phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CẤN CAO SƠN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CẤN CAO SƠN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC Mã số : CK 00.72.04.12 Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Lan Anh Thời gian thực hiện: Tháng đến tháng năm 2018 HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi, số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Học viên Cấn Cao Sơn LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn nhận hướng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình q thầy trường Đại học dược Hà Nội Trước hết, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành đến TS Trần Thị Lan Anh giảng viên môn Tổ chức quản lý dược trường Đại học dược Hà Nội dành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu, để tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô ban Giám hiệu, phịng sau đại học, Bộ mơn Quản lý kinh tế dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt thầy cô tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tơi học tập hồn thành tốt chương trình học tập Đồng thời, tơi xin cảm ơn Sở Y tế Hịa Bình, Ban Giám đốc, phịng Kế hoạch tổng hợp, anh chị em khoa Dược – đa khoa tỉnh Hịa Bình tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian trình thu thập số liệu để viết luận văn Cảm ơn bạn bè đồng nghiệp, bố mẹ, anh chị em gia đình, vợ – người động viên, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2019 Học viên Cấn Cao Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 10 11 12 13 14 15 16 Chữ viết tắt ADR BDG BHXH BHYT BN BV C1G C2G C3G DMT ĐT ĐV GT GTSD HĐT&ĐT HSBA 17 ICD 10 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 KCB KM KS KSĐ NK SD SX TN TT WHO Chú giải Phản ứng có hại thuốc (Adverse drug reaction) Biệt dược gốc Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Bệnh viện Cephalosporin hệ Cephalosporin hệ Cephalosporin hệ Danh mục thuốc Điều trị Đơn vị Giá trị Giá trị sử dụng Hội đồng thuốc điều trị Hồ sơ bệnh án Phân loại mã bệnh Quốc tế (The International Classification of Diseases) Khám chữa bệnh Khoản mục Kháng sinh Kháng sinh đồ Nhập Sử dụng Sản xuất Trong nước Thứ tự Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm kháng sinh 1.1.1 Khái niệm phân loại kháng sinh 1.1.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 1.1.3 Các số liên quan đến đánh giá sử dụng kháng sinh 1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện 1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh số bệnh viện giới 1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh số bệnh viện Việt Nam 10 1.3 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn 13 1.3.1 Thực trạng kháng kháng sinh vi khuẩn giới 13 1.3.2 Thực trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Việt Nam 14 1.4 Tính cấp thiết đề tài 16 1.5 Giới thiệu bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 17 1.5.1 Tổ chức nhân lực bệnh viện 18 1.5.2 Tổ chức nhân khoa Dược 19 1.5.3 Sử dụng thuốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018 21 1.5.4 Mơ hình bệnh tật nghiên cứu khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 22 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Phân tích cấu danh mục kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018 34 3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng điều trị nội trú khoa Nhi theo nhóm tác dụng dược lý 34 3.1.2 Chi phí kháng sinh nội trú sử dụng khoa Nhi 36 3.1.3 Cơ cấu kháng sinh sử dụng khoa Nhi theo nguồn gốc xuất xứ 37 3.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo thuốc generic thuốc biệt dược gốc 38 3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo đường dùng39 3.1.6 Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần 40 3.1.7 Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi theo nhóm 41 3.1.8 Cơ cấu kháng sinh nội trú khoa Nhi theo nhóm β-lactam 42 3.1.9 Cơ cấu số lượng giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Macrolid 45 3.1.10 Cơ cấu số lượng giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Aminoglycosid 45 3.2 Phân tích thực trạng định kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 46 3.2.1 Chi phí tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú 46 3.2.2 Tuân thủ quy định định kháng sinh 47 3.2.3 Thời gian điều trị trung bình 48 3.2.4 Thay đổi kháng sinh điều trị 49 3.2.5 Khoảng cách đưa liều kháng sinh HSBA nghiên cứu 50 3.2.6 Liều dùng kháng sinh sử dụng HSBA nghiên cứu 50 3.2.7 Tương tác kháng sinh mẫu nghiên cứu 52 3.2.8 HSBA định làm kháng sinh đồ 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Phân tích cấu danh mục kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018 55 4.2 Phân tích thực trạng định kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018 61 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 2.3 Bảng Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 15 Bảng 3.16 Bảng 17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học Tỷ lệ mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10 21 Các biến số nghiên cứu 22 Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 34 Tỷ lệ khoản mục chi phí kháng sinh nội trú sử dụng khoa Nhi36 Cơ cấu khoản mục chi phí kháng sinh nội trú khoa Nhi theo nguồn gốc xuất xứ 37 Cơ cấu khoản mục chi phí kháng sinh nội trú theo thuốc generic thuốc biệt dược gốc 38 Cơ cấu khoản mục chi phí KS nội trú theo đường dùng 39 Cơ cấu số lượng giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 40 Cơ cấu khoản mục chi phí kháng sinh khoa Nhi sử dụng theo cấu trúc hóa học 41 Cơ cấu khoản mục chi phí KS phân nhóm β- lactam 42 Cơ cấu số lượng sử dụng chi phí kháng sinh phân nhóm C3G 43 Cơ cấu số lượng giá trị tiêu thụ KS nhóm carbapenem 44 Cơ cấu số lượng giá trị tiêu thụ KS nhóm Macrolid 45 Cơ cấu số lượng giá trị tiêu thụ KS nhóm Aminoglycosid 46 Chi phí tiền thuốc trung bình cho HSBA nội trú 46 Tỷ lệ HSBA thực quy định định KS 47 Số ngày điều trị trung bình 48 Số ngày điều trị KS trung bình 48 Tỷ lệ số lần thay đổi kháng sinh trình điều trị 49 Tỷ lệ KS có khoảng cách đưa liều hợp lý 50 Tỷ lệ KS sử dụng liều hợp lý 50 Các KS sử dụng liều không hợp lý 51 Số lượng kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 52 Tỷ lệ mức độ tương tác với kháng sinh phối hợp mẫu nghiên cứu 53 Tỷ lệ HSBA làm kháng sinh đồ 54 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý vấn đề nghiêm trọng, mang tính tồn cầu, dẫn đến gây hại cho người bệnh lãng phí mặt kinh tế Kháng sinh coi nhóm thuốc dễ bị lạm dụng với việc sử dụng bất hợp lý tất khu vực Vấn đề kháng kháng sinh mang tính toàn cầu đặc biệt nước phát triển với gánh nặng bệnh nhiễm khuẩn chi phí bắt buộc cho việc thay kháng sinh cũ kháng sinh Các kháng sinh hệ đắt tiền, chí số thuốc thuộc nhóm "lựa chọn cuối cùng" dần hiệu lực Hơn 10 năm trở lại chưa có loại kháng sinh đời Mỹ liên minh Châu Âu đưa nhiều biện pháp nhằm thúc đẩy đầu tư phát triển nhóm thuốc [9],[50] Việt Nam nước phát triển, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn tổng chi phí khám chữa bệnh Khoảng 34% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT Năm 2017 quỹ bảo hiểm y tế chi trả khoảng 35.000 tỷ đồng tiền thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ chi phí khoảng 40%[1],[2] Các bệnh nhiễm khuẩn bệnh mắc phải nhiều nhất, có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn thị hóa, thay đổi ô nhiễm môi trường Việc sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm khuẩn cần thiết Mặc dù khó đánh giá cách xác tình hình kháng kháng sinh, nhiên vấn đề gây tác động tiêu cực ngành y tế kinh tế Việt Nam Trước tình hình Chính phủ đưa nhiều sách tham gia vào chương trình dự án giới nhằm mục tiêu làm để sử dụng kháng sinh cách hợp lý Mới Bộ Y tế phê duyệt kế hoạch hành động Quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn từ 2013 – 2020 [10] ❖ Thời gian điều trị trung bình Thời gian nằm viện trung bình thời gian điều trị kháng sinh trung bình 6,1 5,6 ngày Theo kết nghiên cứu số ngày điều trị kháng sinh trung bình 5,6 ngày phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế[7] Tuy nhiên thời gian điều trị kháng sinh < ngày chiếm tỷ lệ cao 228/391 chủ yếu bệnh nhân nhẹ Còn bệnh nhân điều trị kéo dài 10 ngày 47/391 HSBA Thấp so với bệnh viện đa khoa Quảng Nam với số ngày điều trị kháng sinh trung bình 8,2 ngày, thấp bệnh viện C Thái Nguyên với số ngày điều trị trung bình 7,05 ngày phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế [7] Bên cạnh bệnh viện TW 108 6,9 ngày, khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện TW quân đội 108 4,9 ngày bệnh viện có ngày điều trị kháng sinh trung bình thấp, bệnh viện phụ sản TW thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 ngày[12],[15],[19],[23],[27],[31] Tuy thời gian điều trị kháng sinh cịn dựa vào mục đích sử dụng kháng sinh mục tiêu điều trị bệnh viện nên có hướng dẫn điều trị kháng sinh cho mặt bệnh đánh giá thời gian sử dụng kháng sinh có phù hợp với hướng dẫn hay không Tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình chưa có phác đồ điều trị riêng bệnh viện, bác sỹ điều trị theo kinh nghệm áp dụng phác đồ viện khác chủ yếu Để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu bệnh viện cần xây dựng phác đồ điều trị bệnh thường gặp bệnh viện ❖ Thay đổi kháng sinh điều trị Trong trường hợp bệnh nhân bị dị ứng thuốc, bệnh tiến triển chậm, kết kháng sinh đồ bệnh nhân cho thấy khơng phù hợp với thuốc dùng khơng có hiệu Bác sỹ hội chẩn để đưa phác đồ phù hợp Theo kết mẫu nghiên cứu khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình tỷ lệ khơng thay đổi kháng sinh trình điều trị chiếm tỷ lệ tương đối cao 88,2%, HSBA thay đổi kháng sinh lần chiếm 10,5% Trong đó, thay đổi theo kinh nghiệm chiếm 5,6% theo kết kháng sinh đồ 3,6% so với giá trị HSBA có thay đổi kháng sinh lần HSBA thay đổi lần chiếm 62 1,3%, thường BN nặng điều trị dài ngày thay đổi lần đầu theo kinh nghiệm bệnh không thuyên giảm thay đổi kháng sinh lần theo kết kháng sinh đồ Tỷ lệ khác so với bệnh viện đa khoa Quảng Nam: bệnh án không thay đổi kháng sinh chiếm 87%, bệnh án thay đổi kháng sinh lần chiếm 12,25%, bệnh án thay đổi kháng sinh lần thứ chiếm 0,75 % [27] Những bệnh thay đổi kháng sinh hệ tất yếu việc không làm kháng sinh đồ mà điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng thói quen bác sỹ ❖ Đánh giá liều dùng khoảng cách đưa liều kháng sinh HSBA nghiên cứu Là bệnh viện đa khoa với đầy đủ chuyên khoa, khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình khoa lớn bệnh nhân nhi đối tượng điều trị đặc biệt, nên liều dùng kháng sinh vấn đề quan tâm điều trị Nếu dùng không đủ liều, liều thấp liều tối thiểu không đủ thời gian để kháng sinh tồn thể thuốc không đủ tác dụng, hiệu điều trị không đạt mong muốn mà kèm theo tượng kháng thuốc Nếu dùng liều, liều vượt liều tối đa gây độc, ảnh hưởng tới sức khỏe người dùng thuốc chí dẫn đến tử vong Thuốc an toàn khoảng cách liều điều trị liều tối đa lớn, thuốc dễ gây độc khoảng cách hẹp, tức liều điều trị gần liều tối đa hay liều độc Điều đặc biệt quan trọng sử dụng thuốc cho trẻ em thể chưa phát triển hồn chỉnh có nhiều đặc điểm khác người lớn - Đánh giá liều kháng sinh dùng so với liều khuyến cáo Tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình liều dùng thuốc tính mg/kg cân nặng/24 Theo kết nghiên cứu theo khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình có 17,6% kháng sinh định khơng hợp lý gồm thuốc cefoperazon + sulbactam (21,4%), cefotaxim (36,4,0%), amikacin (28,1%) so với HSBA định Theo kết đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2014 [28] với kết số liệu lấy khoa hô 63 hấp cho kết quả: liều sai so với khuyến cáo (79,14%) số lần dùng cefotaxim liều thấp khuyến cáo, 50% số lượt dùng amikacin có liều thấp khuyến cáo Theo kết nghiên cứu bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 [29] có tới 45,8% định liều chưa hợp lý, bệnh viện đa khoa Hịa Bình năm 2016 hầu hết HSBA bác sỹ kê liều kháng sinh theo mg/kg/24h chuẩn theo phác đồ sử dụng khoa có tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo 99,0% [15],[28] Hiệu điều trị thuốc kháng sinh nhờ vào nhiều yếu tố liều dùng yếu tố quan trọng, nguyên tắc sử dụng kháng sinh phải sử dụng đủ liều Với việc dùng liều chưa hợp lý trên, ảnh hưởng tới đáp ứng điều trị sức khỏe người bệnh - Đánh giá khoảng cách đưa liều kháng sinh Hiệu điều trị thuốc kháng sinh không liên quan đến liều dùng mà phụ thuộc nhiều vào khoảng cách đưa liều (số lần đưa thuốc /24h vào thể) Theo kết nghiên cứu khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình tỷ lệ kháng sinh đưa liều hợp lý chiếm 94,1 %: - Nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lượng thuốc dùng yếu tố xác định hiệu điều trị nhóm Aminosid (amikacin; gentamycin ) thuộc nhóm khả đạt tỷ số Cpeak/ MIC (Cpeak nồng độ đỉnh thuốc huyết thanh, MIC nồng độ ức chế tối thiểu) tối ưu yếu tố thời gian khơng ý nghĩa nữa, số Cpeak/ MIC yếu tố đánh giá hiệu điều trị [7] - Thuốc azithromycin có đặc tính thuộc nhóm kháng sinh kìm khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng kéo dài trung bình dài tức có khả ức chế phát triển vi khuẩn sau nồng độ thuốc giảm xuống MIC Dẫn đến, số lần đưa thuốc so với số lần ước tính dựa thời gian bán thải Do đó, azithromycin định lần/ngày đảm bảo nồng độ điều trị trì tài liệu hướng dẫn Bên cạnh thuốc dạng uống khác bác sỹ định theo khuyến cáo 64 thuốc chủ yếu hướng dẫn người nhà cho bệnh nhi uống theo hướng dẫn - Ngoài thuốc ceftriaxon kháng sinh thuộc nhóm (β-lactam) thuốc có thời gian bán thải dài liều đủ theo khuyến cáo dùng lần/24h thuốc đạt đủ nồng độ trì điều trị Trên số thuốc khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình sử dụng có khoảng cách đưa liều phù hợp với khuyến cáo Bộ y tế Một số thuốc cịn lại nhóm carbapenem, metronidazol… sử dụng khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình đa số đảm bảo u cầu thời gian theo khuyến cáo Thuốc ceftazidim định dùng 12 giờ/lần chưa hợp lý, theo tài liệu khuyến cáo khoảng cách đưa liều giờ/lần, nhiên thực tế khoa dùng lần, thấp khuyến cáo Điều dẫn tới nồng độ thuốc máu chưa đảm bảo đồng 24 So sánh kết nghiên cứu bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2014 năm 2016 [28],[29], bệnh viện Hịa Bình 2016, bệnh viện C Thái Nguyên, bệnh viện đa khoa Quảng Nam [12],[15],[27] khoảng cách đưa liều có kết tương tự ❖ Thực trạng phối hợp kháng sinh điều trị Theo kết nghiên cứu khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình thì: tỷ lệ HSBA dùng kháng sinh cao với tỷ lệ 88,2% Trong nhóm C3G sử dụng nhiều chiếm 47,8%, bên cạnh kháng sinh imipenem + cilastatin chiếm tỷ lệ thấp 3,6% amikacin 2,3% Từ kết thấy khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình sử dụng kháng sinh thận trọng phù hợp theo QĐ 772/QĐ-BYT Bộ Y tế [8] Tỷ lệ dùng kháng sinh cao bệnh viện C Thái Nguyên (63,7%), nghiên cứu 10 bệnh viện có tỷ lệ (29,3%), bệnh viện đa khoa Quảng Nam (32%), khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Hòa Bình năm 2016 (72,7%), bệnh viện Sản Nhi năm 2014 (79,89%), bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 (70,9%) [12],[15],[27],[28],[29][38] Tỷ lệ phối hợp kháng sinh chiếm 6,9% chủ yếu phối hợp nhóm kháng sinh Beta-lactam + Aminoglycosid, tỷ lệ dùng phối 65 hợp thấp bệnh viện C Thái Nguyên (23,7%), khoa nhi bệnh viện Đa khoa Hịa Bình năm 2016 (25,5%), bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2014 (20,11%) năm 2016 (25,8%), bệnh viện đa khoa Quảng Nam (65,5%) nghiên cứu 10 bệnh viện (54,4%) [12],[15],[27],[28],[29],[38].Tỷ lệ phối hợp kháng sinh khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình chiếm (4,9%) cao khoa nhi bệnh viện đa khoa Hịa Bình năm 2016 (1,8%), bệnh viện đa khoa Quảng Nam (2,5%) bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 (3,3%), thấp bệnh viện C Thái Nguyên (7,7%) [12],[15],[27],[29],[38] ❖ Tương tác thuốc kháng sinh điều trị Khi kê nhiều loại kháng sinh bệnh nhân xảy tương tác kháng sinh với nhau, công cụ đánh giá tương tác thuốc đa dạng kết dựa tài liệu tương tác thuốc ý định năm 2014 [6] Phác đồ phối hợp kháng sinh có tương tác chiếm tỷ lệ (5,6%), phác đồ kháng sinh có tương tác chiếm (1%) so với số lượng HSBA khảo sát Phối hợp kháng sinh điều trị khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình có mặt nhóm Aminoglycosid chủ yếu, nhóm có độc tính cao thận Nhưng kháng sinh nhóm tác dụng tốt với vi khuẩn Gram () nên bác sỹ thường hay kết hợp kháng sinh khác để diệt khuẩn theo nguyên tắc phối hợp đặc biệt với nhóm cephalosporin, tương tác mức độ mức nguy hiểm, làm tăng nguy độc với thận, làm ảnh hưởng xấu đến tình trạng lâm sàng bệnh nhân Theo Stockley drug interaction dùng đồng thời Aminosid Cephalosporin gây độc thận, thời gian điều trị dài nguy độc tính lớn Tuy tương tác đốn trước được, nên cần thiết phải phối hợp dùng đường tiêm dài ngày phải theo dõi chức thận bệnh nhân So với nghiên cứu khác, kết thấp nghiên cứu năm 2014 bệnh viện Sản Nhi (21%); bệnh viện đa khoa Quảng Nam (9%), bệnh viện sản nhi Nghệ An năm 2016 (45,6%) [27],[28],[29] 66 Mặt khác có trường hợp phối hợp kháng sinh phối hợp nhóm Cephalosporin nhóm Aminosid có tương tác phân tích cịn phối hợp thêm thuốc nhóm Sulfonamid nhằm tăng phổ kháng khuẩn ❖ Thực trạng HSBA định làm kháng sinh đồ Với tình hình kháng kháng sinh diễn mạnh mẽ liệu pháp kháng sinh bệnh nhân đóng vai trò quan trọng [26],[32],[50] Việc dùng thuốc dựa vào kinh nghiệm lâm sàng gần chủ yếu định bác sĩ, dùng kháng sinh cho bệnh nhân có xét nghiệm cận lâm sàng tìm nguyên nhân gây bệnh, thực kháng sinh đồ xác định kháng sinh có hiệu lực với vi khuẩn Tỷ lệ làm kháng sinh đồ 4,6%, đa phần bác sĩ định làm kháng sinh đồ kháng sinh định ban đầu không đáp ứng Việc định kháng sinh theo kinh nghiệm thầy thuốc làm kéo dài ngày điều trị bệnh nhân, gây nên lãng phí thời gian tăng chi phí điều trị Tuy nhiên, với kết Bác sỹ bắt đầu quan tâm đến tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn so với kết nghiên cứu bệnh viện Sản Nhi Năm 2014 bác sỹ chưa quan tâm nhiều định, định danh vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ, theo kết nghiên cứu năm 2014 chủ yếu bác sỹ điều trị theo kinh nghiệm áp dụng phác đồ tuyến [28] Theo kết nghiên cứu số bệnh viện có kết cao khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình: bệnh viện đa khoa Quảng Nam (25,75%), kết nghiên cứu 10 bệnh viện năm 2014 Việt Nam bình quân có 40,4 % làm định định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ Bên cạnh đó, kết lại cao nghiên cứu trung tâm tim mạch bệnh viện E (4,1%), khoa ngoại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (0,8%) [15],[19],[21],[25],[27] Với thời gian kháng sinh ngày tăng để bác sỹ có tư liệu định kháng sinh phù hợp để giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí cho bệnh nhân Những bệnh nhiễm khuẩn nhập viện điều trị cần định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ, qua kết bệnh viện biết vi khuẩn thường gây bệnh bệnh viện tỷ lệ kháng kháng sinh bao nhiêu, để bác sỹ đưa liệu pháp kháng sinh phù hợp cho diệt vi khuẩn gây bệnh hiệu kinh tế 67 KẾT LUẬN Phân tích cấu danh mục kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 − Kháng sinh chiếm cao 46,5% tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc − Nhóm Beta-lactam sử dụng nhiều số lượng (57,9%) giá trị (71,9%), chi phí phân nhóm: + Penicillin chiếm 18,2%; + Carbapenem chiếm 5,9% 100 % thuốc nhập + Nhóm Cephalosporin có tỷ lệ giá trị cao (72,7%): Cephalosporin hệ 1chiếm 9,1%, Cephalosporin chiếm 4,5%, Cephalosporin hệ chiếm (59,1%) Trong kháng sinh cefoperazon + sulbactam chi phí chiếm cao (29,8%), ceftriaxon chi phí chiếm (25%) − Kháng sinh generic có khoản mục chiếm (94,7%), chi phí chiếm 76,6% − Kháng sinh theo dạng bào chế: khoản mục thuốc tiêm truyền chiếm 55,3% giá trị 67,6% − Kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ: 75,7 % chi phí thuốc nhập − Kháng sinh đơn thành phần chiếm cao khoản mục (71,1%) giá trị 74,4% Phân tích kê đơn sử dụng kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 − Chi phí trung bình kháng sinh sử dụng: 54,4% so với tổng tiền thuốc − Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 6,1 ngày − HSBA không thay đổi kháng sinh với tỷ lệ 88,2% thay đổi kháng sinh lần chiếm 10,5%, thay đổi lần chiếm 1,3% 68 − Dùng liều chưa hợp lý so với khuyến cáo chiếm 17,6% so với tổng kháng sinh khảo sát − Khoảng cách đưa liều kháng sinh ceftazidim không phù hợp với khuyến cáo − Tỷ lệ phối hợp kháng điều trị: HSBA dùng kháng sinh với tỷ lệ 88,2%, phối hợp kháng sinh 6,9% chủ yếu phối hợp nhóm kháng sinh Beta lactam + Aminoglycosid, phối hợp KS bệnh viện chiếm (4,9%) − Tương tác kháng sinh điều trị phác đồ phối hợp KS Trong phác đồ KS có tương tác chiếm 5,6%, phác kháng sinh có tương tác chiếm (1%) có tương tác mức độ mức biết trước giám sát − HSBA có định làm kháng sinh đồ 4,6% − 99,2% HSBA sử dụng kháng sinh (*) hội chẩn theo quy định Bộ Y tế 69 KIẾN NGHỊ Sau kết nghiên cứu chúng tơi có số kiến nghị với Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình sau: Bệnh nhân vào nhập viện có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ, để định kháng sinh đúng, phù hợp theo nguyên gây bệnh Đặc biệt kháng sinh hội chẩn theo quy định Bộ Y tế trước sử dụng phải điều trị theo kết kháng sinh đồ Cân nhắc lựa chọn kháng sinh (thuốc generic, sản xuất nước) có hiệu điều trị tương đương để giảm thiểu giá trị tiêu thụ điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nội trú Cân nhắc bệnh nhân để sử dụng đồng kháng sinh cephalosporin Giá trị sử dụng thuốc tiêm, tiêm truyền có tỷ lệ cao, cần cân nhắc chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống bệnh nhân ổn định đáp ứng tốt điều trị Tiếp tục có nghiên cứu sâu toàn diện thực tế sử dụng kháng sinh, tạo tiền đề cho việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với tình hình bệnh viện 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình (2018); Báo cáo BHXH tỉnh Hịa Bình năm 2018 tổng chi phí thuốc, chi phí khám chữa bệnh chi trả bệnh viện địa bàn tỉnh Hòa Bình qũy bảo hiểm chi trả năm 2018; Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017); Đánh giá việc kiểm sốt chi phí thuốc sở khám chữa bệnh đề xuất giải pháp quản lý thuốc BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017); Phân tích giá, chi phí tiêu thụ 20 loại thuốc có chi phí cao qũy BHYT chi trả sáu tháng đầu năm 2011 tỉnh, thành phố đại diện cho vùng kinh tế, xã hội Việt Nam Trần Đình Bình cộng (2013); Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh khoa có phẫu thuật Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế năm 2012-2013; chuyên đề trường Đại học Y Dược Huế Bộ Y tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT Quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Bộ y tế (2014); Tương tác thuốc ý định ; Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2015), Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng năm 2015, Về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh; Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2016), Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng năm 2016, Về việc ban hành tài liệu ;hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Bộ Y Tế, (GARP) Dự án hợp tác quốc tế toàn cầu KKS (2011); Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 10 Bộ Y tế, (21/6/2013), Quyết định số 2174/QĐ-BYT, "Kế hoạch hành động Quốc gia chống kháng thuốc”, 11 Nguyễn Thị Mỹ Châu (2016); Năng lực xét nghiệm vi sinh thực trạng kháng kháng sinh số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh năm 2012 – 2015; Luận Án tiến sỹ Y học - Trường Đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Thị Kim Dung (2015); Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên; Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 13 Trần Thị Đảm (2015); Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện Đà Nẵng năm 2013; Luận án chuyên khoa II-Trường Đại học Dược Hà Nội 14 Nguyễn Thị Song Hà (2011); Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc Bệnh viện phổi trung ương năm 2009; tạp chí Dược học 418 15 Cao Thị Thu Hiền (2016); Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình; Luận Văn Thạc sỹ dược học-Trường Đại học Dược Hà Nội 16 Đặng Thị Hoa (2012); Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện Nhi Thanh Hoá năm 2012; Luận án chuyên khoa II-Trường Đại học Dược Hà Nội 17 Nguyễn Thị Hoa (2016); Khảo sát định kháng sinh sau nhập viện tháng đầu năm 2016 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An –Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn; Bệnh viện Sản nhi Nghệ An 18 Trần Đỗ Hùng (2012); Khảo sát đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumniae Haemophilus influenzae gây viêm phổi người lớn bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ; Tạp chí y học thực hành, 814(3/2012), pp 65-67 19 Lê Thị Hưởng (2011); "Phân tích số báo sử dụng kháng sinh khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2010" Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 20 Mai Lan Hương (2011); Phân tích nguyên gây nhiễm trùng huyết mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập bệnh viện Bạch Mai Luận văn thạc sĩ Y học - Đại học Y Hà Nội 21 Nguyễn Thị Liên Hương (2014); Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh số Bệnh viện Việt Nam; Đại học Dược Hà Nội 22 Vũ Thị Thu Hương (2012); Đánh giá hoạt động hội đồng thuốc điều trị xây dựng thực danh mục thuốc số bệnh viện đa khoa; Luận án tiến sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 23 Nguyễn Thanh Mai (2011); Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2010; luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 24 Phạm Thị Phương Nga (2016); khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nội trú BHYT bệnh viện HN Việt Nam Cu Ba từ 01/2016 – 05/2016; bệnh viện HN Việt Nam Cu Ba 25 Lê Hồng Nhung (2016); Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trung tâm tim mạch bệnh viện E năm 2014; Luận văn thạc sỹ dược học Đại học Dược Hà Nội 26 Ngô Thị Hồng Phương cộng (2013); Tình hình kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii phát viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh; Tạp chí khoa học ĐHSP TP Hồ Chí Minh, (47), 112-118 27 Vũ Tuân (2015); Phân tích hoạt động sử dụng kháng sinh điều trị nội trú bệnh viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013; Luận án chuyên khoa II-Trường Đại học Dược Hà Nội 28 Trần Thị Anh Thơ (2014); Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường ĐH Dược Hà Nội 29 Nguyễn Văn Hùng (2016); Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú nhi bệnh viện sản nhi Nghệ An năm 2016; Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp II Trường Đại học Dược Hà Nội 30 Nguyễn Thị Minh Thúy (2013); Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện Việt Nam Thụy điển ng bí năm 2013; Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 31 Trần Thị Phương Thúy (2015); Phân tích thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014; Luận Văn Thạc sỹ dược họcTrường Đại học Dược Hà Nội 32 Phạm Hùng Vân cộng (2012); Tình hình đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumniae Haemophilus influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp-kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010-2011; Tạp chí Y học thực hành, 855 (12/2012), pp 6-11 TIẾNG ANH 33 Anh Thu Truong et al (2012) Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study 34 Centers for Disease Control and Prevention - CDC (2011) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 35 Gupta N Limbago B.M., Patel J B., Kallen A J (2011), "Carbapenem - resistance Enterobacteriaceae: epidemiology and prevention", Clin Infect Dis, pp 60-7 36 Health Strategy and Policy Institue Drug Administration of Viet Nam, WHO, National Medicines Policy Assessment and Level I and II Survey 37 Herman Goossens Presentation: ESAC Quality Indicators (www.esac.ua.ac.be) 38 Hieu Trung Trinh et al (2014), Antibiotic therapy for inpatients with community-acquired pneumonia in a developing country 39 Jonathan Cooke et al (2015), " Longitudinal trends and cross-sectional analysis of Eng lish national hospital antibacterial use over years (2008-13): woeking towards hospital prescribig quality measures", J Antimicrob Chemother.70,pp.279-285 40 Kiguba R et al (2016); Extensive antibiotic prescription rate among hospitalized patiens in Uganda: but with frequent missed-dose days; J Antimicrob Chemother.71(6),pp.1697-706 41 Kinh Van Nguyen et al (2013); Antibiotic use and resistance in emergingeconomies; a situation analysis for Viet Nam 42 Magill SS et al (2014); Prevalence of antimicrobial use in US acute care hospitals, May - September 2011; Curent literature and information for 43 44 45 46 47 48 49 50 pharmacists 18(38) Masoko Ntsekhe et al (2012); Antibiotic prescribing in two private sector hospitals; oneteaching and one non - teaching: Across-sectional stydy in Ujjain, Indian; BMC Infect Dis.12 Megha Sharma et al (2012); Antibotic prescribing in two private sector hospitals; one teaching and one non-teaching: A cross-sectional study in Ujjain, India; BMC Infect Dis.12 Miguelez-Ferreiro S.et al (2014); Antibiotic prescribing and changes in antimicrobial resistancesin the health area of Segovia (Spain) during the period between 2007 and 2011]; Rev Esp Quimioter 279(1),pp.28-35 Program Rational Pharmaceutical Management Plus (May 2011); How to Investigate Antimicrobial Drug Use in Hospitals: Selected Indicators, Draft published for the U.S Agency for International Development by the Rational Pharmaceutical Management Plus Program; pp DOI Sonja Hansen et al (2013); Antibiotic usage in German hospitals; results of the second national prevalence study Strengthening Pharmaceutical Systems (2012); How to Investigate Antimicrobial Use in Hospitals: Selected Indicators Versporten A et al (2016); The Worldwide Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children (ARPEC) point prevalence survey: developing hospital-quality indicators of antinbiotic prescribing for children; J Antimicrob Chemother 71(4), pp 1106-17 World Health Orginaziton, Antimicrobial resistance: global report on surveillance.2014 PHỤ LỤC BÁO CÁO XUẤT THUỐC THEO HSBA KHẢO SÁT NỘI TRÚ KHOA NHI STT Mã số Tên thuốc, nồng độ Đơn vị Nhóm thuốc Đơn giá Khoa Nhi ... 4.1 Phân tích cấu danh mục kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 55 4.2 Phân tích thực trạng định kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện đa khoa. .. sau: Phân tích cấu danh mục kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2018 Phân tích thực trạng định kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh. .. tiêu Phân tích cấu danh mục kháng sinh điều trị nội trú khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2018 2.2.3.1 Phương pháp thu thập ♦ Thuốc sử dụng điều trị bệnh nhân nội trú khoa Nhi Bệnh viện