Bảng 3.7: Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê kháng sinh 128 42,7 54 54,0
Số đơn không kê kháng sinh 172 57,3 46 46,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Tỷ lệ đơn có kê KS (%) 42,7 54,0
Tỷ lệ các đơn thuốc có kê KS ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0%. Tuy nhiên, cả hai tỷ lệ này đều rất cao, cao hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO là từ 20-30%.
3.2.3.2. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh
Bảng 3.8: Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh
Số kháng sinh BHYT KBHYT Số đơn Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Số đơn Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % 1 111 111 86,7 46 46 85,2 2 17 34 13,3 8 16 14,8 Tổng số 128 145 100,0 54 62 100,0 Số KS tb/1 đơn có kê KS 1,13 1,15
Phần lớn các đơn thuốc BHYT và đơn KBHYT đều sử dụng 1 KS. Tỷ lệ đơn thuốc có 1 KS ở đơn BHYT là 86,7% , ở đơn KBHYT là 85,2%. Có 13,3% đơn BHYT sử dụng 2 KS và con số này là 14,8% ở đơn KBHYT. Không có đơn
thuốc nào sử dụng 3 KS. Việc phối hợp 2 KS chủ yếu là KS Amoxicilin – Clarithromycin.
3.2.3.3. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh
Bảng 3.9: Tình hình kháng sinh được kê theo họ kháng sinh
Họ kháng sinh BHYT KBHYT
Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Số lƣợt thuốc Tỷ lệ % Betalactam Cephalosporin 90 62,1 30 48,4 Penicilin 25 17,2 15 24,2 Macrolid 21 14,5 10 16,1 Aminoglycosid 9 6,2 3 4,8 Quinolon 0 0,0 4 6,5 Tổng số 145 100,0 62 100,0
Hình 3.5: Tình hình kháng sinh được kê theo họ
Họ Kháng sinh Betalactam gồm hai phân họ: Cephalosporin và Penicilin chiếm tỷ lệ cao nhất. Phân họ KS Cephalosporin chiếm tỷ lệ 62,1% ở đơn BHYT và
0% 20% 40% 60% 80% 100% BHYT KBHYT 62.10% 48.40% 17.20% 24.20% 14.50% 16.10% 6.20% 0.00% 4.80% 6.50% Quinolon Aminoglycosid Macrolid Penicilin Cephalosporin
48,4% ở đơn KBHYT, mà điển hình ở đây là Cephalosporin thế hệ 3: Cefixim ở đơn BHYT và Cefdinir, Cefpodoxim ở đơn KBHYT. Phân họ Penicilin chiếm tỷ lệ 17,2% ở đơn BHYT và 24,2% ở đơn KBHYT. Có 14,5% đơn BHYT và 24,2% đơn KBHYT có kê họ Macrolid. Hai họ KS Aminoglycosid và Quinolon chiếm tỷ lệ thấp ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT.
3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Bảng 3.10: Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê thuốc tiêm 0 0,0 4 4,0
Số đơn không kê thuốc tiêm 300 100,0 96 96,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Số đơn có kê thuốc tiêm chỉ chiếm 4,0% ở đơn KBHYT và không có đơn BHYT nào có kê thuốc tiêm. Thuốc tiêm là loại thuốc khó dùng, bệnh nhân khó có thể tự sử dụng đƣợc mà phải có sự hỗ trợ của nhân viên y tế. Việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm với những rủi ro nghiêm trọng. Hầu hết thuốc tiêm đƣợc kê cho những bệnh nhân phòng nhiễm trùng sau chấn thƣơng và sử dụng ngay tại bệnh viện, thuốc đƣợc kê chủ yếu là SAT. Nhƣ vậy, tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú của bệnh viện ở cả đơn BHYT và KBHYT đều rất thấp. Chƣa có tình trạng lạm dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú.
Bảng 3.11: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê vitamin 70 23,3 35 35,0
Số đơn không kê vitamin 230 76,7 65 65,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin ở đơn KBHYT (35,0%) cao hơn tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin ở đơn BHYT (23,3%). Phần lớn các đơn có kê vitamin thƣờng có 1 đến 2 vitamin. Đa số vitamin đƣợc sử dụng trong đơn BHYT và đơn KHBYT đều là vitamin ở dạng kết hợp Vitamin 3B (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12). Các loại vitamin khác (Vitamin A, Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E) đƣợc sử dụng ít hơn. Bác sỹ thƣờng kê vitamin nhƣ là một thuốc bổ trợ. Đó có thể là một thói quen vì vitamin ít thấy tác dụng phụ. Có những đơn việc kê vitamin không thực sự cần thiết.
3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN
Bảng 3.12: Tỷ lệ đơn thuốc có kê TPCN
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có kê TPCN 0 0,0 6 6,0
Số đơn không kê TPCN 300 100,0 94 94,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Không có đơn thuốc BHYT nào kê TPCN nhƣng có tới 6,0% đơn KBHYT kê TPCN. Một số sản phẩm nhƣ HB sell, Memory, Bendical là những TPCN giúp
hỗ trợ chức năng tuần hoàn não, chức năng gan. Điều này vi phạm điều 6 trong quy chế kê đơn ngoại trú là ngƣời kê đơn không đƣợc phép kê đơn TPCN.
3.2.7. Tỷ lệ TTY đƣợc kê
Thuốc thiết yếu là thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ của toàn dân, đƣợc đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia gắn liền với nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Sử dụng Danh mục Thuốc thiết yếu tân dƣợc lần VI để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
Bảng 3.13: Tỷ lệ TTY được kê
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTTY 626 191
Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTTY 342 172
Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363
Tỷ lệ TTY đƣợc kê (%) 64,7 52,6
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn BHYT là 64,7% cao hơn so với tỷ lệ TTY đƣợc kê ở đơn KBHYT (52,6%). Tuy nhiên hai tỷ lệ này đều thấp hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO (100%).
3.2.8. Tỷ lệ TCY đƣợc kê
TCY là thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với cơ cấu bệnh tật ở Việt Nam, đƣợc quy định tại DMTCY sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trƣởng BYT ban hành. DMTCY xây dựng trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và của Tổ chức Y tế hiện hành. DMTCY là cơ sở để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tƣợng ngƣời bệnh, bao gồm cả ngƣời bệnh có thẻ BHYT. Hiện nay, các bệnh viện đều đã thực hiện tốt việc thống nhất DMT bệnh
viện với DMTCY, chỉ một lƣợng nhỏ thuốc nằm ngoài DMTCY. Sử dụng DMTCY của BVĐK tỉnh Bắc Giang để tra cứu, ta thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
Bảng 3.14 Tỷ lệ TCY được kê (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợt tên thuốc thuộc DMTCY 968 245
Số lƣợt tên thuốc không thuộc DMTCY 0 118
Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 968 363
Tỷ lệ TCY đƣợc kê (%) 100,0 67,5
Tỷ lệ TCY ở đơn KBHYT là 67,5% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ TCY ở đơn BHYT (100,0%). Điều này chứng tỏ bệnh viện đã tuân thủ tốt quy định BYT về khuyến khích sử dụng TCY nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cho ngƣời bệnh, bảo đảm quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT.
3.2.9. Tƣơng tác thuốc có trong đơn 3.2.9.1. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác
Bảng 3.15: Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Số đơn có tƣơng tác 56 18,7 10 10,0
Số đơn không có tƣơng tác 244 81,3 90 90,0
Tổng số đơn khảo sát 300 100,0 100 100,0
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 18,7% đơn BHYT có tƣơng tác. Tỷ lệ này cao hơn so với đơn KBHYT (10,0%).
Bảng 3.16: Tỷ lệ số tương tác có trong một đơn
Số tƣơng tác có trong 1 đơn BHYT KBHYT
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % 1 tƣơng tác 49 89,1 6 60,0 2 tƣơng tác 2 3,6 2 20,0 3 tƣơng tác 3 5,5 1 10,0 7 tƣơng tác 0 0,0 1 10,0 9 tƣơng tác 1 1,8 0 0,0 Tổng số đơn có tƣơng tác 55 100,0 10 100,0
Tổng số tƣơng tác có trong đơn 71 20
Trong tổng số đơn BHYT và đơn KBHYT có tƣơng tác, tỷ lệ đơn có 1 tƣơng tác chiếm tỷ lệ cao nhất (89,1% ở đơn BHYT và 60,0% ở đơn KBHYT). Tỷ lệ đơn BHYT có 2-3 tƣơng tác (5,5% +3,6% = 9,1%) thấp hơn so với tỷ lệ đơn KBHYT có 2-3 tƣơng tác (20% +10% = 30%). Đáng quan tâm là ở đơn BHYT có 1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm hẹp hở van hai lá có tới 9 tƣơng tác và đơn
89.10% 3.60%
5.50% 1.80%
Hình 3.6: Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn BHYT
1 tƣơng tác 2 tƣơng tác 3 tƣơng tác 9 tƣơng tác 20.00% 60.00% 10.00% 10.00% Hình 3.7: Tỷ lệ số tương tác có trong 1 đơn KBHYT
1 tƣơng tác 2 tƣơng tác 3 tƣơng tác 7 tƣơng tác
KBHYT cũng có 1 đơn kê cho bệnh suy tim kèm rối loạn chuyển hóa Lipid có 7 tƣơng tác. Số tƣơng tác quá nhiều trong một đơn gây ảnh hƣởng lớn tới sức khỏe bệnh nhân. Bác sỹ khi kê đơn cần đặc biệt chú trọng đến vấn đề tƣơng tác thuốc trong đơn.
3.2.9.3. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn
Bảng 3.17: Mức độ tương tác thuốc có trong đơn
Mức độ tƣơng tác BHYT KBHYT Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Nghiêm trọng 6 8,5 1 5,0 Trung bình 45 63,4 12 60,0 Nhẹ 20 28,2 7 35,0 Tổng số tƣơng tác 71 100,0 20 100,0
Trong 71 tƣơng tác tìm thấy ở đơn BHYT, có 8,5% tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng, đó là các cặp tƣơng tác: Digoxin – Metoprolol, Omeprazol – Clopidogrel, Loratadine – Clarithromycin, Methylprednisolone – Clarithromycin, đƣợc kê trong đơn điều trị suy tim, viêm họng mãn tính. Có 63,4% tƣơng tác ở mức độ trung bình, chủ yếu là các đơn thuốc điều trị suy tim, cơn đau thắt ngực và có 28,2% tƣơng tác ở mức độ nhẹ.
Trong 20 tƣơng tác tìm thấy ở đơn KBHYT, có 1 tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng (chiếm 5%) là cặp tƣơng tác: Perindopril + Allopurinol đƣợc kê trong đơn điều trị suy tim kèm tăng huyết áp. Có 60,0% tƣơng tác ở mức độ trung bình và 35,0% tƣơng tác ở mức độ nhẹ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.10. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc
Bảng 3.18: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Tổng số tiền các đơn thuốc (VNĐ) 76 814 000 54 539 000 Chi phí trung bình cho 1 đơn (VNĐ) 256 047 545 390 Chi phí nhỏ nhất cho 1 đơn (VNĐ) 14 107 127 000 Chi phí cao nhất cho 1 đơn (VNĐ) 879 440 1 875 000
Hình 3.8: Chi phí cho một đơn thuốc KBHYT
0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 1800000 2000000 0 20 40 60 80 100 120 STT đơn Giá tiền (VNĐ)
Hình 3.9: Chi phí cho một đơn thuốc BHYT
Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn KBHYT là 545390 VNĐ cao gấp 2 lần so với chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú ở đơn BHYT (256047 VNĐ). Ở đơn BHYT, chi phí nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 14107 VNĐ để điều trị bệnh đau đầu, chi phí cao nhất là 879440 VNĐ cho một đơn thuốc điều trị tăng huyết áp kèm rối loạn tuần hoàn não. Ở đơn KBHYT, chi phí nhỏ nhất cho một đơn thuốc là 127000 VNĐ, chi phí cao nhất cho một đơn thuốc là 1875000 VNĐ. Có thể thấy rõ sự khác biệt về chi phí cho một đơn thuốc ở đơn BHYT và đơn KBHYT.
0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 1000000 0 50 100 150 200 250 300 350 Giá tiền (VNĐ) STT đơn
+ Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc
Bảng 3.19: Chi phí kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Tổng số tiền KS các đơn thuốc (VNĐ) 14 268 981 23 458 200 Chi phí KS trung bình / 1 đơn thuốc (VNĐ) 47 563 234 582
Chi phí kháng sinh trung bình/ 1 đơn thuốc ở đơn BHYT là 47563 VNĐ, chỉ bằng 1/5 lần so với đơn KBHYT (234582 VNĐ).
3.2.11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn
Bảng 3.20: Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn
Chỉ tiêu BHYT KBHYT
Tổng số đơn khảo sát 300 100
Tổng số ngày điều trị 4950 1234
Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kê trong đơn (ngày)
16,5 12,3
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình cho một đợt điều trị ở đơn BHYT là 16,5 ngày, cao hơn đơn KBHYT (12,3 ngày).
BÀN LUẬN
Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn về thủ tục hành chính cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
BVĐK tỉnh Bắc Giang là nơi khám và điều trị cho hàng loạt bệnh nhân tuyến tỉnh, huyện, xã và các vùng lân cận. Với số lƣợng bệnh nhân khá lớn, đội ngũ cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện đã nỗ lực không ngừng để đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Thực hiện nghiên cứu hoạt động kê đơn ngoại trú năm 2015, bệnh viện đã có nhiều điểm tích cực trong việc thực hiện quy chế kê đơn, đặc biệt với đơn BHYT. Tuy nhiên, việc kê đơn KBHYT còn nhiều hạn chế trong việc chấp hành quy chế.
Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn
100,0% đơn BHYT chấp hành tốt quy định ghi họ tên, tuổi, giới bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn. Ngƣợc lại với đơn BHYT, tỷ lệ vi phạm quy chế ở đơn KBHYT còn khá cao. 100,0% đơn KBHYT ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân và chẩn đoán bệnh; 87,0% đơn KBHYT ghi tuổi, giới bệnh nhân; 92,0% đơn KBHYT ghi ngày kê đơn. Một điểm đáng lƣu ý là ở cả đơn BHYT và KBHYT, không có đơn thuốc ngoại trú nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân vì chỉ ghi đến xã, phƣờng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại BV Nội Tiết Trung Ƣơng 2013, 100,0% đơn BHYT thực hiện đúng quy định ghi đầy đủ họ tên, địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; 100,0% đơn KBHYT thực hiện đúng quy định ghi họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh; có 78,5% đơn KBHYT ghi rõ địa chỉ bệnh nhân [22]. Nguyên nhân của sự khác biệt về tỷ lệ chấp hành tốt nội dung ghi thông tin bệnh nhân của Quy chế kê đơn ngoại trú ở đơn BHYT và đơn KBHYT là do đơn BHYT đƣợc kê bằng máy, còn đơn KBHYT đƣợc viết tay. Do việc kê đơn KBHYT chƣa đƣợc tin học hóa, bác sỹ vẫn phải viết bằng tay, số lƣợng bệnh nhân khá đông, thời gian kê đơn không nhiều đã dẫn đến tình trạng
bác sỹ không ghi đầy đủ các mục thông tin bệnh nhân theo đúng quy định. Bên cạnh đó, cũng phải xét đến một phần ý thức chủ quan của một số bác sỹ khi cho rằng việc ghi thông tin của bệnh nhân là không quan trọng. Việc kê đơn thuốc bằng máy trong đơn BHYT đã khắc phục đƣợc hạn chế này. Tuy nhiên, bệnh viện cần phổ biến về quy định ghi địa chỉ bệnh nhân trong kê đơn ngoại trú tới toàn bác sỹ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc
Việc ghi hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng đƣợc các bác sỹ tuân thủ chặt chẽ. 100,0% đơn BHYT và đơn KBHYT đều thực hiện quy định này. Thị trƣờng dƣợc phầm ngày càng phát triển, số lƣợng thuốc ngày càng phong phú. Cùng một hoạt chất nhƣng với hàm lƣợng, quy cách đóng gói khác nhau sẽ có tác dụng khác nhau. Ví dụ trong danh mục thuốc của bệnh viện, ứng với hoạt chất Nifedipin có 3 biệt dƣợc cùng dùng đƣờng uống là Adalat viên nang mềm 10mg, Adalat LA viên nén thẩm thấu 30mg, Nifedipin Hasan viên tác dụng chậm 20 mg. Do đó, việc ghi chính xác hàm lƣợng của thuốc rất quan trọng, ảnh hƣởng đến việc ngƣời bán thuốc có lựa chọn đúng thuốc cho bệnh nhân không. Tuy nhiên, việc ghi thời điểm dùng thuốc chƣa đƣợc thực hiện tốt ở cả đơn BHYT và đơn KBHYT. Tỷ lệ không ghi thời điểm dùng thuốc ở đơn BHYT là