Bảng 3.5. Cỏc giai đoạn BVMĐTĐ
Giai đoạn Số bệnh nhõn (n) Tỷ lệ %
Chưa tăng sinh 6 14,6
Tăng sinh 35 85,4
Tổng 41 100,0
Nhận xột:
Chủ yếu gặp bệnh nhõn ở giai đoạn bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường tăng sinh 35/41 bệnh nhõn chiếm 85,4%, giai đoạn chưa tăng sinh gặp 6/41 bệnh nhõn chiếm 14,6%.
3.2. Đặc điểm phự hoàng điểm ĐTĐ: 3.2.1.Thể phự hoàng điểm:
Biểu đồ 3.4. Thể phự hoàng điểm Nhận xột:
Chủ yếu là phự hoàng điểm dạng nang gặp 29/41 mắt chiếm 70,7%, phự hoàng điểm lan tỏa gặp 12/41 mắt chiếm 29,3%.
3.2.2. Thị lực trước điều trị theo LogMAR:
Bảng 3.6. Thị lực trước điều trị
Thị lực trước điều trị theo LogMAR Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ %
< 0,3 logMAR (>20/40) 0 0 0,3 – 0,6 logMAR (20/80 – 20/40) 7 17,1 0,6 – 1,0 logMAR (20/200 – 20/80) 15 36,6 > 1,0 logMAR (< 20/200) 19 46,3 Tổng số 41 100 X ± SD Min - Max 0,99 ± 0,25 0,5 - 1,3
Nhận xột:
Thị lực trước điều trị của bệnh nhõn rất kộm: 19/41 mắt cú thị lực trờn 1,0 logMAR (dưới 20/200) chiếm 46,3%, 15/41 mắt cú thị lực 0,6 - 1,0 (logMAR) tương đương 20/200 – 20/80 chiếm 36,6%. Chỉ cú 7/41 mắt cú thị lực 0,3 – 0,6 (logMAR) tương đương 20/80 – 20/40 và khụng cú mắt nào cú thị lực dưới 0,3 logMAR tương đương trờn 20/40. Thị lực trung bỡnh theo logMAR là 0,99 ± 0,25. Thị lực cao nhất là 0,5 và thấp nhất là 1,3 logMAR.
3.2.3. Nhón ỏp trước điều trịBảng 3.7. Nhón ỏp trước điều trị Bảng 3.7. Nhón ỏp trước điều trị Nhón ỏp Số mắt (n) Tỷ lệ % Nhón ỏp bỡnh thường 40 97,6 Nhón ỏp cao 01 2,4 Tổng số 41 100 Nhận xột:
Cú duy nhất một mắt nhón ỏp cao chiếm 2,4%, cũn lại 40/41 mắt nhón ỏp bỡnh thường chiếm 97,6%.
3.2.4. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị
Bảng 3.8. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị
Chiều dày vừng mạc Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ % < 250 0 0 250 – 400 19 46,3 > 400 22 53,7 Tổng 41 100,0 X ± SD (min - max) 451,3 ± 101,5 310 – 1010 Nhận xột:
Chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh trước điều trị là: 451,3 ± 101,5 àm. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị thấp nhất là: 310àm cao nhất
là 1010àm gặp nhiều nhất là trờn 400àm gặp 22/41 bệnh nhõn chiếm 53,7%
Biểu đồ 3.5. Chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh trước điều trị
3.2.5. Liờn quan giữa mức độ phự HĐ và thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Bảng 3.9. Liờn quan giữa mức độ phự HĐ và thời gian mắc bệnh
Thời gian phỏt hiện
bệnh Số mắt (n)
Chiều dày vừng mạc trung tõm
trước điều trị p
< 5 năm 1 330,00 0,004
5 – 10 năm 13 386,00 ± 58,96
> 10 năm 27 487,22 ± 101,06
Nhận xột:
Thời gian mắc bệnh >10 năm gặp nhiều nhất 27/41 bệnh nhõn chiếm 65,85%, chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh của nhúm này là 487,22±101,06 àm, tiếp đến nhúm thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm gặp 13/41 mắt chiếm 31,71%, chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh của nhúm này là 386.00 ± 58.96àm. Bằng phộp so sỏnh chỳng tụi thấy mối liờn quan giữa thời gian mắc bệnh và độ dầy của vừng mạc trung tõm là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
3.2.6. Liờn quan giữa mức độ phự hoàng điểm và thị lực:
Bảng 3.10. Liờn quan giữa phự HĐ và thị lực.
Thị lực trước ĐT theo
LogMAR Số mắt (n)
Chiều dày vừng mạc trung
tõm trước ĐT(àm) p < 0,3 logMAR (>20/40) 0 0 0,000 0,3 – 0,6 logMAR (20/80 – 20/40) 7 355,14 ± 33,16 0,6 – 1,0 logMAR (20/200 – 20/80) 15 400,53 ± 56,54 > 1,0 logMAR (< 20/200) 19 526,79 ± 91,05 Tổng 41 451,29 ± 101,52 Nhận xột:
Trước điều trị thị lực mức tốt <0,3 logMAR khụng gặp bệnh nhõn nào. Thị lực 0,3 – 0,6 logMAR gặp 7 bệnh nhõn, chiều dầy vừng mạc trung tõm trung bỡnh là 355,14 ± 33,16.
Thị lực 0,6 – 1,0 logMAR gặp 15 bệnh nhõn, chiều dầy vừng mạc trung tõm trung bỡnh là 400,53 ± 56,54.
Thị lực >1,0 logMAR gặp 19 bệnh nhõn, chiều dầy vừng mạc trung tõm trung bỡnh là 526,79 ± 91,05.
Bằng thuật toỏn so sỏnh thấy liờn quan giữa mức độ phự hoàng điểm và thị lực cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
3.3. Hiệu quả sử dụng Bevacizumab điều trị phự hoàng điểm ĐTĐ: 3.3.1. Thị lực: 3.3.1.1.Thị lực trung bỡnh Bảng 3.11. Thị lực trung bỡnh Thời điểm Thị lực trung bỡnh X ± SD Min - Max p Trước điều trị 0,90 ± 0,25 0,5 – 1,3 Sau 1 thỏng 0,81 ± 0,24 0,4 – 1,2 P2-1 = 0,000 Sau 2 thỏng 0,67 ± 0,22 0,3 – 1,1 P3-1 = 0,000 P3-2 = 0,000 Sau 3 thỏng 0,48 ± 0,24 0,2 – 1,1 P4-1 = 0,000 P4-3 = 0,000 Nhận xột :
Trong số 41 mắt ở nghiờn cứu của chỳng tụi thị lực trung bỡnh trước điều trị là 0,90 ± 0,25 (logMAR), sau 1 thỏng là 0,81± 0,24 (logMAR), sau 2 thỏng là 0,67 ± 0,22 (logMAR), sau 3 thỏng là 0,48± 0,24 (logMAR).
Bằng phộp so sỏnh T - test, chỳng tụi nhận thấy sự khỏc biệt là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
3.3.1.2. Mức độ cải thiện thị lực
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ cải thiện thị lực Nhận xột: Kết quả cải thiờn thị lực sau điều trị:
• 78,1% mắt thị lực cải thiện. • 17,1% mắt thị lực ổn định. • 4,8% mắt thị lực giảm.
3.3.2. Chiều dày vừng mạc trung tõm
3.3.2.1. Chiều dầy vừng mạc trung tõm trung bỡnh
Bảng 3.12. Chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh
Thời điểm Chiều dày VMTT (àm)
X ± SD Min - Max p Trước điều trị 451,3 ± 101,5 310 – 1010 Sau 1 thỏng 378,4 ± 84,2 260 – 680 P2-1 = 0,000 Sau 2 thỏng 327,3 ± 64,4 250 – 520 P3-1 = 0,000 P3-2 = 0,000 Sau 3 thỏng 281,3 ± 50,9 220 – 480 P4-1 = 0,000 P4-3 = 0,000
Nhận xột:
Sau mỗi đợt điều trị mức độ phự hoàng điểm giảm rừ rệt, độ dày vừng
mạc trung tõm trung bỡnh sau một thỏng là 378,4 ± 84,2àm, sau hai thỏng là 327,3 ± 64,4àm và sau ba thỏng là 281,3 ± 50,9àm.
So sỏnh hiệu quả trước và sau tiờm 3 mũi, bằng kiểm định T-test thấy việc giảm dần của chiều dầy vừng mạc trung tõm sau điều trị cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
3.3.2.2. Mức độ cải thiện chiều dày vừng mạc trung tõm
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ cải thiện vừng mạc trung tõm
Nhận xột:
Sau điều trị tỷ lệ cải thiện chiều dày vừng mạc trung tõm mức tốt là 75,7% và mức trung bỡnh là 21,9%, cũn 2,4% ở mức xấu.
3.3.3. Tương quan giữa thị lực và chiều dày vừng mạc trung tõm trong cả quỏ trỡnh khỏm điều trị: trong cả quỏ trỡnh khỏm điều trị:
Bảng 3.13. Tương quan giữa TL và chiều dày VM trung tõm
Thời gian Trước ĐT Sau 1 thỏng Sau 2 thỏng Sau 3 thỏng Thị lực (LogMAG) 0,99 ± 0,25 0,81 ± 0,24 0,67 ± 0,22 0,48 ± 0,24 OCT (àm) 451,3 ± 101,5 378,4 ± 84,2 327,3 ± 64,4 281,3 ± 50,9 r 0,748 0,759 0,761 0,746 p 0,000 0,000 0,000 0,000 Nhận xột:
Theo thời gian thị lực của bệnh nhõn tăng từ (0,99 ± 0,25) → (0,81 ± 0,24) → (0,67 ± 0,22) → (0,48 ± 0,24) thỡ chiều dầy vừng mạc trung tõm cũng được cải thiện tương ứng từ (451,3 ± 101,5) → (378,4 ± 84,2) → (327,3 ± 64,4) → (281,3 ± 50,9). Làm phộp so sỏnh tương quan tỷ số (r, p) lần lượt là (0,748; 0,000) → (0,759; 0,000) → (0,761; 0,000) → (0,746; 0,000) ta thấy mối tương quan đồng biến rất chặt chẽ giữa chiều dầy vừng mạc trung tõm và thị lực.
3.3.4. Tỏc dụng phụ và tai biến:
Nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 41 mắt tiờm thuốc theo phỏc đồ: tiờm ba mũi cỏch nhau một thỏng. Tỷ lệ tỏc dụng phụ và tai biến chỳng tụi gặp như sau: đau và chảy nước mắt tại mắt tiờm gặp 8/41 mắt chiếm 19,5%, xuất huyết dưới kết mạc gặp 3/41 mắt chiếm 7,3%. Ngoài ra chỳng tụi khụng gặp biến chứng nào khỏc trong quỏ trỡnh làm thủ thuật và điều trị.
Một số hình ảnh
Hỡnh 3.1:Phự hoàng điểm dạng nang
Bệnh nhõn: Khương Thị H 53 tuổi
Hỡnh 3.2: Phự hoàng điểm, xuất tiết
Bệnh nhõn: Nguyến Thị T 54 tuổi Hỡnh 3.3: Phự hoàng điểm, vết dạng bụng, xuất huyết vừng mạc. Bệnh nhõn: Nguyễn Thị T 67 tuổi Hỡnh 3.4: Phự hoàng điểm, vết dạng bụng khụng ngấm huỳnh quang. Bệnh nhõn: Nguyễn Thị T 54 tuổi
Hỡnh 3.5. Vừng mạc trung tõm phự cao nhất: 1010àm.
Hỡnh 3.6. Phự hoàng điểm dạng nang
Hỡnh 3.7. Phự hoàng điểm dạng nang
Hỡnh 3.8. Phự hoàng điểm tỏa lan
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu: 4.1.1. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn theo tuổi:
Trong nhiều mụ hỡnh bệnh tật thỡ yếu tố tuổi luụn là một yếu tố rất quan trọng, tuổi càng cao thỡ nguy cơ mắc một số bệnh càng cao vớ dụ: cỏc bệnh rối loạn chuyển húa, nội tiết, tim mạch… Theo nghiờn cứu của bệnh viện nội tiết thỡ những người trờn 45 tuổi cú nguy cơ mắc đỏi thỏo đường týp II cao hơn 4 lần những người dưới 45.
Bệnh lý đỏi thỏo đường cú thể gặp ở người trẻ như đỏi thỏo đường typ I thường từ 10 - 20 tuổi, đỏi thỏo đường typ II chủ yếu gặp ở độ tuổi 20 - 70.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh là 56,1 ± 10,6, tuổi cao nhất là 79, tuổi thấp nhất là 28 tuổi. Nhúm tỏc giả Bựi Tiến Hựng (2002) [22] cho thấy bệnh nhõn cú độ tuổi < 60 tuổi bị bệnh đỏi thỏo đường chiếm 58,8%. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Bỏ Chiến (2011) tuổi trung bỡnh là 54,10 ± 8,05 tuổi, bệnh nhõn đỏi thỏo đường đi khỏm mắt hầu hết gặp ở lứa tuổi lao động [28]. So sỏnh với nhúm tỏc giả Jame Orcutt (2004) tỷ lệ đỏi thỏo đường cú tuổi trong khoảng trờn dưới 60 tuổi. Nhúm tỏc giả Wisconsin (2005) [59] và nhúm nghiờn cứu điều trị sớm bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường Chõu Âu thỡ tỷ lệ mắc đỏi thỏo đường ở hai độ tuổi trờn và dưới 60 là như nhau. Điều này cho thấy: Ở nước ta nhận thức chung của cộng đồng về bệnh đỏi thỏo đường cũn rất hạn chế, Nhiờ̀u người võ̃n cho rằng bệnh này của nhà giàu, người già, của người thành phụ́. Có đờ́n 65% người mắc bợ̀nh đỏi thỏo đường khụng biết mỡnh bị mắc bệnh, họ chỉ phát hiợ̀n do tình cờ được xét nghiợ̀m máu, khi bị bợ̀nh cơ hụ̣i hoặc bị biờ́n chứng của bợ̀nh đỏi thỏo đường. Cỏc nước phỏt triển hệ thống y tế, quản lý, tư vấn và chăm súc mắt ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường tốt hơn, bản thõn người bệnh hiểu và ý thức về bệnh tật của mỡnh để đến khỏm và được tư vấn kịp thời hơn.
4.1.2. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn theo giới:
Trong tổng số 41 bệnh nhõn của nhúm nghiờn cứu số bệnh nhõn nam gặp 15 bệnh nhõn chiếm 36,6%, số bệnh nhõn nữ là 26 bệnh nhõn chiếm 63,4%, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Cỏc tỏc giả khỏc: Bựi Tiến Hựng [22], Trần Thị Thu Hiền [27], Nguyễn Bỏ Chiến [28] cũng thấy sự khỏc biệt giữa hai nhúm nam và nữ là khụng cú ý nghĩa thống kờ.
4.1.3. Cỏc yếu tố nguy cơ:
Trong số 41 bệnh nhõn chủ yếu cú tiền sử cao huyết ỏp gặp 6 bệnh nhõn chiếm 14,6%, rối loạn mỡ mỏu gặp 5 bệnh nhõn chiếm 12,2%, tim mạch 3 bệnh nhõn chiếm 7,3%, bộo phỡ gặp 2 bệnh nhõn chiếm 4,9%, bệnh thận cú 1 bệnh nhõn chiếm 2,4%. Những người bị huyết ỏp cao cũng cú nguy cơ mắc bệnh cao hơn 3 lần những người khỏc. Người cú vũng eo lớn nguy cơ mắc cao hơn 2,6 lần.
Tổ chức Y tế thế giới WHO cho biết: nguyờn nhõn của tỡnh trạng gia tăng nhanh số người mắc tiểu đường là do sự thay đổi về lối sống dẫn đến thay đổi về dinh dưỡng, thu nhập, năng lượng dư thừa và cơ cấu bữa ăn thay đổi với tỷ lệ giàu đạm, chất bộo trong khi rau xanh ớt đi, vận động thể lực ớt. Vỡ thế, chiến lược quốc gia phũng chống đỏi thỏo đường giai đoạn 2013-2020 đặt ra mục tiờu tăng cường sàng lọc tại cộng đồng để phỏt hiện người tiền đỏi thỏo đường, bị đỏi thỏo đường. Đồng thời nõng cao chất lượng can thiệp, đảm bảo 80% người bệnh sau tư vấn thay đổi lối sống.
4.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp và nơi ở:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi: Đối tượng lao động chõn tay gặp nhiều hơn 28/41 bệnh nhõn chiếm 68,3%, đối tượng lao động trớ úc gặp 13/41 bệnh nhõn chiếm 31,7%. Bệnh nhõn sống ở thành thị: 24/41 bệnh nhõn chiếm 58,5%, ở nụng thụn gặp 17/41 bệnh nhõn chiếm 41,5%.
Một nghiờn cứu trong nước của Bựi Tiến Hựng [22] năm 2002: tỷ lệ những người sống ở thành thị cao hơn tỷ lệ những người sống ở nụng thụn là 1.43 lần.
Trong khi tỷ lệ người mắc bệnh đỏi thỏo đường sống ở thành thị cao gấp bốn lần những người sống ở nụng thụn thỡ tỷ lệ phự hoàng điểm do bệnh
lý vừng mạc đỏi thỏo đường của chỳng tụi chờnh lệch khụng nhiều điều này cũng cú thể do tõm lý chủ quan với bệnh trong dõn chỳng và chỉ khi ảnh hưởng đến thị lực thỡ bắt buộc phải đến khỏm.
Đỏnh giỏ cỏc tổn thương vừng mạc chỳng tụi nhận thấy: ở giai đoạn nhẹ của bệnh tỷ lệ bệnh nhõn ở thành thị đến khỏm nhiều hơn bệnh nhõn sống ở vựng nụng thụn, ngược lại ở giai đoạn nặng của bệnh thỡ tỷ lệ bệnh nhõn sống ở nụng thụn lại nhiều hơn bệnh nhõn sống ở thành phố. Điều đú cho thấy rằng: ở những nơi mà điều kiện sống khú khăn, chăm súc y tế cũn kộm thỡ người bệnh khụng cú điều kiện để theo dừi và điều trị bệnh một cỏch kịp thời, do vậy mà tỷ lệ bệnh nhõn đến khỏm vào giai đoạn muộn cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhõn sống ở thành thị. Điều này cũng phự hợp với mối liờn quan của bệnh đỏi thỏo đường và lối sống, chế độ dinh dưỡng và vận động.
4.1.5. Phõn loại typ ĐTĐ và thời gian bị bệnh:
Phõn loại đỏi thỏo đường dựa vào chẩn đoỏn typ đỏi thỏo đường của Bệnh viện Nội tiết. Sự chờnh lệch tỷ lệ đỏi thỏo đường giữa hai typ là rất lớn: năm 1999 số đỏi thỏo đường typ II gấp 4- 40 lần typ I.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu gặp bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ II cú 32/41 bệnh nhõn chiếm 78,0%, đỏi thỏo đường typI gặp 9/41 bệnh nhõn chiếm 22,0%.
Đỏi thỏo đường typ I xuất hiện ở bệnh nhõn trẻ tuổi, liờn quan đến gien và yếu tố tự miễn, rất khú điều chỉnh đường huyết và khú phũng trỏnh bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường cho dự bệnh nhõn cú chế độ điều chỉnh đường huyết tốt thỡ sau 15 năm cú đến hơn 80% bị bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường giai đoạn tăng sinh.
Với đỏi thỏo đường typII thỡ phũng trỏnh biến chứng cú hiệu quả rất cao: 95% bệnh nhõn trong typ này nếu cú chế độ điều chỉnh đường huyết tốt sẽ duy trỡ được tổn thương vừng mạc ở mức độ nhẹ kộo dài tới >20 năm. ĐTĐ typ II thỡ quan trọng là thực hiện chế độ ăn song những trường hợp này ở nước ta thường là phỏt hiện muộn do bệnh tiến triển khụng rầm rộ như đỏi thỏo đường typ I và cũn nguyờn nhõn nữa là do trỡnh độ dõn trớ thấp, hiểu biết về bệnh chưa nhiều, cụng tỏc tuyờn truyền phỏt hiện bệnh trong cộng đồng chưa tốt. Đỏng núi, số người mắc đỏi thỏo đường cú xu hướng tăng nhanh nhưng số người phỏt hiện bệnh lại rất thấp, tỷ lệ người bệnh đỏi thỏo đường trong cộng đồng khụng được phỏt hiện ở nước ta là gần 64%. Kiến thức chung về bệnh của người dõn cũng rất thiếu: gần 76% số người được hỏi cú kiến thức rất thấp về chẩn đoỏn và biến chứng của bệnh, chỉ cú 0,5% cú kiến thức tốt.
Thời gian bị bệnh đỏi thỏo đường là yếu tố quan trọng đến sự xuất hiện của bệnh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 41 bệnh nhõn chỉ cú một bệnh nhõn phỏt hiện bệnh đỏi thỏo đường < 5 năm, thời gian phỏt hiện chủ yếu > 10 năm gặp 27/41 bệnh nhõn chiếm 65,9%. Thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 11,1 ± 3,15 năm. Cao nhất là 18 năm, thấp nhất là 4 năm.
Tỏc giả Nguyễn Bỏ Chiến [28] thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 10,16 ± 3,12 năm, tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đường trờn 10 năm là 51,6%, cao nhất là 14