Cơ cấu tiêu thụ thuốc trong điều trị bệnh nhân nội trú taị bệnh viện được đánh giá thông qua các tỷ lệ phần trăm:
+ GTTT của các nhóm thuốc.
+ GTTT, SLMH thuốc nội- thuốc ngoại
+ GTTT, SLMH thuốc tên gốc – tên biệt dược + GTTT các nhóm thuốc kháng sinh 2.3.1.4. Công thức tính Công thức tính số lượng sử dụng: SL sử dụng = Sl cấp phát - Sl hoàn trả (1) Công thức tính GTTT: GTTT = Giá cả x SL sử dụng (2) Công thức tính tổng GTTT: Tổng GTTT = ∑ GTTT thành phần (3) Công thức tính tỷ lệ phần trăm (4): 2.3.1.5. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được trình bày bằng: Bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ. Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Excel for Windows 2007 và các công thức tính toán:
29
+ Số liệu thuốc cấp phát, hoàn trả hàng tháng của các khoa được tổng hợp bằng phần mềm Excel. Sau đó phân chia các thuốc theo nhóm thuốc trong kết quả thuốc trúng thầu của bệnh viện năm 2011.
+ Tính tổng số lượng cấp phát và hoàn trả của từng thuốc năm 2011, từ đó tính số lượng thuốc sử dụng của từng loại bằng CT 1.
+ Tính tổng GTTT năm 2011 của mỗi loại thuốc bằng CT 2. + Tính tổng GTTT của mỗi nhóm bằng CT 3.
+ Tính toán các chỉ tiêu đánh giá bằng CT 4.
2.3.2. So sánh thực trạng kê đơn, cấp phát của bệnh nhân ngoại trú BHYT và bệnh nhân ngoại trú tự nguyện BHYT và bệnh nhân ngoại trú tự nguyện
2.3.2.1. Phương pháp nghiên cứu: phân tích tiến cứu
- Phân tích đơn thuốc thu thập của bệnh nhân khám BHYT và bệnh nhân khám tự nguyện từ thời điểm tiến hành nghiên cứu.
2.3.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ sở khám chữa bệnh hay của từng người kê đơn thuốc được khuyến cáo là 100 đơn thuốc [41].
Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú BHYT: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc. Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú tự nguyện: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc.
2.3.2.3. Cách thức lấy số liệu
- Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú BHYT: lấy tại phòng phát thuốc BHYT ngoại trú của khoa Dược, bao gồm toàn bộ sô đơn thuốc BHYT của bệnh nhân vào buổi sáng thứ 3 và thứ 5 hàng tuần bắt đầu từ tháng 9/2012 cho đến khi đủ cỡ mẫu được chọn. Giá cả các thuốc được lấy từ giá đấu thầu thuốc trong bệnh viện.
- Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú tự nguyện: lấy tại nhà thuốc bệnh viện vào buổi sáng thứ 3 và thứ 5 hàng tuần từ tháng 10/2013 đến khi đủ cỡ mẫu.
30
Hoạt chất của các thuốc được tra cứu từ danh mục thuốc trong bệnh viện và từ mạng internet. Thu thập giá cả các thuốc từ bảng niêm yết giá của nhà thuốc bệnh viện, giá bán của các nhà thuốc ngoài viện đối với các thuốc không có trong viện. Loại bỏ các đơn thuốc không được kê trong viện, các đơn có thuốc không dịch được hoặc không tìm được hoạt chất, giá cả.
2.3.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá
Đánh giá việc thực hiện đúng qui chế kê đơn thuốc: Đánh giá thông qua các chỉ số đánh giá của WHO: + Số thuốc trung bình một bệnh nhân điều trị được kê
+ Tỉ lệ đơn thuốc đúng qui định của Bộ Y tế. + Tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh
+ Tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng thuốc tiêm truyền + Tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng thuốc bổ, vitamin + Tỉ lệ thuốc theo tên generic được kê trong đơn + Tỉ lệ thuốc được kê nằm trong DM TTY, DM TCY + Chi phí trung bình một đơn thuốc
+ Chi phí thuốc kháng sinh trung bình một đơn thuốc + Số thuốc thực tế được phát
2.3.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được trình bày bằng: Bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ. Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Excel for Windows 2007:
+ Tập hợp các thuốc được kê trong đơn: tên thuốc, số thuốc, số lượng từng loại.
+ Phân loại nhóm thuốc (kháng sinh, thuốc tiêm, thuốc bổ và vitamin) dựa trên hoạt chất (riêng thuốc tiêm còn dựa vào đường dùng).
31
+ Tính và kiểm định các chi tiêu trung bình bằng phần mềm thống kê máy tính.
32
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Cơ cấu thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện
Cơ cấu sử dụng thuốc trong điều trị cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 được phân tích trên các khía cạnh sau:
3.1.1. Tình hình bệnh tật tại bệnh viện
Do bệnh viện là một bệnh viện đa khoa nên tình trạng bệnh tật tương đối phức tạp và đa dạng. Tình hình bệnh tật của bệnh viện năm 2011 được khái quát thông qua số liệu 10 bệnh hay mắc nhất trong bảng 3.8 dưới đây:
Bảng 3.8: Mười bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại bệnh viện năm 2011 STT Nhóm bệnh Bệnh Tần số Tỷ lệ % Tổng tỷ lệ % nhóm bệnh 1 Bệnh lây
nhiễm Viêm ruột thừa cấp 1.181 4,2 29,2
2 Bệnh không lây nhiễm
Liệt ruột và tắc ruột không
có thoát vị 1.101 3,9
58,4
Suy tim 860 3
Cao huyết áp vô căn (nguyên
phát) 730 2,6
Sỏi thận và niệu quản 710 2,5
Cơn đau thắt ngực 695 2,5
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
với đợt cấp, không xác định 572 2 Đục thủy tinh thể người già 565 2
Đột quỵ 563 2
3 Chấn thương
& tai nạn Tổn thương nội sọ 1.053 3,7 12,4
33
Nhận xét: qua khảo sát số liệu về tình hình bệnh tật tại bệnh viện cho thấy rằng tỷ lệ các bệnh lây nhiễm chiếm tỷ lệ cao (xấp xỉ 30%) mặc dù trong 10 bệnh mắc nhiều nhất chỉ có một bệnh thuộc nhóm này (bệnh đau ruột thứa), nhưng lại là bệnh có số ca mắc đứng đầu trong toàn viện năm 2011 với 1181 ca (tương ứng với 4,2%). Trong khi đó, các bệnh không lây nhiễm có tỷ lệ mắc cao nhất (chiếm 58,4% tổng số bệnh nhân) và trong danh sách 10 bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất trong bệnh viện năm 2011 thì có tới 8 bệnh thuộc nhóm này (chiếm tỷ lệ 18,5% toàn viện), cho thấy sự gia tăng và phức tạp của các bệnh không truyền nhiễm. Cụ thể thì trong 8 bệnh thuộc nhóm không truyền nhiễm thì có tới 4 bệnh liên quan tới tim mạch: suy tim (đứng thứ 4-860 ca), cao huyết áp vô căn (đứng thứ 5- 730 ca), cơn đau thắt ngực (đứng thứ 7- 695 ca) và đột quị (đứng thứ 10-563 ca). Điều này phản ánh sự thay đổi mô hình bệnh tật của xã hội nước ta hiện nay theo hướng ngày càng giống với mô hình bệnh tật của các nước phát triển: tăng tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm nói chung và đặc biệt là các bệnh tim mạch nói riêng và giảm các bệnh lây nhiễm. Một vấn đề nghiêm trọng là nhóm bệnh chấn thương & tai nạn có tỷ lệ tương đối cao chiếm 12,4% tổng số bệnh nhân vào viện điều trị. Đặc biệt chấn thương sọ não đứng thứ 3 với 1053 trường hợp (chiếm 3,7% tổng số ca bệnh toàn viện năm 2011), loại chấn thương chủ liên quan đến tai nạn giao thông và để lại gánh nặng nặng nề sau này cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
3.1.2. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Cơ cấu các nhóm thuốc phân chia theo nhóm dược lý được sử dụng cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 được trình bày theo bảng 3.9 dưới:
34
Bảng 3.9 : Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2011
Đơn vị: triệu đồng
STT Nhóm thuốc Hoạt chất GTTT
SL Tỷ lệ % Giá trị Tỷ lệ % 1 Thuốc điều trị ký sinh trùng,
chống nhiễm khuẩn 35 18 15.321,6 34,05
2 Thuốc giải độc và các thuốc dùng
trong trường hợp ngộ độc 2 1 5.250,6 11,67
3 Thuốc đường tiêu hóa 24 12 5.116,3 11,37
4 Thuốc điều trị ung thư và điều hòa
miễn dịch 19 8,5 5.061,1 11,25
5 Thuốc tác dụng đối với máu 8 4 4.731,2 10,52
6 Thuốc tim mạch 38 19 3.252,7 7,23
7 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 6 3 1.779,2 3,95
8 Hocmon và các thuốc tác động
vào hệ thống nội tiết 8 4 1.705,4 3,79
9 Thuốc gây tê, mê 9 4,5 771,3 1,71
10 Thuốc giãn cơ và ức chế
cholinesterase 6 3 477,6 1,06
11
Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp
12 6 393,9 0,88
12 Gây nghiện hướng tâm thần 9 4,5 330,6 0,73
13 Thuốc dùng chẩn đoán 2 1 314,3 0,70
14
Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác
10 5 289,3 0,64
16 Thuốc lợi tiểu 9 4.5 89,5 0,41
17 Thuốc chống rối loạn tâm thần 2 1 15,0 0,03
18 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi
họng 1 0,5 2,6 0,01
35
Nhận xét: qua bảng số liệu ta thấy: năm nhóm thuốc có GTTT nhiều nhất lần lượt là: thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (34,05%), thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn (11,67%), thuốc đường tiêu hóa (11,37%), thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch (11,25%), thuốc tác dụng đối với máu (10,52%). Năm nhóm thuốc trên chiếm tới 78,86% tổng giá trị tiền thuốc nội trú sử dụng toàn viện năm 2011, trong khi số lượng hoạt chất chỉ chiếm 44,5 % (89/200) tổng số hoạt chất được sử dụng. Hai nhóm thuốc có số lượng hoạt chất lớn nhất là nhóm tim mạch (chiếm 19% tổng SLHC) và nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (chiếm 18% tổng SLHC).
- Các nhóm thuốc được sử dụng ít nhất là nhóm điều trị bệnh tai mũi họng (0,01 %), thuốc chống rối loạn tâm thần (0,03 %). Hai nhóm này cũng là hai nhóm có số lượng hoạt chất gần như là ít nhất: nhóm điều trị bệnh tai mũi họng có 1 hoạt chất (cùng với nhóm thuốc chẩn đoán là hai nhóm có số lượng ít nhất), nhóm thuốc chống rối loạn tâm có 2 hoạt chất (bằng số lượng hoạt chất nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn).
3.1.2.1. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu
Cơ cấu xuất xứ, nguồn gốc của các thuốc được sử dụng trong bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang trong năm 2011 được thể hiện trong bảng 3.12 dưới:
Bảng 3.10. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước- thuốc nhập khẩu tiêu thụ thuốc tại bệnh viện
Đơn vị: triệu đồng
Chỉ tiêu GTTT SL biệt dược
Giá trị Tỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ %
Thuốc sản xuất trong nước 7.367,1 16,37 119 34,7
Thuốc nhập khẩu 37.627,1 83,63 224 65,3
36
Nhận xét: Số liệu trong bảng cho thấy: số lượng thuốc nhập khẩu chiếm
tỷ lệ cao hơn thuốc sản xuất trong nước khoảng 2 lần (224/119), tuy nhiên tỷ lệ giá trị tiền thuốc nhập khẩu so với thuốc sản xuất trong nước lại chênh lệch rất lớn gấp hơn 5 lần (83,63% so với 16,37%). Điều này cho ta thấy được giá trị kinh tế khi sử dụng thuốc sản xuất trong nước so với thuốc nhập khẩu.
3.1.2.2 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN – tên biệt dược
Cơ cấu thuốc mang tên gốc và mang tên biệt dược trong cơ cấu thuốc sử dụng trong viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 được trình bày trong bảng dưới:
Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN và mang tên thương mại
Đơn vị: triệu đồng
Nội dung
SLMH Giá trị tiêu thụ Số lượng Tỷ lệ % Giá trị Tỷ lệ %
Thuốc mang tên gốc, tên INN 74 21,6 2.767,0 6,1
Thuốc mang tên thương mại 269 78,4 42.227,4 93,8
Tổng số 343 100 44.994,4 100
Nhận xét: theo kết quả ở bảng trên: tỷ lệ thuốc mang tên biệt dược so với
thuốc mang tên gốc, tên INN là gấp 4 lần (269/74) về số lượng mặt hàng thuốc được sử dụng trong viện nhưng lại gấp hơn 15 lần (93,8% so với 6,2%) về giá trị tiền thuốc được sử trong bệnh viện năm 2011. Đây là một sự chênh lệch tương đối lớn.
3.1.3. Phân tích cơ cấu một số nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao
3.1.3.1. Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn
Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm một tỷ trọng lớn nhất trong cơ cấu tiêu thụ thuốc 15,3 tỷ đồng tương đương với
37
34,05% tổng GTTT thuốc bệnh viện trong năm 2011. Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn sử dụng tại viện được trình bày dưới bảng sau :
Bảng 3.12: Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn Đơn vị tính: VNĐ STT Nhóm thuốc Hoạt chất GTTT SL Tỷ lệ % Giá trị Tỉ lệ % 1 Thuốc chống nhiễm khuẩn Nhóm beta-lactam 15 42,9 12.424.639.927 81,1 2 Nhóm nitroimidazol 3 6,7 876.817.850 5,7 3 Nhóm quinolon 3 6,7 840.604.647 5,5 4 Nhóm khác 3 6,7 170.937.806 1,1 5 Nhóm aminoglycosid 3 6,7 64.117.032 0,4 6 Nhóm macrolid 2 4,4 63.106.450 0,4 Thuốc chống virut 1 2,2 26.772.800 0,2 Thuốc điều trị số rét 5 14,3 854.636.654 5,4 Tổng 35 100 15.321.633.166 100
Nhận xét: tại các khoa điều trị trong bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang hầu hết các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn đều được sử dụng. Trong đó, nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc chiếm tỷ lệ tiêu thụ lớn nhất (14,4 tỷ, tương đương 94,11% GTTT của cả nhóm), đồng thời cũng là nhóm có số lượng hoạt chất nhiều nhất (29 hoạt chất tương đương với 83,5% SLHC cả nhóm). Nhóm thuốc điều trị sốt rét có SLHC và giá trị tiêu thụ thứ 2 (5 hoạt chất và 5,4% GTTT của cả nhóm). Nhóm thuốc chống virut có số lượng hoạt chất và GTTT ít nhất (1 hoạt chất Acyclovir, hơn 26 triệu đồng sử dụng chiếm khoảng 2% GTTT cả nhóm). Trong nhóm chống nhiễm khuẩn, nhóm thuốc β-lactam là được sử dụng nhiều
38
nhất (GTTT là 12,4 tỷ đồng tương đương với 81,1 % tổng GTTT của các thuốc) và cũng có nhiều hoạt chất sử dụng nhất (15 hoạt chất). Điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam là rất phổ biến vì đây là nhóm kháng sinh được tìm ra từ lâu, được nghiên cứu và phát triển nhiều cho nên có rất nhiều hoạt chất được sử dụng và nó rất thông dụng. Hầu hết các kháng sinh phổ rộng đều nằm trong nhóm này (cephalosphorin thế hệ 3,4; nhóm carbapenem: imipenem, meropenem…). Các nhóm kháng sinh còn lại được sử dụng tương đối hạn chế với giá trị của 6 nhóm còn lại chỉ chiếm gần 14% giá trị tiêu thụ của cả nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn: nhóm nitroimidazol và nhóm quinolon có số lượng hoạt chất và GTTT tương đương nhau (3 hoạt chất, GTTT lần lượt là 5,7% và 5,5% tổng GTTT của nhóm).
3.1.3.2 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược
Mặc dù các tổ chức y tế khuyến khích đặt thuốc theo tên gốc, tên INN, nhưng ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 vẫn sử dụng nhiều biệt dược cùng hoạt chất, trung bình là 1,7 biệt dược/ hoạt chất (343 biệt dược/ 200 hoạt chất). Trong đó, nhiều hoạt chất thuộc nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn có nhiều tên biệt dược được trình bày trong bảng dưới .
Bảng 3.13: Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược
STT Hoạt chất Biệt dược GTTT Tỉ lệ
Amoxicilin + Acid clavulanic Augmentin 1,2 g 13.872.916 5,9 Klamentin 250mg 97.303.482 41,3 Klamentin 625mg 98.741.454 41,9 Claminat 250mg 5.141.115 2,2 Claminat 625mg 20.800.060 8.7 Cefotaxim Evantax 1g 686.199.150 35,6 Tarcefokym 1g 960.794.100 49,8 Newcetoxim 1g HQ 28.,080.835 14,6 Newketocin 30mg/ml 204.750 0,0
39 Ceftazidime Cekadym 1.291.395.000 53,5 Cefozim 750mg 610.470.000 25,3 Vitazidim 1g 375.972.000 15,5 Alfacef 1g 135.974.730 5,6 Newzim 1g 1.430.240 0,1 Ceftriaxon Ceftriaxone stragen 1g 1.282.352.000 50 Rigofin 1g 1.049.106.289 41 Wontiaxone 1g 224.700.000 8,8 Vietcef 1g 7.703.168 0,2 Cefuroxim Biofumoksym 1g 1.986.111.246 83,8 Zyroxime 750mg 206.888.142 8,6 Cefuroxime 163.917.985 7 Zalnimex 250mg 8.542.800 0,4 Negacef 750mg 4.212.600 0,2 Ciprofloxacin Ciprinol 200mg 244.471.986 65,8 Tarvicipro 200mg 95.967.940 25,8 Cprobay 500mg 31.123.381 8,4 Ciprofloxacin 22.560 0,0 Sulfamethoxazol + trimethroprim Receftol 480mg 393.835 7 Trimesultrim 480mg 5.237.547 93 Trimeceftol 480mg 0 0, 0
Nhận xét: các hoạt chất chống nhiễm khuẩn không chỉ là nhóm thuốc được dùng nhiều nhất tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang mà nó còn là nhóm thuốc có rất nhiều biệt dược (62 biệt dược/29 hoạt chất). Các hoạt chất cephalosphorin thế hệ 3 và 4 được dùng phổ biến nhất hiện nay cũng là nhóm