1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực
- Quy mô: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đƣợc xây dựng vào tháng 6/1907 với quy mô nhỏ khoảng 50 giƣờng, nằm tại đƣờng Lê Lợi, phƣờng Hoàng Văn Thụ, thành phố Bắc Giang. Với lịch sử hơn 100 năm phát triển, bệnh viện đã đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận.
Các đoàn thể BAN GIÁM ĐỐC Các hội đồng tƣ vấn Khoa lâm sàng Khoa cận lâm sàng Phòng chức năng 1. Khoa Khám bệnh 2. Khoa Cấp cứu 3. Khoa HSTC và CĐ 4. Khoa Nội tim mạch 5. Khoa Nội tổng hợp 6. Khoa Nội thần kinh 7. Khoa Nội A 8. Khoa Dịch vụ 9. Khoa Nhiễm trùng 10. Khoa YHCT 11. Khoa Nhi 12. Khoa Ngoại tổng hợp 13. Khoa Ngoại chấn thƣơng 14. Khoa PT – GMHS 15. Khoa Sản 16. Khoa Tai-Mũi- Họng 17. Khoa Răng-Hàm-Mặt 18. Khoa Mắt 19. Khoa Tâm thần 20. Khoa Ung bƣớu 21. Khoa VLTL-PHCN
1. Khoa Vi sinh 2. Khoa Hóa sinh 3. Khoa Huyết học- truyền máu 4. Khoa Chẩn đoán hình ảnh 5. Khoa Dƣợc 6. Khoa Chống nhiễm khuẩn 7. Khoa Dinh dƣỡng 8. Khoa Giải phẫu bệnh
1. Phòng Tổ chức cán bộ 2. Phòng Kế hoạch tổng hợp 3. Phòng Tài chính – Kế toán 4. Phòng Hành chính- Quản trị 5. Phòng Điều dƣỡng
- Cơ cấu nhân lực: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II với quy mô 540 giƣờng bệnh, 33 khoa phòng. Ban giám đốc gồm 3 bác sỹ có trình độ chuyên khoa cấp II. Hiện tại Bệnh viện có 629 cán bộ trong đó có 1 tiến sĩ, 6 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 21 thạc sĩ, 46 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 86 bác sỹ đại học, 4 dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 91 điều dƣỡng viên và kỹ thuật viên có trình độ đại học, cao đẳng.
1.3.3. Khoa Dƣợc bệnh viện
- Cơ cấu nhân lực khoa Dƣợc: Khoa Dƣợc có 32 cán bộ với 4 dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, 5 dƣợc sĩ đại học, 20 dƣợc sĩ trung học, 3 nhân viên hợp đồng. - Chức năng: Khoa Dƣợc có chức năng quản lý và tham mƣu cho Giám đốc
bệnh viện về toàn bộ công tác Dƣợc trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lƣợng và tƣ vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
- Sơ đồ tổ chức:
Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện
KHOA DƢỢC Tổ dƣợc chính, thống kê Tổ pha chế Tổ cấp phát Đông dƣợc Kế toán dƣợc Thuốc GN, HTT Dƣợc chính Cấp phát nội trú Nội 2 Tổ DLS và thông tin thuốc Nội 1 Ngoại 2 Kho chính Cấp phát ngoại trú Ngoại 1
.CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT và KBHYT.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 1/2015 – tháng 5/2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu
- Phƣơng pháp tiến cứu: Tiến hành tiến cứu đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT tại nhà thuốc bệnh viện và đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện từ tháng 3/2015 - 4/2015 để đánh giá thực trạng kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách lấy mẫu 2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một cơ sở khám chữa bệnh hay của từng ngƣời kê đơn thuốc đƣợc khuyến cáo là 100 đơn thuốc [37].
Trên thực tế, đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT và 300 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT.
2.4.2. Cách lấy mẫu
Thực hiện ghép cặp mẫu thử và mẫu chứng theo bệnh, lứa tuổi, ngày.
(Mẫu thử: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT; Mẫu chứng: đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT).
Số nhóm đối chứng có thể thay đổi nhiều hơn một nhóm đối chứng. Nhiều nhóm đối chứng sẽ mang lại cơ hội kiểm tra đƣợc sai số. Tuy nhiên, nhìn chung
ít có quan điểm về việc chọn nhiều hơn 4 chứng cho mỗi trƣờng hợp bệnh [38]. Do vậy, đề tài thực hiện ghép cặp theo tỷ lệ 1: 3.
- Đề tài thu thập 100 đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT bằng cách chụp lại tại nhà thuốc bệnh viện vào các buổi sáng thứ 2,3,4,5,6 trong thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2015. Mỗi ngày dự kiến lấy khoảng 10 đơn thuốc KBHYT bằng phƣơng pháp lấy mẫu thuận tiện. Lấy đến khi đủ số lƣợng 100 đơn.
- Thực hiện thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT song song với quá trình thu thập đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân KBHYT. Đơn thuốc ngoại trú BHYT đƣợc lấy tại phòng phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện vào các buổi chiều thứ 2, 3,4,5,6. Cứ 1 đơn thuốc KBHYT thu thập đƣợc vào buổi sáng, sẽ lấy 3 đơn BHYT trên cơ sở cùng bệnh, cùng lứa tuổi, cùng ngày. Tiếp tục ghép cặp nhƣ vậy, lấy đủ 300 đơn BHYT.
- Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc: Các đơn thuốc ngoại trú phải đƣợc kê tại BVĐK tỉnh Bắc Giang trong khoảng thời gian nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: Với đơn thuốc ngoại trú KBHYT, không lựa chọn đơn thuốc có chứa thuốc không nằm trong DMT của nhà thuốc bệnh viện.
2.5. Phƣơng pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu
- Phƣơng pháp tỷ trọng: Là phƣơng pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tƣợng số liệu nghiên cứu trong tổng số.
- Các số liệu đƣợc trình bày bằng: Bảng đồ và biểu đồ.
- Xử lý số liệu thu đƣợc bằng phần mềm Microsoft Excel 2007.
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.6.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang ngoại trú tại BVĐK tỉnh Bắc Giang
- Tiêu chuẩn đánh giá:
+ Đơn thuốc đƣợc coi là ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân nếu ghi đầy đủ các mục: Họ tên, tuổi, giới và địa chỉ ngƣời bệnh phải ghi chính xác đến số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã.
+ Ghi rõ chẩn đoán, ngày kê đơn.
- Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, chẩn đoán, ngày kê đơn. CT 1: T1 = × 100% CT 2: T2 = × 100% CT 3: T3 = × 100% CT 4: T4 = × 100% CT 5: T5 = × 100% 2.6.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc
- Tiêu chuẩn đánh giá: Đơn thuốc đƣợc đánh giá là ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử dụng thuốc nếu ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng, thời gian dùng của mỗi thuốc.
- Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ số lƣợng, hàm lƣợng CT 6: T6 =
× 100%
- Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ cách dùng, liều dùng
CT 7: T7 =
× 100%
- Tỷ lệ đơn thuốc ghi rõ thời gian dùng
CT 8: T8 =
2.6.1.3. Quy định về ký, ghi họ tên bác sỹ
- Tiêu chuẩn đánh giá: Bác sỹ phải ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên - Tỷ lệ đơn thuốc có ký, ghi họ tên bác sỹ
CT 9: T9 =
× 100%
2.6.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 2.6.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc 2.6.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc
- CT 10: Ntb =
- Mục đích: Đánh giá mức độ kê đơn nhiều loại thuốc
- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên từ 1,5 – 2 thuốc vì tỷ lệ các phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc [37].
2.6.2.2. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc
- Tiêu chuẩn đánh giá: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất).
- CT 11: T=
× 100%
- Mục đích: Đánh giá tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc
- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này là 100%. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nên sử dụng tên gốc của thuốc, khi tính toán hiệu quả kinh tế chữa bệnh thì giá thành dùng thuốc gốc luôn thấp hơn biệt dƣợc.
2.6.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc a. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh
- CT 12: T
kháng sinh =
× 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh.
b. Số loại kháng sinh trung bình cho 1 đơn thuốc
- CT 13: Nkstb =
c. Tỷ lệ các họ kháng sinh đƣợc kê
2.6.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm - CT 14: T
thuốc tiêm =
× 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng thuốc tiêm. 2.6.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin
- CT 15: Tvitamin =
× 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ sử dụng vitamin. 2.6.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thực phẩm chức năng
- CT 16: Ttpcn =
× 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ tuân thủ kê đơn.
- Theo quy định: Không đƣợc kê TPCN trong đơn thuốc. 2.6.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê
- CT 17: T
TTY =
× 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc theo chính sách thuốc quốc gia.
- Theo khuyến cáo của WHO, chỉ số này nên 100%. 2.6.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê
- CT 18: TTCY =
× 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc phù hợp với DMTCY tại cơ sở nghiên cứu.
2.6.2.9. Tƣơng tác thuốc
- Tra cứu tƣơng tác thuốc bằng cách sử dụng phần mềm
http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker. Tƣơng tác thuốc đƣợc
chia làm 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ. * Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác:
- CT 19: Ttƣơng tác =
× 100%
- Mục đích: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc đảm bảo tính an toàn cho ngƣời bệnh.
2.6.2.10. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc
- CT 20: Chi phí tb =
- Mục đích: Đánh giá mức độ chi phí về thuốc trong điều trị ngoại trú. 2.6.2.11. Thời gian trung bình cho 1 đợt điều trị trong đơn
- CT 21: Ttb =
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
Bảng 3.1: Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
STT Nội dung BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân 300 100,0 100 100,0 2 Ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh
nhân
300 100,0 87 87,0
3 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã
0 0,0 0 0,0
4 Ghi chẩn đoán bệnh 300 100,0 100 100,0
5 Ghi ngày kê đơn 300 100,0 92 92,0
Kết quả nghiên cứu cho thấy việc thực hiện quy định ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn là khá tốt và kê đơn bảo hiểm thực hiện quy chế tốt hơn không bảo hiểm. Về việc ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh thì 100% đơn BHYT và 100% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định. Về ghi đầy đủ tuổi, giới bệnh nhân, có 100,0 % đơn BHYT và 87,0 % đơn KBHYT thực hiện đúng quy định. Không có đơn thuốc BHYT và KBHYT nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân vì đều không ghi chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc
thôn. Trong đó 100,0% đơn BHYT và 76,0% đơn KBHYT chỉ ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác đến xã, phƣờng. Có nhiều đơn KBHYT ghi địa chỉ bệnh nhân rất sơ sài, có đơn bỏ trống. 100,0% đơn BHYT và 92,0% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định ghi ngày kê đơn.
3.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc
Hƣớng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực hiện đúng việc sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sỹ, góp phần quan trọng tạo nên thành công của liệu trình điều trị. Nghiên cứu việc tuân thủ ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng STT Nội dung BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 Ghi đầy đủ hàm lƣợng, số lƣợng 300 100,0 100 100,0
2 Ghi đầy đủ liều dùng, đƣờng dùng
300 100,0 100 100,0
3 Ghi rõ thời gian dùng 232 77,3 61 61,0
Trong việc thực hiện về ghi hƣớng dẫn sử dụng, quy định về ghi rõ hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đều đƣợc thực hiện tốt (100,0%) ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tuy nhiên, về việc ghi thời gian dùng thì cả hai đều vi phạm và tỷ lệ vi phạm ở đơn KBHYT cao hơn đơn BHYT.
Hình 3.1: Tỷ lệ đơn BHYT và KBHYT ghi và không ghi thời gian dùng
Ở đơn BHYT, tỷ lệ đơn không ghi thời điểm dùng là 22,7%. Trong khi đó, tỷ lệ này ở đơn KBHYT là 39,0%. Rất nhiều đơn, bác sỹ chỉ ghi ngày uống mấy lần, mỗi lần mấy viên mà không có hƣớng dẫn rõ về thời gian cho bệnh nhân. Phần lớn đơn thuốc BHYT và KBHYT ở bệnh viện chỉ ghi thời gian dùng là sáng, chiều mà không ghi cụ thể thời điểm dùng thuốc. Đối với nhiều thuốc, thời điểm dùng có ảnh hƣởng rất lớn đến sinh khả dụng của thuốc. Nếu uống không đúng thời điểm, nó sẽ mất tác dụng hoặc có khi gây hại cho cơ thể, ví dụ nhƣ thuốc ức chế bơm proton, thuốc điều trị rối loạn lipid, thuốc chống viêm không steroid, thuốc trị tiểu đƣờng…Qua khảo sát, phần lớn những đơn thuốc không ghi thời gian dùng là các đơn chứa kháng sinh, các thuốc chống dị ứng, thuốc bổ.
3.1.3. Quy định về ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% BHYT KBHYT 77.30% 61.00% 22.70%
39.00% Đơn không ghi rõ thời gian dùng Đơn ghi rõ thời gian dùng
Bảng 3.3: Tỷ lệ đơn có đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Đơn ghi đầy đủ họ tên và
chữ ký của bác sỹ
300 100,0 69 69,0
Đơn ghi không đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ
0 0,0 31 31,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Tỷ lệ đơn có ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sỹ ở đơn BHYT là 69,0%. Đa số trƣờng hợp đơn thuốc vi phạm, bác sỹ chỉ ký tên mà không ghi rõ họ tên. Quy định này ở đơn BHYT đƣợc thực hiện rất tốt, 100% đơn thuốc BHYT có đầy đủ chữ ký và họ tên đƣợc đánh máy cuối đơn thuốc.
3.2. So sánh các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú BHYT và KBHYT 3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn 3.2.1. Số thuốc trung bình trong một đơn
Bảng 3.4: Số thuốc trung bình trong một đơn
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Số thuốc trung bình trong 1 đơn 3,2 3,6
Số thuốc thấp nhất trong 1 đơn 1 1
Số thuốc cao nhất trong 1 đơn 7 7
Số thuốc trung bình trong một đơn BHYT là 3,2 thuốc thấp hơn so với số thuốc