Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ cải thiện thị lực Nhận xột: Kết quả cải thiờn thị lực sau điều trị:
• 78,1% mắt thị lực cải thiện. • 17,1% mắt thị lực ổn định. • 4,8% mắt thị lực giảm.
3.3.2. Chiều dày vừng mạc trung tõm
3.3.2.1. Chiều dầy vừng mạc trung tõm trung bỡnh
Bảng 3.12. Chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh
Thời điểm Chiều dày VMTT (àm)
X ± SD Min - Max p Trước điều trị 451,3 ± 101,5 310 – 1010 Sau 1 thỏng 378,4 ± 84,2 260 – 680 P2-1 = 0,000 Sau 2 thỏng 327,3 ± 64,4 250 – 520 P3-1 = 0,000 P3-2 = 0,000 Sau 3 thỏng 281,3 ± 50,9 220 – 480 P4-1 = 0,000 P4-3 = 0,000
Nhận xột:
Sau mỗi đợt điều trị mức độ phự hoàng điểm giảm rừ rệt, độ dày vừng
mạc trung tõm trung bỡnh sau một thỏng là 378,4 ± 84,2àm, sau hai thỏng là 327,3 ± 64,4àm và sau ba thỏng là 281,3 ± 50,9àm.
So sỏnh hiệu quả trước và sau tiờm 3 mũi, bằng kiểm định T-test thấy việc giảm dần của chiều dầy vừng mạc trung tõm sau điều trị cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
3.3.2.2. Mức độ cải thiện chiều dày vừng mạc trung tõm
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ cải thiện vừng mạc trung tõm
Nhận xột:
Sau điều trị tỷ lệ cải thiện chiều dày vừng mạc trung tõm mức tốt là 75,7% và mức trung bỡnh là 21,9%, cũn 2,4% ở mức xấu.
3.3.3. Tương quan giữa thị lực và chiều dày vừng mạc trung tõm trong cả quỏ trỡnh khỏm điều trị: trong cả quỏ trỡnh khỏm điều trị:
Bảng 3.13. Tương quan giữa TL và chiều dày VM trung tõm
Thời gian Trước ĐT Sau 1 thỏng Sau 2 thỏng Sau 3 thỏng Thị lực (LogMAG) 0,99 ± 0,25 0,81 ± 0,24 0,67 ± 0,22 0,48 ± 0,24 OCT (àm) 451,3 ± 101,5 378,4 ± 84,2 327,3 ± 64,4 281,3 ± 50,9 r 0,748 0,759 0,761 0,746 p 0,000 0,000 0,000 0,000 Nhận xột:
Theo thời gian thị lực của bệnh nhõn tăng từ (0,99 ± 0,25) → (0,81 ± 0,24) → (0,67 ± 0,22) → (0,48 ± 0,24) thỡ chiều dầy vừng mạc trung tõm cũng được cải thiện tương ứng từ (451,3 ± 101,5) → (378,4 ± 84,2) → (327,3 ± 64,4) → (281,3 ± 50,9). Làm phộp so sỏnh tương quan tỷ số (r, p) lần lượt là (0,748; 0,000) → (0,759; 0,000) → (0,761; 0,000) → (0,746; 0,000) ta thấy mối tương quan đồng biến rất chặt chẽ giữa chiều dầy vừng mạc trung tõm và thị lực.
3.3.4. Tỏc dụng phụ và tai biến:
Nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 41 mắt tiờm thuốc theo phỏc đồ: tiờm ba mũi cỏch nhau một thỏng. Tỷ lệ tỏc dụng phụ và tai biến chỳng tụi gặp như sau: đau và chảy nước mắt tại mắt tiờm gặp 8/41 mắt chiếm 19,5%, xuất huyết dưới kết mạc gặp 3/41 mắt chiếm 7,3%. Ngoài ra chỳng tụi khụng gặp biến chứng nào khỏc trong quỏ trỡnh làm thủ thuật và điều trị.
Một số hình ảnh
Hỡnh 3.1:Phự hoàng điểm dạng nang
Bệnh nhõn: Khương Thị H 53 tuổi
Hỡnh 3.2: Phự hoàng điểm, xuất tiết
Bệnh nhõn: Nguyến Thị T 54 tuổi Hỡnh 3.3: Phự hoàng điểm, vết dạng bụng, xuất huyết vừng mạc. Bệnh nhõn: Nguyễn Thị T 67 tuổi Hỡnh 3.4: Phự hoàng điểm, vết dạng bụng khụng ngấm huỳnh quang. Bệnh nhõn: Nguyễn Thị T 54 tuổi
Hỡnh 3.5. Vừng mạc trung tõm phự cao nhất: 1010àm.
Hỡnh 3.6. Phự hoàng điểm dạng nang
Hỡnh 3.7. Phự hoàng điểm dạng nang
Hỡnh 3.8. Phự hoàng điểm tỏa lan
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu: 4.1.1. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn theo tuổi:
Trong nhiều mụ hỡnh bệnh tật thỡ yếu tố tuổi luụn là một yếu tố rất quan trọng, tuổi càng cao thỡ nguy cơ mắc một số bệnh càng cao vớ dụ: cỏc bệnh rối loạn chuyển húa, nội tiết, tim mạch… Theo nghiờn cứu của bệnh viện nội tiết thỡ những người trờn 45 tuổi cú nguy cơ mắc đỏi thỏo đường týp II cao hơn 4 lần những người dưới 45.
Bệnh lý đỏi thỏo đường cú thể gặp ở người trẻ như đỏi thỏo đường typ I thường từ 10 - 20 tuổi, đỏi thỏo đường typ II chủ yếu gặp ở độ tuổi 20 - 70.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh là 56,1 ± 10,6, tuổi cao nhất là 79, tuổi thấp nhất là 28 tuổi. Nhúm tỏc giả Bựi Tiến Hựng (2002) [22] cho thấy bệnh nhõn cú độ tuổi < 60 tuổi bị bệnh đỏi thỏo đường chiếm 58,8%. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Bỏ Chiến (2011) tuổi trung bỡnh là 54,10 ± 8,05 tuổi, bệnh nhõn đỏi thỏo đường đi khỏm mắt hầu hết gặp ở lứa tuổi lao động [28]. So sỏnh với nhúm tỏc giả Jame Orcutt (2004) tỷ lệ đỏi thỏo đường cú tuổi trong khoảng trờn dưới 60 tuổi. Nhúm tỏc giả Wisconsin (2005) [59] và nhúm nghiờn cứu điều trị sớm bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường Chõu Âu thỡ tỷ lệ mắc đỏi thỏo đường ở hai độ tuổi trờn và dưới 60 là như nhau. Điều này cho thấy: Ở nước ta nhận thức chung của cộng đồng về bệnh đỏi thỏo đường cũn rất hạn chế, Nhiờ̀u người võ̃n cho rằng bệnh này của nhà giàu, người già, của người thành phụ́. Có đờ́n 65% người mắc bợ̀nh đỏi thỏo đường khụng biết mỡnh bị mắc bệnh, họ chỉ phát hiợ̀n do tình cờ được xét nghiợ̀m máu, khi bị bợ̀nh cơ hụ̣i hoặc bị biờ́n chứng của bợ̀nh đỏi thỏo đường. Cỏc nước phỏt triển hệ thống y tế, quản lý, tư vấn và chăm súc mắt ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường tốt hơn, bản thõn người bệnh hiểu và ý thức về bệnh tật của mỡnh để đến khỏm và được tư vấn kịp thời hơn.
4.1.2. Đặc điểm nhúm bệnh nhõn theo giới:
Trong tổng số 41 bệnh nhõn của nhúm nghiờn cứu số bệnh nhõn nam gặp 15 bệnh nhõn chiếm 36,6%, số bệnh nhõn nữ là 26 bệnh nhõn chiếm 63,4%, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Cỏc tỏc giả khỏc: Bựi Tiến Hựng [22], Trần Thị Thu Hiền [27], Nguyễn Bỏ Chiến [28] cũng thấy sự khỏc biệt giữa hai nhúm nam và nữ là khụng cú ý nghĩa thống kờ.
4.1.3. Cỏc yếu tố nguy cơ:
Trong số 41 bệnh nhõn chủ yếu cú tiền sử cao huyết ỏp gặp 6 bệnh nhõn chiếm 14,6%, rối loạn mỡ mỏu gặp 5 bệnh nhõn chiếm 12,2%, tim mạch 3 bệnh nhõn chiếm 7,3%, bộo phỡ gặp 2 bệnh nhõn chiếm 4,9%, bệnh thận cú 1 bệnh nhõn chiếm 2,4%. Những người bị huyết ỏp cao cũng cú nguy cơ mắc bệnh cao hơn 3 lần những người khỏc. Người cú vũng eo lớn nguy cơ mắc cao hơn 2,6 lần.
Tổ chức Y tế thế giới WHO cho biết: nguyờn nhõn của tỡnh trạng gia tăng nhanh số người mắc tiểu đường là do sự thay đổi về lối sống dẫn đến thay đổi về dinh dưỡng, thu nhập, năng lượng dư thừa và cơ cấu bữa ăn thay đổi với tỷ lệ giàu đạm, chất bộo trong khi rau xanh ớt đi, vận động thể lực ớt. Vỡ thế, chiến lược quốc gia phũng chống đỏi thỏo đường giai đoạn 2013-2020 đặt ra mục tiờu tăng cường sàng lọc tại cộng đồng để phỏt hiện người tiền đỏi thỏo đường, bị đỏi thỏo đường. Đồng thời nõng cao chất lượng can thiệp, đảm bảo 80% người bệnh sau tư vấn thay đổi lối sống.
4.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp và nơi ở:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi: Đối tượng lao động chõn tay gặp nhiều hơn 28/41 bệnh nhõn chiếm 68,3%, đối tượng lao động trớ úc gặp 13/41 bệnh nhõn chiếm 31,7%. Bệnh nhõn sống ở thành thị: 24/41 bệnh nhõn chiếm 58,5%, ở nụng thụn gặp 17/41 bệnh nhõn chiếm 41,5%.
Một nghiờn cứu trong nước của Bựi Tiến Hựng [22] năm 2002: tỷ lệ những người sống ở thành thị cao hơn tỷ lệ những người sống ở nụng thụn là 1.43 lần.
Trong khi tỷ lệ người mắc bệnh đỏi thỏo đường sống ở thành thị cao gấp bốn lần những người sống ở nụng thụn thỡ tỷ lệ phự hoàng điểm do bệnh
lý vừng mạc đỏi thỏo đường của chỳng tụi chờnh lệch khụng nhiều điều này cũng cú thể do tõm lý chủ quan với bệnh trong dõn chỳng và chỉ khi ảnh hưởng đến thị lực thỡ bắt buộc phải đến khỏm.
Đỏnh giỏ cỏc tổn thương vừng mạc chỳng tụi nhận thấy: ở giai đoạn nhẹ của bệnh tỷ lệ bệnh nhõn ở thành thị đến khỏm nhiều hơn bệnh nhõn sống ở vựng nụng thụn, ngược lại ở giai đoạn nặng của bệnh thỡ tỷ lệ bệnh nhõn sống ở nụng thụn lại nhiều hơn bệnh nhõn sống ở thành phố. Điều đú cho thấy rằng: ở những nơi mà điều kiện sống khú khăn, chăm súc y tế cũn kộm thỡ người bệnh khụng cú điều kiện để theo dừi và điều trị bệnh một cỏch kịp thời, do vậy mà tỷ lệ bệnh nhõn đến khỏm vào giai đoạn muộn cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhõn sống ở thành thị. Điều này cũng phự hợp với mối liờn quan của bệnh đỏi thỏo đường và lối sống, chế độ dinh dưỡng và vận động.
4.1.5. Phõn loại typ ĐTĐ và thời gian bị bệnh:
Phõn loại đỏi thỏo đường dựa vào chẩn đoỏn typ đỏi thỏo đường của Bệnh viện Nội tiết. Sự chờnh lệch tỷ lệ đỏi thỏo đường giữa hai typ là rất lớn: năm 1999 số đỏi thỏo đường typ II gấp 4- 40 lần typ I.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu gặp bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ II cú 32/41 bệnh nhõn chiếm 78,0%, đỏi thỏo đường typI gặp 9/41 bệnh nhõn chiếm 22,0%.
Đỏi thỏo đường typ I xuất hiện ở bệnh nhõn trẻ tuổi, liờn quan đến gien và yếu tố tự miễn, rất khú điều chỉnh đường huyết và khú phũng trỏnh bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường cho dự bệnh nhõn cú chế độ điều chỉnh đường huyết tốt thỡ sau 15 năm cú đến hơn 80% bị bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường giai đoạn tăng sinh.
Với đỏi thỏo đường typII thỡ phũng trỏnh biến chứng cú hiệu quả rất cao: 95% bệnh nhõn trong typ này nếu cú chế độ điều chỉnh đường huyết tốt sẽ duy trỡ được tổn thương vừng mạc ở mức độ nhẹ kộo dài tới >20 năm. ĐTĐ typ II thỡ quan trọng là thực hiện chế độ ăn song những trường hợp này ở nước ta thường là phỏt hiện muộn do bệnh tiến triển khụng rầm rộ như đỏi thỏo đường typ I và cũn nguyờn nhõn nữa là do trỡnh độ dõn trớ thấp, hiểu biết về bệnh chưa nhiều, cụng tỏc tuyờn truyền phỏt hiện bệnh trong cộng đồng chưa tốt. Đỏng núi, số người mắc đỏi thỏo đường cú xu hướng tăng nhanh nhưng số người phỏt hiện bệnh lại rất thấp, tỷ lệ người bệnh đỏi thỏo đường trong cộng đồng khụng được phỏt hiện ở nước ta là gần 64%. Kiến thức chung về bệnh của người dõn cũng rất thiếu: gần 76% số người được hỏi cú kiến thức rất thấp về chẩn đoỏn và biến chứng của bệnh, chỉ cú 0,5% cú kiến thức tốt.
Thời gian bị bệnh đỏi thỏo đường là yếu tố quan trọng đến sự xuất hiện của bệnh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 41 bệnh nhõn chỉ cú một bệnh nhõn phỏt hiện bệnh đỏi thỏo đường < 5 năm, thời gian phỏt hiện chủ yếu > 10 năm gặp 27/41 bệnh nhõn chiếm 65,9%. Thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 11,1 ± 3,15 năm. Cao nhất là 18 năm, thấp nhất là 4 năm.
Tỏc giả Nguyễn Bỏ Chiến [28] thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 10,16 ± 3,12 năm, tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đường trờn 10 năm là 51,6%, cao nhất là 14 năm, thấp nhất là 4 năm.
4.1.6.Tỡnh hỡnh kiểm soỏt đường huyết:
Trong nhúm nghiờn cứu 41 mắt của chỳng tụi cú 11/41 bệnh nhõn kiểm soỏt tốt đường huyết trước điều trị chiếm 26,8%, phần đa bệnh nhõn kiểm soỏt đường huyết mức độ trung bỡnh 20/41 bệnh nhõn chiếm 48,8%, kiểm soỏt đường huyết kộm cú 10/41 bệnh nhõn chiếm 24,4%.
Như vậy kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với cỏc tỏc giả: Nguyễn Bỏ Chiến 71% kiểm soỏt đường huyết dưới trung bỡnh, nhúm nghiờn cứu về đỏi thỏo đường của Việt Nam năm 2002-2003 cho thấy khoảng 80% bệnh nhõn đỏi thỏo đường của nước ta khụng cú được tỡnh trạng kiểm soỏt đường huyết tốt. Nguyờn nhõn chớnh là do trỡnh độ dõn trớ cũn thấp, nhận thức về bệnh cũn kộm, bệnh nhõn khụng tuõn thủ tốt phỏc đồ điều trị bờn cạch đú cụng tỏc quản lý và điều trị bệnh đỏi thỏo đường cũng cũn hạn chế.
4.2. Đặc điểm của phự hoàng điểm đỏi thỏo đường 4.2.1. Thể phự hoàng điểm
Phự hoàng điểm là hiện tượng vừng mạc vựng hoàng điểm bị dày lờn. Trong bề dày của vừng mạc vựng hoàng điểm cú thể chứa nhiều nang hay dày tỏa lan mà người ta gọi là phự hoàng điểm dạng nang hay phự hoàng điểm lan tỏa. Trong 41 mắt nghiờn cứu chỳng tụi gặp chủ yếu là phự hoàng điểm dạng nang gặp 29/41 mắt chiếm 70,7%, phự hoàng điểm lan tỏa gặp 12/41 mắt chiếm 29,3%. Trong một số nghiờn cứu khỏc cỏc tỏc giả chủ yếu đề cập đến phự hoàng điểm dạng nang, ớt đề cập đến phự hoàng điểm lan tỏa [41], [42]. Tuy nhiờn dự là phự hoàng điểm dạng nang hay phự hoàng điểm lan tỏa thỡ đõy cũng là nguyờn nhõn chớnh gõy giảm thị lực ở bệnh nhõn vừng mạc đỏi thỏo đường.
4.2.2. Thị lực trước điều trị
Từ 2011 Bệnh viện Mắt Trung ương đó triển khai rộng rói việc dựng bảng thị lực Snellen ở khoảng cỏch 20 feet. Để thuận tiện cho việc phõn tớch số liệu và theo dừi bệnh nhõn chỳng tụi quy đổi thị lực theo LogMAR.
Thị lực trước điều trị của bệnh nhõn rất kộm: 19/41 mắt cú thị lực trờn 1,0 logMAR (dưới 20/200) chiếm 46,3%, 15/41 mắt cú thị lực 0,6 - 1,0 (logMAR) tương đương 20/200 – 20/80 chiếm 36,6%. Chỉ cú 7/41 mắt cú thị lực 0,3 – 0,6 (logMAR) tương đương 20/80 – 20/40 và khụng cú mắt nào cú thị lực dưới 0,3 logMAR tương đương trờn 20/40. Thị lực trung bỡnh theo logMAR là 0,99 ± 0,25. Thị lực cao nhất là 0,5 và thấp nhất là 1,3.
Nghiờn cứu của Hoàng Thu Hà [24] thấy: 23 mắt phự hoàng điểm trong số 166 mắt bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường khụng cú mắt nào cú thị lực tốt.
Tỏc giả Nguyễn Bỏ Chiến [28] cũng cho kết quả tương tự: 25 mắt phự hoàng điểm do bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường khụng cú mắt nào thị lực tốt, 7/25 mắt thị lực kộm và 18/25 mắt thị lực khỏ.
4.2.3. Nhón ỏp trước điều trị
Trong số 41 mắt cú 40/41 mắt trị số nhón ỏp bỡnh thường dưới 25 mmHg. Cú một mắt nhón ỏp 26 mmHg, mắt được chẩn đoỏn glụcụm gúc mở. Trong số cỏc yếu tố nguy cơ gõy bệnh, cỏc tỏc giả cũng đó đề cập đến yếu tố nhón ỏp. Chớnh vỡ thế, chỳng tụi đó giải thớch và cho bệnh nhõn đi khỏm sớm để được phỏt hiện bệnh và điều trị kịp thời, trỏnh những biến chứng đỏng tiếc cú thể xảy ra.
4.2.4. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị
Chiều dày bỡnh thường của vừng mạc trung tõm khoảng 300àm, trong bệnh cảnh bệnh lý phự hoàng điểm do vừng mạc đỏi thỏo đường thụng thường CRT > 300àm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị trung bỡnh là 451,3 ± 101,5àm. Cao nhất là 1010 àm và thấp nhất là 310 àm.
Nghiờn cứu [28] tỏc giả Nguyễn Bỏ Chiến thấy trong 25 mắt phự hoàng điểm đỏi thỏo đường độ dày vừng mạc trung tõm trước điều trị thấp nhất là 266àm và cao nhất là 472àm, trung bỡnh là 325±40àm.
Nhúm nghiờn cứu hồi cứu đa trung tõm [35] thỡ 78 mắt phự hoàng điểm của bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường cú chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh là 387±182,8àm.
4.2.5. Phự hoàng điểm với thời gian mắc đỏi thỏo đường
Phự hoàng điểm là hiện tượng vừng mạc vựng hoàng điểm bị dày lờn. Trong bề dày vừng mạc, cú thể chứa nhiều nang hay dày lan tỏa mà người ta gọi là phự hoàng điểm dạng nang hay phự hoàng điểm tỏa lan.
Núi về tỷ lệ phự hoàng điểm trong bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường ta thấy: Theo dừi bệnh nhõn đỏi thỏo đường từ 2 - 35 năm, tỷ lệ phự hoàng điểm lần lượt là 0 - 20%. Ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ I, phự hoàng điểm và bệnh vừng mạc tăng sinh từ 0 - 60%, đỏi thỏo đường typ II cú dựng Insulin phự hoàng điểm là 5 - 35%, đỏi thỏo đường typ II khụng dựng Insulin tỷ lệ