* Hỏi bệnh: Lấy cỏc thụng tin hành chớnh; Xỏc định cỏc triệu chứng
chủ quan của bệnh nhõn: nhỡn mờ, sương mự trước mắt, ỏm điểm…Thời gian xuất hiện triệu chứng và mức độ diễn biến của bệnh, cỏc phương phỏp điều trị trước đú, tiền sử bản thõn.
* Khỏm lõm sàng:
- Thử thị lực : Bệnh nhõn được đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen và được chỉnh kớnh bởi 1 kĩ thuật viờn được đào tạo.
- Đo nhón ỏp : Bệnh nhõn được đo nhón ỏp bằng nhón ỏp kế Maclakov. - Ghi nhận tỡnh trạng bỏn phần trước khi khỏm bằng sinh hiển vi đốn khe, phỏt hiện và loại trừ cỏc tỡnh trạng viờm nhiễm và bệnh lý bỏn phần trước nhón cầu; đỏnh giỏ tỡnh trạng thể thuỷ tinh và cỏc mụi trường trong suốt.
- Khỏm soi đỏy mắt đỏnh giỏ cỏc tổn thương vừng mạc do đỏi thỏo đường: tỡnh trạng vi phỡnh mạch, xuất tiết vừng mạc, xuất huyết vừng mạc, tõn mạch trước vừng mạc và trước đĩa thị, phự hoàng điểm, phự đĩa thị…
* Khỏm nghiệm cận lõm sàng:
- Chụp mạch huỳnh quang đỏy mắt:
Kĩ thuật chụp: Sau khi giải thớch cho bệnh nhõn về mục đớch của chụp mạch huỳnh quang, những tỏc dụng phụ cú thể gặp, bệnh nhõn đồng ý hợp tỏc. Tiến hành chụp: Chụp ảnh trước huỳnh quang, tiờm 5ml Fluorescein 20% vào tĩnh mạch cỏnh tay, chụp ngay sau 5 giõy và chụp với tốc độ 2 giõy 1 ảnh.
Đỏnh giỏ kết quả: Hỡnh ảnh những nang phự điển hỡnh là những hốc bộ ngậm đầy Fluoresceine với bờ nột và chỉ xuất hiện ở thỡ muộn của mạch ký huỳnh quang. Sự tớch tụ dịch phự trong lớp rối ngoài sẽ dẫn đến sự hỡnh thành cỏc nang xếp thành hỡnh cỏnh hoa quang hoàng điểm. Điều này cho phộp cú thể phõn biệt đối với những dũ đơn giản, được đặc trưng bởi tăng Fluoresceine với
bờ mờ, tăng dần từ bề mặt trong lỳc khỏm nghiệm. Vựng vừng mạc thiếu tưới mỏu là vựng khụng ngấm huỳnh quang.
- Chụp cắt lớp vừng mạc (OCT- Optical Coherence Tomography) vựng hoàng điểm
Kỹ thuật chụp: Sau khi giải thớch mục đớch chụp OCT vựng hoàng điểm, bệnh nhõn đồng ý chụp. Tiến hành chụp OCT vựng hoàng điểm, di chuyển chuột chậm nhằm quột từng lỏt mỏng qua toàn bộ vựng phự của hoàng điểm. Chiều dày vừng mạc được đo dựa trờn sự khỏc biệt mức độ phản xạ ỏnh sỏng giữa 2 ranh giới trong và ngoài của vừng mạc so với cỏc mụ xung quanh. Lưu lại hỡnh ảnh những lỏt cắt trung tõm hoàng điểm và vựng phự nhiều nhất.
Đỏnh giỏ kết quả: Chiều dày trung bỡnh vựng vừng mạc bỡnh thường là 200 - 250àm, trờn 275àm là tăng [19].
* Khỏm toàn thõn: Kiểm tra huyết ỏp, đường mỏu, tim phổi, xột nghiệm
mỏu, XQ …tựy trường hợp.
* Chẩn đoỏn:
- Bệnh nhõn được chẩn đoỏn phự hoàng điểm đỏi thỏo đường: + Bệnh nhõn cú tiền sử ĐTĐ đó cú bệnh lý VMĐTĐ.
+ Lõm sàng: hội chứng hoàng điểm: nhỡn mờ, biến dạng, thay đổi màu sắc. Đỏy mắt cú tổn thương vựng hoàng điểm: phự, mất ỏnh trung tõm, xuất tiết.
+ Cận lõm sàng:chụp mạch huỳnh quang, chụp OCT vựng hoàng điểm: độ dày vựng hoàng điểm tăng >6% (>275àm)
- Hỡnh thỏi phự: + Phự hoàng điểm dạng nang toàn phần + Phự hoàng điểm dạng nang một phần + Phự hoàng điểm khụng nang
+ Phự hoàng điểm khu trỳ + Phự hoàng điểm lan tỏa
- Chỉ định điều trị: phự hoàng điểm đỏi thỏo đường. - Chuẩn bị bệnh nhõn:
+Giải thớch rừ cho người bệnh và người nhà bệnh nhõn hiểu để hợp tỏc điều trị.
+Gõy tờ bề mặt nhón cầu bằng Dicain 1% x 3 lần.
- Liều lượng và cỏch thức tiờm: Cỏc bệnh nhõn được điều trị bằng tiờm nội nhón Bevacizumab 3 liều liờn tiếp lần lượt vào : ngày đầu tiờn, thỏng thứ nhất, thỏng thứ 2 và sau đú sẽ được hẹn tỏi khỏm tiếp vào thỏng thứ 3.
- Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được tiờm nội nhón Bevacizumab (do Roche - Genentech sản xuất) với liều 1,25mg/ 0,05ml trong điều kiện vụ trựng tại phũng tiờm.
Kỹ thuật tiờm:
+ Sau khi nhỏ thuốc tờ bề mặt, nhón cầu và mi sẽ được sỏt trựng bằng Betadin 5%.
+ Bệnh nhõn được đặt vành mi và tiờm ở phần tư thỏi dương dưới, trờn vựng pars plana cỏch rỡa 3,5mm bằng kim 30 gauge.
- Sau khi tiờm bệnh nhõn được khỏm đỏy mắt để loại trừ cỏc biến chứng và kiểm tra mức độ lưu thụng mỏu của động mạch trung tõm vừng mạc.
- Bệnh nhõn được tra thuốc khỏng sinh nhúm Quinolon 4 lần/ ngày ì 7 ngày sau khi tiờm.
Hỡnh 2.1. Hỡnh minh họa tiờm nội nhón Bevacizumab
Theo dừi bệnh nhõn:
- Bệnh nhõn được theo dừi ngay sau tiờm. - Khỏm lại sau 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng.
Mỗi lần khỏm cú thử thị lực (cú chỉnh kớnh với bảng thị lực Snellen), đo nhón ỏp, chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang (nếu cần).
2.3. Cỏc tiờu chớ đỏnh giỏ: 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhõn:
- Tuổi: Tớnh tuổi trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn. Phõn chia cỏc nhúm tuổi : Nhúm 1: <19 tuổi Nhúm 2: từ 19-40 tuổi Nhúm 3: từ 41-60 tuổi Nhúm 4: >60 tuổi - Giới: Tỉ lệ nam/nữ - Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Nhúm 1 : <5 năm Nhúm 2 : từ 5-10 năm Nhúm 3 : >10 năm
- Tỡnh trạng đường huyết lỳc đúi: chia 3 mức độ
Mức 1 : Đường huyết được kiểm soỏt tốt < 7 mmol/l
Mức 2 : Đường huyết được kiểm soỏt trung bỡnh 7 - 10 mmol/l Mức 3 : Đường huyết được kiểm soỏt kộm > 10 mmol/l
2.3.2. Đặc điểm phự hoàng điểm trong bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường: đường:
- Thể phự hoàng điểm:
+ Phự hoàng điểm tỏa lan: hỡnh ảnh một khoang giảm phản xạ ỏnh sỏng quanh vựng hoàng điểm, tăng chiều dày của mụ vừng mạc.
+ Phự hoàng điểm dạng nang: hỡnh ảnh cỏc hốc giảm phản xạ ỏnh sỏng tương đối đồng nhất tập trung xung quanh vựng hoàng điểm, tăng chiều dày mụ vừng mạc.
- Mức độ phự hoàng điểm: dựa vào kết quả chụp OCT, đỏnh giỏ chiều dày vừng mạc trung tõm vừng mạc trước điều trị. Tớnh chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn lỳc vào viện.
- Mức độ tổn thương về chức năng: Dựa vào chỉ số thị lực trước điều trị của mắt bệnh. Tớnh thị lực trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn lỳc vào viện (quy đổi sang logMAR)
Thị lực tốt : < 0,3 logMAR (> 20/40)
Thị lực TB : 0,3 - 0,6 logMAR (20/80 - 20/40) Thị lực kộm : 0,6 - 1,0 logMAR (20/200 - 20/80) Thị lực rất kộm : > 1,0 logMAR (<20/200)
- Nhón ỏp: Đo nhón ỏp lỳc vào viện, ghi nhận chia theo cỏc mức NA thấp < 14mmHg
NA bỡnh thường 14 - 25 mmHg NA cao > 25mmHg
2.3.3. Hiệu quả sử dụng Bevacizumab điều trị phự hoàng điểm ĐTĐ:
- Thị lực: Tại mỗi thời điểm tỏi khỏm, tớnh thị lực trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu. So sỏnh giỏ trị thị lực trung bỡnh của mỗi thời điểm với thời điểm trước điều trị và sau 3 thỏng.
Thị lực trước điều trị Thị lực sau 1 thỏng Thị lực sau 2 thỏng Thị lực sau 3 thỏng
Đỏnh giỏ hiệu quả cải thiện thị lực sau 3 thỏng:
Cải thiện tốt: LogMAR giảm > 0,3 hay thị lực tăng trờn 3 hàng. Ổn định : LogMAR giảm 0 - 0,3 hay thị lực tăng từ 1 chữ đến 3 hàng. Giảm: LogMAR tăng hay thị lực giảm từ 1 chữ trở lờn.
* Giải phẫu:
- Chiều dày vừng mạc trung tõm: Đỏnh giỏ sự thay đổi chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh từ trước khi điều trị, sau 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng dựa trờn kết quả của OCT. Qua đú, cho biết mức độ, diễn biến của phự hoàng điểm. Đỏnh giỏ hiệu quả cải thiện chiều dày vừng mạc trung tõm:
Tốt : < 250 àm hoặc giảm 50 àm so với trước điều trị. Trung bỡnh : 250 – 400 àm
Xấu : > 400àm.
* Liờn quan giữa thị lực và chiều dày vừng mạc trung tõm * Tỏc dụng phụ và tai biến
- Tai biến trong khi tiờm: tắc / gẫy kim, trào ngược thuốc, chạm thể thủy tinh, xuất huyết dưới kết mạc…
- Biến chứng sau tiờm: đục thể thủy tinh, tăng nhón ỏp, xuất huyết dịch kớnh, viờm màng bồ đào, viờm mủ nội nhón, bong vừng mạc..
- Tỏc dụng phụ toàn thõn: Tăng huyết ỏp, rối loạn đụng mỏu,...
2.4. Xử lý số liệu:
Số liệu được mó húa và nhập bằng phần mềm Epi-Data và làm sạch, phõn tớch bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ : Kiểm định T- test, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Kiểm định mối tương quan (r ; p).
2.5. Đạo đức nghiờn cứu:
Nghiờn cứu tuõn thủ cỏc qui tắc đạo đức trong nghiờn cứu Y sinh học của Bộ Y tế và được Hội đồng đạo đức Bệnh viện Mắt TW thụng qua.
Tất cỏc cỏc bệnh nhõn đều được giải thớch rừ: mục đớch nghiờn cứu, tỏc dụng của thuốc, cỏc nguy cơ tai biến cú thể cú của phương phỏp điều trị, quyền lợi và trỏch nhiệm của mỡnh khi tham gia nghiờn cứu bằng lời núi và văn bản và tự nguyện tham gia nghiờn cứu với cam kết bằng văn bản đó được Hội đồng đạo đức Bệnh viện thụng qua. Người bệnh cú quyền rỳt ra khỏi nghiờn cứu mà khụng cần sự cho phộp của nhúm nghiờn cứu. Toàn bộ cỏc thụng tin dữ liệu về tỡnh trạng bệnh của người bệnh được tuyệt đối giữ bớ mật và khụng được sao lưu chuyển nhượng nếu khụng được sự cho phộp của người bệnh.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian từ thỏng 10/2013 - 8/2014 chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu trờn 41 mắt đến khỏm và điều trị tại Khoa Đỏy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương được chẩn đoỏn là phự hoàng điểm do bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường kết quả thu được như sau:
3.1. Đặc điểm của nhúm bệnh nhõn: 3.1.1. Tuổi:
Tuổi bệnh nhõn được tớnh tại thời điểm khỏm lần đầu tiờn. Cỏc nhúm tuổi được phõn bố trong bảng 3.1:
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhõn theo tuổi
Tuổi Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ % < 19 0 0 19 – 40 2 4,9 41 – 60 21 51,2 > 60 18 43,9 Tổng 41 100,0 X ± SD (min - max) 56,1 ± 10,6 (28 – 79) Nhận xột:
Bảng trờn cho thấy bệnh nhõn phự hoàng điểm do bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường chủ yếu gặp ở lứa tuổi 41- 60 với 21 bệnh nhõn chiếm 51,2%, tuổi cao nhất là 79, thấp nhất là 28 tuổi, tuổi trung bỡnh là 56,1 ± 10,6.
3.1.2. Giới:
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm bệnh nhõn theo giới Nhận xột:
Trong tổng số 41 bệnh nhõn nghiờn cứu số bệnh nhõn nam gặp 15 bệnh nhõn chiếm 36,6%, số bệnh nhõn nữ là 26 bệnh nhõn chiếm 63,4%.
Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05).
3.1.3. Yếu tố nguy cơ:
Biểu đồ 3.2. Cỏc yếu tố nguy cơ Nhận xột:
Trong số 41 bệnh nhõn chủ yếu cú tiền sử cao huyết ỏp gặp 6 bệnh nhõn chiếm 14,6%, rối loạn mỡ mỏu gặp 5 bệnh nhõn chiếm 12,2%, tim mạch 3 bệnh nhõn chiếm 7,3%, bộo phỡ gặp 2 bệnh nhõn chiếm 4,9%, bệnh thận cú 1 bệnh nhõn chiếm 2,4%.
3.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp và nơi sống:
Bảng 3.2. Nghề nghiệp và nơi sống
Nghề nghiệp Lao động chân tay 28 68,3
Lao động trí óc 13 31,7
Nơi ở Nông thôn 17 41,5
Thành phố 24 58,5
Tổng 41 100
Nhận xột:
- Nghề nghiệp: Đối tượng lao động chõn tay gặp nhiều hơn 28/41 bệnh nhõn chiếm 68,3%, đối tượng lao động trớ úc gặp 13/41 bệnh nhõn chiếm 31,7%.
- Nơi sinh sống: Chủ yếu gặp bệnh nhõn sống ở thành thị: 24/41 bệnh nhõn chiếm 58,5%, ở nụng thụn gặp 17/41 bệnh nhõn chiếm 41,5%.
3.1.5. Thời gian phỏt hiện bệnh:
Bảng 3.3. Thời gian phỏt hiện bệnh
Thời gian phỏt hiện bệnh Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ %
< 5 1 2,4
5 - 10 13 31,7
> 10 27 65,9
Tổng 41 100,0
Nhận xột:
Trong 41 bệnh nhõn chỉ cú một bệnh nhõn phỏt hiện bệnh đỏi thỏo đường < 5 năm, thời gian phỏt hiện chủ yếu > 10 năm gặp 27/41 bệnh nhõn chiếm 65,9%.
3.1.6. Tỡnh trạng kiểm soỏt đường huyết trước điều trị:
Bảng 3.4. Tỡnh trạng kiểm soỏt đường huyết trước điều trị
Đường mỏu Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ % < 7 11 26,8 7 - 10 20 48,8 > 10 10 24,4 Tổng 41 100,0 Nhận xột:
Cú 11/41 bệnh nhõn kiểm soỏt tốt đường huyết trước điều trị chiếm 26,8%, phần đa bệnh nhõn kiểm soỏt đường huyết mức độ trung bỡnh 20/41 bệnh nhõn chiếm 48,8%, kiểm soỏt đường huyết kộm cú 10/41 bệnh nhõn chiếm 24,4%.
3.1.7. Phõn loại ĐTĐ:
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh nhõn theo loại ĐTĐ Nhận xột:
Chủ yếu gặp bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ II cú 32/41 bệnh nhõn chiếm 78,0%, đỏi thỏo đường typI gặp 9/41 bệnh nhõn chiếm 22,0%.
3.1.8. Cỏc giai đoạn tổn thương VMĐTĐ
Bảng 3.5. Cỏc giai đoạn BVMĐTĐ
Giai đoạn Số bệnh nhõn (n) Tỷ lệ %
Chưa tăng sinh 6 14,6
Tăng sinh 35 85,4
Tổng 41 100,0
Nhận xột:
Chủ yếu gặp bệnh nhõn ở giai đoạn bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường tăng sinh 35/41 bệnh nhõn chiếm 85,4%, giai đoạn chưa tăng sinh gặp 6/41 bệnh nhõn chiếm 14,6%.
3.2. Đặc điểm phự hoàng điểm ĐTĐ: 3.2.1.Thể phự hoàng điểm:
Biểu đồ 3.4. Thể phự hoàng điểm Nhận xột:
Chủ yếu là phự hoàng điểm dạng nang gặp 29/41 mắt chiếm 70,7%, phự hoàng điểm lan tỏa gặp 12/41 mắt chiếm 29,3%.
3.2.2. Thị lực trước điều trị theo LogMAR:
Bảng 3.6. Thị lực trước điều trị
Thị lực trước điều trị theo LogMAR Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ %
< 0,3 logMAR (>20/40) 0 0 0,3 – 0,6 logMAR (20/80 – 20/40) 7 17,1 0,6 – 1,0 logMAR (20/200 – 20/80) 15 36,6 > 1,0 logMAR (< 20/200) 19 46,3 Tổng số 41 100 X ± SD Min - Max 0,99 ± 0,25 0,5 - 1,3
Nhận xột:
Thị lực trước điều trị của bệnh nhõn rất kộm: 19/41 mắt cú thị lực trờn 1,0 logMAR (dưới 20/200) chiếm 46,3%, 15/41 mắt cú thị lực 0,6 - 1,0 (logMAR) tương đương 20/200 – 20/80 chiếm 36,6%. Chỉ cú 7/41 mắt cú thị lực 0,3 – 0,6 (logMAR) tương đương 20/80 – 20/40 và khụng cú mắt nào cú thị lực dưới 0,3 logMAR tương đương trờn 20/40. Thị lực trung bỡnh theo logMAR là 0,99 ± 0,25. Thị lực cao nhất là 0,5 và thấp nhất là 1,3 logMAR.
3.2.3. Nhón ỏp trước điều trịBảng 3.7. Nhón ỏp trước điều trị Bảng 3.7. Nhón ỏp trước điều trị Nhón ỏp Số mắt (n) Tỷ lệ % Nhón ỏp bỡnh thường 40 97,6 Nhón ỏp cao 01 2,4 Tổng số 41 100 Nhận xột:
Cú duy nhất một mắt nhón ỏp cao chiếm 2,4%, cũn lại 40/41 mắt nhón ỏp bỡnh thường chiếm 97,6%.
3.2.4. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị
Bảng 3.8. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị
Chiều dày vừng mạc Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ % < 250 0 0 250 – 400 19 46,3 > 400 22 53,7 Tổng 41 100,0 X ± SD (min - max) 451,3 ± 101,5 310 – 1010 Nhận xột:
Chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh trước điều trị là: 451,3 ± 101,5 àm. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị thấp nhất là: 310àm cao nhất
là 1010àm gặp nhiều nhất là trờn 400àm gặp 22/41 bệnh nhõn chiếm 53,7%
Biểu đồ 3.5. Chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh trước điều trị
3.2.5. Liờn quan giữa mức độ phự HĐ và thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Bảng 3.9. Liờn quan giữa mức độ phự HĐ và thời gian mắc bệnh
Thời gian phỏt hiện
bệnh Số mắt (n)
Chiều dày vừng mạc trung tõm
trước điều trị p
< 5 năm 1 330,00 0,004
5 – 10 năm 13 386,00 ± 58,96
> 10 năm 27 487,22 ± 101,06
Nhận xột:
Thời gian mắc bệnh >10 năm gặp nhiều nhất 27/41 bệnh nhõn chiếm 65,85%, chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh của nhúm này là 487,22±101,06 àm, tiếp đến nhúm thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm gặp 13/41 mắt chiếm 31,71%, chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh của nhúm này là 386.00 ± 58.96àm. Bằng phộp so sỏnh chỳng tụi thấy mối liờn quan giữa thời gian mắc bệnh và độ dầy của vừng mạc trung tõm là cú ý nghĩa thống kờ với