, hàm lượng, 11/20 (55%) sai sót về khoảng cách dùng thuốc, 6/20 (30%) sai về thời gian dùng thuốc [6] [13]

Trong việc kê đơn còn lạm dụng glucocorticoid, vitamin liều cao còn phổ biến [7] Lạm dụng kháng sinh nhất là cephalosporin thế hệ 3, kê nhiều thuốc trong một đơn (có bệnh viện khảo sát, bác sỹ kê từ 14-16 thuốc/ đơn, đặc biệt có đơn kê 20 thuốc), dẫn đến nhiều tương tác thuốc [6]

Qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới, cho thấy sai sót phổ biến là viết tắt không phù hợp, tiếp sau đó là tính sai liều Nguyên nhân thường là do chữ khó đọc Với đơn viết tay, một nửa số thuốc có sai sót y khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại [48], 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi cân nặng hay ghi sai, 6% không ghi ngày hay ghi sai ngày kê đơn, 38% sai sót dưới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian sử dụng là 28,3% và 0,9%[49] Bác sĩ chủ yếu kê đơn thuốc theo tên thương mại, kê đơn thuốc theo tên gốc, tên INN chỉ chiếm 7,4% [47]

Qua một nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2006, thuốc nhập ngoại chiếm 78,9%, thuốc biệt dược chiếm 74%, thuốc kháng sinh chiếm 18,1% trong tổng số thuốc sử dụng [26]

Dẫn đến tình trạng trên một phần là do HĐT & ĐT dù có nhiều nỗ lực nhưng chưa chú ý nhiều đến các hoạt động sau: giám sát kê đơn (bình bệnh

án, bình đơn thuốc) theo dõi các phản ứng có hại của thuốc, thông tin thuốc

và tập huấn sử dụng thuốc cho các bác sĩ, dược sĩ mà chủ yếu chỉ làm khi có đoàn kiểm tra [6]

Trong việc giám sát kê đơn trong điều trị ngoại trú cũng còn rất nhiều sai phạm, tại Việt Nam theo Cục quản lý khám chữa bệnh 80% khoa Dược bệnh

Tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc bổ rất phổ biến: kháng sinh nhập khẩu chiếm 30-40% tổng giá trị nhập khẩu thuốc hàng năm của cả nước và tỷ lệ sử dụng kháng sinh chiếm 32,7% tổng giá trị tiền thuốc mỗi trong cả nước [36] Theo một thống kê tại Hải Phòng một vài vùng có tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh lên tới 65%; tại một phòng khám bệnh viện huyện cho thấy một đơn thuốc có trung bình 4,2 thuốc, số đơn có ít nhất một kháng sinh chiếm 62%, còn số thuốc được kê nằm trong DM TTY chỉ có tỷ lệ

là 38% [34]

1.2.2 Cấp phát thuốc cho bệnh nhân

Trong bệnh viện, cấp phát thuốc cho bệnh nhân do khoa Dược bệnh viện đảm nhiệm Thuốc sau khi dán nhãn và đóng gói đầy đủ sẽ được cấp phát cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc đưa lên các khoa điều trị nội trú để bệnh nhân sử dụng Mặc dù có một số điểm khác nhau trong cấp phát giữa bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú, nhưng cả hai đều phải tuân theo một số

quy tắc bắt buộc là quy tắc “ba kiểm tra, ba đối chiếu” [7] [16] [17]:

- Ba kiểm tra gồm có:

+ Thể thức phiếu xuất kho, đơn thuốc, liều dùng, cách dùng

+ Bao bì, nhãn thuốc

+ Chất lượng thuốc

13

- Ba đối chiếu gồm:

+ Tên thuốc ở đơn

+ Nồng độ hàm lượng thuốc trong đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao + Số lượng, số khoản thuốc sẽ giao

1.2.2.1 Bệnh nhân ngoại trú

Đối với cấp phát thuốc ngoại trú, chu trình cấp phát gồm 6 bước chính:

Hình 1.2: Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú [41, 46]

- Tiếp nhận và xác nhận các đơn thuốc: người tiếp nhận đơn phải xác

nhận đầy đủ và kiểm tra lại họ tên của bệnh nhân sử dụng thuốc

- Hiểu và phân tích đơn: bao gồm : đọc đơn thuốc, xác định đúng tên

các loại thuốc trong đơn, hiểu một cách chính xác các chữ viết tắt của người

kê đơn, kiểm tra liều lượng, tính toán chính xác liều lượng và số lượng các thuốc trong đơn

Tất cả các tính toán nên được kiểm tra hai lần bởi người cấp phát hoặc bởi một nhân viên khác Bởi một số lỗi về tính toán sai về liều lượng thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân

- Chuẩn bị nhãn cho các thuốc được phát: gồm các thủ tục tự kiểm tra ,

tính toán lại để đảm bảo độ chính xác, cũng như các nội dung theo quy định của thuốc cấp phát lẻ Đóng gói và dán nhãn thuốc: tùy theo dạng thuốc đóng gói phù hợp: viên nén hoặc viên nang nên đóng gói vào một chai, bao bì nhựa

Kiểm tra lại trước khi cấp phát

Ghi lại công việc

Chuẩn bị, dán nhãn cho các gói thuốc

14

- Ghi lại công việc: Việc ghi lại các thuốc trong đơn được cấp phát có

thể được sử dụng để hồi cứu nhằm xác minh các thuốc đã cấp phát cho bệnh,

từ đó góp phần theo dõi bất kỳ vấn đề nào liên quan tới các loại thuốc đã cấp

phát sử dụng cho bệnh nhân

- Thực hiện kiểm tra lần cuối trước khi cấp phát: kiểm tra cuối cùng sẽ bao gồm việc đọc và giải thích các thuốc trong đơn

- Phát thuốc cho bệnh nhân với các hướng dẫn và lời khuyên rõ ràng:

Cảnh báo về tác dụng không mong muốn thường gặp cho bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc như: buồn nôn, tiêu chảy nhẹ, màu sắc nước tiểu thay đổi Còn đối với các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng chỉ nên thông báo trực tiếp cho bệnh nhân sau khi tham khảo thêm ý kiến của người kê đơn, những người có tính đến những rủi ro cho bệnh nhân khi kê thuốc vì nó có thể làm ảnh hưởng tới tâm lý người bệnh từ đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị Có một thực tế là đa phần ở các cơ sở y tế Việt Nam, người hướng dẫn sử dụng trực tiếp là bác sĩ và thường được ghi ngay trong đơn thuốc, đây là một yếu tố ảnh hưởng không nhỏ tới hiệu quả điều trị của bệnh nhân ngoại trú vì nó thường không đầy đủ rõ ràng [41]

Kiểm tra đối chiếu

Chuẩn bị, đóng gói, dán nhãn

Cấp phát tới khoa lâm sàng Vào thẻ kho cấp

phát hàng ngày

15

Cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú khác với cấp phát thuốc cho bệnh

ngoại trú, thuốc của các bệnh nhân nội trú được điều dưỡng tổng hợp theo từng khoa rồi mới gửi xuống cho khoa Dược Cho nên hai điểm khác biệt chính giữa cấp phát ngoại trú và nội trú là:

+ Duyệt phiếu lĩnh thuốc: sau khi tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc của các

khoa lâm sàng, nhân viên khoa Dược có nhiệm vụ kiểm tra lại và duyệt thuốc, người duyệt thuốc phải từ dược sĩ đại học được ủy quyền trở lên

+ Cấp phát tới khoa lâm sàng: Tùy thuộc vào điều kiện nhân lực của

đơn vị, khoa dược đưa thuốc đến các khoa lâm sàng hoặc khoa lâm sàng nhận thuốc tại khoa Dược theo quy định của Giám đốc bệnh viện Khoa dược từ chối cấp phát thuốc trong các trường hợp phiếu lĩnh, đơn thuốc có sai sót; thông báo lại với bác sĩ kê đơn và bác sĩ ký duyệt; phối hợp với bác sĩ lâm sàng trong việc điều chỉnh đơn thuốc hoặc thay thế thuốc… Thuốc sau khi được y tá hay điều dưỡng khoa nhận đủ sau đó chia cho từng bệnh nhân theo chỉ định thuốc hàng ngày của bác sĩ trong bệnh án [16] [17] [41]

1.2.3 Giám sát tuân thủ điều trị:

Do đặc thù của việc sử thuốc tại bệnh viện nên quá trình giám sát tuân thủ hướng dẫn sử dụng có hình thành một mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, y tá điều dưỡng và bệnh nhân Mối quan hệ giữa các đối tượng trên được thể hiện trong hình 1.4 [11]

Vai trò cụ thể mỗi đối tượng trong mối quan hệ đó như sau [15]:

- Bác sĩ:

+ Lập hồ sơ bệnh án cụ thể về thuốc điều trị, nội dung theo dõi, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng…

+ Giải thích, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, động viên,

an ủi người bệnh và gia đình người bệnh an tâm điều trị

+ Theo dõi diễn biến tình trạng của người bệnh, đôn đốc kiểm tra, giám sát y tá (điều dưỡng) chăm sóc thực hiện y lệnh

16

Hình 1.4: Mối quan hệ giữa Bác sĩ – Dược sĩ – Y tá – Bệnh nhân

trong quá trình sử dụng thuốc [11]

- Dược sĩ lâm sàng:

+ Cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc, các thuốc mới tư vấn cho bác sĩ

để bác sĩ lựa chọn thuốc thích hợp cho từng người bệnh Giúp bác sĩ điều trị hướng dẫn và thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế + Đánh giá hiệu quả dùng thuốc, tác dụng của thuốc với người bệnh + Tham gia hướng dẫn sử dụng thuốc, kiểm tra y tá và điều dưỡng viên

về thực hiện đúng y lệnh; theo dõi ADR

- Y tá (điều dưỡng) trong khoa lâm sàng

+ Chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người

bệnh dùng thuốc để bảo đảm thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ

liều theo y lệnh

+ Trước khi bệnh nhân dùng thuốc: Công khai thuốc dùng hàng ngày cho từng người bệnh bằng cách thông báo cho người bệnh trước khi dùng thuốc, đồng thời yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký nhận vào Phiếu công khai thuốc (kẹp đầu hoặc cuối giường bệnh) Hướng dẫn, giải thích cho người

o Trực tiếp cho bệnh nhân dùng thuốc

Bệnh nhân

và đúng thời gian), trực tiếp chứng kiến bệnh nhân dùng thuốc

+ Sau khi bệnh nhân dùng thuốc: phát hiện những diễn biến bất thường

và báo cáo bác sĩ điều trị để xử lý kịp thời Ghi cụ thể số thuốc điều trị cho mỗi người bệnh, mỗi khi thực hiện xong một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện Bảo quản số thuốc còn lại (nếu có) và xử lý các dụng cụ liên quan đến dùng thuốc cho người bệnh theo đúng quy định

- Bệnh nhân:

+ Thực hiện nghiêm chỉnh y lệnh: phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc Người bệnh hoặc người nhà người bệnh chịu trách nhiệm về mọi sự cố do tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc

+ Tôn trọng nhân viên y tế [16] [17]

1.2.4 Thông tin thuốc trong bệnh viện

Thông tin thuốc là hoạt động của đơn vị TTT bệnh viện, do bộ phân dược lâm sàng phụ trách, cũng là một phần trong chu trình sử dụng thuốc TTT là một hoạt động thiết yếu đóng vai trò quan trọng góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý TTT phải chính xác, khách quan, trung thực, đầy đủ, cập nhật, hệ thống hóa, định hướng cho đối tượng cần đến

Nội dung thông tin bao gồm các thông tin về:

- Phản ứng có hại của thuốc, các nguy hại của thuốc

- Các khuyến cáo về liều dùng, sinh khả dụng, sinh dược học so sánh giữa các thuốc có tên biệt dược khác nhau

- Các báo cáo thẩm định về phản ứng có hại của thuốc

về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn [16] [17]

1.3 Sử dụng thuốc hợp lý và các tiêu chí đánh giá

1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý

Theo tổ chức y tế thế giới WHO: “Việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi

bệnh nhân phải nhận được những thuốc điều trị phù hợp với yêu cầu lâm sàng của họ, với liều dùng đúng với nhu cầu riêng của từng cá nhân, với thời gian điều trị đầy đủ và với mức chi phí thấp nhất dành cho họ và cộng đồng của họ” [1] [ 50]

Trong chu trình sử dụng thuốc có rất nhiều đối tượng tham gia:

- Hệ thống y tế, cơ sở khám chữa bệnh

- Người kê đơn

- Nhân viên phân phối, cấp phát

- Người bệnh và cộng đồng

19

Do đó việc sử dụng thuốc không hợp lý thường xuyên xảy ra với nhiều nguyên nhân khác nhau Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy cứ 3/10 bệnh nhân nhập viện là do dùng sai thuốc Thống kê tại Mỹ cho thấy sai sót trong

sử dụng thuốc hàng năm ảnh hưởng tới 1,3 triệu người, trong đó khoảng 180.000 sai sót gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng Và ở một số quốc gia sai sót trong đơn thuốc có thể lên tới 67% [41] Ở Việt Nam, theo báo cáo của Trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc, năm

2007 nhận được 1284 báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, năm 2008 nhận được 1778 báo cáo, trong đó các báo cáo liên quan đến kháng sinh chiếm gần 50%, các báo cáo về thuốc bổ và vitamin chiếm 3,5% Theo báo cáo của Cục quản lý khám, chữa bệnh, trong những năm qua tại Việt Nam, các bệnh lây nhiễm có xu hướng giảm dần, ước tính hiện nay chỉ chiếm khoảng 25% tổng

số bệnh tật [2] Nhưng chi phí sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện là rất cao: Năm 2008, chi phí cho thuốc kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai là 48,5% (đặc biệt khoa Sản là 97,8%, khoa Ngoại là 95%), bệnh viện Nhi Nghệ An là 87,7%, bệnh viện đa khoa số 2 tỉnh Lào Cai là 87,1%, bệnh viện tỉnh Yên Bái

là 80,2%, bệnh viện tỉnh Ninh Bình là 80% [3].Điều này cho thấy việc sử dụng thuốc chưa hợp lý ở Việt Nam là rất phổ biến, các con số trên chỉ là phần nhỏ

1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý

Các nguyên nhân gây ra tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý được tóm tắt trong bảng 1.6: [41] [ 46]

20

Bảng 1.6: Các nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý

Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế: Người kê đơn

+ Nhà cung cấp không tin cậy

+ Thiếu thuốc

+ Thuốc quá hạn, dưới tiêu chuẩn,

thuốc giả

+ Nhầm thuốc

+ Thiếu đào tạo

+ Thiếu nhận thức về vai trò của nghề nghiệp

+ Thiếu thông tin chuyên môn + Sự quan tâm đến tài chính

Người phân phối, cấp phát Bệnh nhân và cộng đồng:

+ Thiếu đào tạo

+ Không có sự giám sát

+ Thiếu phương tiện, thiết bị hỗ trợ

+ Quá tải bệnh nhân

+Sự ảnh hưởng của lợi ích kinh tế

+ Văn hóa và niềm tin vào thuốc + Thời gian tư vấn ngắn

+ Thái độ người kê đơn

+ Nguồn tài chính sẵn có

+ Thiếu thông tin được in ấn

Do quá trình sử dụng thuốc có sự tham ra của rất nhiều đối tượng khác nhau cho nên các nguyên nhân dãn đến tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý cũng rất đa dạng và phong phú

Sử dụng thuốc không hợp lý trên một diện rộng sẽ gây nên những hậu

quả về kinh tế, xã hội rất nghiêm trọng [41]:

Giảm chất lượng điều trị của thuốc và chăm sóc y tế: trực tiếp hay gián

tiếp làm giảm chất lượng chăm sóc bệnh nhân và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị Tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc (ADR)do kê nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân mà chưa tìm hiểu hết được các thông tin thuốc cần thiết

Tăng khả năng kháng kháng sinh: sử dụng lâu dài hoặc dưới liều các

thuốc kháng sinh và các tác nhân hóa trị liệu đóng góp vào sự phát sinh nhanh chóng của các chủng kháng kháng sinh của vi khuẩn hoặc ký sinh trùng sốt

21

rét Đáng báo động nhất của tất cả các bệnh kháng thuốc đang dần kháng với hầu hết các loại thuốc sẵn có Điều này vô cùng nguy hiểm vì nhiễm trùng là một bệnh rất phổ biến hiện nay Chẳng hạn, tỷ lệ đề kháng với thuốc

imipenem/cilastatin của Pseudomonas ngày càng tăng dần qua các năm:

12,5% (2003), 15,5% (2005), và 18,4% (2006) [3]

Tăng chi phí chăm sóc sức khỏe: Lạm dụng hoặc sử dụng không đúng

thuốc, thậm chí cả khi cần thiết, làm cho cả bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe phải chi tiêu quá nhiều dược phẩm và lãng phí nguồn lực tài chính Việc sử dụng quá nhiều thuốc bổ, vitamin sẽ làm ảnh hưởng tới sử dụng các thuốc thiết yếu khác như kháng sinh, vaccin khi nguồn tài chính có hạn

- Gây tác động tâm lý: việc quá nhiều đơn thuốc khuyến khích bệnh nhân

tin rằng họ cần dùng thuốc cho bất kỳ trường hợp nào, thậm chí trong những trường hợp xuất hiện những triệu chứng bình thường: mệt mỏi, chán ăn Bệnh nhân dựa vào thuốc, sự phụ thuộc này làm tăng nhu cầu cho họ Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng nhu cầu và mong đợi của bệnh nhân có thể dẫn việc bác sĩ kê thuốc kháng sinh khi họ chỉ bệnh do nhiễm virus [41]

1.3.3 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc ngoại trú

Để đơn giản hóa và chuẩn hóa các nghiên cứu sử dụng thuốc, WHO và INRUD đã đưa ra một hướng dẫn để điều tra sử dụng thuốc trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe Hướng dẫn này mô tả chi tiết một tập hợp các chỉ số đáng tin cậy để đo lường việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú nói chung và phương pháp tiêu chuẩn để thu thập các dữ liệu cho các chỉ số này Các điểm chính của hướng dẫn sử dụng được tóm tắt trong hình 1.7 dưới đây

Mặc dù không phải toàn diện, các chỉ số cốt lõi cung cấp một công cụ đơn giản để đánh giá một cách nhanh chóng và đáng tin cậy một vài khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc Từ đó phác thảo được một bức ảnh khái quát về các hoạt động sử dụng thuốc hiện tại ở khu vực nghiên cứu so với khác hoặc với các giá trị "tối ưu" cho mỗi chỉ số Chẳng hạn bằng cách sử

sở chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được thay đổi tùy theo khu vực: 27-39% ở

Mỹ Latinh, 31-46% ở châu Á, và 29-63% ở châu Phi

Bảng 1.7: Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc của WHO [42]

Các chỉ số cốt lõi

Chỉ số kê đơn:

1 Số thuốc trung bình một đơn thuốc

2 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên generic

3 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh

4 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê thuốc tiêm

5 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê từ danh sách thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong cơ sở khám chữa bệnh

Chỉ số chăm sóc bệnh nhân:

6 Thời gian khám bệnh trung bình

7 Thời gian cấp phát trung bình

8 Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế

9 Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn hợp lý

10 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hiểu biết đúng liều dùng

Chỉ số tại các cơ sơ y tế:

11 Sự sẵn có của một bản sao của DM TTY, DM TCY

12 Sự sẵn có các loại thuốc thiết yếu quan trọng

23

Các chỉ số sử dụng thuốc bổ sung

1 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị không cần thuốc

2 Chi phí thuốc trung bình cho mỗi lần khám

3 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc kháng sinh

4 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc tiêm

5 Đơn thuốc kèm theo hướng dẫn điều trị

6 Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với sự chăm sóc họ nhận được

7 Tỷ lệ phần trăm của các cơ sở chăm sóc y tế có quyền truy cập thông tin thuốc

Chỉ số nghiên cứu sử dụng thuốc này cũng đã được thực hiện trên bệnh nhân nội trú Tuy nhiên, việc giải thích các kết quả đang còn gây tranh cãi, cần một sự đồng thuận về một tập hợp các chỉ số hữu ích cần thiết Các chỉ số

kê đơn thuốc của WHO không được thiết kế để sử dụng trên bệnh nhân nội trú trong bệnh viện hoặc tại các phòng khám đặc biệt nơi các mô hình sử dụng thuốc là phức tạp hơn

1.4 Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc giang tiền thân là nhà thương bản xứ do thực dân Pháp xây dựng (6/1907) với quy mô nhỏ khoảng 50 giường , nằm tại trung tâm thành phố Bắc Giang, dọc theo đường Lê Lợi Trải qua trên 100 năm phát triển Bệnh viện đã đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản

của nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận

1.4.1 Cơ cấu tổ chức, nhân lực

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II với quy mô 550 giường bệnh, 34 khoa phòng Ban giám đốc gồm 03 bác sĩ có trình độ chuyên khoa cấp II Hiện tại Bệnh viện có 625 cán bộ trong

đó có nhiều CBVC có trình độ chuyên môn cao ở nhiều chuyên khoa khác nhau, bao gồm: 01 tiến sĩ, 06 bác sĩ chuyên khoa cấp 2, 21 thạc sĩ, 46 bác sĩ

24

chuyên khoa cấp 1, 84 bác sỹ đại học, 4 dược sỹ chuyên khoa cấp 1, 5 dược

sỹ đại học, 91 điều dưỡng viên và kỹ thuật viên có trình độ đại học và cao đẳng Cơ cấu tổ chức tại bệnh viện được khái quát dưới đây:

Hình 1.5 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

Khoa lâm sàng Khoa cận lâm sàng Phòng chức năng

2 Khoa Hóa sinh

3 Khoa Huyết truyền máu

hoc-4 Khoa Chẩn đoán hình ảnh

5 Khoa Dược

6 Khoa Chống nhiễm khuẩn

7 Khoa Dinh dưỡng

8 Khoa giải phẫu bệnh

1 Phòng Tổ chức cán

bộ

2 Phòng Kế hoạch tổng hợp

3 Phòng Tài chính- kế toán

4 Phòng Hành chính- quản trị

5 Phòng Điều dưỡng

Nhiệm vụ của khoa dược bệnh viện bao gồm [17]:

- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai )

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị

và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến phản ứng có hại của thuốc

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược

- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

- Tham gia chỉ đạo tuyến

26

- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ

sở y tế chưa có phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các

cơ sở đó giao nhiệm vụ

1.4.2.3 Cơ cấu tổ chức khoa dược

Khoa dược của bệnh viện có 27 nhân viên bao gồm: 4 dược sỹ chuyên khoa cấp I, 5 dược sỹ đại học,18 dược sỹ trung học Cơ cấu tổ chức khoa dược tổ chức theo cấu trúc trực tuyến-chức năng:

Hình 1.6: Mô hình tổ chức khoa dược

Tổ cấp phát

Đông Dược

Tổ DLS

và thông tin thuốc

Cấp phát nội trú

Cấp phát ngoại trú

Thuốc gây nghiện

& hướng tâm thần

27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện thông qua:

+ Bác sỹ tại các khoa lâm sàng, khoa Khám bệnh

+ Dược sĩ tại khoa Dược

+ Dược sĩ tại hiệu thuốc bệnh viện

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 /2012

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cơ cấu sử dụng thuốc của bệnh nhân nội trú

2.3.1.1 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

Hồi cứu số liệu tổng hợp thuốc hàng tháng sử dụng cho bệnh nhân nội trú trong bệnh viện năm 2011

2.3.1.2 Cách thức thu thập số liệu

Thu thập số liệu cấp phát hàng tháng cho các khoa điều trị nội trú qua các báo cáo tổng kết hàng tháng của các kho cấp phát nội 1, nội 2 và kho thuốc gây nghiện- hướng tâm thần được lưu tại phòng lưu trữ của khoa dược Thu thập số liệu thuốc hoàn trả của các khoa điều trị cho khoa dược trong báo cáo tổng hợp thuốc hoàn trả hàng tháng của các kho được lưu tại phòng lưu trữ khoa

Danh mục các thuốc trong đấu thầu được sử dụng tại bệnh viện năm

2011 thông qua kết quả trúng thầu thuốc của Sở y tế tỉnh Bắc Giang năm

2011

2.3.1.3 Các chỉ tiêu đánh giá

Cơ cấu tiêu thụ thuốc trong điều trị bệnh nhân nội trú taị bệnh viện được đánh giá thông qua các tỷ lệ phần trăm:

+ GTTT của các nhóm thuốc

+ GTTT, SLMH thuốc nội- thuốc ngoại

+ GTTT, SLMH thuốc tên gốc – tên biệt dược

+ GTTT các nhóm thuốc kháng sinh

2.3.1.4 Công thức tính

Công thức tính số lượng sử dụng:

SL sử dụng = Sl cấp phát - Sl hoàn trả (1) Công thức tính GTTT:

GTTT = Giá cả x SL sử dụng (2) Công thức tính tổng GTTT:

Tổng GTTT = ∑ GTTT thành phần (3) Công thức tính tỷ lệ phần trăm (4):

2.3.1.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được trình bày bằng: Bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ

Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Excel for Windows

2007 và các công thức tính toán:

29

+ Số liệu thuốc cấp phát, hoàn trả hàng tháng của các khoa được tổng hợp bằng phần mềm Excel Sau đó phân chia các thuốc theo nhóm thuốc trong kết quả thuốc trúng thầu của bệnh viện năm 2011

+ Tính tổng số lượng cấp phát và hoàn trả của từng thuốc năm 2011, từ

đó tính số lượng thuốc sử dụng của từng loại bằng CT 1

+ Tính tổng GTTT năm 2011 của mỗi loại thuốc bằng CT 2

+ Tính tổng GTTT của mỗi nhóm bằng CT 3

+ Tính toán các chỉ tiêu đánh giá bằng CT 4

2.3.2 So sánh thực trạng kê đơn, cấp phát của bệnh nhân ngoại trú BHYT và bệnh nhân ngoại trú tự nguyện

2.3.2.1 Phương pháp nghiên cứu: phân tích tiến cứu

- Phân tích đơn thuốc thu thập của bệnh nhân khám BHYT và bệnh nhân khám tự nguyện từ thời điểm tiến hành nghiên cứu

2.3.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ

sở khám chữa bệnh hay của từng người kê đơn thuốc được khuyến cáo là 100 đơn thuốc [41]

Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú BHYT: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc

Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú tự nguyện: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc

2.3.2.3 Cách thức lấy số liệu

- Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú BHYT: lấy tại phòng phát thuốc BHYT ngoại trú của khoa Dược, bao gồm toàn bộ sô đơn thuốc BHYT của bệnh nhân vào buổi sáng thứ 3 và thứ 5 hàng tuần bắt đầu từ tháng 9/2012 cho đến khi đủ cỡ mẫu được chọn Giá cả các thuốc được lấy từ giá đấu thầu thuốc trong bệnh viện

- Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú tự nguyện: lấy tại nhà thuốc bệnh viện vào buổi sáng thứ 3 và thứ 5 hàng tuần từ tháng 10/2013 đến khi đủ cỡ mẫu

30

Hoạt chất của các thuốc được tra cứu từ danh mục thuốc trong bệnh viện và từ mạng internet Thu thập giá cả các thuốc từ bảng niêm yết giá của nhà thuốc bệnh viện, giá bán của các nhà thuốc ngoài viện đối với các thuốc không có trong viện Loại bỏ các đơn thuốc không được kê trong viện, các đơn có thuốc không dịch được hoặc không tìm được hoạt chất, giá cả

2.3.2.4 Các chỉ tiêu đánh giá

Đánh giá việc thực hiện đúng qui chế kê đơn thuốc:

Đánh giá thông qua các chỉ số đánh giá của WHO:

+ Số thuốc trung bình một bệnh nhân điều trị được kê

+ Tỉ lệ đơn thuốc đúng qui định của Bộ Y tế

+ Tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh

+ Tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng thuốc tiêm truyền

+ Tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng thuốc bổ, vitamin

+ Tỉ lệ thuốc theo tên generic được kê trong đơn

+ Tỉ lệ thuốc được kê nằm trong DM TTY, DM TCY

+ Chi phí trung bình một đơn thuốc

+ Chi phí thuốc kháng sinh trung bình một đơn thuốc

+ Số thuốc thực tế được phát

2.3.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được trình bày bằng: Bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ

Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Excel for Windows 2007:

+ Tập hợp các thuốc được kê trong đơn: tên thuốc, số thuốc, số lượng từng loại

+ Phân loại nhóm thuốc (kháng sinh, thuốc tiêm, thuốc bổ và vitamin) dựa trên hoạt chất (riêng thuốc tiêm còn dựa vào đường dùng)

+ Tính GTTT của từng loại thuốc, tổng GTTT các nhóm thuốc