Xây dựng các bước sử dụng xanh toluidin trong chẩn đoán ung thư miệng

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi áctính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàmtrên, lợi hàm dưới, tam giác hậu hàm, khẩu c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi áctính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàmtrên, lợi hàm dưới, tam giác hậu hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (2/3 trước thuộcmiệng), niêm mạc má và sàn miệng [1]

Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 5%-50%[1], [2], [3], [4] Theo nghiên cứu tại Mỹ ung thư biểu mô khoang miệng vàhọng chiếm khoảng 5% tổng số ung thư, ước tính mỗi năm có khoảng 30.000trường hợp mắc mới và 7.800 trường hợp chết [2]

Tỷ lệ mắc ung thư miệng cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á

Số liệu ở Ấn Độ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng cao thứnhất trong số các bệnh ung thư thường gặp phần đầu mặt Tại Việt Nam, theoghi nhận ung thư 1991-1995, ở nam, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là2,7/100.000 dân, chiếm 1,8%, ở nữ, ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1%.Thống kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một

trong mười ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [5], [6], [7], [8].

Đặc điểm vị trí giải phẫu của khoang miệng thuận lợi cho phát hiện tổnthương sớm bằng các khám lâm sàng chuyên khoa và phương tiện hỗ trợ nhưTest xanh Toluidin, hóa học huỳnh quang, nghiệm pháp tế bào bong, sinh thiết.Trong đó Te xanh Toluidin là một phương pháp nhuộm tươi tế bào (sắc tố áinhân) nhằm phát hiện các tổn thương nghi ngờ sớm đơn giản nhất, ít tốn kémnhất, dễ triển khai và được sử dụng phổ biến (từ 1963 bởi tác giả Richart)

Tuy nhiên, trên thực tế bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn,chỉ một phần ba số bệnh nhân đi khám ở giai đoạn I và II, gần một nửa đikhám khi ở giai đoạn muộn hoặc có di căn hạch Trong khi đó thực tế tiênlượng của bệnh phụ thuộc nhiều vào giai đoạn của bệnh, một số vị trí tổnthương ở giai đoạn sớm, có thể chữa khỏi hoàn toàn [2]

Khoang miệng nằm ở vùng đầu mặt, giữ vai trò chức năng quan trọng

trong phát âm, hô hấp, dinh dưỡng, thẩm mỹ Việc phát hiện sớm ung thưkhoang miệng cho phép khả năng điều trị khu trú tốt, quý báu cho sinh lý vàgiải phẫu vùng của người bệnh Phát hiện, chẩn đoán sớm ung thư khoangmiệng không những tăng thời gian sống thêm, mà còn cải thiện chất lượngsống cho bệnh nhân sau điều trị

Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy Nhìnchung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc

lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đờisống ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao

tỷ lệ xuất hiện bệnh trong cộng đồng [9]

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiềuhoặc đề cập tới một vài khía cạnh của bệnh, còn việc đề cập tới vấn đề pháthiện sớm các thương tổn nguy cơ vùng khoang miệng thì còn rất hạn chế, mặc

dù lợi ích đem lại cho bệnh nhân cũng như công tác điều trị là rất quý báu Vìvậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1.Xây dựng các bước sử dụng Xanh Toluidin trong chẩn đoán ung thư miệng.

2.Đánh giá hiệu quả của Xanh Toludin.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 PHÔI THAI HỌC

Khoang miệng được hình thành vào tuần thứ ba của thời kỳ phôi thai, khi miệng nguyên thuỷ thông với họng và được định ranh giới bằng năm nụ mặt, bao gồm:

- Hai nụ hàm trên, nằm ở hai bên miệng nguyên thuỷ

- Hai nụ hàm dưới, nằm ở bờ dưới miệng nguyên thuỷ Hai nụ này gắn

với nhau ở dọc đường giữa

- Một nụ trán, nằm ở bờ trên miệng nguyên thuỷ

Vào tuần thứ sáu và thứ bảy, các nụ hàm trên tăng sinh về phía đườnggiữa và đẩy các nụ mũi vào giữa Sự sát nhập các nụ mũi trong, cùng với hai

nụ hàm trên tạo ra môi trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát, sau này sẽphát triển thành khẩu cái cứng; sự sát nhập hai nụ hàm dưới tạo ra môi dưới,hàm dưới và cằm

Mầm lưỡi xuất hiện vào tuần thứ tư, từ hai phình lưỡi bên và mộtphình lưỡi giữa Lưỡi di động có nguồn gốc từ cung mang thứ nhất, trong khilưỡi cố định có nguồc gốc từ cung mang thứ hai, thứ ba và một phần từ cungmang thứ tư

Biểu mô phủ môi trên, má, lợi hàm trên có nguồn gốc ngoại bì Ở hàmdưới, ranh giới giữa nội bì và ngoại bì nằm từ giữa lợi đến hãm lưỡi [10]

1.2 GIẢI PHẨU HỌC

1.2.1 Hình thể ngoài: [11] [12] [13]

Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:

+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (Khe này nằm giữa hai môi.)+ Phía sau, thông với hầu qua eo họng

+ Hai bên là môi và má.

+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng

+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi

Hình 1.1 Giải phẫu khoang miệng [11].

Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung làtiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức

1 Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của

miệng Mặt ngoài môi trên, ỏ phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng lànhân trung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếpvới nhau, tạo nên mép, nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất.Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng làlớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trênđường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp, gọi là hãm Như vậy có hãm môitrên và hãm môi dưới

2.Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở

mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũimôi Má được cấu tạo ba lớp:

+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.

+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thầnkinh, bạch huyết

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi

3 Lợi gồm hai phần:

+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai

+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và xươnghàm dưới

Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt răng Ở gần răng, niêmmạc trên mặt má phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạclợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêmmạc khẩu cái và sàn miệng

4 Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng

và khoang miệng Liên quan của vùng này:

+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên

+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà

+ Phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau.

+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới.Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong vàliên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm trong vànhánh thần kinh hàm đưới Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khíthàm thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm

5 Khẩu cái: gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và

khẩu cái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tớiung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng

Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên,mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cungrăng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồmhai lớp:

+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước vàhai bên, phía sau là niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan

và hai bên có những nếp khẩu cái ngang

+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái

6 Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xươngmóng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xươnghàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhịthân nằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của độngmạch lưỡi và các ống nhận bạch huyết

7 Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân,

được phủ bởi niêm mạc Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cânvách lưỡi Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhúlưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp vớisàn miệng

1.2.2 Mạch máu:

1.2.2.1 Động mạch:

Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài,trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má

+ Động mạch lưỡi tách từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài,trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng

+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Cácnhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp huyết cho hàm trên và khẩu cái [11]

Vận động các cơ của màn hầu do dây IX và dây X , cảm giác hàm trên

và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối (V2)

TM Hàm trên

ĐM Hàm trên Xoang TM

Đm cảnh ngoài

ĐM, TM ống răng dưới

TM hàm sau

TM cảnh ngoài

TM cảnh trong

Vận động các cơ lưỡi đo các nhánh của thần kinh XII đảm nhiệm, cảmgiác 2/3 thân lưỡi do thần kinh lưỡi (nhánh V3) chi phối, cảm giác vị giác 2/3trước lưỡi do các sợi thừng nhĩ là nhánh của VII’ chi phối Vùng sàn miệngđược chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt XII và thần kinh lưỡi (V3) [11], [13].1.2.4 Bạch huyết

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 5 đến 7 nhóm:

Phân chia theo Robbins [4], [14]

Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trêncác cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinhtrong quá trình phẫu tích vùng cổ

Hình 1.3: Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ [14].

- Nhóm IA: nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn củabụng trước cơ nhị thân và xương móng Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầulưỡi, da vùng má

Xương móng

Sụn nhẫn

- Nhóm IB: nhóm dưới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước

và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới Nhóm hạch này dẫn lưulưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi

- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trêncủa tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mứcchia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫulâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạntrước là bờ trước của cơ ức móng

- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ởtrên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thămkhám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờbên của cơ ức móng

- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dướicủa tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dướixương đòn Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờbên của cơ ức móng

- Nhóm V Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạchnằm dọc theo ½ dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, baogồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạntrước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước, gồm các hạch trước

và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cảcác hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược Giới hạn trên làxương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các độngmạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rấtquan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [4], [14]

1.3 MÔ HỌC MIỆNG

Niêm mạc môi gồm hai lớp:

+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá Tuy nhiên,những tế bào lợp mặt trên biểu mô có một ít hạt sừng

+ Lớp dưới biểu mô là lớp đệm, có nhiều mao mạch, đầu tận cùng thầnkinh và nhiều tuyến môi

Cũng như niêm mạc môi, niêm mạc phủ má, khẩu cái cứng, sàn miệng,niêm mạc lưỡi gồm hai lớp:

+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá, ở mặt biểu

mô có những tế bào dẹt, còn nhân

+ Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành

Ở vòm miệng và lợi, lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màngxương, còn ở những vùng khác, lớp đệm lẫn với lớp dưới niêm mạc, gồmnhiều tế bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt [1], [3], [15]

Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước Đông Nam Á [2], [19], [23] Ở Mỹ, tỷ lệung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng số ung thư ở nam, 2% tổng sốung thư ở nữ [3], [21]- Chết do ung thư biểu mô khoang miệng chiếm xấp xỉ2% tống số nam và 1% tổng số nữ [21] Ước tính ở việt Nam vào năm 2000,

tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3,5/100.000 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở

nữ là 2,7/100.000 [5]

1.4.1.2 Giới

Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tuỳ từngvùng dân cư và có xu hướng thay đổi Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảmtrong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên [2], [3], [24]: ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cáchđây 40 năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1; ở Pháp, trước kia, tỷ lệ này là12/1 và hiện nay là 3,7/1, còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là l/l [2]

1.4.1.3 Tuổi

Bệnh thường găp ở tuổi trên 50-60 tuổi, có xu hướng trẻ hơn, có thể do

sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [2], [3], [23], [25]

1.4.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuynhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu môkhoang miệng

1.4.2.1 Thuốc lá

Phần lớn các bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên có hútthuốc và uống rượu [18], [23] Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thưbiểu mô khoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở

nữ Chỉ có 2-10% bệnh nhân ung thư đường hô hấp trên không hút thuốc lá [4] Mọi hình thức sử dụng thuốc lá đều làm tăng nguy cơ mắc ung thư biểu

mô khoang miệng, trong đó phải kể đến dạng xì gà, tẩu, thuốc lá dạng nhai(chewing), thuốc lá dạng hít (snuff) và hút thuốc lá ngược đầu Sự thấm củanicotin tuỳ thuộc vào độ pH của môi trường Về độ pH axít, nicotin khônghoà tan trong mỡ và không ngấm được vào niêm mạc miệng Tuy nhiên, khóithuốc có tính kiềm, có thể hoà tan đáng kể nicotin trong nước bọt [2]

Nguy cơ mắc ung thư biểu mô khoang miệng tăng lên theo số lượngthuốc hút và thời gian hút thuốc [3], [26] Theo Nguyễn Bá Đức và PhạmHoàng Anh, những người hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư

đường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút, nếu hút từ 40 nămtrở lên, nguy cơ này tăng lên 10 lần [27].

Theo Ngô Đồng Khanh (2000), hút thuốc có liên quan tới tổn thươngung thư và tiền ung thư khoang miệng Người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày cónguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với ngườikhông hút thuốc Trong trường hợp hút thuốc từ 6 đến 20 điếu/ngày, nguy cơnày tăng lên gấp 4 lần [15]

Ở Việt Nam thường sử dụng thuốc lá và thuốc lào Theo thống kê tạibệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc[27], còn tỷ lệ bênh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố HồChí Minh là 91,3%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ có hútthuốc là 86,3% [19]

1.4.2.2 Rượu

Bên cạnh hút thuốc lá, uống rượu cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu

mô khoang miệng Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêuhoá trên không uống rượu Cũng như các yếu tố nguy cơ khác, cơ chế gây ungthư của rượu chưa rõ ràng, tuy nhiên có các giả thuyết [28]:

- Rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinhung thư có trong thuốc lá

- Rượu có vai trò kích thích tại chỗ

- Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin

- Trong rượu có chứa các chất sinh ung thư

- Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu (gan sản xuất ramen thúc đẩy sự chuyển các tiền chất sinh ung thư thành chất sinh ung thư)

Một vài nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệngtăng lên ở những người sử dụng nước súc miệng có chứa cồn: ung thư biểu

mô khoang miệng xảy ra ở những phụ nữ không hút thuốc nhưng sử dụngnước súc miệng [3], [29] Một nghiên cứu bệnh chứng trên 866 bệnh nhân và

1249 chứng đã khẳng định nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng tăng 60%

ở nữ, 40% ở nam có dùng nước súc miệng có chứa cồn [29]

Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng ở người nghiện rượu cũng là yếu

tố nguy cơ

Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời gian uống rượu ởViệt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc ung thư biểu

mô khoang miệng có uống rượu là 76,4% [30]

Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng Một yếu tố đơn độc có thểlàm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần, nhưng khi kết hợp lại, chúng có thểtăng gấp 15 lần [3], [23], [31], [32], [33]

1.4.2.3 Ăn trầu

Thói quen ăn trầu được mô tả từ rất lâu ở Ấn Độ và một số nước ĐôngNam Á Miếng trầu thường gồm lá trầu, hạt cau, vôi, một số loại rễ cây để cóđược mùi thơm, tuỳ theo từng vùng và tập tục Từ thế kỷ 16, thuốc lá được dunhập vào Ấn Độ và sớm trở nên một thành phần của miếng trầu Ở Việt Nam,miếng trầu cũng bao gồm các thành phần trên Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20,một phẫu thuật viên người Anh đã nêu lên mối liên hệ giữa ăn trầu và ung thưkhoang miệng khi quan sát thấy bệnh này hiếm gặp ở Anh nhưng phổ biến ở

Ấn Độ Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liênquan này Theo Gupta (1991), nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởngtới lỷ lệ mắc cao của ung thư khoang miệng ở Ấn Độ và một số nước ĐôngNam Á [34]

Ở Ấn Độ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng có thể chiếm tới gần50% các loại ung thư Tại đây, người ăn trầu có nguy cơ ung thư biểu môkhoang miệng cao gấp 4 -35 lần người không có thói quen này [18] Nhai

trầu có liên quan mật thiết tới bạch sản - một tổn thương tiền ung thư Mộtnghiên cứu ở Pakistan cho thấy tỷ lệ đột biến gen p53 cao trong ung thưkhoang miệng ở người có ăn trầu, Trivedy và cộng sự gợi ý cơ chế đột biếnnày do đồng có trong miếng trầu vì ở vùng Pakistan, các thành phần củamiếng trầu chứa nhiều đồng [33].

1.4.2.4 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu môkhoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc Các tổnthương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi

có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [28], [32]

1.4.2.5 Yếu tố vi sinh vật, dinh dưỡng, vật lý, kích thích tại chỗ: đang được

khoa học nghiên cứu, bổ sung vào sinh bệnh học của UTBM khoang miệng.

1.5 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ DỰ PHÒNG UTBM KHOANG MIỆNG: 1.5.1 Tiến triển tự nhiên của utbm khoang miệng:

Ung thư biểu mô khoang miệng thường gặp nhất là ung thư biểu môvảy Ngoài quy luật phát triển chung, tuỳ theo từng vị trí của khối u bệnh tiếntriển khác nhau [17], [37]

1.5.2 Phát hiện sớm và dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng

Dự phòng bước một là giảm nguy cơ mắc ung thư biểu mô khoangmiệng Khi nghiên cứu thuần tập 12.212 trường hợp hút thuốc và ăn trầu,

theo dõi sau 1 năm, 5 năm và 8 năm, Gupta và cộng sự (1991) đã khẳng định:

Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ này còn một nửa sau 3-5 năm và trở vềbình thường sau 10 năm Ngừng uống rượu, tăng cường ăn rau quả tươi manglại sự giảm tỷ lệ mắc bệnh, tránh tiếp xúc với tia cực tím làm giảm yếu tốnguy cơ mắc ung thư môi, dự phòng bước một đối với UTBM khoang miệng

thực hiện có hiệu quả giảm tỷ lệ bệnh [34].

Dự phòng bước hai bao gồm phát hiện sớm và điều trị các tổn thươngtiền ung thư, nhất là với nhóm nguy cơ cao Ở Ấn Độ, sử dụng 53 nhân viên y

tế qua huấn luyện về khám phát hiện sớm ung thư khoang miệng, đã pháthiện được 20 trường hợp ung thư trong số 39.000 người được khám [34] Vớicác trường hợp nghi ngờ, có thể sử dụng dung dịch xanh Toluidin để địnhhướng tổn thương Sử dụng dung dịch xanh Toluidin nồng độ 1% súc miệngcho phép xác định rõ ràng vị trí nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc tìm kiếmtổn thương ở đối tượng có nguy cơ cao (hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, tiền sửmắc một loại ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên), giúp xác định rõ vị trí

để sinh thiết [38]

Việc dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng là cần thiết, quan trọngcho việc xử trí điều trị và hiệu quả chất lượng điều trị nên cần sự kết hợp giữacác chuyên khoa với phát hiện sớm tổn thương Bên cạnh đó tuyên truyềngiáo dục người dân từ phía các bác sĩ Răng hàm mặt, bác sĩ Tai mũi họng,chuyên khoa ung thư là rất quan trọng [38], [39]

1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC:

1.6.1 Lâm sàng

Các triệu chứng của ung thư biểu mô khoang miệng biểu hiện phụ thuộcvào vị trí của u nguyên phát Tuy nhiên, chúng có một số đặc điểm chung [17]:

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.+ Cảm giác đau rát ở môi hoặc, ở trong miệng, nơi có tổn thương Đốivới ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràntheo nhánh cằm của dây thần kinh VII

+ Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng

+ Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc các mảng đỏ trongmiệng, điều trị nội khoa kéo dài không đỡ

+ Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu, thường gặp

trong ung thư lưỡi.

+ Cảm giác vướng hoặc có vật lạ trong miệng Đây là triệu chứngtương đối sớm

+ Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèmtheo Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư lợi mào xương ổ, cóbiểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn

Các tổn thương tiền ung thư Là các tổn thương chưa phải là ung thư

nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư

+ Bạch sản: Là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới rõhoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng sùi,dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ; thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng

+ Hồng sản: Là các đám màu đỏ, mịn, kín đáo Thường đi kèm với tổnthương bạch sản

+ Nấm miệng quá sản mạn tính [15], [17]

* Các tổn thương ung thư:

+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổloét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổnthương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc

+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.

+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi, với đặc điểm cứng, ranh giớikhông rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu

Khám thực thể, ngoài phát hiện tổn thương, cần đánh giá mức độ xâmlấn của u tại chỗ và tại vùng [17]

* Khám hệ thống hạch cổ

Hệ thống hạch cổ được chia thành sáu nhóm Trong ung thư biểu môkhoang miệng thường di căn các hạch thuộc nhóm I, II, III

1.6.2 Cận lâm sàng:

1.6.2.1 Các phương pháp phát hiện nhanh:

a Test xanh Toluidin: [35], [40], [41], [42], [43].

- Là một chất màu hữu cơ có công thức phân tử:

Hình 1.4 Cấu trúc phân tử Xanh Toluidin [35].

- Tính chất lý học: dung dịch Xanh Toluidin 1% được sử dụng trongnghiên cứu là dung dịch có màu xanh, không có mùi, không vị, không gâyđộc với cơ thể

Hình 1.5 Dung dịch nhuộm tươi Xanh Toluidin [35]

- Đặc tính hóa sinh học đã được chứng minh là có khả năng tạo liên kết

có ái lực cao với phân tử ADN, ARN do liên kết giữa nguyên tử Nito nhánhvới các nguyên tử Phospho trong phân tử của ADN, ARN (công thức phân tửNucleotit có H3PO4) tạo một phức hợp bền:

Có hai dạng liên kết hóa trị giữa nguyên tử Nito của chất màu XanhToluidin và nguyên tử Phospho của Nucleotid tùy theo loại Nucleotid A, T(U nếu là phân tử ARN), G, X trong vong xoắn cấu tạo của AND, ARN là:

- Liên kết đơn hóa trị N – P: đây là dạng liên kết ít bền

- Liên kết đôi hóa trị P – N – P: trong đó hai nguyên tử Phospho từ haiNucleotid liên kết với nhau, đây là dạng liên kết bền vững hơn liên kết đơn kể trên

Kết quả của hiện tượng này tạo ra sự nhuộm màu cho ADN, ARN bởiXanh Toluidin và được ứng dụng trong nhuộm màu tế bào [37] Ứng dụngđặc tính này chuyên ngành ung thư học dùng phương pháp nhuộm này đểphát hiện, chỉ điểm tổn thương với đặc điểm các tế bào có nhân tăng sinh(nhân quái, nhân chia, quá sản, loạn sản…) từ những năm 1970 [35] [43]

Hình 1.6 Cơ chế tạo liên kết phân tử màu Xanh Toluidin - AND/ARN [35].

Kiểu I: liên kết đơn hóa trị; Kiểu II: liên kết đôi hóa trị

Trong đề tài này chúng tôi thực hiện Test Xanh Toluidin trong pháthiện ung thư cho khoang miệng

- Kỹ thuật xanh toluidine được thực hiện sau khi các thủ tục khám lâmsàng thường quy cơ bản theo trình tự [35], [41]:

+ Bước 1: Khoang miệng đã được súc làm sạch với nước thôngthường 2 lần mỗi lần 20 giây

+ Bước 2: Bôi tại chỗ dung dịch acid acetic 1% trong 20 giây để loại

bỏ mảng bám, nước bọt

+ Bước 3: Dung dịch Xanh Toluidine 1% được dùng tăm bông bôi tạichỗ tổn thương nghi ngờ trong 20 giây

+ Bước 4: Sau đó cho bn súc miệng lại dung dịch axit axetic 1% trong

20 giây 2 lần và cuối cùng súc nước để loại bỏ vết bẩn, phẩm màu

dư thừa tại chỗ tổn thương

Hình 1.7 Thực hiện test XanhToluidin [35].

1: Sau súc miệng với nước và Acid Acetic 1%

2: Bôi XT tại chỗ bằng tăm bông 3: Súc miệng lại với Acid Acetic 1% và vệ sinh tổn thương 4: Đánh giá tổn thương và chụp ảnh

Các kết quả quan sát được ghi lại chi tiết và tổn thương được chụp ảnh.Tổn thương sẽ bắt màu xanh đậm và coi là "dương tính" - có tổn thương nghingờ ác tính, còn lại những người màu mờ nhạt hay không bắt màu được coi

là "âm tính" - không có tổn thương nghi ngờ trong test này:

Hình 1.8 Hình bắt màu tổn thương nghi nghờ của Xanh Toluidin [35].

Phương pháp sử dụng test XT thường được thực hiện cho khám địnhhướng các tổn thương niêm mạc miệng trong các phòng khám chuyên khoacũng như khám cộng đồng với số lượng lớn do dễ thực hiện kể cả trên số bnnhiều, chi phí thấp, bệnh nhân dễ chấp nhận.

b Test ánh sáng quang hóa (Chemiluminescence) [35], [41]:

Phương pháp này có quy trình chuẩn bị giống như test xanh Toluidinnhưng thay bước súc miệng với Toluidin bằng một đèn ánh sáng quang hóa(Vizilite Plus) soi vào miệng trong phòng tối, tổn thương nghi ngờ sẽ có viềnphản quang nâu:

Hình 1.9 Test ánh sáng quang hóa [38].

Tuy nhiên đèn này đắt, nhanh hỏng nên trong nghiên cứu này khôngđặt vấn đề với phương pháp này

b Nghiệm pháp tế bào bong:

Sử dụng phương pháp lấy tế bào bong vùng nghi ngờ tổn thương sau

đó nhuộm soi tìm tế bào bất thường trên kính hiển vi: Cho bệnh nhân súcmiệng sạch sau đó dùng tăm bông quét lấy tế bào bong trên bề mặt của vùngcần kiểm tra, tế bào thu được sau đó được phết lên lam kính, được cố địnhtrong cồn 95% trong sau đó nhuộm soi tìm tế bào ác tính

Hình 1.10 Nghiệm pháp tế bào bong [35].

1: Chuẩn bị phiến kính, tăm bông, dung dịch cố định 2: Ghi tên, tuổi bn trên lam kính

3: Quét tế bào bong tại chỗ tổn thương 4: Lăn đều, quết lên phiến kính

5: Cố định tiêu bản, gửi nhuộm soi tế bào học

Các slide được nhuộm màu và quan sát dưới kính hiển vi Đánh giáđược dựa trên các tiêu chí chẩn đoán tế bào học [35] [41]

1.6.2.2 Sinh thiết:

Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá thông thương với bênngoài, việc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn Tuy nhiênbệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất làvùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thương

Sinh thiết được coi là tiêu chuẩn vàng của chuẩn đoán ung thư miệng.Bệnh phẩm được cắt lấy từ cơ thể sống trong vùng tổn thương nghi ngờ, sau

đó cắt mảnh làm tiêu bản nhuộm soi tế bào học [41], [42]

Hình 1.11 Sinh thiết tổn thương nghi ngờ [35].

1: Khám lâm sàng xác định tổn thương

2: Gây tê tại chỗ

3, 4, 5: Dùng chỉ khâu định vị, cắt mảnh theo đường chữ V

6, 7: Lấy mảnh, kiểm tra (phải lấy ≥ 4mm kéo dài từ tổn thương ra phần lành, lấy qua màng đáy)

8, 9: Khâu phục hồi khoảng sinh thiết

10: Cố định bệnh phẩm trong dung dịch Formalin 10% gửi tế bào học

1.6.2.3 Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản

Nhằm phát hiện tổn thương ung thư thứ hai ở các bệnh nhân ung thưbiểu mô khoang miệng có tổn thương ung thư kèm theo ở đường hô hấp vàtiêu hoá trên:

1.6.2.4 Chụp Xquang:

- Chụp xương hàm dưới thẳng và nghiêng, Panorama:

Các xét nghiệm này có giá trị đánh giá sự xâm lấn xương hàm dướitrong ung thư sàn miệng, ung thư lợi hàm, ung thư môi dưới, ung thư lưỡi.Tuy nhiên, phương pháp này ít nhạy vì chỉ thấy được tổn thương huỷ xương

ở giai đoạn muộn.

- Chụp cắt lớp vi tính hai chiều hoặc ba chiều, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, PET Scan: Các phương pháp này cho phép đánh giá tổn thương phần mềm, sự xâm lấn xương lân cận Phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân rất hiệu quả trong việc theo dõi sau điều trị song giá thành còn tương đối cao.

- Xạ hình xương: để phát hiện di căn xương, ít được sử dụng

- Chụp X- quang lồng ngực: có vai trò đánh giá tình trạng di căn phổi [17]

Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát

To: Không có u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: Đường kính lớn nhất của u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm

T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 cm nhưng không vượt quá 4cm.T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm

T4: U xâm lấn các cấu trúc xung quanh:

+ Môi: Xâm lấn vỏ xương, thần kinh hàm dưới, sàn miệng, da mặt.+ Khoang miệng: U xâm lấn vỏ xương, xâm lấn sâu xuống các cơ sâu(các cơ xung quanh) của lưỡi, xoang hàm, da, các cơ xung quanh lưỡi baogồm: các cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ cằm lưỡi và cơ khẩu cái lưỡi Sựxâm lấn các cơ trong lưỡi (cơ dọc lưỡi trên, cơ dọc lưỡi dưới, cơ ngang lưỡi,

cơ thẳng lưỡi) không xếp vào T4

* N: Hạch vùng

Nx: không đánh giá được hạch vùng

No: không di căn hạch vùng

Nl: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất bằnghoặc dưới 3 cm

N2: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3

cm và không quá 6 cm; hoặc di căn nhiều hạch cùng bên, đường kính lớnnhất dưới 6 cm; hoặc đi căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhấtdưới 6 cm

N2a: Di căn hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3 cm

và dưới 6 cm

N2b: Di căn nhiều hạch cùng đường kính dưới 6 cm

N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn 6 cm.N3: Hạch di căn có đường kính lớn nhất trên 6 cm

* M: Di căn xa

Mx: Không xác định được di căn xa

Mo: Không có di căn xa

Ml: Có di căn xa

1.6.4.2 Giai đoạn bệnh:

Giai đoạn 0: Tis, No,Mo.

Giai đoạn I: Tl, No,Mo

Giai đoạn II: T2, No,Mo

Giai đoạn III: T3, No,Mo/T1, N1>Mo/T2, No.Mo/T3, N1,Mo

Giai đoạn IV: T4, No,Mo/T4, N1,Mo,

Bất kỳ T, N2,Mo,Bất kỳ T, N3,Mo,Bất kỳ T, bất kỳ N, MI

1.6.4.3 Phân độ mô học:

Dùng để biểu thị mức độ ác tính của khối u, độ ác tính càng cao thì khối u càng có khả năng di căn xa, tiến triển nhanh và tiên lượng xấu Độ

mô học của khối u được các nhà giải phẫu bệnh đánh giá.

Có nhiều cách phân độ mô học tùy thuộc vào cơ quan, vào điều kiện thực tế về các kỹ thuật đang áp dụng [24]. Có nhiều cách phân độ

mô học, những điểm chính dùng để phân độ thường là:

- Độ biệt hóa của các tế bào khối u: so sánh với các loại tế bào bình thường cùng nguồn gốc.

- Chỉ số phân bào.

- Hoại tử mô đệm hay xâm nhập thần kinh…

Hình 1.12 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy.

Hình 1.13 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến

Theo tiêu chuẩn của Broder chia thành 3 độ: độ 1, độ 2, độ 3… tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không đi sâu vào các hình thái của

mô bệnh học, tập trung đối chiếu kết quả sinh thiết với phát hiện của test

XT trên lâm sàng

1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BlỂU MÔ KHOANG MIỆNG

Phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh, đặcđiểm lan tràn của từng bệnh cụ thể, tình trạng toàn thân, khả năng tạo hình,phục hồi chức năng và thẩm mỹ

Điều trị ung thư hiểu mô khoang miệng bao gồm điều trị hệ thống hạch

cổ và điều trị u nguyên phát [17], [22]

1.7.1 Điều trị hệ thống hạch cổ.

Các phương thức điều trị hạch cổ:

- Điều trị bằng tia xạ với liều 50Gy

- Điều trị bằng phẫu thuật: Vét hạch cổ: 4 phương pháp:

+ Vét hạch tiệt căn + Vét hạch tiệt căn có cải tiến (vét hạch chức năng)+ Vét hạch chọn lọc: chỉ vét một hoặc vài nhóm hạch

+ Điều trị ngoài với tổn thương không còn chỉ định phẫu thuật

+ Tùy loại u, tuỳ giai đoạn, có thể kết hợp điều trị hoá chất toàn thânhoặc theo đường động mạch.

+ U xâm lấn vào xương: Nếu có thể phẫu thuật được, điều trị hoá chấttrước (ưu tiên hoá chất động mạch), sau đó phẫu thuật rộng và tạo hình [17], [22]

1.7.2.1 Xạ trị:

Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị cácUTBM khoang miệng giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàncảnh cũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta [17]

- Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn,không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhânvăn lớn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (chống đau, giảm

sự chèn ép, chống chảy máu) [22]

* Kỹ thuật xạ trị:

- Xạ trị từ xa: chiếu chùm tia bức xạ được tạo ra từ một nguồn xạ vàovùng tổn thương trên cơ thể người bệnh Kỹ thuật này được chỉ định cho hầuhết các loại ung thư nói chung ở mọi giai đoạn vì vậy được coi là phươngpháp cơ bản, sử dụng trước tiên để điều trị bệnh

- Xạ trị áp sát: dùng các nguồn phát xạ tới một khoảng cách ngắn và có

độ suy giảm nhanh Nó có vai trò quan trọng trong việc phối hợp với xạ trị từngoài để điều trị ung thư Kỹ thuật này đặc biệt cần thiết với các trường hợp

có phân loại mô bệnh học thuộc loại kém nhạy cảm với xạ trị hoặc nhữngtrường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị

* Các biến chứng do xạ trị:

Xạ trị luôn gây các biến chứng cho bệnh nhân tùy thuộc vào loại tia phóng

xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như kỹ thuật thực hiện trên từng trường hợp

Biến chứng cấp tính của xạ trị bao gồm viêm niêm mạc, phản ứng da,mất vị giác và nuốt nghẹn

Biến chứng muộn của xạ trị là xơ hóa và phì đại tổ chức da, tổ chứcphần mềm, hoại tử xương và khít hàm Khô miệng thường xảy ra trong quátrình xạ trị và kéo dài dai dẳng nhưng biến chứng này có thể hạn chế bằng kỹthuật xạ trị IMRT Khô miệng cũng làm nặng thêm các biến chứng khác nhưnuốt khó hay sâu răng

Các biến chứng này cũng là lý do vì sao trong giai đoạn sớm phẫu thuật

là phương pháp được ưa chuộng hơn [22], [41], [42]

xa xuất hiện sớm

Hoá trị liệu trước phẫu thuật thường áp dụng cho ung thư giai đoạnmuộn Việc áp dụng phương pháp này trong bảo tồn cơ quan vẫn đang đượcnghiên cứu [17], [22], [45]

1.7.2.2 Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật là phương pháp chính trong điều trị ung thư miệng, lấy đitoàn bộ tổn thương cùng với hệ thống hạch Xạ trị cũng mang một ý nghĩaquan trọng là điều trị triệt căn ở giai đoạn sớm và phối hợp hiệu quả với phẫuthuật để nâng cao hiệu quả kiểm soát tại chỗ tốt nhất cho bệnh nhân Mặc dùtia xạ có thể được sử dụng để kiểm soát bệnh tương tự như phương pháp phẫuthuật nhưng những tác dụng phụ nó để lại nặng nề hơn so với phương phápphẫu thuật trong hầu hết các trường hợp Giai đoạn muộn việc lựa chọnphương pháp nào đầu tiên phải được cân nhắc và phải phối hợp các phươngpháp điều trị để nâng cao hiệu quả Ở giai đoạn I và II của ung thư miệngphương pháp phẫu thuật đơn thuần thường được áp dụng, ở giai đoạn muộnIII và IV cần phối hợp nhiều phương pháp Ung thư môi thường được chẩnđoán ở giai đoạn sớm do vậy hầu hết được điều trị bằng phẫu thuật, ung thưlưỡi và sàn miệng thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và di căn sớmhơn nên thường phối hợp nhiều phương pháp điều trị [22]

Ngày nay, ngoài phẫu thuật lấy rộng khối u và nạo vét hạch cổ, vai tròcủa phẫu thuật tạo hình sau phẫu thuật điều trị khối u nguyên phát cũng rấtquan trọng Phẫu thuật tạo hình giúp phẫu thuật viên cắt rộng tổn thương đúngmức nhằm cản thiện tiên lượng sống còn và chất lượng cuộc sống của bệnhnhân nhờ vào việc phục hồi chức năng và thẩm mĩ Phẫu thuật khối u nguyênphát có vét hạch cổ thường gặp trong điều trị ung thư lưỡi, phẫu thuật cắt khối

u nguyên phát không kèm theo vét hạch cổ hay gặp ở các vị trí như môi, vòmmiệng cứng Phẫu thuật tạo hình sau cắt u nguyên phát được áp dụng nhiều ởcác vị trí như môi, má và sàn miệng [17], [37]

Bên cạnh ba phương pháp điều trị truyền thống hiện nay với sự pháttriển mạnh mẽ của khoa học công nghệ xuất hiện các hướng điều trị mới với:liệu pháp Gens, hocmon, quang liệu pháp, miễn dịch… ngày càng mở rộngkhả năng điều trị, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân đến khám, được xácđịnh có tổn thương nghi ngờ ác tính trên biểu mô khoang miệng tại KhoaPhẫu thuật hàm mặt bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội trongthời gian từ tháng 12/2013 đến 9/2014 Bao gồm ung thư môi, niêm mạc

má, lưỡi di dộng, lợi hàm, khẩu cái cứng, sàn miệng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Được khám lâm sàng xác định có tổn thương nghi ngờ ác tính niêmmạc miệng

- Được thực hiện test xanh Toluidin tại chỗ và làm xét nghiệm mô bệnhhọc (sinh thiết tại Phẫu thuật hàm mặt bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương

Hà Nội và xét nghiệm Giải phẫu bệnh lý gửi bệnh viện K Hà Nội)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ điều kiện khám, theo dõi: há miệng hạn chế, tiền sử đa

dị ứng, bệnh toàn thân nặng…

- Không có xét nghiệm sinh thiết tế bào học

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả

p: Tỷ lệ test XT dương tính lấy từ một đề tài nghiên cứu của Phạm

Văn Liệu, 2011, nghiên cứu trên 62 bn là 0,63 [40]

ε: Độ sai khác giữa p nghiên cứu và p thực tế, chọn ε = 0,2 (ε

+ Bộ khám nha khoa: găng tay, khay khám, gương, gắp, thám tramnha khoa

Hình 2.2 Bộ khám răng miệng cơ bản

- Phương tiện thực hiện test Xanh Toluidin:

+ Bộ hóa chất và dụng cụ làm test:

Dung dịch acid Acetic 1%

Dung dịch Toluidin Blue 1%

Tăm bông

Hình 2.3 Bộ Test XT của hãng AdDent (Chicago, Mỹ)

- Hồ sơ ghi kết quả Sinh thiết đã gửi giải phẫu bệnh lý

- Phiếu thu thập số liệu, máy ảnh

2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin:

+ Khám bệnh nhân: Khám lâm sàng, ghi hồ sơ khám lâm sàng

+ Thực hiện Test Xanh Toluidin, ghi kết quả

+ Chuyển bn vào khoa Phẫu thuật sinh thiết

+ Ghi chép kết quả sinh thiết gửi giải phẫu bệnh lý trong hồ sơ bệnh án

- Tỷ lệ phân bố tuổi giới theo tổn thương phát hiện được

- Nếu có tổn thương: Thời gian khi xuất hiện dấu hiệu nghi ngờ nếu

bn có nhận biết được tổn thương trong miệng và đi khám tại Bệnh việnRăng Hàm Mặt TW Hà Nội

* Một số yếu tố nguy cơ:

- Thói quen hút thuốc lá hoặc thuốc lào:

+ Số lượng điếu thuốc trong một ngày+ Thời gian hút thuốc: từ 1/5/10/15 và trên 15 năm

- Thói quen uống rượu:

+ Số lượng rượu trong một ngày+ Thời gian uống rượu: từ 5/10/20 và trên 20 năm

- Thói quen ăn trầu:

+ Số lượng miếng trầu trong một ngày+ Thời gian ăn trầu: từ 5/10/20 và trên 20 năm

Trong đề tài này chúng tôi không đề cập sâu về đánh giá các yếu tốnguy cơ, tuy nhiên cũng có khai thác những yếu tố hay được đề cập đểđịnh hướng trong khám phát hiện sớm ung thư biểu mô khoang miệng.

* Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng

+ Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc các mảng đỏ trong miệng

Hình 2.4 Bạch sản miệng

Hình 2.5 Hồng sản miệng

+ Cảm giác đau vướng hoặc như vật lạ trong miệng

+ Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu

+Phát hiện hạch cổ

Ở giai đoạn muộn:

+ Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng nơi có tổn thương, cóthể có dị cảm, tê vùng cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh dây thầnkinh VII

+ Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau

+ Có thể biểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn

+ Đau tai

+ Lung lay răng hàng loạt

+ Hạch trước tai, góc hàm, cổ tự sờ thấy

2.2.6.2 Phương pháp nhuộm tươi bằng xanh Toludin:

Sau khám lâm sàng xác định tổn thương, chúng tôi tiến hành test XanhToluidin để thực hiện đánh giá tổn thương nghi ngờ ác tính khoang miệng

Theo hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Giải phẫu bệnh lý Miệng –Hàm Mặt do Gokul Sridharan and Akhil A Shankar (2012) khuyến nghị,quy trình thực hiện test XT [41]:

+ Bước 1: Súc miệng sạch với nước 2 lần mỗi lần 20 giây

+ Bước 2: Bôi tại chỗ dung dịch acid acetic 1% trong 20 giây

+ Bước 3: Bôi Xanh Toluidine 1% tại chỗ tổn thương nghi ngờ trong

+ Bước 1: Súc miệng với nước 1 lần trong 30 giây

+ Bước 2: Bôi, quết tại chỗ acid acetic 1% trong 30 giây

Hình 2.9 Bôi tại chỗ acid acetic 1% sửa soạn

+ Bước 3: Bôi, lăn tăm bông tại chỗ dung dịch xanh toluidin 1% từ 30 giây:

Hình 2.10 Bôi tại chỗ dung dịch xanh toluidin 1%

+ Bước 4: Quệt rửa tại chỗ lần 2 acid acetic 1% trong 30 giây rửa sạch phẩm màu dư, và súc miệng lại bằng nước

Hình 2.11 Quệt rửa tại chỗ lần 2 acid acetic 1%

Đánh giá kết quả xét nghiệm:

+ Test dương tính: tổn thương bắt màu xanh dương đậm

Hình dạng bắt màu phổ biến:

Dạng mảng Dạng dảiDạng vòng

+ Không bắt màu hoặc bắt màu rất nhạt: Test âm tính.

Ghi kết quả đánh giá test XT, chụp ảnh lưu:

Sinh thiết được thực hiện tại khoa Phẫu thuật Hàm Mặt Bệnh việnRăng Hàm Mặt TW Hà Nội

Hình 2.13 Phẫu thuật sinh thiết tổn thương tại phòng mổ