Các nguyên nhân gây ra tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý được tóm tắt trong bảng 1.6: [41] [ 46]
20
Bảng 1.6: Các nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế: Người kê đơn
+ Nhà cung cấp không tin cậy. + Thiếu thuốc.
+ Thuốc quá hạn, dưới tiêu chuẩn, thuốc giả .
+ Nhầm thuốc
+ Thiếu đào tạo.
+ Thiếu nhận thức về vai trò của nghề nghiệp.
+ Thiếu thông tin chuyên môn. + Sự quan tâm đến tài chính.
Người phân phối, cấp phát Bệnh nhân và cộng đồng:
+ Thiếu đào tạo.
+ Không có sự giám sát.
+ Thiếu phương tiện, thiết bị hỗ trợ. + Quá tải bệnh nhân.
+Sự ảnh hưởng của lợi ích kinh tế
+ Văn hóa và niềm tin vào thuốc. + Thời gian tư vấn ngắn.
+ Thái độ người kê đơn. + Nguồn tài chính sẵn có. + Thiếu thông tin được in ấn. Do quá trình sử dụng thuốc có sự tham ra của rất nhiều đối tượng khác nhau cho nên các nguyên nhân dãn đến tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý cũng rất đa dạng và phong phú.
Sử dụng thuốc không hợp lý trên một diện rộng sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế, xã hội rất nghiêm trọng [41]:
Giảm chất lượng điều trị của thuốc và chăm sóc y tế: trực tiếp hay gián tiếp làm giảm chất lượng chăm sóc bệnh nhân và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc (ADR)do kê nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân mà chưa tìm hiểu hết được các thông tin thuốc cần thiết .
Tăng khả năng kháng kháng sinh: sử dụng lâu dài hoặc dưới liều các thuốc kháng sinh và các tác nhân hóa trị liệu đóng góp vào sự phát sinh nhanh chóng của các chủng kháng kháng sinh của vi khuẩn hoặc ký sinh trùng sốt
21
rét. Đáng báo động nhất của tất cả các bệnh kháng thuốc đang dần kháng với hầu hết các loại thuốc sẵn có. Điều này vô cùng nguy hiểm vì nhiễm trùng là một bệnh rất phổ biến hiện nay. Chẳng hạn, tỷ lệ đề kháng với thuốc imipenem/cilastatin của Pseudomonas ngày càng tăng dần qua các năm: 12,5% (2003), 15,5% (2005), và 18,4% (2006) [3].
Tăng chi phí chăm sóc sức khỏe: Lạm dụng hoặc sử dụng không đúng thuốc, thậm chí cả khi cần thiết, làm cho cả bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe phải chi tiêu quá nhiều dược phẩm và lãng phí nguồn lực tài chính. Việc sử dụng quá nhiều thuốc bổ, vitamin sẽ làm ảnh hưởng tới sử dụng các thuốc thiết yếu khác như kháng sinh, vaccin khi nguồn tài chính có hạn.
- Gây tác động tâm lý: việc quá nhiều đơn thuốc khuyến khích bệnh nhân tin rằng họ cần dùng thuốc cho bất kỳ trường hợp nào, thậm chí trong những trường hợp xuất hiện những triệu chứng bình thường: mệt mỏi, chán ăn... Bệnh nhân dựa vào thuốc, sự phụ thuộc này làm tăng nhu cầu cho họ. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng nhu cầu và mong đợi của bệnh nhân có thể dẫn việc bác sĩ kê thuốc kháng sinh khi họ chỉ bệnh do nhiễm virus [41].
1.3.3 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc ngoại trú
Để đơn giản hóa và chuẩn hóa các nghiên cứu sử dụng thuốc, WHO và INRUD đã đưa ra một hướng dẫn để điều tra sử dụng thuốc trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Hướng dẫn này mô tả chi tiết một tập hợp các chỉ số đáng tin cậy để đo lường việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú nói chung và phương pháp tiêu chuẩn để thu thập các dữ liệu cho các chỉ số này. Các điểm chính của hướng dẫn sử dụng được tóm tắt trong hình 1.7 dưới đây.
Mặc dù không phải toàn diện, các chỉ số cốt lõi cung cấp một công cụ đơn giản để đánh giá một cách nhanh chóng và đáng tin cậy một vài khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc. Từ đó phác thảo được một bức ảnh khái quát về các hoạt động sử dụng thuốc hiện tại ở khu vực nghiên cứu so với khác hoặc với các giá trị "tối ưu" cho mỗi chỉ số. Chẳng hạn bằng cách sử
22
dụng chỉ số này, cho thấy ở Ghana và Nigeria đều sử dụng tương đối nhiều thuốc cho một đơn thuốc (4,3 và 3,8 tương ứng cho mỗi đơn); hay thuốc tiêm sử dụng cao ở Uganda, Sudan, Nigeria, Swaziland, Cameroon, Ghana (khoảng 36-56%) và Ecuador có tỷ lệ thấp các thuốc được kê nằm trong danh mục các thuốc thiết yếu (38%). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được thay đổi tùy theo khu vực: 27-39% ở Mỹ Latinh, 31-46% ở châu Á, và 29-63% ở châu Phi.
Bảng 1.7: Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc của WHO [42] Các chỉ số cốt lõi
Chỉ số kê đơn:
1. Số thuốc trung bình một đơn thuốc
2. Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên generic 3. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh 4. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê thuốc tiêm
5. Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê từ danh sách thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong cơ sở khám chữa bệnh.
Chỉ số chăm sóc bệnh nhân:
6. Thời gian khám bệnh trung bình 7. Thời gian cấp phát trung bình
8. Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế 9. Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn hợp lý
10. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hiểu biết đúng liều dùng
Chỉ số tại các cơ sơ y tế:
11. Sự sẵn có của một bản sao của DM TTY, DM TCY 12. Sự sẵn có các loại thuốc thiết yếu quan trọng
23
Các chỉ số sử dụng thuốc bổ sung
1. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị không cần thuốc 2. Chi phí thuốc trung bình cho mỗi lần khám 3. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc kháng sinh 4. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc tiêm
5. Đơn thuốc kèm theo hướng dẫn điều trị
6. Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với sự chăm sóc họ nhận được
7. Tỷ lệ phần trăm của các cơ sở chăm sóc y tế có quyền truy cập thông tin thuốc.
Chỉ số nghiên cứu sử dụng thuốc này cũng đã được thực hiện trên bệnh nhân nội trú . Tuy nhiên, việc giải thích các kết quả đang còn gây tranh cãi, cần một sự đồng thuận về một tập hợp các chỉ số hữu ích cần thiết. Các chỉ số kê đơn thuốc của WHO không được thiết kế để sử dụng trên bệnh nhân nội trú trong bệnh viện hoặc tại các phòng khám đặc biệt nơi các mô hình sử dụng thuốc là phức tạp hơn.
1.4. Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc giang tiền thân là nhà thương bản xứ do thực dân Pháp xây dựng (6/1907) với quy mô nhỏ khoảng 50 giường , nằm tại trung tâm thành phố Bắc Giang, dọc theo đường Lê Lợi. Trải qua trên 100 năm phát triển Bệnh viện đã đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản của nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận.
1.4.1. Cơ cấu tổ chức, nhân lực
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II với quy mô 550 giường bệnh, 34 khoa phòng. Ban giám đốc gồm 03 bác sĩ có trình độ chuyên khoa cấp II. Hiện tại Bệnh viện có 625 cán bộ trong đó có nhiều CBVC có trình độ chuyên môn cao ở nhiều chuyên khoa khác nhau, bao gồm: 01 tiến sĩ, 06 bác sĩ chuyên khoa cấp 2, 21 thạc sĩ, 46 bác sĩ
24
chuyên khoa cấp 1, 84 bác sỹ đại học, 4 dược sỹ chuyên khoa cấp 1, 5 dược sỹ đại học, 91 điều dưỡng viên và kỹ thuật viên có trình độ đại học và cao đẳng. Cơ cấu tổ chức tại bệnh viện được khái quát dưới đây:
Hình 1.5 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
1.4.2. Khoa Dược
1.4.2.1 Vị trí
Khoa dược bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một khoa chuyên môn nằm trong khối cận lâm sàng do giám đốc bệnh viện trực tiếp quản lý, điều
BAN GIÁM ĐỐC
Các đoàn thể Các Hội đông tư vấn
Khoa lâm sàng Khoa cận lâm sàng Phòng chứcnăng
1. Khoa Khám bệnh 2. Khoa Cấp cứu 3. Khoa HSTC & CĐ 4.Khoa Nội tim mạch 5.Khoa Nội tổng hợp 6.Khoa Nội thần kinh 7. Khoa Nội A 8. Khoa Dịch vụ 9. Khoa Nhiễm trùng 10. Khoa YHCT 11. Khoa Nhi 12. Khoa Ngoại tổng hợp 13. Khoa Ngoại chấn thương 14. Khoa PT-GMHS 15. Khoa Sản 16. Khoa Tai-mũi-họng 17. Khoa Răng-hàm-mặt 18. Khoa Mắt 19. Khoa Tâm thần 20. Khoa Ung bướu 21. Khoa VLTL, PHCN
1. Khoa Vi sinh 2. Khoa Hóa sinh 3. Khoa Huyết hoc- truyền máu 4. Khoa Chẩn đoán hình ảnh 5. Khoa Dược 6. Khoa Chống nhiễm khuẩn 7. Khoa Dinh dưỡng
8. Khoa giải phẫu bệnh 1. Phòng Tổ chức cán bộ 2. Phòng Kế hoạch tổng hợp 3. Phòng Tài chính- kế toán 4. Phòng Hành chính- quản trị 5. Phòng Điều dưỡng
25
hành. Khoa dược tham gia trong công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe nhân dân của bệnh viện.
1.4.2.2 Chức năng, nhiệm vụ
Chức năng của khoa dược: khoa dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [17].
Nhiệm vụ của khoa dược bệnh viện bao gồm [17]:
- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai..).
- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu.
- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị. - Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”. - Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện.
- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến phản ứng có hại của thuốc.
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện.
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược.
- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện.
26 - Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu.
- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc.
- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định.
- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giao nhiệm vụ.
1.4.2.3 Cơ cấu tổ chức khoa dược
Khoa dược của bệnh viện có 27 nhân viên bao gồm: 4 dược sỹ chuyên khoa cấp I, 5 dược sỹ đại học,18 dược sỹ trung học. Cơ cấu tổ chức khoa dược tổ chức theo cấu trúc trực tuyến-chức năng:
Hình 1.6: Mô hình tổ chức khoa dược KHOA DƯỢC Tổ dược chính, thống kê Tổ pha chế Tổ cấp phát Đông Dược Tổ DLS và thông tin thuốc Dược chính Kế toán dược Kho chính Cấp phát nội trú Cấp phát ngoại trú
Nội 1 Nội 2 Ngoại 1 Ngoại 2
Thuốc gây nghiện & hướng tâm thần
27
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện thông qua: + Bác sỹ tại các khoa lâm sàng, khoa Khám bệnh + Dược sĩ tại khoa Dược.
+ Dược sĩ tại hiệu thuốc bệnh viện
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 /2012. - Địa điểm nghiên cứu:
+ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Cơ cấu sử dụng thuốc của bệnh nhân nội trú
2.3.1.1. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
Hồi cứu số liệu tổng hợp thuốc hàng tháng sử dụng cho bệnh nhân nội trú trong bệnh viện năm 2011
2.3.1.2. Cách thức thu thập số liệu
Thu thập số liệu cấp phát hàng tháng cho các khoa điều trị nội trú qua các báo cáo tổng kết hàng tháng của các kho cấp phát nội 1, nội 2 và kho thuốc gây nghiện- hướng tâm thần được lưu tại phòng lưu trữ của khoa dược.
Thu thập số liệu thuốc hoàn trả của các khoa điều trị cho khoa dược trong báo cáo tổng hợp thuốc hoàn trả hàng tháng của các kho được lưu tại phòng lưu trữ khoa.
Danh mục các thuốc trong đấu thầu được sử dụng tại bệnh viện năm 2011 thông qua kết quả trúng thầu thuốc của Sở y tế tỉnh Bắc Giang năm 2011.
28
Thu thập giá thuốc thông qua giá thuốc trong kết quả thầu và giá thay đổi lưu tại phòng tài chính kế toán.
Số liệu bệnh nhân khám chữa bệnh tại bệnh viện năm 2011 trong báo cáo tổng kết công tác khám chữa bệnh hàng năm của bệnh viện tại phòng kế hoạch tổng hợp,
2.3.1.3. Các chỉ tiêu đánh giá
Cơ cấu tiêu thụ thuốc trong điều trị bệnh nhân nội trú taị bệnh viện được đánh giá thông qua các tỷ lệ phần trăm:
+ GTTT của các nhóm thuốc.
+ GTTT, SLMH thuốc nội- thuốc ngoại
+ GTTT, SLMH thuốc tên gốc – tên biệt dược + GTTT các nhóm thuốc kháng sinh 2.3.1.4. Công thức tính Công thức tính số lượng sử dụng: SL sử dụng = Sl cấp phát - Sl hoàn trả (1) Công thức tính GTTT: GTTT = Giá cả x SL sử dụng (2) Công thức tính tổng GTTT: Tổng GTTT = ∑ GTTT thành phần (3) Công thức tính tỷ lệ phần trăm (4): 2.3.1.5. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được trình bày bằng: Bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ. Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Excel for Windows 2007 và các công thức tính toán:
29
+ Số liệu thuốc cấp phát, hoàn trả hàng tháng của các khoa được tổng hợp bằng phần mềm Excel. Sau đó phân chia các thuốc theo nhóm thuốc trong kết quả thuốc trúng thầu của bệnh viện năm 2011.
+ Tính tổng số lượng cấp phát và hoàn trả của từng thuốc năm 2011, từ đó tính số lượng thuốc sử dụng của từng loại bằng CT 1.
+ Tính tổng GTTT năm 2011 của mỗi loại thuốc bằng CT 2. + Tính tổng GTTT của mỗi nhóm bằng CT 3.
+ Tính toán các chỉ tiêu đánh giá bằng CT 4.
2.3.2. So sánh thực trạng kê đơn, cấp phát của bệnh nhân ngoại trú BHYT và bệnh nhân ngoại trú tự nguyện BHYT và bệnh nhân ngoại trú tự nguyện
2.3.2.1. Phương pháp nghiên cứu: phân tích tiến cứu
- Phân tích đơn thuốc thu thập của bệnh nhân khám BHYT và bệnh nhân khám tự nguyện từ thời điểm tiến hành nghiên cứu.
2.3.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ sở khám chữa bệnh hay của từng người kê đơn thuốc được khuyến cáo là 100 đơn thuốc [41].
Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú BHYT: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc. Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú tự nguyện: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc.
2.3.2.3. Cách thức lấy số liệu
- Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú BHYT: lấy tại phòng phát thuốc BHYT ngoại trú của khoa Dược, bao gồm toàn bộ sô đơn thuốc BHYT của bệnh nhân vào buổi sáng thứ 3 và thứ 5 hàng tuần bắt đầu từ tháng 9/2012 cho đến khi đủ cỡ mẫu được chọn. Giá cả các thuốc được lấy từ giá đấu thầu