Do bệnh viện là một bệnh viện đa khoa nên tình trạng bệnh tật tương đối phức tạp và đa dạng. Tình hình bệnh tật của bệnh viện năm 2011 được khái quát thông qua số liệu 10 bệnh hay mắc nhất trong bảng 3.8 dưới đây:
Bảng 3.8: Mười bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại bệnh viện năm 2011 STT Nhóm bệnh Bệnh Tần số Tỷ lệ % Tổng tỷ lệ % nhóm bệnh 1 Bệnh lây
nhiễm Viêm ruột thừa cấp 1.181 4,2 29,2
2 Bệnh không lây nhiễm
Liệt ruột và tắc ruột không
có thoát vị 1.101 3,9
58,4
Suy tim 860 3
Cao huyết áp vô căn (nguyên
phát) 730 2,6
Sỏi thận và niệu quản 710 2,5
Cơn đau thắt ngực 695 2,5
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
với đợt cấp, không xác định 572 2 Đục thủy tinh thể người già 565 2
Đột quỵ 563 2
3 Chấn thương
& tai nạn Tổn thương nội sọ 1.053 3,7 12,4
33
Nhận xét: qua khảo sát số liệu về tình hình bệnh tật tại bệnh viện cho thấy rằng tỷ lệ các bệnh lây nhiễm chiếm tỷ lệ cao (xấp xỉ 30%) mặc dù trong 10 bệnh mắc nhiều nhất chỉ có một bệnh thuộc nhóm này (bệnh đau ruột thứa), nhưng lại là bệnh có số ca mắc đứng đầu trong toàn viện năm 2011 với 1181 ca (tương ứng với 4,2%). Trong khi đó, các bệnh không lây nhiễm có tỷ lệ mắc cao nhất (chiếm 58,4% tổng số bệnh nhân) và trong danh sách 10 bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất trong bệnh viện năm 2011 thì có tới 8 bệnh thuộc nhóm này (chiếm tỷ lệ 18,5% toàn viện), cho thấy sự gia tăng và phức tạp của các bệnh không truyền nhiễm. Cụ thể thì trong 8 bệnh thuộc nhóm không truyền nhiễm thì có tới 4 bệnh liên quan tới tim mạch: suy tim (đứng thứ 4-860 ca), cao huyết áp vô căn (đứng thứ 5- 730 ca), cơn đau thắt ngực (đứng thứ 7- 695 ca) và đột quị (đứng thứ 10-563 ca). Điều này phản ánh sự thay đổi mô hình bệnh tật của xã hội nước ta hiện nay theo hướng ngày càng giống với mô hình bệnh tật của các nước phát triển: tăng tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm nói chung và đặc biệt là các bệnh tim mạch nói riêng và giảm các bệnh lây nhiễm. Một vấn đề nghiêm trọng là nhóm bệnh chấn thương & tai nạn có tỷ lệ tương đối cao chiếm 12,4% tổng số bệnh nhân vào viện điều trị. Đặc biệt chấn thương sọ não đứng thứ 3 với 1053 trường hợp (chiếm 3,7% tổng số ca bệnh toàn viện năm 2011), loại chấn thương chủ liên quan đến tai nạn giao thông và để lại gánh nặng nặng nề sau này cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
3.1.2. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Cơ cấu các nhóm thuốc phân chia theo nhóm dược lý được sử dụng cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 được trình bày theo bảng 3.9 dưới:
34
Bảng 3.9 : Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2011
Đơn vị: triệu đồng
STT Nhóm thuốc Hoạt chất GTTT
SL Tỷ lệ % Giá trị Tỷ lệ % 1 Thuốc điều trị ký sinh trùng,
chống nhiễm khuẩn 35 18 15.321,6 34,05
2 Thuốc giải độc và các thuốc dùng
trong trường hợp ngộ độc 2 1 5.250,6 11,67
3 Thuốc đường tiêu hóa 24 12 5.116,3 11,37
4 Thuốc điều trị ung thư và điều hòa
miễn dịch 19 8,5 5.061,1 11,25
5 Thuốc tác dụng đối với máu 8 4 4.731,2 10,52
6 Thuốc tim mạch 38 19 3.252,7 7,23
7 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 6 3 1.779,2 3,95
8 Hocmon và các thuốc tác động
vào hệ thống nội tiết 8 4 1.705,4 3,79
9 Thuốc gây tê, mê 9 4,5 771,3 1,71
10 Thuốc giãn cơ và ức chế
cholinesterase 6 3 477,6 1,06
11
Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp
12 6 393,9 0,88
12 Gây nghiện hướng tâm thần 9 4,5 330,6 0,73
13 Thuốc dùng chẩn đoán 2 1 314,3 0,70
14
Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác
10 5 289,3 0,64
16 Thuốc lợi tiểu 9 4.5 89,5 0,41
17 Thuốc chống rối loạn tâm thần 2 1 15,0 0,03
18 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi
họng 1 0,5 2,6 0,01
35
Nhận xét: qua bảng số liệu ta thấy: năm nhóm thuốc có GTTT nhiều nhất lần lượt là: thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (34,05%), thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn (11,67%), thuốc đường tiêu hóa (11,37%), thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch (11,25%), thuốc tác dụng đối với máu (10,52%). Năm nhóm thuốc trên chiếm tới 78,86% tổng giá trị tiền thuốc nội trú sử dụng toàn viện năm 2011, trong khi số lượng hoạt chất chỉ chiếm 44,5 % (89/200) tổng số hoạt chất được sử dụng. Hai nhóm thuốc có số lượng hoạt chất lớn nhất là nhóm tim mạch (chiếm 19% tổng SLHC) và nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (chiếm 18% tổng SLHC).
- Các nhóm thuốc được sử dụng ít nhất là nhóm điều trị bệnh tai mũi họng (0,01 %), thuốc chống rối loạn tâm thần (0,03 %). Hai nhóm này cũng là hai nhóm có số lượng hoạt chất gần như là ít nhất: nhóm điều trị bệnh tai mũi họng có 1 hoạt chất (cùng với nhóm thuốc chẩn đoán là hai nhóm có số lượng ít nhất), nhóm thuốc chống rối loạn tâm có 2 hoạt chất (bằng số lượng hoạt chất nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn).
3.1.2.1. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu
Cơ cấu xuất xứ, nguồn gốc của các thuốc được sử dụng trong bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang trong năm 2011 được thể hiện trong bảng 3.12 dưới:
Bảng 3.10. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước- thuốc nhập khẩu tiêu thụ thuốc tại bệnh viện
Đơn vị: triệu đồng
Chỉ tiêu GTTT SL biệt dược
Giá trị Tỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ %
Thuốc sản xuất trong nước 7.367,1 16,37 119 34,7
Thuốc nhập khẩu 37.627,1 83,63 224 65,3
36
Nhận xét: Số liệu trong bảng cho thấy: số lượng thuốc nhập khẩu chiếm
tỷ lệ cao hơn thuốc sản xuất trong nước khoảng 2 lần (224/119), tuy nhiên tỷ lệ giá trị tiền thuốc nhập khẩu so với thuốc sản xuất trong nước lại chênh lệch rất lớn gấp hơn 5 lần (83,63% so với 16,37%). Điều này cho ta thấy được giá trị kinh tế khi sử dụng thuốc sản xuất trong nước so với thuốc nhập khẩu.
3.1.2.2 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN – tên biệt dược
Cơ cấu thuốc mang tên gốc và mang tên biệt dược trong cơ cấu thuốc sử dụng trong viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 được trình bày trong bảng dưới:
Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN và mang tên thương mại
Đơn vị: triệu đồng
Nội dung
SLMH Giá trị tiêu thụ Số lượng Tỷ lệ % Giá trị Tỷ lệ %
Thuốc mang tên gốc, tên INN 74 21,6 2.767,0 6,1
Thuốc mang tên thương mại 269 78,4 42.227,4 93,8
Tổng số 343 100 44.994,4 100
Nhận xét: theo kết quả ở bảng trên: tỷ lệ thuốc mang tên biệt dược so với
thuốc mang tên gốc, tên INN là gấp 4 lần (269/74) về số lượng mặt hàng thuốc được sử dụng trong viện nhưng lại gấp hơn 15 lần (93,8% so với 6,2%) về giá trị tiền thuốc được sử trong bệnh viện năm 2011. Đây là một sự chênh lệch tương đối lớn.
3.1.3. Phân tích cơ cấu một số nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao
3.1.3.1. Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn
Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm một tỷ trọng lớn nhất trong cơ cấu tiêu thụ thuốc 15,3 tỷ đồng tương đương với
37
34,05% tổng GTTT thuốc bệnh viện trong năm 2011. Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn sử dụng tại viện được trình bày dưới bảng sau :
Bảng 3.12: Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn Đơn vị tính: VNĐ STT Nhóm thuốc Hoạt chất GTTT SL Tỷ lệ % Giá trị Tỉ lệ % 1 Thuốc chống nhiễm khuẩn Nhóm beta-lactam 15 42,9 12.424.639.927 81,1 2 Nhóm nitroimidazol 3 6,7 876.817.850 5,7 3 Nhóm quinolon 3 6,7 840.604.647 5,5 4 Nhóm khác 3 6,7 170.937.806 1,1 5 Nhóm aminoglycosid 3 6,7 64.117.032 0,4 6 Nhóm macrolid 2 4,4 63.106.450 0,4 Thuốc chống virut 1 2,2 26.772.800 0,2 Thuốc điều trị số rét 5 14,3 854.636.654 5,4 Tổng 35 100 15.321.633.166 100
Nhận xét: tại các khoa điều trị trong bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang hầu hết các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn đều được sử dụng. Trong đó, nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc chiếm tỷ lệ tiêu thụ lớn nhất (14,4 tỷ, tương đương 94,11% GTTT của cả nhóm), đồng thời cũng là nhóm có số lượng hoạt chất nhiều nhất (29 hoạt chất tương đương với 83,5% SLHC cả nhóm). Nhóm thuốc điều trị sốt rét có SLHC và giá trị tiêu thụ thứ 2 (5 hoạt chất và 5,4% GTTT của cả nhóm). Nhóm thuốc chống virut có số lượng hoạt chất và GTTT ít nhất (1 hoạt chất Acyclovir, hơn 26 triệu đồng sử dụng chiếm khoảng 2% GTTT cả nhóm). Trong nhóm chống nhiễm khuẩn, nhóm thuốc β-lactam là được sử dụng nhiều
38
nhất (GTTT là 12,4 tỷ đồng tương đương với 81,1 % tổng GTTT của các thuốc) và cũng có nhiều hoạt chất sử dụng nhất (15 hoạt chất). Điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam là rất phổ biến vì đây là nhóm kháng sinh được tìm ra từ lâu, được nghiên cứu và phát triển nhiều cho nên có rất nhiều hoạt chất được sử dụng và nó rất thông dụng. Hầu hết các kháng sinh phổ rộng đều nằm trong nhóm này (cephalosphorin thế hệ 3,4; nhóm carbapenem: imipenem, meropenem…). Các nhóm kháng sinh còn lại được sử dụng tương đối hạn chế với giá trị của 6 nhóm còn lại chỉ chiếm gần 14% giá trị tiêu thụ của cả nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn: nhóm nitroimidazol và nhóm quinolon có số lượng hoạt chất và GTTT tương đương nhau (3 hoạt chất, GTTT lần lượt là 5,7% và 5,5% tổng GTTT của nhóm).
3.1.3.2 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược
Mặc dù các tổ chức y tế khuyến khích đặt thuốc theo tên gốc, tên INN, nhưng ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011 vẫn sử dụng nhiều biệt dược cùng hoạt chất, trung bình là 1,7 biệt dược/ hoạt chất (343 biệt dược/ 200 hoạt chất). Trong đó, nhiều hoạt chất thuộc nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn có nhiều tên biệt dược được trình bày trong bảng dưới .
Bảng 3.13: Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược
STT Hoạt chất Biệt dược GTTT Tỉ lệ
Amoxicilin + Acid clavulanic Augmentin 1,2 g 13.872.916 5,9 Klamentin 250mg 97.303.482 41,3 Klamentin 625mg 98.741.454 41,9 Claminat 250mg 5.141.115 2,2 Claminat 625mg 20.800.060 8.7 Cefotaxim Evantax 1g 686.199.150 35,6 Tarcefokym 1g 960.794.100 49,8 Newcetoxim 1g HQ 28.,080.835 14,6 Newketocin 30mg/ml 204.750 0,0
39 Ceftazidime Cekadym 1.291.395.000 53,5 Cefozim 750mg 610.470.000 25,3 Vitazidim 1g 375.972.000 15,5 Alfacef 1g 135.974.730 5,6 Newzim 1g 1.430.240 0,1 Ceftriaxon Ceftriaxone stragen 1g 1.282.352.000 50 Rigofin 1g 1.049.106.289 41 Wontiaxone 1g 224.700.000 8,8 Vietcef 1g 7.703.168 0,2 Cefuroxim Biofumoksym 1g 1.986.111.246 83,8 Zyroxime 750mg 206.888.142 8,6 Cefuroxime 163.917.985 7 Zalnimex 250mg 8.542.800 0,4 Negacef 750mg 4.212.600 0,2 Ciprofloxacin Ciprinol 200mg 244.471.986 65,8 Tarvicipro 200mg 95.967.940 25,8 Cprobay 500mg 31.123.381 8,4 Ciprofloxacin 22.560 0,0 Sulfamethoxazol + trimethroprim Receftol 480mg 393.835 7 Trimesultrim 480mg 5.237.547 93 Trimeceftol 480mg 0 0, 0
Nhận xét: các hoạt chất chống nhiễm khuẩn không chỉ là nhóm thuốc được dùng nhiều nhất tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang mà nó còn là nhóm thuốc có rất nhiều biệt dược (62 biệt dược/29 hoạt chất). Các hoạt chất cephalosphorin thế hệ 3 và 4 được dùng phổ biến nhất hiện nay cũng là nhóm có nhiều biệt dược trên cùng một hoạt chất nhất: Cefotaxim có 4 biệt dược,
40
Ceftazidime có 5 biệt dược, Cefuroxim có 5 biệt dược… Trong đó, ngoài nhóm β-lacstam chỉ có nhóm quinolon là có hoạt chất Ciprofloxacin có 4 biệt dược, nhóm thuốc sulfamid có hoạt chất Sulfamethoxazol + trimethroprim là có 3 biệt dược. Mặc dù một hoạt chất có nhiều biệt dược nhưng việc sử dụng của chúng lại không đồng đều nhau mà chỉ tập chung ở một vài biệt dược chính: trong hoạt chất amoxicilin + acid clavulanic, biệt dược Klamentin chiếm tới trên 80% giá trị sử dụng toàn nhóm; trong nhóm hoạt chất
cefuroxim biệt dược Biofumoksym 1g chiếm trên 83% giá trị sử dụng; nhóm hoạt chất ceftriaxon thì 2 biệt dược Ceftriaxone stragen 1g và Rigofin 1g
chiếm trên 91% giá trị sử dụng của nhóm; hay nhóm thuốc sulfamethoxazol + trimethroprim thì riêng biệt dược Trimesultrim 480mg đã chiếm khoảng 93% giá trị toàn nhóm ...
3.1.3.3. Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
Trong kết quả nghiên cứu trên ta thấy nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn có giá trị sử dụng đứng thứ 2 (chiếm 11,67% so với tổng chi phí sử dụng thuốc toàn viện năm 2011). Cụ thể việc sử dụng các thuốc trong nhóm được thể hiện trong bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.14: Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
Đơn vị: VNĐ
STT Hoạt chất Tên thuốc Giá trị Tỷ lệ %
1 Choline alfoscerat Gliphalin 1g 1.310.751.600 25,0
2 Glutathion Glutathion 7.192.500 0,1
3 Glutathion Lutasun 600mg 1.894.200.000 36,1
4 Glutathion Saluta 2.038.464.000 38,8
41
Nhận xét: đặc biệt trong kết quả nghiên cứu trên ta thấy nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn chỉ có 2 hoạt chất (choline alfoscerat, glutathion), trong đó hoạt chất glutathion với 3 biệt dược (Glutathion, Lutasun 600mg, Saluta) đã có giá trị sử dụng là 3.939 tỷ đồng, chiếm 75% giá trị sử dụng của cả nhóm và 8,76% GT sử dụng của toàn bộ thuốc. Tỷ lệ này với một hoạt chất là quá cao và bất hợp lý.
3.2 Thực trạng kê đơn, cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú
3.2.1. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc
Căn cứ vào các văn bản qui định của Bộ y tế, kết quả nghiên cứu thực hiện đúng các qui định ghi đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang được thể hiện dưới bảng sau:
Bảng 3.15: Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú
STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ %
(n=196)
Chỉ tiêu về mặt thủ tục hành chính
2 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân. 196 100
3 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác số nhà,
đường phố hoặc thôn, xã. 166 85
4 Ghi chẩn đoán bệnh 196 100
5 Đánh số khoản. 191 97,3
6 Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. 164 83,6 7 Ký, ghi (hoặc đóng dấu) tên bác sĩ. 196 100
Các quy định ghi tên thuốc
8 Ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic
name) với thuốc một thành phần. 40 20,5
9 Ghi theo tên biệt dược có tên chung quốc tế
trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần. 0 0 10 Ghi đúng, đầy đủ nồng độ, hàm lượng, số
42
Quy định ghi cách sử dụng thuốc
11 Có ghi đầy đủ liều dùng (liều cho 1 lần, liều
cho 1 ngày). 196 100
12 Có ghi đường dùng. 188 95,9
13 Có ghi thời điểm dùng 183 93,2
Nhận xét:
- Về mặt thủ tục hành chính: đơn thuốc được đánh giá là không thực hiện đúng Quy chế kê đơn về mặt thủ tục hành chính khi thiếu một trong các chỉ tiêu ở trên. Kết quả khảo sát thu được có 113 sổ (chiếm 57,5 %) là thực hiện đúng quy chế. Các trường hợp không thực hiện đúng quy chế chủ yếu là do bác sỹ không gạch chéo phần đơn còn giấy trắng (tỷ lệ ghi đúng là 83,6%) (Hình 3.7-1), tiếp đến là sai phạm trong việc ghi địa chỉ bệnh nhân (chiếm 15%) đa số chỉ ghi địa chỉ phường xã nơi cư trú bệnh nhân chứ không ghi rõ số nhà của bệnh nhân, nhiều đơn thuốc ghi rất sơ sài chỉ mỗi tên huyện hay tỉnh nơi bệnh nhân cư trú, một vài đơn bỏ trống ( Hình 3.7-2).
- Chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân được ghi đầy đủ nhưng chữ viết không rõ ràng, viết tắt và dùng kí hiệu riêng nhiều (Hình 3.7-3)
(1) (2) (3)
43
- Về quy định ghi tên thuốc: Qua kết quả khảo sát cho thấy chỉ có 20,58% trường hợp thực hiện đúng quy chế ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic name) với thuốc một thành phần, nhưng các thuốc này chủ yếu là các thuốc điều trị thông dụng như: furosemide, cimitidin, peniciclin…. Đặc biệt là