Đánh giá hiệu quả sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường

Đ i c ạc: ươ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ng: B nh đái tháo đệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ường là một nhóm các hội chứng có cá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến có tính xã hội, làmột trong các bệnh không lây truyền nhưng có tốc độ phát triển nhanh: ungthư, tim mạch, đái tháo đường [1] Bệnh đái tháo đường đang ngày càng giatăng với tốc độ chóng mặt trên toàn cầu: theo số liệu mới nhất của Hiệp hộiđái tháo đường thế giới - IDF Diabetes Atlas, năm 2013 ghi nhận hơn 382triệu người mắc bệnh đái tháo đường và ước tính đến 2035 sẽ là 592 triệungười mắc bệnh đái tháo đường Tại Việt nam năm 2012: tỷ lệ người đái tháođường trên toàn quốc là 5,7% dân số [2]

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong những biến chứng haygặp nhất của bệnh đái tháo đường Cùng với tốc độ phát triển của đái tháođường thì bệnh lý võng mạc đái tháo đường ngày càng gia tăng và trở thànhnguyên nhân gây mù lòa hàng đầu nếu không điều trị kịp thời Đặc biệt vớinhững người trong độ tuổi lao động thì phù hoàng điểm do đái tháo đường(DME) là nguyên nhân gây mù hàng đầu Bệnh có thể xảy ra ở cả đái tháođường type 1 và đái tháo đường type 2 Ước tính khoảng 8% bệnh nhân đáitháo đường bị phù hoàng điểm làm suy giảm thị lực [3]

Trước đây có nhiều phương pháp điều trị phù hoàng điểm đái tháo

đường đã được áp dụng như: Laser quang đông võng mạc, điều trị nội khoa,

tiêm nội nhãn corticoid nhưng mỗi phương pháp còn có những hạn chế nhấtđịnh, kết quả thu được chưa cao [4],[5],[6] Bevacizumab (Avastin) là thuốc

ức chế yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF- Vascular endothelialgrowth factor) đã được FDA (Cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Mỹ) chophép sử dụng điều trị ung thư trực tràng giai đoạn di căn từ năm 2004 Sau đóngười ta thấy thuốc có tác dụng chống tân mạch, làm giảm phù hoàng điểm cả

ở mắt Đặc biệt khi tiêm vào nội nhãn với liều 1,25mg/0,05ml thì hầu nhưkhông gặp biến chứng toàn thân nào [3],[7],[8].

Từ năm 2005 các thuốc: Pegatanib (Macugen), Bevacizumab (Avastin),Ranibizumab (Lucentin) được biết đến là những chất ức chế yếu tố phát triển

nội mạc mạch máu (Anti- Vascunlar Endothelial Growth VEGF) Các thuốc này đã tạo bước đột phá mới trong việc điều trị các bệnh

Factor/Anti-có tăng sinh tân mạch ở mắt vì vậy đã được ngành nhãn khoa trên thế giới sửdụng phổ biến và chỉ định ngày càng rộng rãi [9] Trong đó Bevacizumab(Avastin) là thuốc được sử dụng nhiều nhất do hiệu quả cao mà giá cả hợp lýphù hợp với các nước đang phát triển như Việt nam

Tại Việt Nam: Bevacizumab đã được Bệnh viện Mắt Trung ương đưavào sử dụng từ năm 2007 để điều trị cho nhiều bệnh nhân phù hoàng điểmtrong bệnh võng mạc đái tháo đường Phương pháp điều trị này đã thu đượcnhững kết quả bước đầu Việc đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trịnày cộng với việc theo dõi các thuốc này để xác định tính an toàn lâu dài là

rất cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Đánh giá hiệu quả

sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm của phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường.

2 Đánh giá hiệu quả sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 S l ơ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ề giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng c v gi i ph u vùng hoàng đi m và h tu n hoàn võng ẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ểm và hệ tuần hoàn võng ệ tuần hoàn võng ần hoàn võng

Vùng hoàng điểm là vùng đảm nhiệm chức năng nhận thức tinh tế củacác vật Ở đây có cấu trúc về tổ chức học đặc biệt: mỗi tế bào chóp chỉ nốiliền với một tế bào hai cực và một tế bào đa cực Vùng này không có mạchmáu Trung tâm hoàng điểm là một chỗ lõm xuống, quanh đó võng mạc dàylên Chỗ lõm này là hố trung tâm hoàng điểm (fovea centralis) Khi soi đáymắt thấy: hoàng điểm xuất hiện dưới dạng một vùng hình bầu dục, trục dàinằm ngang, trung tâm hoàng điểm có ánh vàng óng ánh Ánh trung tâm tươngđương với chỗ lõm của hố trung tâm hoàng điểm Hố này nằm phía ngoàicách trung tâm gai thị một khoảng tương đương với ba lần đường kính gai thị(chừng 4mm) và ở thấp hơn trung tâm gai thị khoảng 0,8mm Vùng hoàngđiểm có đường kính 3mm, chiều dày của võng mạc ở đó là 0,10mm, ở bờvùng hoàng điểm võng mạc lại rất dày từ 0,3mm đến 0,4mm [10],[11].

Về phương diện tổ chức học: trung tâm hoàng điểm chỉ có những tếbào chóp, các yếu tố chống đỡ và dẫn truyền đều bị đẩy về phía vùng bờ củahoàng điểm Có thể chia vùng hoàng điểm làm hai phần: hố trung tâm vàvùng bờ của hoàng điểm [10],[12]

Ở bờ hố trung tâm lớp tế bào hạch rất gần lớp tế bào hai cực, vùng này

có nhiều tế bào hạch đơn sinap

1.1.2 Sơ lược về hệ tuần hoàn võng mạc

1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc phíangoài và dưới của hệ thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm thì chuivào lòng và đi theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến gần đĩathị Phần lớn khi động mạch trung tâm võng mạc đến đĩa thị thì chia làm hainhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương sau đó các nhánh này tiếp tục phânchia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên Người bình thường

có 20 - 25% có động mạch mi võng mạc đi về hướng hoàng điểm [10],[13]

Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bàothần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực Còn lớp tếbào cảm thụ, tế bào biểu mô sắc tố, vùng hoàng điểm và ora serrata nhận chấtdinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng Bruch

Động mạch võng mạc là động mạch tận, các tiểu động mạch không cónối thông với nhau và không bổ xung cho nhau được khi bị tắc

1.1.2.2 Hệ mao mạch võng mạc

Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâuvào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài Các mao mạch võng mạc phầnlớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu Giữahai mạng này có các mao mạch nối chắp Một số vùng võng mạc lưới maomạch có sự phân bố đặc biệt như sau:

+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạchnông bị tách ra làm hai Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớphạt trong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc mộtvùng đường kính khoảng 0,4 - 1mm, đó chính là vùng vô mạch của hoàngđiểm [10]

+ Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống ở vùng quanhhoàng điểm và một lớp giữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác

+ Vùng võng mạc chu biên: ở vùng này cấu trúc hai lớp mao mạchnông và sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng ora serrata thì chỉ còn một đámrối mao mạch nông.

Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bàoquanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau [10],[13]

1.1.2.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc

Phần lớn tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch Ở phần trung tâm võngmạc tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đôi khi bắt chéo nhau Ở những nơibắt chéo nhau bao thần kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất thành mộtbao chung

Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh chính khi đến gần đĩa thịthì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới rồi đổ vào một thân chung đó

là tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui quamàng sàng của đĩa thị rồi đi dọc theo trục thần kinh thị và qua khe bướm đổvào xoang tĩnh mạch hang [10]

1.2 B nh võng m c đái tháo đ ệ tuần hoàn võng ạc: ường: ng:

1.2.1 Đ i c ạc: ươ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ng:

B nh đái tháo đệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng là m t nhóm các h i ch ng có các bi u hi nột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ứng có các biểu hiện ểu hiện ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnlâm sàng và b nh căn khác nhau nh ng cùng có đ c đi m chung là khôngệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ư ặc điểm chung là không ểu hiệndung n p glucose Nhóm nghiên c u đái tháo đạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc ứng có các biểu hiện ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng c a vi n Y t qu của viện Y tế quốc ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ế quốc ốcgia đã phân lo i đái tháo đạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng thành hai nhóm là: đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng type 1

và đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng type 2:

Đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng type 1- ph thu c Insulin: Nhóm này có đ c đi mụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ặc điểm chung là không ểu hiện

là kh i phát đ t ng t, có th kh i phát t nh , ph thu c vào Insulin.ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ểu hiện ừ nhỏ, phụ thuộc vào Insulin ỏ, phụ thuộc vào Insulin ụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện

Đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng type 2- không ph thu c Insulin: Nhóm nàyụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện

thường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng kh i phát sau 40 tu i, nh ng b nh nhân thu c nhóm này khôngổi, những bệnh nhân thuộc nhóm này không ững bệnh nhân thuộc nhóm này không ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện

ph thu c vào Insulin, không b toan máu m c dù có lúc v n c n s d ngụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng ặc điểm chung là không ẫn cần sử dụng ần sử dụng ử dụng ụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểmInsulin đ đi u ch nh đểu hiện ều chỉnh đường máu ỉnh đường máu ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng máu

T n su t b nh lý võng m c đái tháo đần sử dụng ất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng trong type 1 là 40%,cao h n trong đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng type 2 (20%) B nh lý võng m c đái tháoệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc

đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng là b nh m ch máu võng m c hay g p nh t và là nguyên nhân gâyệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc ặc điểm chung là không ất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%,

mù vào tu i 30-64 các nổi, những bệnh nhân thuộc nhóm này không ước công nghiệp [14],[15] c công nghi p [14],[15] ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện

B nh võng m c đái tháo đệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng x y ra h u h t các trảy ra ở hầu hết các trường hợp ần sử dụng ế quốc ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng h pợpđái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng ti n tri n sau 10 - 15 năm Nguy c b nh võng m c đáiế quốc ểu hiện ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốctháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng ph thu c vào nhi u y u t : th i gian b đái tháo đụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ều chỉnh đường máu ế quốc ốc ờng là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng,

m c đ đứng có các biểu hiện ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng máu và các y u t khác Nhìn chung ngế quốc ốc ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệni ta đã th ng kê:ốcsau 15 năm b b nh đái tháo đị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng thì 2% b nh nhân sẽ b mù và 10%ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng

sẽ có th l c kém [16],[17],[18].ị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng ực kém [16],[17],[18]

Hình 1.3 B nh lý võng m c đái tháo đ ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ạc đái tháo đường [19] ường [19] ng [19]

1.2.2 D ch t h c b nh võng m c đái tháo đ ịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: ễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: ọc bệnh võng mạc đái tháo đường: ệ tuần hoàn võng ạc: ường: ng:

Nghiên cứu dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường các tác giả thấy

có mối liên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường với bệnhmạch máu toàn thân, bệnh thận, đột quỵ và nhồi máu cơ tim [17],[18]

Một yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnh võng mạc đái tháo đường làthời gian mắc bệnh Bệnh đái tháo đường tiến triển trên 30 năm thì có 80%bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đườngtăng sinh gặp nhiều ở đái tháo đường type 1, chiếm 2% tổng bệnh nhân đáitháo đường Bệnh đái tháo đường type 2 có tỷ lệ phù hoàng điểm do đái tháođường cao hơn bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Bordansky và cộng

sự [20] nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý võng mạc đái tháođường tiến triển thấy ĐTĐ typ1 có tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường tăngsinh cao hơn phù hoàng điểm và ngược lại ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ phù hoàngđiểm cao hơn bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Ngoài ra còn có rất nhiều yếu tố khác có ảnh hưởng đến sự phát triểnbệnh võng mạc đái tháo đường như: nồng độ axit uric máu, giới, huyết áp…

1.2.3 Hình thái lâm sàng:

Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường rất đa dạng và phức tạp.Ngày nay phân loại theo Alphediam được nhiều người dùng hơn cả là chiabệnh võng mạc đái tháo đường thành 2 nhóm chính: bệnh võng mạc đái tháođường chưa tăng sinh và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, còn hìnhthái phù hoàng điểm có thể gặp ở cả 2 hình thái chưa tăng sinh và tăng sinh

1.2.4 Các y u t nguy c : ếu tố nguy cơ: ố nguy cơ: ơ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng

- Thời gian mắc bệnh: là yếu tố nguy cơ rất quan trọng Bệnh nhân bị đáitháo đường type 1có thời gian mắc bệnh sau 20 năm hầu hết bị bệnh võngmạc đái tháo đường Tỷ lệ này ở đái tháo đường type 2 là 60% [14]

- Sự kiểm soát đường huyết tốt: chỉ làm chậm quá trình tiến triển bệnhvõng mạc đái tháo đường chứ không ngăn chặn được bệnh

- Những yếu tố khác như: cao huyết áp, bệnh thận, có thai là những yếu

tố làm cho bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển nhanh và nặng hơn

- Những yếu tố thuận lợi: béo phì, tăng lipid máu, hút thuốc lá, thiếu máu

1.3 Phù hoàng đi m trong b nh võng m c đái tháo đ ểm và hệ tuần hoàn võng ệ tuần hoàn võng ạc: ường: ng:

1.3.1 Đ i c ạc: ươ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ng:

Phù và xuất tiết cứng vùng hố trung tâm là nguyên nhân thường gặp nhấtcủa giảm thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường Bệnh lý phù hoàng điểm là hiệntượng vùng hoàng điểm bị phù dày lên, đường kính có thể chiếm 2 lần đĩa thị.Khi phù dày, hoàng điểm bị tổn thương và có các dấu hiệu sau đây gọi làbệnh lý hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng (Clinically Significant MacularOedema – CSMO) [14]

Hình 1.4.Võng m c bình th ạc đái tháo đường [19] ường [19] ng [19] Hình 1.5 Phù HĐ ĐTĐ

[19]

- Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm

- Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500µm từ trung tâm

- Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị trởlên trong diện hoàng điểm

* Phù hoàng điểm dạng nang: Là hiện tượng phù hoàng điểm kéo dài gây nênnhiều nang trong bề dầy võng mạc Bệnh có thể gặp trong phù hoàng điểm võng mạc đái tháo đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, ngoài ra có thể sau phẫuthuật thể thủy tinh, bệnh mạch máu võng mạc, thoái hóa sắc tố võng mạc

Hình 1.6 Phù HĐ d ng nang [21] Hình 1.7 Phù HĐ lan t a [21] ạc đái tháo đường [19] ỏa [21]

Phù hoàng điểm đái tháo đường thường gặp ở giai đoạn tăng sinh hơn

là giai đoạn không tăng sinh Phù hoàng điểm có thể gặp:

- Phù hoàng điểm không nang

- Phù hoàng điểm dang nang một phần

- Phù hoàng điểm dạng nang toàn phần

- Phù hoàng điểm khu trú

- Phù hoàng điểm lan tỏa

Mỗi dạng lâm sàng có thể đi kèm bất thường vi mạch trong võng mạc

và xuất tiết

SƠ ĐỒ TIẾN TRIỂN BVMĐTĐ DẪN ĐẾN PHÙ HOÀNG ĐIỂM THEO

Phù VM, Xuất tiết Nốt dạng bông, Xuất huyết VM

Phù hoàng điểm Giãn Tĩnh mạch

1.3.2 Sinh b nh h c: ệ tuần hoàn võng ọc bệnh võng mạc đái tháo đường:

Bệnh lý phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường là một bệnh

lý vi mạch máu ảnh hưởng đến các tiểu động mạch võng mạc trước maomạch, mao mạch và các tiểu tĩnh mạch

Phù hoàng điểm, bệnh võng mạc tăng sinh là những biểu hiện giai đoạncuối của tổn thương thành mạch: tăng tính thấm, tắc mạch Tổn thương thànhmạch võng mạc biểu hiện bằng mất tế bào nội mạch, màng đáy dày lên, các viphình mạch, làm thành mạch bị xơ hóa, rối loạn chức năng, tắc mạch và gâygiảm khả năng tưới máu, thiếu oxy tổ chức, thành mạch có thể bị vỡ gây xuấthuyết, tính thấm thành mạch tăng gây xuất huyết.

- Đặc trưng cơ bản của bệnh lý phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đáitháo đường là: giãn mạch, sự thoát mạch và tắc nghẽn vi mạch máu

Giãn mạch:

Giãn mạch là do thiếu oxy sinh hóa tổ chức, gây ra do sự có mặt củahemoglobin A1C; do hemoglobin A1C bị gắn một phân tử glucose lúc vừa ra khỏitủy làm cho sự giải phóng oxy khó khăn hơn loại hemoglobin không gắn glucose

Do nồng độ phosphat trong máu bệnh nhân đái tháo đường giảm, nồng độ2,3 phosphoglycerat trong hồng cầu giảm nhiều, đây là yếu tố mà trong điềukiện bình thường sẽ ngăn cản sự gắn kết lại của oxy khi vừa được giải phónglàm cho tình trạng thiếu oxy ở tổ chức càng trở lên trầm trọng hơn

Sự toan máu do acid lactique của hậu quả thiếu oxy cũng gây ra giãnmạch Sự giãn mạch kéo theo sự tăng lên của luồng máu cho đến khi hệ mạchmất khả năng tự điều chỉnh

Giảm số lượng chu bào làm giãn thành mao mạch và phá vỡ hàng ràomáu võng mạc dẫn đến rò rỉ huyết tương vào võng mạc

Tăng tính thấm thành mạch:

Cơ chế bệnh sinh: các tế bào đáy của thành mao mạch võng mạc bìnhthường rất kín, tạo thành hàng rào máu võng mạc trong Trong bệnh ĐTĐhàng rào máu võng mạc không còn giữ được đặc tính này, hậu quả là có thểgây xuất huyết hoặc phù võng mạc tỏa lan hay cục bộ

Phù võng mạc tỏa lan là do hệ thống vi mạch bị rãn và xuất hiện nhiều vịtrí rò Phù võng mạc cục bộ thường xuất phát từ các vi phình mạch và cácđoạn cuối của vi mạch bị giãn ra, khi phù lâu ngày sẽ gây lắng đọng lipit,cholesterol, chất lắng đọng này chính là các xuất tiết cứng, vây quanh cácvùng phù, những xuất tiết này thường tạo thành những vòng tròn quanh hoàngđiểm Các nhà lâm sàng coi nó là dấu hiệu chắc chắn để chẩn đoán phù võngmạc và phù hoàng điểm

Ngoài ra trên bệnh nhân đái tháo đường tốc độ dòng chảy động mạchtrung tâm võng mạc giảm đi đáng kể Khi đó nó góp phần làm tăng khả nănggây phù võng mạc, phù hoàng điểm

Vi tắc mạch:

Tắc nghẽn vi mạch máu do:

* Dị thường các thành phần trong lòng mạch máu:

Các hồng cầu: khả năng giải phóng oxy bị giảm sút, hồng cầu bị biếndạng do tỷ lệ huyết sắc tố gắn Glucose (Hemoglobin Glucose) tăng lên, đây làloại Hemoglobin có ái lực mạnh và bền vững khi kết hợp với oxy Do vậy dẫnđến việc giảm sự khuếch tán oxy tự do cho tổ chức gây thiếu oxy võng mạc

Độ tập hợp của hồng cầu tăng do tỷ lệ sợi huyết và các α Globulin huyếttương Cơ chế của rối loạn này được giải thích là do ở bệnh nhân đái tháođường hoocmôn tăng trưởng (GH) tăng cao tương ứng với nồng độ tăngđường huyết, do sư thiếu hụt của Insulin sẽ kích thích quá trình tổng hợpProtein ở gian bào gồm cả Fibrinogene và α2 Macroglobulin gây tăng độ kếtdính hồng cầu, song song với nó có sự tăng yếu tố VIII sẽ làm xáo trộn và pháhủy tế bào nội mô thành mạch máu

Các tiểu cầu: tăng độ tập trung, kết tập tiểu cầu sẽ dẫn đến tổn thươngthành mạch làm cho đời sống tiểu cầu giảm, hậu quả cuối cùng là tạo lênnhững tập hợp tiểu cầu tự phát tuần hoàn gây huyết khối, làm tắc các vi mạch

võng mạc [14],[16],[17].

* Biến đổi về thành mạch máu:

Màng đáy dày lên, màng nội mạch bị phá hủy và tăng sinh, cơ chế dođường huyết tăng cao mãn tính, chuyển hóa tế bào sẽ theo con đường hìnhthành những rượu có nhiều nhóm OH, đó là con đường hoạt hóa Polyol dẫnđến tích tụ Sorbitol Chính loại rượu này tích tụ quá nhiều trong tế bào quanhmạch làm cho thành mao mạch yếu đi

Hậu quả của các cơ chế bệnh sinh trên, sẽ là các mao mạch võng mạc

bị tắc, gây thiếu máu võng mạc Vùng không được cấp máu này thường nằm

ở cực sau của võng mạc, có hai dấu hiệu của vùng thiếu máu võng mạc thểhiện như sau:

- Vòng nối thông động tĩnh mạch: liên quan với dấu hiệu tắc mao mạchxuất hiện sự nối thông từ động mạch sang tĩnh mạch Dấu hiệu này thườngkhông rõ hoặc không có trên lâm sàng Nhưng những tổn thương này thực sựgây ra sự bất thường về mạch máu võng mạc

- Tân mạch võng mạc: là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc, mặc

dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng mạc, cácmạch máu thường mọc hướng vào trong, qua màng giới hạn trong để pháttriển dọc theo mặt sau dịch kính hoặc tiến vào trong lớp vỏ dịch kính Có bayếu tố cần thiết cho sự phát triển của tân mạch võng mạc:

+ Yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu “ Vascular endothelial growth factor”.+ Nguồn tế bào nội mô có khả năng sinh trưởng lấy từ các mạch máuvõng mạc hoặc mạch máu của thị thần kinh Trên bệnh nhân ĐTĐ các tế bàonội mô này bị bong ra và là nơi bắt đầu của tân mạch-những kiến tạo mạchmáu “Vasoformative substances”

+ Một khung cấu trúc được tạo bởi lớp vỏ dịch kính sau, tân mạch xuấthiện trên vùng thiếu máu võng mạc hoặc trên bề mặt của đĩa thị

Hình 1.8 B nh sinh c a b nh lý phù hoàng đi m ĐTĐ[13] ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ủaVM[10] ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ểm [10] Hình 1.2 Các lớp

Hậu quả là tăng tính thấm thành mạch – xuất huyết trong võng mạc vàphù, có thể lan tỏa hay khu trú.

Hình 1.9 H u qu c a rò r mãn tính d n đ n phù hoàng đi m ậu quả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ủaVM[10] ỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ẫn đến phù hoàng điểm ến phù hoàng điểm ểm [10] Hình 1.2 Các lớp

ĐTĐ[13]

Hình 1.10 H u qu c a rò r mãn tính d n đ n phù hoàng đi m ậu quả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ủaVM[10] ỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ẫn đến phù hoàng điểm ến phù hoàng điểm ểm [10] Hình 1.2 Các lớp

ĐTĐ[13]

Phù võng mạc lan tỏa: dãn và rò rỉ mao mạch rộng

Phù võng mạc khu trú: rò rỉ khu trú các vi phình mạch và các đoạn mao mạchdãn Phù võng mạc khu trú mãn tính dẫn đến lắng đọng các xuất tiết cứng ở vùngnối giữa võng mạc bình thường và võng mạc phù [13],[17],[18]

Như vậy bệnh phù hoàng điểm trong VMTĐ được khởi đầu bằng tăngsinh tân mạch theo mặt trước võng mạc kèm theo tổ chức xơ gây dính dịchkính sau-võng mạc Tổ chức xơ co kéo làm bong dịch kính sau và bong dịchkính sau lại góp phần co kéo mạng tân mạch và võng mạc nằm dưới bởi sự colại của dịch kính Xuất huyết dịch kính tái phát và các biến chứng co kéovõng mạc là biểu hiện cuối cùng của quá trình tăng sinh tân mạch mà quátrình này bắt đầu do tắc mao mạch võng mạc Mặt khác, tăng áp lực tĩnh mạch

sẽ dội ngược đến tận lòng mao mạch cũng gây giãn các mao mạch Cả hai cơchế trên dẫn đến tổn hại mao mạch tức thì, phá vỡ hàng rào máu - mao mạch

Hình 1.11 C ch sinh lý b nh phù HĐĐTĐ [13] ơ chế sinh lý bệnh phù HĐĐTĐ [13] ến phù hoàng điểm ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19]

1.3.3 Tri u ch ng lâm sàng: ệ tuần hoàn võng ứng lâm sàng:

1.3.3.1 B nh s : ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ử:

- Tiền sử nhãn khoa

- Tuổi: thường gặp ở tuổi trên 40 tuổi

- Tiền sử đái tháo đường

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ võng mạc đáitháo đường

- Chế độ điều trị bệnh đái tháo đường

- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ làm giảm tỷ lệ võng mạc đái tháo đường

- Các bệnh: cao huyết áp,bệnh thận làm tăng nguy cơ mắc bệnh võngmạc và là dấu hiệu tốt đánh giá sự tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường

- Thai nghén góp phần thúc đẩy sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháođường

1.3.3.2 Tri u ch ng c năng: ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ứng cơ năng: ơ chế sinh lý bệnh phù HĐĐTĐ [13]

Hội chứng hoàng điểm: Bệnh nhân nhìn mờ nhiều mức độ, nhìn vậtbiến dạng hoặc nhỏ đi và thay đổi màu sắc

1.3.3.3 Tri u ch ng th c th : ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ứng cơ năng: ực thể: ểm [10] Hình 1.2 Các lớp

Soi đáy mắt vùng hoàng điểm phù có màu trắng nhạt do giảm độtrong suốt Lớp hắc mạc phía dưới kém hồng hơn Khi phù ở sâu võng mạctrắng đục hơn

Khi có phù hoàng điểm dạng nang, tổn thương có dạng hình sao hoặchình tổ ong nằm trong lớp võng mạc ở hố hoàng điểm hoặc cạnh hố hoàngđiểm Quan sát đáy mắt qua sinh hiển vi thấy võng mạc phù dày và mất ánhtrung tâm hoàng điểm

Khi phù hoàng điểm lâu ngày có thể có xuất tiết cứng, điển hình làxuất tiết cứng hình sao tạo thành hình ảnh sao hoàng điểm dạng xuất tiếthình vòng [13],[14]

1.3.4 C n lâm sàng: ận lâm sàng:

- Chụp mạch huỳnh quang: Phù võng mạc thể hiện ở thì sớm là giảmhuỳnh quang do che lấp hắc mạc Dần dần vùng này sẽ tăng huỳnh quang dotăng tính thấm mao mạch Chụp mạch huỳnh quang cho phép phát hiện những

lỗ rò, thiếu tưới máu và cho phép phát hiện những vùng phù dạng nang mà soisinh hiển vi không phát hiện ra Trong bệnh lý hoàng điểm phù có điểm chủyếu là thì chụp mạch cuối cùng phải dài, cho phép phát hiện phù hoàng điểmdạng nang, thường phải từ 10 phút, tuy nhiên tốt hơn là sau 30 phút cho phépkhu trú chính xác những nang phù: điển hình đó là những hốc bé ngậm đầyFluoresceine với bờ nét và chỉ xuất hiện ở thì muộn của mạch ký huỳnhquang Chụp mạch huỳnh quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phù hoàng

điểm dạng nang Sự tích tụ dịch phù trong lớp rối ngoài sẽ dẫn đến sự hìnhthành các nang xếp thành hình cánh hoa quanh hoàng điểm Điều này chophép có thể phân biệt đối với những dò đơn giản, được đặc trưng bởi tăngFluoresceine với bờ mờ, tăng dần từ bề mặt trong lúc khám nghiệm [19],[22].

- Chụp OCT vùng hoàng điểm: OCT đánh giá mức độ của phù và theodõi tiến triển của phù qua sự biến đổi chiều dày của vùng võng mạc hoàngđiểm Độ dày vùng hoàng điểm trung tâm thay đổi thực sự khi tăng trên 6% ởngười bình thường, trên 10% ở người đái tháo đường Phù võng mạc lan tỏahay thành ổ đều biểu hiện đầu tiên là sự giảm tính phản xạ ánh sáng và tăngchiều dày của mô võng mạc [21]

Biểu hiện trên OCT của phù hoàng điểm dạng nang là hình ảnh các hốcgiảm phản xạ ánh sáng tương đối đồng nhất tập trung xung quanh vùng hoàngđiểm Ban đầu các hốc này xuất hiện ở lớp nhân trong và lớp rối ngoài sau đó

có thể lan đến tận màng giới hạn trong của võng mạc Giai đoạn muộn có thểxuất hiện các hốc ở trung tâm Võng mạc cảm thụ hơi dày lên [9],[23]

1.3.5 Chẩn đoán: Bằng khám nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng Trong đó

chụp mạch huỳnh quang và OCT vùng hoàng điểm có giá trị chẩn đoán cao

1.3.6 Đi u tr : ề giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường:

1.3.6.1 Laser quang đông võng m c: ạc đái tháo đường [19]

Cơ chế: Quang đông laser hủy diệt những vùng võng mạc thiếu tướimáu để không còn khả năng gây phù và sinh tân mạch, giảm nhu cầu oxy củavõng mạc để tập trung lưu lượng máu cho vùng hậu cực [4],[5],[6]

Nên laser toàn bộ võng mạc đối với những mắt có nguy cơ cao Laser bổsung khi vẫn còn tân mạch và những vùng trước đây bỏ qua chưa làm quangđông toàn bộ võng mạc [9]

Các loại laser: laser argon, laser doubled Nd: YAG (532nm), krypton đỏ(647nm), diode (810nm), laser 577 ánh sáng vàng, laser sung nhỏ được sửdụng trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường Đây là phương pháp ítxâm nhập và ít gây biến chứng phụ [4].

Nếu phù hoàng điểm kéo dài, thị lực giảm có thể laser dạng lưới vàonhững hốc võng mạc phù nặng, nhưng vẫn phải trừ lại vùng trung tâm hoàngđiểm 500µm để tránh gây nguy cơ một ám điểm trung tâm [23],[24]

1.3.6.2 Đi u tr n i khoa ều trị nội khoa ị nội khoa ội khoa

Mục đích: nhằm lặp lại cân bằng chuyển hóa đường máu và điều trị cácyếu tố nguy cơ kết hợp

Trong điều trị nội khoa thì điều trị tại chỗ ngay vị trí tổn thương có vai tròrất quan trọng Tiêm nội nhãn các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạchmáu (anti-VEGF) có thể có vai trò quan trọng trong việc ổn định và dự phòngtiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, được cho là nguồn gốcgây sinh tân mạch và tăng tính thấm thành mạch [25]

Đi u tr b ng tiêm n i nhãn ều trị nội khoa ị nội khoa ằng tiêm nội nhãn ội khoa

+ Corticoid (Triamcinolone).

Triamcinolone là một loại steroid giải phóng chậm, ức chế phản ứngviêm, làm giảm tràn dịch từ các mạch máu bị giãn, giảm phù và ức chế tăngsinh xơ mạch, là một liệu pháp mà ban đầu có nhiều hứa hẹn trong điều trịphù hoàng điểm

Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm Triamcinolon nội nhãnđiều trị phù hoàng điểm trong võng mạc đái tháo đường Đây là phương phápcho kết quả thị lực tăng nhanh, nhưng kết quả thường không kéo dài quá 6 tháng.Phương pháp này vẫn còn gây nhiều biến chứng như viêm nội nhãn (0,87%),

tăng nhãn áp (20%), đục thể thủy tinh (6%) và xuất huyết dịch kính… vì thế gầnđây các phương pháp này ít được áp dụng [3].

+ Các chất ức chế VEGF

Các nghiên cứu lâm sàng đã khẳng định nồng độ VEGF tăng trong dịchmắt của những bệnh nhân phù hoàng điểm đái tháo đường, nồng độ VEGFtrong thủy dịch và dịch kính có tương quan với độ nặng của phù hoàng điểm

Từ đây, người ta đưa ra phương pháp điều trị phù hoàng điểm đái tháo đườngbằng thuốc ức chế VEGF Việc kết hợp sử dụng các chất ức chế yếu tố pháttriển nội mạc mạch máu như Pegaptanib, Bevacizumab, Ranibizumab đã cảithiện đáng kể chất lượng điều trị do khắc phục được một số nhược điểm củacác phương pháp khác [3],[28]

Bevacizumab (Avastin): Là một kháng thể đơn dòng chống lại VEGF,trung hòa tất cả các đồng phân (Isoforme) VEGF Thực nghiệm chứng tỏBevacizumab ức chế sự tăng tính thấm và sự tăng sinh tân mạch Tuy nhiên

do trọng lượng phân Bevacizumab khá lớn nên sự xâm nhập vào tổ chức cóhạn chế so với chất Ranibuzumab (Lucentis) có trọng lượng phân tử nhỏ hơn.Nhiều nghiên cứu chỉ ra là với liều từ 0,125mg/1ml – 1mg/1ml không làm biếnđổi với các loại tế bào của mắt, và cũng không thấy biến đổi điện võng mạc, kínhhiển vi quang học cũng như điện tử So sánh việc dùng Bevacizumab và laserquang động (Photodynamic therapy-PDT) thấy Bevacizumab bảo tồn thị lực tốthơn PT và có cải thiện thị lực cho 30 - 35% số bệnh nhân [9]

1.4 Bevacizumab đi u tr phù hoàng đi m đái tháo đ ề giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: ểm và hệ tuần hoàn võng ường: ng

1.4.1 D ược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng c đ ng h c ộng học ọc bệnh võng mạc đái tháo đường:

nguyên đơn dòng nhân hoá từ chuột biến đổi

gen Thuốc có khả năng ức chế mọi isoforme

của VEGF Chuỗi acid amin của kháng thể này

có khoảng 93% từ người và 7% từ chuột có

phân tử lượng 156 KdB

nhãn đã được nghiên cứu trên thực nghiệm

cũng như trên mắt người Trên mắt người tuỳ

theo các nghiên cứu mà thời gian bán thải thải

trừ của thuốc dao động từ 6,7 đến 9,82 ngày Nồng độ của thuốc trong mắtsau tiêm cũng như nồng độ VEGF cũng đã được nghiên cứu Miyake T vàcộng sự đã tiến hành nghiên cứu nồng độ của thuốc và VEGF trong thuỷ dịchsau tiêm 1,25mg vào mắt khỉ Kết quả cho thấy nồng độ VEGF trong thuỷdịch giảm ngay xuống dưới ngưỡng có thể phát hiện được (31,2 pg/ml) ngaysau tiêm và kéo dài trong suốt 28 ngày sau tiêm Nồng độ VEGF trở về nhưmức trước tiêm sau 42 ngày Điều này hoàn toàn phù hợp với tác dụng củathuốc khi điều trị trên lâm sàng Nồng độ Bevacizumab trong thuỷ dịch đạtđỉnh ở mức 49.500 ± 10.900 ng/ml ở ngày đầu sau tiêm và giảm dần theo thờigian Như vậy là thuốc có tác dụng ức chế VEGF ở mắt điều trị ít nhất là 4tuần [30]

cộng sự đã nhận thấy thuốc được vận chuyển tích cực qua hàng rào võng mạc với sự tham gia của tế bào Müller để đến tập trung ở cơ quan đích

máu-là các mao mạch hắc mạc sau khi được tiêm nội nhãn Điều này máu-làm sáng tỏ

cơ chế tác dụng của thuốc trên lâm sàng Nghiên cứu độc tính của thuốc đốivới các mô võng mạc sau khi tiêm nội nhãn với các liều khác nhau cho thấythuốc không gây độc với võng mạc ngay cả ở liều cao nhất (5mg/2ml) Điệnvõng mạc không có biến đổi ở thời điểm theo dõi cuối cùng Người ta cũngkhông thấy các biến đổi về mô học khi quan sát dưới sinh hiển vi [31].

1.4.2 L ch s s d ng Bevacizumab: ịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: ử sử dụng Bevacizumab: ử sử dụng Bevacizumab: ụng Bevacizumab:

giai đoạn muộn vào năm 2004 [3] Tuy nhiên, trong quá trình điều trị người ta

đã phát hiện ra thuốc đồng thời có tác dụng trong điều trị thoái hóa hoàngđiểm tuổi già thể tân mạch ngay cả khi được điều trị bằng truyền tĩnh mạch.Trong nghiên cứu SANA, Micheals và cộng sự đã truyền tĩnh mạchBevacizumab cho những bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già bị giảmdần thị lực Các bệnh nhân đã cho thấy sự cải thiện thị lực đáng kể và giảm rõrệt chiều dày võng mạc trên OCT [32] Năm 2005, sau một loạt nghiên cứuthực nghiệm tiêm nội nhãn Bevacizumab trên mắt khỉ và mắt người cho thấyBevacizumab không có độc tính của đối với mô võng mạc, Rosenfeld đã tiếnhành tiêm nội nhãn điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch cho kếtquả tốt [23] Hiệu quả ức chế tân mạch, giảm tính thấm thành mạch do tácdụng ức chế VEGF của Bevacizumab từ đây đã được ứng dụng rộng rãi để điềutrị tân mạch trong bệnh võng mạc đái tháo đường, tân mạch trong thoái hóa hắcvõng mạc tuổi già và phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường

1.4.3 C ch tác d ng: ơ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ếu tố nguy cơ: ụng Bevacizumab:

Các nghiên cứu lâm sàng đã khẳng định nồng độ VEGF tăng trong dịchmắt của những bệnh nhân võng mạc đái tháo đường, nồng độ VEGF trongthủy dịch và dịch kính có tương quan với độ nặng của phù hoàng điểm Từđây, người ta đưa ra phương pháp điều trị phù hoàng điểm trong võng mạc đái

tháo đường bằng thuốc ức chế VEGF [3],[19].

Có 3 cơ chế chính đang được nghiên cứu để chống lại tác động củaVEGF: ức chế sự gắn VEGF trên các thụ thể; bịt các thụ thể bằng các phân tửthuốc; ức chế sự sản xuất VEGF Có 3 chất ức chế VEGF đã được sử dụng làBevacizumab (Avastin), Ranibuzumab (Lucentis), Pegaptanib (Macugen)

Bevacizumab (Avastin): Là một kháng thể đơn dòng chống lại VEGF.Bevacizumab kết nối với tất cả các đồng phân VEGF, do đó ức chế sự kết nốicủa VEGF với các receptor của chúng trên bề mặt tế bào nội mô Nó đượcchiết xuất từ kháng thể kháng VEGF cùng loại như Ranibuzumab,Pegaptanib Bevacizumab trung hòa hoạt tính sinh học của VEGF, làm giảm

sự tăng tính thấm và sự tăng sinh tân mạch Do đó tại mắt Bevacizumab cótác dụng tốt để giảm phù trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường

1.4.4 Ch đ nh đi u tr li u dùng và kỹ thu t s d ng: ỉ định điều trị liều dùng và kỹ thuật sử dụng: ịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: ề giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: ề giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ận lâm sàng: ử sử dụng Bevacizumab: ụng Bevacizumab:

1.4.4.1 Ch đ nh đi u tr : ỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ị nội khoa ều trị nội khoa ị nội khoa

- Phù hoàng điểm đái tháo đường

- Phù hoàng điểm tắc tĩnh mạch võng mạc

- Tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị

- Glôcôm tân mạch

1.4.4.2 Kĩ thu t tiêm: ậu quả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm

Tiêm nội nhãn qua đường pars plana, thường ở vị trí ¼ thái dươngdưới, trong điều kiện vô trùng tại phòng tiêm thủ thuật [3],[33],[34]

1.4.4.3 Li u dùng: ều trị nội khoa

Nghiên c u c a Arevalo và c ng s 2007 [35] s d ng li u 1,25mgứng có các biểu hiện ủa viện Y tế quốc ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ực kém [16],[17],[18] ử dụng ụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ều chỉnh đường máu.(20,5%) và 2,5mg (79,5%) cho th y nh ng b nh nhân dùng li u 2,5mgất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, ững bệnh nhân thuộc nhóm này không ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ều chỉnh đường máu

có hi u qu h n Nh ng ngệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ảy ra ở hầu hết các trường hợp ư ượp ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốcc l i Avery RL và c ng s 2006 [36] báoột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ực kém [16],[17],[18].cáo hi u ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện qu đi u tr không có s khác bi t đáng k nào v i li u daoảy ra ở hầu hết các trường hợp ều chỉnh đường máu ị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng ực kém [16],[17],[18] ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ểu hiện ớc công nghiệp [14],[15] ều chỉnh đường máu

đ ng t 1,25mg đ n 6,2mg Tác gi Ingrid U, Scott MD [37] có báo cáo choột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ừ nhỏ, phụ thuộc vào Insulin ế quốc ảy ra ở hầu hết các trường hợp

th y không có s khác bi t v hi u qu đi u tr gi a 2 li u tiêm 1,25mgất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, ực kém [16],[17],[18] ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ều chỉnh đường máu ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ảy ra ở hầu hết các trường hợp ều chỉnh đường máu ị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng ững bệnh nhân thuộc nhóm này không ều chỉnh đường máu

và 2,5mg trong kho ng th i gian 6 tu n đi u tr Nh v y li u t i u vàảy ra ở hầu hết các trường hợp ờng là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ần sử dụng ều chỉnh đường máu ị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng ư ậy liều tối ưu và ều chỉnh đường máu ốc ưtrình t s d ng thu c bevacizumab v n còn ch a rõ ràng nh ng h u h tực kém [16],[17],[18] ử dụng ụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ốc ẫn cần sử dụng ư ư ần sử dụng ế quốccác nghiên c u s d ng m t li u 1,25mg và tiêm nh c l i khi có rò huỳnhứng có các biểu hiện ử dụng ụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm ột nhóm các hội chứng có các biểu hiện ều chỉnh đường máu ắc lại khi có rò huỳnh ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốcquang tái phát [36],[38],[39]

1.4.5 Hi u qu đi u tr c a Bevacizumab hi n nay trên th gi i: ệ tuần hoàn võng ải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ề giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: ủa Bevacizumab hiện nay trên thế giới: ệ tuần hoàn võng ếu tố nguy cơ: ới:

1.4.5.1 Hi u qu đi u tr c a bevacizumab trong phù hoàng đi m ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ều trị nội khoa ị nội khoa ủaVM[10] ểm [10] Hình 1.2 Các lớp ĐTĐ:

- Về chức năng và giải phẫu: Hầu hết các nghiên cứu tiêm nội nhãnBevacizumab điều trị phù hoàng điểm trong võng mạc đái tháo đường đềukhẳng định thị lực bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau điều trị

Trong phù hoàng điểm đái tháo đường Arevalo và cộng sự [35] nghiêncứu trên 10 mắt có tiêm bevacizumab liều 1mg/mũi, tiêm 3 mũi cách nhau 6tuần cho thấy: 40% cải thiện thị lực ít nhất là 10 chữ, theo dõi sau 6 thángthấy thị lực lâu dài tốt hơn laser, chiều dày võng mạc trung bình giảm 45µm

Một nghiên cứu khác làm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu cóđối chứng giả được đánh giá bavecizumab dùng đơn độc hay kết hợp tiêm nộinhãn triamcinolone trên 115 mắt bị phù hoàng điểm đái tháo đường khó điềutrị [40] thấy: vào tuần thứ 24 chiều dầy võng mạc trung tâm đo được bằngOCT giảm đáng kể so với liệu pháp đơn độc (giảm trung bình 92,1 µm), sựthay đổi này có ý nghĩa thống kê nếu so với nhóm chứng (biến đổi trung bình34,9 µm) (liệu pháp đơn độc p=0,01 còn liệu pháp kết hợp p=0,022) Biến đổithị lực cũng có ý nghĩa so với nhóm chứng (liệu pháp đơn độc p=0,01 cònliệu pháp kết hợp p=0,006) Trong nghiên cứu này sử dụng triamcinolone cóhiệu quả rõ trong cải thiện thị lực sớm hơn

Nghiên cứu của Kook D và cộng sự [41] tiến hành trên 126 mắt cũngcho thấy: tiêm liều bevacizumab 1,25mg nhiều lần làm giảm chiều dày võng

mạc trung tâm 89 và 106 sau 6 tháng và 12 tháng (p<0,001 cho cả 2 trườnghợp) và tăng thị lực +5,1 chữ sau 12 tháng (p<0,05)

Arevalo JF, Sanchez JG, Lasave AF và cộng sự [42] nghiên cứu 43 mắtcủa 39 bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường theo dõi 24 tháng sau điều trịthấy 100% số mắt đều có phù hoàng điểm, 31 mắt đã được laser phân tán ítnhất 6 tháng trước khi tiêm bevacizumab, 19 mắt được tiêm liều 2,5mgbevacizumab nội nhãn Mức độ cải thiện thị lực tại thời điểm 24 tháng sautiêm bevacizumab là 20/94 (trong đó p<0,0005)

1.4.5.2 Hi u qu đi u tr c a bevacizumab tiêm n i nhãn trong ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ều trị nội khoa ị nội khoa ủaVM[10] ội khoa

b nh võng m c đái tháo đ ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ạc đái tháo đường [19] ường [19] ng:

Nhiều nghiên cứu ca lâm sàng cho thấy tiêm bevacizumab nội nhãn cóthể giảm tân mạch mống mắt, đĩa thị, võng mạc và giảm dò mạch trong bệnhvõng mạc đái tháo đường [43],[44]

Avery RL, J Pearlman, Rabena MD và cộng sự [36] nghiên cứu trên 44mắt của 32 bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường tăng sinh cho thấy: tiêm nộinhãn một liều duy nhất 1,25mg(0,05ml) bevacizumab 44/44 (100%) mắt cógiảm dò huỳnh quang sớm nhất được ghi nhận là sau 24 giờ sau khi tiêm, 42/44(95,5%) mắt không thấy hiện tượng dò huỳnh quang tái phát sau 11 tuần theodõi Có 2/44 (4,5%) mắt bắt đầu có dò huỳnh quang tái phát sau tiêm 2 tuần

Nghiên cứu [43] có can thiệp lâm sàng đánh giá tiêm bevacizumab nộinhãn cho 19 mắt thiếu máu võng mạc ngoại vi trong bệnh võng mạc đái tháođường cho thấy: sau 1 tháng theo dõi thị lực cải thiện (p=0,08), trên mạch kýhuỳnh quang thấy giảm thiếu máu võng mạc ngoại vi ở thì sớm (p=0,02) và thìmuộn (p=0,001), dù không thấy chiều dày võng mạc thay đổi trên OCT Kếtquả này cho thấy bevacizumab là một lựa chọn điều trị tốt cho những trườnghợp thiếu máu võng mạc trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

1.4.5.3 Hi u qu c a bevacizumad v i các b nh khác: ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19] ả của rò rỉ mãn tính dẫn đến phù hoàng điểm ủaVM[10] ớp ệnh lý võng mạc đái tháo đường [19]

Bevacizumad với thoái hóa hoàng điểm tuổi già: Nghiên cứu [45] chothấy thị lực được cải thiện nhiều kể cả trên chụp mạch huỳnh quang và OCT

Rosenfeld và cộng sự đã báo cáo kết quả sử dụng bevacizumab toànthân và nội nhãn trong điều trị tân mạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già, tiêmtĩnh mạch bevacizumab 5mg/kg thể trọng cách nhau 2 tuần làm giảm đáng kểchiều dày võng mạc và cải thiện thị lực trong nhóm nghiên cứu [32],[46].

Một nghiên cứu khác của Avery và cộng sự [36] tiêm nội nhãnbevacizumad với liều 1,25mg làm cải thiện thị lực từ 1/10 lên 3/10 sau 8 tuầnvới tân mạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già

Nghiên cứu năm 2008 của Kong L và cộng sự [38] cho thấy bệnh nhân

bị tắc nhánh hay tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc sau khi dùngbevacizumab hoặc ranibizumab thị lực được cải thiện một cách nhanh chóng

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng 21 bệnh nhân tắc tĩnh mạchvõng mạc, sau tiêm một mũi bevacizumab thị lực tăng rõ từ tuần thứ 3 đếntuần thứ 6 [47]

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non được điều trị thành công bằng tiêmbevacizumab nội nhãn mà gần như không có biến chứng toàn thân nào trừmột trường hợp được báo cáo là bong võng mạc [48]

1.4.6 Đ an toàn c a Bevacizumab khi tiêm n i nhãn: ộng học ủa Bevacizumab hiện nay trên thế giới: ộng học

* Tác dụng phụ toàn thân:

Tác dụng phụ toàn thân được khuyến cáo hay gặp là nguy cơ thuyên tắchuyết khối mạch máu não và tim Hầu hết các báo cáo có tác dụng phụ toànthân là khi dùng thuốc dường tĩnh mạch với liều cao hơn liều tiêm nội nhãn

400 lần Tuy nhiên vẫn có thể gặp tác dụng phụ toàn thân khi tiêm nội nhãn vìthuốc có thể vào hệ thống tuần hoàn và gây ra tác dụng phụ toàn thân Hơnnữa việc điều trị bằng VEGF có thể kéo dài hàng năm nên có thể gây ra một

Giảm lành vết thương: Vết thương lâu lành có thể dẫn đến nguy cơchảy máu khi dùng VEGF đường toàn thân [46].

Tổn thương sự phát triển mạch nối thông: Có thể liên quan đến hiện tượngnhồi máu cơ tim được báo cáo trong các thử nghiệm bằng ức chế VEGF VEGF

và thụ thể của nó được tìm thấy có nộng độ cao trong võng mạc đái tháo đường và

nó đặc biệt cần thiết cho bệnh võng mạc đái tháo đường phát triển Còn trong cơtim của bệnh nhân đái tháo đường thì VEGF và thụ thể của nó có nồng độ thấp.Các phát hiện gợi ý rằng: Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ nhồi máu cơ timcao hơn nếu dùng các thuốc ức chế VEGF

Thực tế hầu hết các nghiên cứu của nhiều tác giả như: Arevalo và cộng

sự [35], Avery RL và cộng sự [36], cho thấy không có trường hợp nào có tácdụng phụ toàn thân khi được điều trị bằng bevacizumab đường nội nhãn vớiliều 1,25mg/0,05ml/một lần tiêm trong thời gian theo dõi dài nhất là 12 tháng

và số mũi tiêm nhiều nhất là 08 mũi Tuy nhiên cá biệt có trường hợp trongnhóm nghiên cứu [37] của các tác giả: Ingrid U, Scott MD như sau: Nhóm đãnghiên cứu 121 mắt phù hoàng điểm đái tháo đường, các bệnh nhân đượctiêm nội nhãn 1,25mg bevacizumab và dược theo dõi trong 6 tuần Báo cáocho thấy có một bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sau khi tiêm bevacizumab lầnhai 73 ngày Bệnh nhân này có tiền sử bị hẹp động mạch vành mà không đượcphẫu thuật và ngay trước khi điều trị bằng tiêm bevacizumab thì không rõ là

có đợt tái phát bệnh mạch vành hay không?

* Tai biến và tác dụng phụ tại mắt

Tai biến trong khi tiêm: tắc gẫy kim, trào ngược thuốc, chạm vào thểthủy tinh, xuất huyết dưới kết mạc

Tai biến sau tiêm: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, xuất huyết dịch kính,viêm màng bồ dào, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc

Trong tất cả các trường hợp các báo cáo cho thấy tỷ lệ gặp là

<1,5%/bệnh nhân/năm Các tai biến thường gặp hơn là: viêm nội nhãn, chấnthương thủy tinh thể, bong võng mạc [20]

Những tác dụng phụ do tiêm nội nhãn đem đến do ức chế VEGF:Nghiên cứu [49] cho thấy các tế bào hạch võng mạc giảm phụ thuộc liều tiêmmột kháng thể chẹn tất cả các đồng dạng VEGF ở chuột Nhóm tác giả kháccho thấy không hề có tác dụng phụ gây độc nào trên tế bào hạch võng mạc khitiêm bevacizumab toàn thân Ngoài ra bevacizumab dường như trung tính vớimột số loại tế bào võng mạc nuôi cấy [50] Hơn nữa bevacizumab tiêm nộinhãn làm giảm đáng kể sự thủng lỗ tế bào nội mô mao mạch hắc mạc ở loàilinh trưởng.

Tại Việt Nam, mặc dù bevacizumab đã bắt đầu được sử dụng tại bệnhviện Mắt Trung ương từ năm 2007 với tên biệt dược là Avastin để điều trịphù hoàng điểm đái tháo đường Việc đánh giá hiệu quả của phương phápđiều trị này cộng với việc theo dõi các thuốc này để xác định tính an toànlâu dài là rất cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này hi vọng

sẽ đưa ra được những đánh giá bước đầu về hiệu quả sử dụng, tính an toàncủa bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đ i t ố nguy cơ: ược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ng nghiên c u: ứng lâm sàng:

Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân được chẩn đoán phùhoàng điểm do bệnh lý võng mạc đái tháo đường tại Khoa Đáy mắt Bệnh việnMắt Trung ương từ tháng 10/2013 – tháng 8/2014

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n: ẩn lựa chọn: ựa chọn: ọc bệnh võng mạc đái tháo đường:

- Bệnh nhân được chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo đường:

+ Lâm sàng:

Hội chứng hoàng điểm: nhìn mờ, biến dạng, thay đổi màu sắc.

Đáy mắt có tổn thương vùng hoàng điểm: phù, mất ánh trung tâm, xuất tiết

- Bệnh nhân tuân thủ tốt quá trình khám và điều trị

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr : ẩn lựa chọn: ạc: ừ :

-Tại mắt: mắt độc nhất, bệnh nhân có kèm các tổn thương khác của mắtgây cản trở tới thăm khám và điều trị, bệnh nhân hiện đang mắc các bệnh lýtại mắt như: bong võng mạc, teo thị thần kinh, cận thị cao, chấn thương, cácviêm nhiễm đang tiến triển nặng

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân quá nặng như: bệnh tim mạch, bệnh

hệ thống, bệnh lao, đang tiến triển

2.2 Ph ươ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ng pháp nghiên c u: ứng lâm sàng:

2.2.1 Thi t k nghiên c u: ếu tố nguy cơ: ếu tố nguy cơ: ứng lâm sàng:

Nghiên cứu mô tả, can thiệp lâm sàng, không có nhóm đối chứng.

2.2.2 C m u: ỡ mẫu: ẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 ) 2 / 1 (

) p (

) p 1 (

p Z









Z1-/2 (hệ số độ tin cậy) = 1,96 khi  = 0,05

p: tỷ lệ cải thiện thị lực, p= 0,733 (lấy từ nghiên cứu trước) [51]

ε: độ chính xác tương đối, ε = 0,2

Khoảng tin cậy CI = 95%

Thay các hệ số, cỡ mẫu n = 35

2.2.3 Ph ươ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng ng ti n nghiên c u : ệ tuần hoàn võng ứng lâm sàng:

- Bảng thị lực Snellen có quy đổi sang logMAR→

- Nhãn áp kế Maclakov

- Thấu kính Volk

- Kính Goldmann 3 mặt gương

- Sinh hiển vi có gắn máy chụp ảnh

- Máy chụp đáy mắt và làm mạch ký huỳnh quang

2.2.4 Ti n hành nghiên c u: ếu tố nguy cơ: ứng lâm sàng:

* Hỏi bệnh: Lấy các thông tin hành chính; Xác định các triệu chứng

chủ quan của bệnh nhân: nhìn mờ, sương mù trước mắt, ám điểm…Thời gianxuất hiện triệu chứng và mức độ diễn biến của bệnh, các phương pháp điều trịtrước đó, tiền sử bản thân

* Khám lâm sàng:

- Thử thị lực : Bệnh nhân được đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen vàđược chỉnh kính bởi 1 kĩ thuật viên được đào tạo

- Đo nhãn áp : Bệnh nhân được đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov

- Ghi nhận tình trạng bán phần trước khi khám bằng sinh hiển vi đènkhe, phát hiện và loại trừ các tình trạng viêm nhiễm và bệnh lý bán phần trướcnhãn cầu; đánh giá tình trạng thể thuỷ tinh và các môi trường trong suốt

SNELLEN logMAR

20/10 20/12 - 0.2 20/16 - 0.1 20/20 0 20/25 0.1 20/32 0.2 20/40 0.3 20/50 0.4 20/63 0.5 20/80 0.6 20/100 0.7 20/120 0.8 20/160 0.9 20/200 1.0 20/250 1.1 20/320 1.2 20/400 1.3

- Khám soi đáy mắt đánh giá các tổn thương võng mạc do đái tháođường: tình trạng vi phình mạch, xuất tiết võng mạc, xuất huyết võng mạc,tân mạch trước võng mạc và trước đĩa thị, phù hoàng điểm, phù đĩa thị…

* Khám nghiệm cận lâm sàng:

- Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt:

Kĩ thuật chụp: Sau khi giải thích cho bệnh nhân về mục đích của chụpmạch huỳnh quang, những tác dụng phụ có thể gặp, bệnh nhân đồng ý hợptác Tiến hành chụp: Chụp ảnh trước huỳnh quang, tiêm 5ml Fluorescein 20%vào tĩnh mạch cánh tay, chụp ngay sau 5 giây và chụp với tốc độ 2 giây 1 ảnh

Đánh giá kết quả: Hình ảnh những nang phù điển hình là những hốc béngậm đầy Fluoresceine với bờ nét và chỉ xuất hiện ở thì muộn của mạch kýhuỳnh quang Sự tích tụ dịch phù trong lớp rối ngoài sẽ dẫn đến sự hình thànhcác nang xếp thành hình cánh hoa quang hoàng điểm Điều này cho phép có thểphân biệt đối với những dò đơn giản, được đặc trưng bởi tăng Fluoresceine với

bờ mờ, tăng dần từ bề mặt trong lúc khám nghiệm Vùng võng mạc thiếu tướimáu là vùng không ngấm huỳnh quang

- Chụp cắt lớp võng mạc (OCT- Optical Coherence Tomography) vùnghoàng điểm

Kỹ thuật chụp: Sau khi giải thích mục đích chụp OCT vùng hoàng điểm,bệnh nhân đồng ý chụp Tiến hành chụp OCT vùng hoàng điểm, di chuyểnchuột chậm nhằm quét từng lát mỏng qua toàn bộ vùng phù của hoàng điểm.Chiều dày võng mạc được đo dựa trên sự khác biệt mức độ phản xạ ánh sánggiữa 2 ranh giới trong và ngoài của võng mạc so với các mô xung quanh Lưulại hình ảnh những lát cắt trung tâm hoàng điểm và vùng phù nhiều nhất.Đánh giá kết quả: Chiều dày trung bình vùng võng mạc bình thường là

200 - 250µm, trên 275µm là tăng [19]

* Khám toàn thân: Kiểm tra huyết áp, đường máu, tim phổi, xét nghiệm

máu, XQ …tùy trường hợp

+ Cận lâm sàng:chụp mạch huỳnh quang, chụp OCT vùng hoàng điểm:

độ dày vùng hoàng điểm tăng >6% (>275µm)

- Hình thái phù: + Phù hoàng điểm dạng nang toàn phần

+ Phù hoàng điểm dạng nang một phần

+ Phù hoàng điểm không nang

+ Phù hoàng điểm khu trú

+ Phù hoàng điểm lan tỏa

* Điều trị : Tiêm nội nhãn Bevacizumab (Avastin)

- Chỉ định điều trị: phù hoàng điểm đái tháo đường

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+Giải thích rõ cho người bệnh và người nhà bệnh nhân hiểu để hợp tácđiều trị

+Gây tê bề mặt nhãn cầu bằng Dicain 1% x 3 lần

- Liều lượng và cách thức tiêm: Các bệnh nhân được điều trị bằng tiêmnội nhãn Bevacizumab 3 liều liên tiếp lần lượt vào : ngày đầu tiên, tháng thứnhất, tháng thứ 2 và sau đó sẽ được hẹn tái khám tiếp vào tháng thứ 3

Tất cả các bệnh nhân đều được tiêm nội nhãn Bevacizumab (do Roche Genentech sản xuất) với liều 1,25mg/ 0,05ml trong điều kiện vô trùng tạiphòng tiêm

-Kỹ thuật tiêm:

+ Sau khi nhỏ thuốc tê bề mặt, nhãn cầu và mi sẽ được sát trùng bằngBetadin 5%.

+ Bệnh nhân được đặt vành mi và tiêm ở phần tư thái dương dưới, trênvùng pars plana cách rìa 3,5mm bằng kim 30 gauge

- Sau khi tiêm bệnh nhân được khám đáy mắt để loại trừ các biến chứng

và kiểm tra mức độ lưu thông máu của động mạch trung tâm võng mạc

- Bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh nhóm Quinolon 4 lần/ ngày × 7ngày sau khi tiêm

Hình 2.1 Hình minh h a tiêm n i nhãn Bevacizumab ọa tiêm nội nhãn Bevacizumab ội khoa

Theo dõi bệnh nhân:

- Bệnh nhân được theo dõi ngay sau tiêm

- Khám lại sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng

Mỗi lần khám có thử thị lực (có chỉnh kính với bảng thị lực Snellen), đo nhãn

áp, chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang (nếu cần)

2.3 Các tiêu chí đánh giá:

2.3.1 Đ c đi m b nh nhân: ặc điểm bệnh nhân: ểm và hệ tuần hoàn võng ệ tuần hoàn võng

- Tuổi: Tính tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân Phân chia các nhóm tuổi :

Nhóm 1: <19 tuổi

- Tình trạng đường huyết lúc đói: chia 3 mức độ

Mức 1 : Đường huyết được kiểm soát tốt < 7 mmol/l

Mức 2 : Đường huyết được kiểm soát trung bình 7 - 10 mmol/l

Mức 3 : Đường huyết được kiểm soát kém > 10 mmol/l

2.3.2 Đ c đi m phù hoàng đi m trong b nh võng m c đái tháo ặc điểm bệnh nhân: ểm và hệ tuần hoàn võng ểm và hệ tuần hoàn võng ệ tuần hoàn võng ạc:

- Mức độ tổn thương về chức năng: Dựa vào chỉ số thị lực trước điều trịcủa mắt bệnh Tính thị lực trung bình của nhóm bệnh nhân lúc vào viện (quyđổi sang logMAR)

Thị lực trước điều trị

Thị lực sau 1 tháng

Thị lực sau 2 tháng

Thị lực sau 3 tháng

Đánh giá hiệu quả cải thiện thị lực sau 3 tháng:

Cải thiện tốt: LogMAR giảm > 0,3 hay thị lực tăng trên 3 hàng

Ổn định : LogMAR giảm 0 - 0,3 hay thị lực tăng từ 1 chữ đến 3 hàng Giảm: LogMAR tăng hay thị lực giảm từ 1 chữ trở lên

* Giải phẫu:

- Chiều dày võng mạc trung tâm: Đánh giá sự thay đổi chiều dày võngmạc trung tâm trung bình từ trước khi điều trị, sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng dựatrên kết quả của OCT Qua đó, cho biết mức độ, diễn biến của phù hoàng điểm.Đánh giá hiệu quả cải thiện chiều dày võng mạc trung tâm:

- Tác dụng phụ toàn thân: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu,

2.4 X lý s li u: ử sử dụng Bevacizumab: ố nguy cơ: ệ tuần hoàn võng

Số liệu được mã hóa và nhập bằng phần mềm Epi-Data và làm sạch,phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng các thuật toán thống kê : Kiểmđịnh T- test, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kiểm định mốitương quan (r ; p)

2.5 Đ o đ c nghiên c u: ạc: ứng lâm sàng: ứng lâm sàng:

Nghiên cứu tuân thủ các qui tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh họccủa Bộ Y tế và được Hội đồng đạo đức Bệnh viện Mắt TW thông qua

Tất các các bệnh nhân đều được giải thích rõ: mục đích nghiên cứu, tácdụng của thuốc, các nguy cơ tai biến có thể có của phương pháp điều trị,quyền lợi và trách nhiệm của mình khi tham gia nghiên cứu bằng lời nói và

văn bản và tự nguyện tham gia nghiên cứu với cam kết bằng văn bản đãđược Hội đồng đạo đức Bệnh viện thông qua Người bệnh có quyền rút rakhỏi nghiên cứu mà không cần sự cho phép của nhóm nghiên cứu Toàn bộcác thông tin dữ liệu về tình trạng bệnh của người bệnh được tuyệt đối giữ

bí mật và không được sao lưu chuyển nhượng nếu không được sự cho phépcủa người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 10/2013 - 8/2014 chúng tôi tiến hành nghiêncứu trên 41 mắt đến khám và điều trị tại Khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trungương được chẩn đoán là phù hoàng điểm do bệnh lý võng mạc đái tháo đườngkết quả thu được như sau:

3.1 Đ c đi m c a nhóm b nh nhân: ặc điểm bệnh nhân: ểm và hệ tuần hoàn võng ủa Bevacizumab hiện nay trên thế giới: ệ tuần hoàn võng

3.1.1 Tu i: ổi:

Tuổi bệnh nhân được tính tại thời điểm khám lần đầu tiên

Các nhóm tuổi được phân bố trong bảng 3.1:

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Nh n xét: ận lâm sàng:

B ng trên cho th y b nh nhân phù hoàng đi m do b nh võng m cảy ra ở hầu hết các trường hợp ất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ểu hiện ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ạp glucose Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốcđái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiệnng ch y u g p l a tu i 41- 60 v i 21 b nh nhân chi mủa viện Y tế quốc ế quốc ặc điểm chung là không ứng có các biểu hiện ổi, những bệnh nhân thuộc nhóm này không ớc công nghiệp [14],[15] ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ế quốc51,2%, tu i cao nh t là 79, th p nh t là 28 tu i, tu i trung bình là 56,1 ±ổi, những bệnh nhân thuộc nhóm này không ất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, ất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, ất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, ổi, những bệnh nhân thuộc nhóm này không ổi, những bệnh nhân thuộc nhóm này không10,6

3.1.2 Gi i: ới:

T l gi i tính c a b nh nhân đỷ lệ giới tính của bệnh nhân được thể hiện trong biểu đồ sau: ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ớc công nghiệp [14],[15] ủa viện Y tế quốc ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ượpc th hi n trong bi u đ sau:ểu hiện ệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện ểu hiện ồ sau:

15 (36,6%)

26 (63,4%)

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới Nhận xét:

Trong tổng số 41 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân nam gặp 15bệnh nhân chiếm 36,6%, số bệnh nhân nữ là 26 bệnh nhân chiếm 63,4%

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.3 Y u t nguy c : ếu tố nguy cơ: ố nguy cơ: ơ lược về giải phẫu vùng hoàng điểm và hệ tuần hoàn võng