3.2.1. Kết quả khám lâm sàng sàng lọc ung thư miệng:
3.2.1.1. Các dạng tổn thương khoang miệng trên lâm sàng:
Biểu đồ 3.5: Hình thái tổn thương trên lâm sàng
Nhận xét:
Loại tổn thương nghi ngờ trên lâm sàng dạng tiền ung thư có bạch sản (mảng trắng) khá hay gặp với 19/29 ca, hồng sản 2/29 ca, xơ hóa dưới niêm mạc 7/29 ca. Bên cạnh đó tổn thương nguy cơ ác tính: Lichen phẳng 1/81 ca, nấm miệng quá sản mạn tính 4/81ca. Tổn thương sùi 75% (61/81 ca) và loét xâm nhiễm nham nhở 71.6% (58/81 ca).
3.2.1.2. Vị trí tổn thương:
Biểu đồ 3.6: Vị trí tổn thương trên lâm sàng
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổn thương nghi ngờ xuất hiện ở lưỡi 35.8% (29/81ca), sàn miệng 34.6% (28/81 ca), tổn thương xuất hiện ở vùng môi chỉ 17.3% (14/81 ca).
3.2.2. Kết quả chẩn đoán xác định sau khi có kết quả GPB:
Bảng 3.4. Kết quả chẩn đoán trên GPB
Ác tính Lành tính Tổng
Số bn 71 10 81
Tỷ lệ% 87.7 12.3 100
Trong số 81 ca nghiên cứu có 87.7% (71/81 ca) có chẩn đoán xác định là K, chỉ có 12.3% (10/81ca) là lành tính.
Hình 3.3. Tiêu bản sinh thiết ca bệnh K biểu mô vẩy miệng
3.2.3. Độ nhạy của test XT sau khi có đối chiếu giải phẫu bệnh lý:
Bảng 3.5. Ghi nhận kết quả test XT trên số bn K
Số test XT (+) Số test XT (-) Ca bệnh (chẩn đoán trên GBP là ác tính) Số bn 71 0 71 Tỷ lệ% 100 0 100
Độ nhạy được đánh giá bằng tỷ lệ test XT chỉ điểm là dương tính trong số ca được chẩn đoán xác định bằng tiêu chuẩn vàng là kết quả GPB là ác tính (có 71 ca trong số 81 ca được nghiên cứu).
Vậy có 71 cho kết quả Test XT là (+) đạt 100% (71/71 ca) xác định là có tổn thương nghi ngờ, khi thực hiện test XT 0 ca có bắt màu chỉ điểm âm tính trong số 71 ca bệnh được chẩn đoán xác định là ung thư.
Công thức tính:
Số ca test XT dương tính trong số xác định có K
Số ca chẩn đoán xác định là K Độ nhạy của test XT là 100%
Âm tính giả là 0/71 ca: 0%
3.2.4. Độ đặc hiệu của test XT sau khi có đối chiếu giải phẫu bệnh lý:
Bảng 3.6. Ghi nhận kết quả test XT trên số bn không K
Số test XT (+) Số test XT (-) Ca bệnh (chẩn đoán trên GPB là lành tính) Số bn 2 8 10 Tỷ lệ% 20 80 100
Độ đặc hiệu được xét bằng tỷ lệ test XT chỉ điểm là âm tính trong số ca được chẩn đoán xác định bằng tiêu chuẩn vàng là kết quả GPB là lành tính (có 10 ca trong số 81 ca được nghiên cứu).
Trong 10 ca xác định lành tính có 20% (2/10 ca) cho kết quả Test XT là (+) và có 80% (8/10 ca) có kết quả test XT là âm tính.
Công thức tính: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số ca test XT âm tính trong số xác định có K
Số ca chẩn đoán xác định là không K Độ đặc hiệu là 80%
Số dương tính giả là 2/10 ca: 20% Độ nhạy =
Tổng hợp bảng kết quả test XT đối chiếu với tiêu chuẩn GPB: Bảng 3.7. Tổng hợp kết quả Test XT Số ca bệnh Test XT Bn K Bn không bị K Tổng số Dương tính 71 2 73 Âm tính 0 8 8 Tổng số 71 10 100 Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi khả năng bắt màu của Xanh Toluidin đối với tổn thương K là 71/71 ca, đạt 100% (độ nhạy), không có ca có bệnh nào làm test XT xuất hiện kết quả âm tính giả 0/71, 0%.
Trên số 10 ca được chẩn đoán là tổn thương lành tính test XT cho kết quả có dương tính là 2/10 ca, 20% bị dương tính giả, từ đó cũng cho thấy khả năng phản ánh đúng với tổn thương không phải ác tính của test trong nghiên cứu là 8/10, 80% (độ đặc hiệu).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. XÂY DỰNG CÁC BƯỚC SỬ DỤNG XANH TOLUIDIN4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
4.1.1.1. Cơ cấu về tuổi:
Trong 81 truờng hợp nghiên cứu: Nhóm bệnh nhân xuất hiện tổn thương niêm mạc miệng nghi ngờ có tuổi nhỏ hơn 50 chiếm tỉ lệ rất ít 28.4% (23/81 ca), nhóm bệnh nhân có tuổi lớn hơn chiếm tỉ lệ 71.6% (58/81 ca)
Đỉnh cao mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là lứa tuổi từ 55- 65 tuổi. Điều này phù hợp với thống kê của UICC (2006), bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50-70, trên 80% BN UTBM khoang miệng xuất hiện trên tuổi 45 và tăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại giảm dần. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 55.3 tuổi, tương tự với kết quả của Phạm Văn Liệu (2011) [40] với độ tuổi trung bình là 56 tuổi.
4.1.1.2. Giới:
Trong 81 truờng hợp nghiên cứu có 56.7% nam (46/81 ca), 43.3% nữ (35/81), tỉ lệ nam/nữ là 1.31/1. Theo UICC (2006), tỷ lệ mắc UTBM khoang miệng của nam/ nữ là 2/1. Tỷ lệ này rất khác nhau tùy thuộc vào vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tổn thương nghi ngờ xuất hiện nhiều nhất ở lứa tuổi 55 -65, đối với nữ xuất hiện nhiều nhất ở lứa tuổi 60-70 tuổi.
Tuổi trung bình nữ 62.8 (± 5.7) mắc bệnh cao hơn nam 57,6 (± 6,2) đều nằm trong lứa tuổi phát triển cao nhất của bệnh trên lâm sàng.
Có thể thấy bệnh gặp nhiều ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tuỳ từng vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ là 2/1; ở Pháp là 3,7/1, còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là l/l [1], [4].
4.1.1.3. Địa dư:
Nghiên cứu này cũng ghi nhận trong 81 bệnh nhân có tổn thương miệng nghi ngờ thì dân cư ở vùng nội thành, thành phố lớn chỉ chiếm là 14,8% tổng số ca rất ít so với ít 85.2% ca là dân số ở vùng ngoại ô, nông thôn. Tuy nhiên trong khuôn khổ mục tiêu nghiên cứu của đề tài này chúng tôi không đánh giá sâu về yếu tố này.
4.1.2. Yếu tố nguy cơ phổ biến:
4.1.2.1. Hút thuốc:
Trong 81 trường hợp, có 37 (45.7%) trường hợp tổn thương nghi ngờ có tiền sử hút thuốc, với thời gian ít nhất là 1 năm (nhiều nhất là >50 năm) (Biểu đồ 3.4) tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Ngô Đồng Khanh, Lâm Ngọc Ấn năm 2009 khảo sát trên 9000 dân là 42,95% cho thấy hút thuốc vẫn là yếu tố nguy cơ phổ biến quan trọng.
Nguy cơ mắc ung thư biểu mô khoang miệng tăng lên theo số lượng thuốc hút và thời gian hút thuốc [3], [7]. Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm Hoàng Anh: hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư đường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm trở lên, nguy cơ này tăng 10 lần [8]. Theo thống kê tại bệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc [27], còn tỷ lệ bênh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh là 91,3%, đặc biệt theo Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan, tỷ lệ bệnh nhân nam ung thư biểu mô khoang miệng có hút thuốc là 92,4 % [20]. Ở nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ cao ở bn nam 69,6% có hút thuốc lá.
4.1.2.2. Uống rượu:
Với yếu tố này nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời gian uống rượu ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc ung thư biểu mô khoang miệng có uống rượu là 76,4% [ 30] khá tương đồng với nghiên cứu chúng tôi với tỷ lệ nam giới 63.0% là có uống rượu với thời gian và số lượng thường xuyên ở mức nguy cơ.
Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên vài ba lần, nhưng khi kết hợp lại, chúng có thể tăng gấp 15 lần [20], [26], [30].
4.1.2.3. Nhai trầu:
Nhai trầu là tập quán cũ ở Việt Nam chỉ có 11.1% (9/81 ca) trong số trường hợp nghiên cứu, còn lại 88.9% (72/81 ca) không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ này, trong nghiên cứu của Ngô Đồng Khanh, Lâm Ngọc Ấn năm 2009 là chỉ có 4.17%. Ở Ấn Độ, người ăn trầu có nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng cao gấp 4 -35 lần người không có thói quen này [15].
Nhai trầu có liên quan mật thiết tới bạch sản - một tổn thương tiền ung thư [35]. Tuy nhiên thói quen này ở Việt Nam đang ít dần: trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trong số bn có tiền sử nhai trầu số lượng miếng trầu ăn trung bình khá nhỏ là <5 miếng/ngày hoặc có bệnh nhân hiện tại đã bỏ trầu nhiều năm.
4.1.3. Quy trình test xanh Tolidin
Trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn test Xanh Toluidin để thực hiện phát hiện tổn thương nghi ngờ ác tính khoang miệng gắn luôn trong quy trình khám lâm sàng để kiểm định hiệu quả của Test nhanh này, để đảm bảo tính chính xác của chẩn đoán chúng tôi thu thập và đối chiếu chỉ điểm của XT với kết quả GPB được làm khi bệnh nhân vào viện điều trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Với ưu thế là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện kể cả với số lượng lớn, độ nhạy bắt màu với các tổn thương có nghi nghờ ác tính rất cao, đã được dùng để định hướng quan sát và chỉ điểm sinh thiết giải phẫu bệnh các tổn thương ác tính nghi ngờ [44] [45] [46].
Chúng tôi xây dựng quy trình:
- Khám lâm sàng các bệnh nhân có tổn thương, làm bệnh án, chẩn đoán lâm sàng và phân loại tổn thương lâm sàng.
- Thực hiện Test Xanh Toluidin:
Theo Gokul Sridharan and Akhil A. Shankar (2012) quy trình thực hiện test XT mới nhất theo trình tự sau [44]:
+ Bước 1: Súc miệng sạch với nước 2 lần mỗi lần 20 giây. + Bước 2: Bôi tại chỗ dung dịch acid acetic 1% trong 20 giây. + Bước 3: Bôi Xanh Toluidine 1% tại chỗ tổn thương nghi ngờ
trong 20 giây.
+ Bước 4: Súc miệng dung dịch axit axetic 1% trong 20 giây 2 lần và súc nước sạch.
Tuy nhiên trong quá trình nghiên cứu thử, sau đó thực hiện nghiên cứu trên 81 ca bệnh chúng tôi xây dựng quy trình chi tiết có cải tiến như sau: + Bước 1: Súc miệng với nước 1 lần trong 30 giây: với yêu cầu vệ
sinh cơ bản ngắn gọn
+ Bước 2: Bôi, quết tại chỗ acid acetic 1% trong 30 giây: ý nghĩa chính của thao tác này là loại bỏ nước bọt (do sự tạo màng của nước bọt trên tổn thương làm giảm tiếp xúc của thuốc nhuộm XT sau đó). Chúng tôi thêm thao tác “quết” của đầu bông chứa acid trên bề mặt tổn thương để đảm bảo hiệu quả tốt hơn nếu bôi đơn thuần, đặc biệt trên những bề mặt tổn thương sần sùi, không bằng phẳng.
trong 30 giây: thêm thao tác lăn đầu bông giúp rải đều và nhanh hơn XT trên bề mặt tổn thương cũng như nhanh chóng thêm XT khi cần lấy thêm khi tổn thương lớn thao tác bôi chậm hay trên vùng dễ bị nước bọt đẩy trôi.
+ Bước 4: Quệt rửa tại chỗ lần 2 acid acetic 1% trong 30 giây: trong bước này việc vệ sinh XT dư sẽ hiệu quả hơn súc miệng trong quy trình mẫu. Sau đó súc miệng lại bằng nước.
- Đánh giá kết quả xét nghiệm:
+ Xanh dương đậm, hình thái dạng mảng, dải hoặc vòng: Test XT dương tính.
+ Không bắt màu hoặc bắt màu rất nhạt: Test XT âm tính.
Qua đánh giá bắt màu của tất cả các đối tượng trong nghiên cứu chúng tôi thấy sự phản ánh màu rất tốt, đều, quy trình vẫn đảm bảo ngắn gọn, dễ thực hiện, được bệnh nhân chấp nhận dễ dàng.
- Thực hiện sinh thiết và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
4.1.3.1. Kết quả test XT:
Khi thực hiện Test Xanh Toluidin (XT) ghi nhận của chúng tôi cho thấy có số lượng lớn trong số các tổn thương nghi ngờ là 90.1% là bắt màu dương tính với hình thái bắt màu chủ yếu là dạng mảng và chỉ có số ít: 9.9% được ghi nhận là âm tính với test (mờ nhạt, không bắt màu).
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XANH TOLUIDIN4.2.1. Kết quả khám lâm sàng sàng lọc ung thư miệng: 4.2.1. Kết quả khám lâm sàng sàng lọc ung thư miệng:
4.2.1.1. Các dạng tổn thương khoang miệng trên lâm sàng:
Với đặc trưng của đối tượng nghiên cứu trong đề tài của chúng tôi là tại Bệnh viện RHM Trung ương Hà Nội nên đa số gặp nhiều các bệnh nhân có tổn thương ở mức trung bình, nặng, các tổn thương thường đã rõ
trên lâm sàng, đa số đã là K, chính vì vậy các tổn thương như bạch sản, hồng sản… thường được phát hiện trên nền hoặc lân cận tổn thương được đánh giá là K trên lâm sàng. Tổn thương nghi ngờ trên lâm sàng dạng tiền ung thư có 29 ca ghi nhận được: bạch sản (mảng trắng) gặp nhiều nhất với 19/29 ca, hồng sản 2/29 ca, xơ hóa dưới niêm mạc 7/29 ca. Bên cạnh đó tổn thương nguy cơ ác tính: Lichen phẳng, nấm miệng quá sản mạn tính hiếm gặp <5% . Phổ biến là sùi 75% và loét xâm nhiễm nham nhở 71.6% là hai hình thái lâm sàng K hay gặp.
4.2.1.2. Vị trí tổn thương:
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổn thương nghi ngờ xuất hiện ở lưỡi là nhiều nhất với tỷ lệ 35.8% , thường gặp dạng phối hợp loét sùi hoặc loét thâm nhiễm, ít khi gặp tổn thương đơn độc loét, sùi, thâm nhiễm. Vị trí tổn thương thường ở 1/3 giữa bờ lưỡi.
Phổ biến thứ hai là vị trí tổn thương ở sàn miệng với 34.6% số ca với đặc điểm lâm sàng hay có loét sùi, với đặc điểm cứng, ranh giới không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
Tổn thương xuất hiện ở các vùng vòm miệng 27.2%, niêm mạc má 23.5%, môi chỉ 17.3% với dạng tổn thương hay gặp loét sùi.
4.2.2. Kết quả chẩn đoán xác định sau khi có kết quả GPB:
Trong số 81 ca bn có tổn thương nghi ngờ K được khám trong nghiên cứu có tới 87.7% được trả kết quả chẩn đoán xác định là K trên sinh thiết GPB, chỉ số ít 12.3% là lành tính. Cho thấy định hướng khám trên lâm sàng kinh điển với các dấu hiệu, hình thái đặc trưng của K rất quan trọng, luôn là một phần không thể tách rời trong quy trình khám, phân loại bệnh ở bất cứ đâu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.3. Độ nhạy của test XT sau khi có đối giải phẫu bệnh lý:
Nghiên cứu cho thấy có 71 cho kết quả Test XT là (+) đạt 100% (71/71 ca được chẩn đoán có bệnh K),
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Liệu-2009 [40] với kết quả tương tự là độ nhạy 100%, theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Cúc, Huỳnh Anh Lan, Nguyễn Thị Hồng - 2002 thì độ nhạy là 84% đến 100% [9]. Có ý nghĩa giúp nhà làm lâm sàng có được độ tin cậy tốt vào Test XT giảm đến mức tối đa việc bỏ sót tổn thương cho người bệnh.
Bên cạnh đó khi thực hiện test XT 0 ca có bắt màu chỉ điểm âm tính trong số 71 ca bệnh được chẩn đoán xác định là ung thư. Vậy tỷ lệ âm tính giả trên số ca có bệnh thực sự là 0%, một tỷ lệ rất tốt, cho tính tin cậy cao. Theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Cúc, Huỳnh Anh Lan, Nguyễn Thị Hồng thì âm tính giả là 1/123 = 0,8% [9].
4.2.4. Độ đặc hiệu của test XT sau khi có đối chiếu giải phẫu bệnh lý:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 10 ca xác định lành tính có 20% (2/10 ca) cho kết quả Test XT là (+) và có 80% (8/10 ca) có kết quả test XT là âm tính.
Độ đặc hiệu là khá cao 80% và dương tính giả chỉ là 20%. Cho thấy việc sử dụng test XT như một biện pháp đánh giá nhanh trên lâm sàng là đủ mức định hướng cho sinh thiết xác định thể bệnh.
So sánh kết quả đề tài với các tác giả trong và ngoài nước:
Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu
Tác giả Năm
nghiên cứu Độ nhạy Độ đặc hiệu
Phạm Văn Liệu 2011 100% 74.19%
Gupta A, Singh M, Ibrahim
R, Mehrotra R 2007 96.9% 86% Hedge MC, Kamath PM, Shreedharan S, Dannana NK, Raju RM 2006 97.29% 62.5% Trần Thị Kim Cúc, Huỳnh
Anh Lan, Nguyễn Thị Hồng 2002 84 – 100% 70 - 78%
Có thể thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các