Mặc dù các tổ chức y tế khuyến khích đặt thuốc theo tên gốc, tên INN, nhưng ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 vẫn sử dụng nhiều biệt dược cùng hoạt chất, trung bình là 1,7 biệt dược/ hoạt chất (343 biệt dược/ 200 hoạt chất). Trong đó, nhiều hoạt chất thuộc nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn có nhiều tên biệt dược được trình bày trong bảng dưới .
Bảng 3.13: Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược
STT Hoạt chất Biệt dược GTTT Tỉ lệ
Amoxicilin + Acid clavulanic Augmentin 1,2 g 13.872.916 5,9 Klamentin 250mg 97.303.482 41,3 Klamentin 625mg 98.741.454 41,9 Claminat 250mg 5.141.115 2,2 Claminat 625mg 20.800.060 8.7 Cefotaxim Evantax 1g 686.199.150 35,6 Tarcefokym 1g 960.794.100 49,8 Newcetoxim 1g HQ 28.,080.835 14,6 Newketocin 30mg/ml 204.750 0,0
39 Ceftazidime Cekadym 1.291.395.000 53,5 Cefozim 750mg 610.470.000 25,3 Vitazidim 1g 375.972.000 15,5 Alfacef 1g 135.974.730 5,6 Newzim 1g 1.430.240 0,1 Ceftriaxon Ceftriaxone stragen 1g 1.282.352.000 50 Rigofin 1g 1.049.106.289 41 Wontiaxone 1g 224.700.000 8,8 Vietcef 1g 7.703.168 0,2 Cefuroxim Biofumoksym 1g 1.986.111.246 83,8 Zyroxime 750mg 206.888.142 8,6 Cefuroxime 163.917.985 7 Zalnimex 250mg 8.542.800 0,4 Negacef 750mg 4.212.600 0,2 Ciprofloxacin Ciprinol 200mg 244.471.986 65,8 Tarvicipro 200mg 95.967.940 25,8 Cprobay 500mg 31.123.381 8,4 Ciprofloxacin 22.560 0,0 Sulfamethoxazol + trimethroprim Receftol 480mg 393.835 7 Trimesultrim 480mg 5.237.547 93 Trimeceftol 480mg 0 0, 0
Nhận xét: các hoạt chất chống nhiễm khuẩn không chỉ là nhóm thuốc được dùng nhiều nhất tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang mà nó còn là nhóm thuốc có rất nhiều biệt dược (62 biệt dược/29 hoạt chất). Các hoạt chất cephalosphorin thế hệ 3 và 4 được dùng phổ biến nhất hiện nay cũng là nhóm có nhiều biệt dược trên cùng một hoạt chất nhất: Cefotaxim có 4 biệt dược,
40
Ceftazidime có 5 biệt dược, Cefuroxim có 5 biệt dược… Trong đó, ngoài nhóm β-lacstam chỉ có nhóm quinolon là có hoạt chất Ciprofloxacin có 4 biệt dược, nhóm thuốc sulfamid có hoạt chất Sulfamethoxazol + trimethroprim là có 3 biệt dược. Mặc dù một hoạt chất có nhiều biệt dược nhưng việc sử dụng của chúng lại không đồng đều nhau mà chỉ tập chung ở một vài biệt dược chính: trong hoạt chất amoxicilin + acid clavulanic, biệt dược Klamentin chiếm tới trên 80% giá trị sử dụng toàn nhóm; trong nhóm hoạt chất
cefuroxim biệt dược Biofumoksym 1g chiếm trên 83% giá trị sử dụng; nhóm hoạt chất ceftriaxon thì 2 biệt dược Ceftriaxone stragen 1g và Rigofin 1g
chiếm trên 91% giá trị sử dụng của nhóm; hay nhóm thuốc sulfamethoxazol + trimethroprim thì riêng biệt dược Trimesultrim 480mg đã chiếm khoảng 93% giá trị toàn nhóm ...
3.1.3.3. Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
Trong kết quả nghiên cứu trên ta thấy nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn có giá trị sử dụng đứng thứ 2 (chiếm 11,67% so với tổng chi phí sử dụng thuốc toàn viện năm 2011). Cụ thể việc sử dụng các thuốc trong nhóm được thể hiện trong bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.14: Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
Đơn vị: VNĐ
STT Hoạt chất Tên thuốc Giá trị Tỷ lệ %
1 Choline alfoscerat Gliphalin 1g 1.310.751.600 25,0
2 Glutathion Glutathion 7.192.500 0,1
3 Glutathion Lutasun 600mg 1.894.200.000 36,1
4 Glutathion Saluta 2.038.464.000 38,8
41
Nhận xét: đặc biệt trong kết quả nghiên cứu trên ta thấy nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn chỉ có 2 hoạt chất (choline alfoscerat, glutathion), trong đó hoạt chất glutathion với 3 biệt dược (Glutathion, Lutasun 600mg, Saluta) đã có giá trị sử dụng là 3.939 tỷ đồng, chiếm 75% giá trị sử dụng của cả nhóm và 8,76% GT sử dụng của toàn bộ thuốc. Tỷ lệ này với một hoạt chất là quá cao và bất hợp lý.
3.2 Thực trạng kê đơn, cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú
3.2.1. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc
Căn cứ vào các văn bản qui định của Bộ y tế, kết quả nghiên cứu thực hiện đúng các qui định ghi đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang được thể hiện dưới bảng sau:
Bảng 3.15: Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
(n=196)
Chỉ tiêu về mặt thủ tục hành chính
2 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân. 196 100
3 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác số nhà,
đường phố hoặc thôn, xã. 166 85
4 Ghi chẩn đoán bệnh 196 100
5 Đánh số khoản. 191 97,3
6 Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. 164 83,6 7 Ký, ghi (hoặc đóng dấu) tên bác sĩ. 196 100
Các quy định ghi tên thuốc
8 Ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic
name) với thuốc một thành phần. 40 20,5
9 Ghi theo tên biệt dược có tên chung quốc tế
trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần. 0 0 10 Ghi đúng, đầy đủ nồng độ, hàm lượng, số
42
Quy định ghi cách sử dụng thuốc
11 Có ghi đầy đủ liều dùng (liều cho 1 lần, liều
cho 1 ngày). 196 100
12 Có ghi đường dùng. 188 95,9
13 Có ghi thời điểm dùng 183 93,2
Nhận xét:
- Về mặt thủ tục hành chính: đơn thuốc được đánh giá là không thực hiện đúng Quy chế kê đơn về mặt thủ tục hành chính khi thiếu một trong các chỉ tiêu ở trên. Kết quả khảo sát thu được có 113 sổ (chiếm 57,5 %) là thực hiện đúng quy chế. Các trường hợp không thực hiện đúng quy chế chủ yếu là do bác sỹ không gạch chéo phần đơn còn giấy trắng (tỷ lệ ghi đúng là 83,6%) (Hình 3.7-1), tiếp đến là sai phạm trong việc ghi địa chỉ bệnh nhân (chiếm 15%) đa số chỉ ghi địa chỉ phường xã nơi cư trú bệnh nhân chứ không ghi rõ số nhà của bệnh nhân, nhiều đơn thuốc ghi rất sơ sài chỉ mỗi tên huyện hay tỉnh nơi bệnh nhân cư trú, một vài đơn bỏ trống ( Hình 3.7-2).
- Chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân được ghi đầy đủ nhưng chữ viết không rõ ràng, viết tắt và dùng kí hiệu riêng nhiều (Hình 3.7-3)
(1) (2) (3)
43
- Về quy định ghi tên thuốc: Qua kết quả khảo sát cho thấy chỉ có 20,58% trường hợp thực hiện đúng quy chế ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic name) với thuốc một thành phần, nhưng các thuốc này chủ yếu là các thuốc điều trị thông dụng như: furosemide, cimitidin, peniciclin…. Đặc biệt là không có trường hợp nào có thuốc ghi theo tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần. Bên cạnh đó còn có một số thuốc chưa ghi nồng độ, hàm lượng (11/196 thuốc).
- Việc thực hiện quy định ghi cách sử dụng thuốc: qua khảo sát ta thấy tất cả các đơn thuốc đều ghi đầy đủ liều dùng (số thuốc 1 lần, số lần trong 1 ngày). Tuy nhiên vẫn có một vài đơn không ghi đường dùng (8/196 đơn) và không ghi thời điểm dùng thuốc (13/196 đơn). Nhưng việc ghi thời điểm dùng thuốc còn sơ sài: chẳng hạn thuốc dùng 2 lần/ ngày thì chỉ ghi sáng- chiều, không ghi rõ thời gian cụ thể vào giờ nào, thuốc dùng trước hay sau ăn hoặc có đơn chỉ ghi 3 viên chia 3 lần trên ngày.
44
3.2.2. Một số chỉ số kê đơn
3.2.2.1.Số thuốc trung bình được kê trên một đơn thuốc
Số thuốc được kê trong đơn được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3.16: Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc
STT Nội dung Số lượng t
Tự nguyện BHYT
1,022
1 Số đơn thuốc được thống kê (đơn) 196 233
2 Tổng số thuốc trong đơn (thuốc) 701 802 3 Số thuốc trung bình/ đơn (thuốc) 3,6 3,4
4 Số thuốc ít nhất /đơn (thuốc) 2 1
5 Số thuốc nhiều nhất /đơn (thuốc) 7 8
6 Độ lệch chuẩn SD 1,1 1,5
Hình 3.9: Tỷ lệ phân bố thuốc trong mỗi đơn thuốc
0 34 66 58 30 9 1 17 49 81 31 30 16 7 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 S ố đ ơn Số thuốc/đơn Tự nguyện BHYT
45
Hình 3.10: Số thuốc ít nhất và nhiều nhất được kê trong đơn (trái-tự nguyện; phải- BHYT)
Nhận xét: qua kết quả nghiên cứu, số thuốc trung bình của đơn thuốc ngoại trú khám tự nguyện là 3,6 thuốc và của khám BHYT là 3,4 thuốc, điều này cho thấy không có sự khác nhau về số thuốc trung bình trên một đơn giữa hai hình thức đi khám tự nguyện và khám theo BHYT (t < t 0.025 < t0.005). Kết luận trên có độ tin cậy đến 0.95. Sự thay đổi số thuốc trong đơn thuốc BHTY (từ 1 tới 8 thuốc/đơn) nhiều hơn so với đơn thuốc tự nguyện (từ 2 tới 7 thuốc/đơn). Nhưng số đơn chứa nhiều thuốc là rất ít: chỉ có 1 đơn khám tự nguyện là có 7 thuốc/đơn, có 2 đơn khám BHYT là có 8 thuốc/đơn. Tập trung nhiều nhất vẫn là đơn có 3 thuốc: có 81 đơn khám BHYT có chứa 3 thuốc/đơn (tương ứng 34,8%), có 66 đơn thuốc khám tự nguyện có 3 thuốc/đơn (tương ứng 33,7%).
46
3.2.2.2 Chỉ tiêu tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm truyền, thuốchỗ trợ, vitamin và khoáng chất
Bảng 3.17: Tỷ lệ thuốc kháng sinh, thuốc tiêm truyền, thuốc hỗ trợ, và khoáng chất vitamin kê trong đơn thuốc
STT Nội dung Tự Nguyện BHYT t
SL Tỷ lệ% SL Tỷ lệ%
1 Số đơn có thuốc kháng sinh 42 21,4 109 46,8 5,47
2 Số đơn có thuốc tiêm truyền 12 6,1 0 0
3 Số đơn có thuốc bổ, vitamin
và khoáng chất 112 57,1 86 36,9 4,18
4 Tổng 196 233
- Nhận xét:
+ Chỉ tiêu tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh: qua kết quả nghiên cứu ở trên ta thấy có sự khác nhau về tỷ lệ kê thuốc kháng sinh trong đơn thuốc tự
0 10 20 30 40 50 60
Thuốc kháng sinh Thuốc tiêm truyền Thuốc bổ, vitamin
Hình 3.11: Tỷ lệ thuốc kháng sinh, thuốc tiêm truyền và thuốc hỗ trợ, vitamin và khoáng chất trong đơn
Tự nguyện BHYT
47
nguyện và đơn thuốc BHYT (t > t0.005 >t 0.025) , tỷ lệ thuốc kháng sinh trong đơn BHYT gấp 2 lần so với tỷ lệ thuốc kháng sinh trong đơn thuốc tự nguyện (46,8% so với 21,4%), khẳng định trên có độ tin cậy trên 99%. Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh trong đơn BHYT là tương đối cao gần 50%.
+ Chỉ tiêu tỷ lệ thuốc hỗ trợ, vitamin và khoáng chất được kê trong đơn thuốc: trái ngược với tỷ lệ thuốc kháng sinh tỷ lệ thuốc bổ , vitamin và khoáng chất trung bình trong đơn kê tự nguyện cao hơn gấp 1,5 lần trong đơn thuốc BHYT với tỷ lệ tương ứng là 57,14% và 36,91% (t > t0.005 >t 0.025), sự chênh lệch trên là có ý nghĩa thống kê và độ tin tưởng là trên 99%. Với tỷ lệ trên 50%, thì mức độ kê đơn thuốc bổ , vitamin và khoáng chất trong đơn ngoại trú tự nguyện là cần phải lưu tâm, cần phải giám sát chặt chẽ hơn.
+ Chỉ tiêu tỷ lệ thuốc tiêm truyền được kê trong đơn thuốc: Do đặc thù của thuốc tiêm truyền là khi sử dụng phải do người có chuyên môn đảm trách và thường phải dùng ở các cơ sở y tế có đủ điều kiện cho nên trong các đơn thuốc BHYT ngoại trú không có chỉ định, chỉ có các đơn thuốc tự nguyện là có sử dụng nhưng cũng với tỷ lệ số đơn tương đối hạn chế, chỉ chiếm 6% tổng số đơn được kê.
3.2.2.3. Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN và mang tên thương mại
Tỷ lệ thuốc mang tên gốc và mang tên biệt dược kê trong đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú được thể hiện như sau:
Bảng 3.18: Tỷ lệ thuốc mang tên gốc và mang tên biệt dược
STT Nội dung Tự nguyện BHYT
SL Tỷ lệ% SL Tỷ lệ% 1 Thuốc mang tên gốc, tên INN 32 15,8 10 12,8
2 Thuốc mang tên biệt dược. 170 84,2 68 87,2
3 Tổng số tên thuốc 202 100 78 100
48
Nhận xét: Qua kết quả trên: tỷ lệ kê thuốc theo tên gốc, tên INN của các đơn thuốc tự nguyện và đơn thuốc BHYT lần lượt là 15,8% và 12,8%, hai tỷ lệ là tương đương nhau (t < t 0.025 < t0.005), sự ngang bằng trên là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy đến 95% (p=0,95). Tỷ lệ kê thuốc theo tên biệt dược của các đơn thuốc tự nguyện và đơn thuốc BHYT lần lượt là 84,2% và 87,2%. Tỷ lệ thuốc kê đơn theo tên biệt dược còn rất phổ biến trong các đơn thuốc, chiếm tới trên 80% số tên thuốc được kê trong đơn ngoại trú khám theo BHYT cũng như khám tự nguyện, gấp 6 lần số thuốc kê theo tên gốc, tên INN. Còn một vấn đề khi nhìn số liệu thống kê trên là số loại thuốc mà bác sỹ kê cho bệnh nhân khám tự nguyện đa dạng hơn nhiều so với số loại thuốc trong đơn của bệnh nhân khám tự (đơn tự nguyện kê 202 loại thuốc, đơn thuốc khám BHYT chỉ có 78 loại thuốc).
3.2.2.4. Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu trong đơn thuốc
Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu trong đơn thuốc ngoại trú cho thấy được sự chuẩn bị sẵn sàng, đầy đủ thuốc để cung ứng cho bệnh nhân của cơ sở khám chữa bệnh :
Bảng 3.19: Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu
STT Nội dung Tự nguyện BHYT
t
SL Tỷ lệ% SL Tỷ lệ%
1 Thuốc trong DM TTY 79 39,2 53 67,9 4,31
2 Thuốc trong DM TCY 137 67,8 75 96,2 4,968
3 Tổng số thuốc 202 78
Nhận xét: theo kết quả nghiên cứu ở bảng trên, tỷ lệ thuốc được kê thuộc DM TTY và DM TCY trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân tự nguyện và bệnh nhân khám theo BHYT là khác nhau về mặt thống kê: trong đơn thuốc ngoại trú BHYT tỷ lệ thuộc DM TTY ban hành lần V năm 2005 của Bộ y tế
49
cao gấp gần 2 lần so với tỷ trong đơn thuốc khám tự nguyện (BHYT có tỷ lệ là 67,9% còn đơn khám tự nguyện là 39,2%) (t> t0.005 >t 0.025), kết luận trên có độ tin cậy trên 99%. Tương tự với độ chính xác trên, tỷ lệ thuốc trong DM TCY ban hành năm 2008 của Bộ y tế giành cho các bệnh viện hàng 2 tuyến tỉnh của đơn thuốc ngoại trú BHYT cao xấp xỉ 1,5 lần so với đơn thuốc kê cho bệnh nhân tự nguyện (tỷ lệ là 96,2% so với 67,8%).
3.2.2.5. Tỷ lệ thuốc trong đơn ngoại trú tự nguyện có trong nhà thuốc bệnh viện
Các thuốc được kê có trong danh mục thuốc của nhà thuốc bệnh viện góp phần đảm bảo việc cung cấp và cấp phát thuốc cho bệnh nhân một cách đầy đủ và an toàn nhất. Tỷ lệ thuốc trong đơn thuốc ngoại trú tự nguyện có trong nhà thuốc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2012 được thể hiện dưới bảng sau:
Bảng 3.20: Tỷ lệ thuốc trong đơn không có trong nhà thuốc bệnh viện
STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1 Số đơn có đầy đủ thuốc 101 51,5
2 Số đơn thiếu 1 thuốc 53 27,1
3 Số đơn thiếu 2 thuốc 32 16,3
4 Số đơn thiếu trên 2 thuốc 10 5,1
5 Tổng số đơn 196 100
51.5 27.1
16.3 5.1
Hình 3.12: Tỷ lệ đơn thiếu thuốc trong nhà thuốc bệnh viện
Đơn có đầy đủ thuốc Đơn thiếu 1 thuốc Đơn thiếu 2 thuốc Đơn thiếu trên 2 thuốc
50
Nhận xét: theo kết quả thống kê ở trên, nhà thuốc bệnh viện chỉ cung cấp đầy đủ 100% số thuốc trong đơn cho trên 50% tổng số đơn thuốc được kê cho bệnh nhân ngoại trú khám ở viện. Số còn lại là không có trong danh mục thuốc của nhà thuốc bệnh: số đơn thiếu 1 thuốc trong tổng số thuốc được kê chiếm tỷ lệ khoảng 27%, còn số đơn thiếu 2 thuốc chiếm 16% tổng số đơn, Có rất ít đơn mà hiệu thuốc bệnh viện không có 3 thuốc trở lên (chỉ chiếm 5,1% tổng số đơn).
3.2.2.6 Chi phí thuốc và thuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc
Chi phí là chỉ tiêu rất quan trọng để đánh giá một đơn thuốc, nó góp phần đánh giá sự phù hợp giữa lợi ích và kinh tế của một đơn thuốc, từ đó thấy được sự hợp lý trong việc kê đơn thuốc của bác sỹ. Kết quả thống kê chi phí đơn thuốc và thuốc kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 được trình bày dưới bảng sau:
Bảng 3.21: Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình của đơn thuốc