phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2018

 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM XUÂN NGỌC PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUN KHOA CẤP HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM XUÂN NGỌC PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý Dược MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học:Ts Trần Thị Lan Anh Thời gian thực hiện: 22 tháng đến 29 tháng 11 năm 2019 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Sự thành công thường đến với cố gắng nỗ lực Để hồn thành luận văn ngồi tâm thân cịn có bảo, giúp đỡ nhiều người mà có lẽ khơng tơi qn Trước hết, với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới TS Trần Thị Lan Anh–Bộ môn Quản lý kinh tế dƣợc, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội tận tình bảo, hướng dẫn tơi suốt hành trình thai nghén hồn thành đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, quý thầy cô môn Quản lý Kinh tế Dƣợc - trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình, đồng nghiệp bệnh viện, bạn bè thân thiết tạo điều kiện giúp đỡ đóng góp ý kiến quý báu cho tơi q trình nghiên cứu đề tài Cuối xin dành tặng điều tốt đẹp tới mẹ vợ đứa thân yêu bên cạnh chia sẻ, cổ vũ, động viên tinh thần đồng hành suốt chặng đường thực đề tài Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Học viên Phạm Xuân Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan quy định kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1 Đơn thuốc nội dung đơn thuốc 1.1.2 Một sô quy định kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.3 Một số nguyên tắc kê đơn thuốc 1.1.4 Các số kê đơn thuốc 1.2 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 11 1.3 Giới thiệu khái quát Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 14 1.3.1 Quy mơ, cấu nhân lực bệnh viện 14 1.3.2 Khoa dược 17 1.4 Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu 18 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 20 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 20 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 28 2.2.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 29 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Thực trạng thực Quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 32 3.1.1.Thông tin liên quan đến bệnh nhân 32 3.1.2 Phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 33 3.1.3 Số chẩn đốn trung bình 35 3.1.4 Thông tin người kê đơn 36 3.1.5 Thông tin thuốc 36 3.2 Phân tích số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT bệnh viện đa tỉnh Hịa Bình 38 3.2.1 Cơ cấu thuốc kê đơn theo DMTBV DMTTY 38 3.2.2 Số thuốc trung bình đơn thuốc 41 3.2.3 Về kê đơn thuốc kháng sinh vitamin 43 3.2.4 Về sử dụng thuốc tiêm 44 3.2.5 Chi phí thuốc trung bình đơn thuốc 44 3.2.6 Tương tác, mức độ tương tác thuốc 46 Chƣơng BÀN LUẬN 47 4.1 Về thực trạng thực Quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 47 4.1.1 Thông tin liên quan đến bệnh nhân 47 4.1.2 Sự phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 phân bố thuốc đơn 48 4.1.3 Thông tin người kê đơn 49 4.1.4 Thông tin thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc 50 4.2 Về số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 51 4.2.1 Danh mục thuốc kê 51 4.2.2 Số thuốc đơn 52 4.2.3 Đơn thuốc có kê kháng sinh vitamin 53 4.24 Đơn thuốc có kê thuốc tiêm 55 4.2.5 Chi phí cho đơn thuốc 55 4.2.6 Tương tác, mức độ tương tác thuốc 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc BHYT BN BS Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Bác sỹ BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CK CMND CP DLS DMTBV DMTTY GT HDSD ICD INN KS NC NĐ QĐ Chuyên khoa Chứng minh nhân dân Chính phủ Dược lâm sáng Danh mục thuốc bệnh viện Danh mục thuốc thiết yếu Giá trị Hướng dẫn sử dụng Phân loại bệnh tật quốc tế Tên chung quốc tế Kháng sinh Nghiên cứu Nghị định Quyết định SL STT TB TL Số lượng Số thứ tự Trung bình Tỷ lệ TT TTYT VNĐ VTM WHO YHCT Thông tư Trung tâm Y tế Việt Nam đồng Vitamin Tổ chức y tế giới Y học cổ truyền DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Biến số việc thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú 20 Bảng 2.2 Các biến số số kê đơn thuốc ngoại trú 24 Bảng 2.3 Cơng thức tính số thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú 30 Bảng 2.4 Cơng thức tính số kê đơn thuốc ngoại trú 31 Bảng 3.5 Ghi họ tên, giới tính, địa bệnh nhân 32 Bảng 3.6 Ghi tuổi bệnh nhân 33 Bảng 3.7 Phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 34 Bảng 3.8 Số chẩn đốn trung bình 35 Bảng 3.9 Thông tin người kê đơn 36 Bảng 3.10 Ghi tên thuốc có hoạt chất 36 Bảng 3.11 Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc 37 Bảng 3.12 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 38 Bảng 3.13 Tỉ lệ kê thuốc DMTBV, DMTTY 38 Bảng 3.14 Tỉ lệ sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại đơn 39 Bảng 3.15 Danh mục thuốc kê theo nguồn gốc 39 Bảng 3.16 Danh mục thuốc kê theo đường dùng 40 Bảng 3.17 Số thuốc kê đơn thuốc 41 Bảng 3.18 Tổng hợp số lượng thuốc kê chẩn đoán đơn 42 Bảng 3.19 Tỉ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 43 Bảng 3.20 Số kháng sinh trung bình đơn thuốc có kê kháng sinh 43 Bảng 3.21 Tỉ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm 44 Bảng 3.22 Chi phí thuốc trung bình đơn thuốc 45 Bảng 3.23 Tỉ lệ chi phí thuốc dành cho kháng sinh, vitamin 45 Bảng 3.24 Tỉ lệ đơn có tương tác thuốc 46 DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 16 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình …18 Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc đóng vai trị quan trọng chăm sóc sức khỏe, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn yếu tố định đến chất lượng khám, chữa bệnh bệnh viện Tuy nhiên, nước ta việc người dân tự ý mua thuốc khơng có đơn thuốc bác sỹ diễn phổ biến điều ảnh hưởng trực tiếp đến việc chăm sóc người bệnh Đơn thuốc hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn sử dụng thuốc Một đơn thuốc ghi nội dung theo quy định, thuốc kê hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic), hàm lượng, cách dùng, liều dùng giúp giảm thiểu nhầm lẫn, sai sót cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian chi phí điều trị cho bệnh nhân Tình trạng chưa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú diễn nhiều nước giới, đặc biệt nước phát triển Tại Việt Nam, nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế ban hành nhiều văn pháp quy quy định hoạt động Hiện nay, hầu hết bệnh viện áp dụng triển khai việc thực việc kê đơn điện tử giảm nhiều sai sót việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú [5] Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình bệnh viện hạng I trực thuộc Sở y tế Hịa Bình với quy mơ 582 giường bệnh, 38 khoa, phòng với 677 cán viên chức Chịu trách nhiệm khám, chữa bệnh cho gần 90 vạn dân toàn tỉnh Với trách nhiệm to lớn bệnh viện không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, , đặc biệt hoạt động kiểm soát việc kê đơn điều trị ngoại trú Tuy nhiên chưa có nghiên cứu bệnh viện vấn đề kê đơn ngoại trú để đưa giải pháp cụ thể Vì tơi xin chọn đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018” với mục tiêu sau: - Phân tích thực trạng việc thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018 - Phân tích số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018 Từ đưa số đề xuất, kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc bệnh viện, hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý kinh tế nhiều, nhiều bác sĩ muốn dùng kháng sinh thật mạnh thật sớm dù nhiễm trùng mà nhiễm siêu vi mà bỏ qua an toàn cho bệnh nhân - gây kháng nhờn thuốc Việc sử dụng KS có hoạt lực mạnh từ đầu cho bệnh nhân góp phần dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh phổ biến Tổ chức Y tế giới xếp Việt Nam vào danh sách nước có tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao giới Trong đó, việc nghiên cứu hoạt chất phải thời gian lâu Nếu tiếp tục lạm dụng sử dụng kháng sinh bừa bãi từ đầu sau chủng kháng kháng sinh xuất ngày nhiều, khó để tìm kháng sinh để đối phó Qua khảo sát đơn có từ kháng sinh trở lên thường kháng sinh nhỏ mắt, tai mũi họng điều trị bệnh dày Tuy nhiên, điều có khả làm tăng nguy kháng thuốc Việc sử dụng kháng sinh kê đơn ngoại trú phụ thuộc nhiều vào trình độ chẩn đốn hay thói quen kê đơn bác sĩ Vì hội đồng thuốc điều trị cần thường xuyên bình đơn thuốc kháng sinh để phần hạn chế việc sử dụng KS không cần thiết * Về sử dụng vitamin Vitamin nhóm thuốc thường bác sĩ kê thuốc bổ trợ Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình có 71 đơn thuốc chiếm 17,8% có kê vitamin Tỉ lệ thấp so với kết nghiên cứu Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên năm 2016 32,6%[10]; Bệnh viện quận Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 20,3%[13]; Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 43,5%[12]; Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 22,00% [16] Tuy nhiên bệnh viện cần có biện pháp kiểm soát việc sử dụng Vitamin/khoáng chất, tránh trường hợp lạm dụng thuốc Việc kê vitamin khống chất giúp bệnh nhân giảm bớt số lượng thuốc sử 54 dụng đợt điều trị, hạn chế tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn thuốc tiết kiệm chi phí điều trị, tránh lãnh phí nguồn ngân quỹ BHYT 4.24 Đơn thuốc có kê thuốc tiêm Trong 400 đơn thuốc khảo sát có 20 đơn kê thuốc tiêm chiến 5,0% Tỷ lệ cao so với kết nghiên cứu Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015 0,5% Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 4,50% Tất thuốc tiêm kê đơn thuốc BHYT Insulin, định cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2, không đáp ứng đáp ứng với thuốc hạ đường huyết dạng uống 4.2.5 Chi phí cho đơn thuốc Qua khảo sát 400 đơn thuốc, chi phí trung bình đơn thuốc 321.856 VNĐ Chi phí đơn thuốc thấp 4.200 VNĐ, cao 2.396.850VNĐ Chi phí cao Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên năm 2016 210.976 VNĐ[10], Bệnh viện quận Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 196,420 VNĐ[13], Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 130.660 VNĐ [12], Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015 64.312 VNĐ, thấp so với Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 490.057VNĐ Với đặc điểm Bệnh viện tuyến tỉnh hạng nơi khám chữa bệnh cấp pháp thuốc ngoại trú hàng tháng cho bệnh nhân với nhiều bệnh lý khác có bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường ung thư, chi phí đơn bị đẩy lên cao Mỗi tuyến bệnh viện có hạn mức giá trị tiền thuốc đơn thuốc ngoại trú mà BHYT chi trả Theo Nghị định 146/2018 ngày 17/10/2018 qui định mức hưởng BHYT cho chi phí lần khám chữa bệnh thấp 15% mức lương sở ( 1.390.000 x 15% = 208.500 VNĐ) toán 100% chi phí [3] Như với kết này, chi phí thuốc cao trần bảo hiểm chi trả Chi phí dành cho kháng sinh vitamin 15.083.982 VNĐ 11,7% so với tổng chi phí cho thuốc Trong chi phí dành cho kháng sinh chiếm 55 10,6% dành cho vitamin 1,1% Tỉ lệ cao so với Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018, chi phí dành cho kháng sinh chiếm 4,47%, chi phí dành cho vitamin 2,55% [16], thấp so với Bệnh viện quân y 91 năm 2017, tổng chi phí kháng sinh vitamin 20,4% [14]; Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 36,6% [12] Tuy nhiên chi phí dành cho kháng sinh vitamin cao, cần kiểm soát tốt việc kê đơn đặc biệt kê kháng sinh vitamin tránh lạm dụng thuốc 4.2.6 Tương tác, mức độ tương tác thuốc Kết nghiên cứu cho thấy có 65 đơn có tương tác thuốc chiếm tỉ lệ 16,3% Tương tác chủ yếu xảy thuốc điều trị nhóm bệnh nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hóa thuốc điều trị bệnh hệ tuần hồn diễn mức độ trung bình, nhẹ nghiêm trọng Chủ yếu gặp tương tác hiệp đồng tác dụng, gây tăng tác dụng thuốc, dẫn đến hạ đường huyết máu tăng tác dụng hạ huyết áp, tăng kali máu… Đáng ý 65 đơn tương tác có đơn tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng bệnh nhân có chẩn đoán suy tim, đơn bác sỹ kê từ thuốc trờ lên có Spironolactone, Valsartan, Telmisartan Chính tương tác thuốc gây nguy tăng kali máu, khơng có ý, lời dặn hướng dẫn sử dụng thuốc bác sĩ kê đơn Kết cao so với Bệnh viện đa khoa vị xuyên năm 2016 4,0% [10]; Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2018 8,0%[12]; Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015 0% [17] Qua việc nghiên cứu tương tác đơn thấy vấn đề chuyên môn số bác sỹ yếu dẫn đến việc kê thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc chưa tốt, nhiều tương tác can thiệp hướng dẫn dùng thuốc cụ thể chi tiết, thời điểm dùng thuốc, tránh đồ uống thực phẩm dùng thuốc… 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN * Thực Quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện đa tỉnh Hịa BÌnh Kết nghiên cứu 400 đơn ngoại trú BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình cho thấy: Hiện bệnh viện sử dụng phần mềm quản lý toàn viện, áp dụng kê đơn điện tử nên đơn thuốc kê rõ ràng, thủ tục hành thơng tin bệnh nhân, bác sĩ, thuốc giảm nhiều sai sót Tỉ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thơng tin: tên, giới tính bệnh nhân đạt 100% Ghi số tuổi bệnh nhân: với bệnh nhân >72 tháng tuổi có 364/364 đạt 100% ghi đầy đủ số tuổi Đối với trẻ