Phõn loại đỏi thỏo đường dựa vào chẩn đoỏn typ đỏi thỏo đường của Bệnh viện Nội tiết. Sự chờnh lệch tỷ lệ đỏi thỏo đường giữa hai typ là rất lớn: năm 1999 số đỏi thỏo đường typ II gấp 4- 40 lần typ I.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu gặp bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ II cú 32/41 bệnh nhõn chiếm 78,0%, đỏi thỏo đường typI gặp 9/41 bệnh nhõn chiếm 22,0%.
Đỏi thỏo đường typ I xuất hiện ở bệnh nhõn trẻ tuổi, liờn quan đến gien và yếu tố tự miễn, rất khú điều chỉnh đường huyết và khú phũng trỏnh bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường cho dự bệnh nhõn cú chế độ điều chỉnh đường huyết tốt thỡ sau 15 năm cú đến hơn 80% bị bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường giai đoạn tăng sinh.
Với đỏi thỏo đường typII thỡ phũng trỏnh biến chứng cú hiệu quả rất cao: 95% bệnh nhõn trong typ này nếu cú chế độ điều chỉnh đường huyết tốt sẽ duy trỡ được tổn thương vừng mạc ở mức độ nhẹ kộo dài tới >20 năm. ĐTĐ typ II thỡ quan trọng là thực hiện chế độ ăn song những trường hợp này ở nước ta thường là phỏt hiện muộn do bệnh tiến triển khụng rầm rộ như đỏi thỏo đường typ I và cũn nguyờn nhõn nữa là do trỡnh độ dõn trớ thấp, hiểu biết về bệnh chưa nhiều, cụng tỏc tuyờn truyền phỏt hiện bệnh trong cộng đồng chưa tốt. Đỏng núi, số người mắc đỏi thỏo đường cú xu hướng tăng nhanh nhưng số người phỏt hiện bệnh lại rất thấp, tỷ lệ người bệnh đỏi thỏo đường trong cộng đồng khụng được phỏt hiện ở nước ta là gần 64%. Kiến thức chung về bệnh của người dõn cũng rất thiếu: gần 76% số người được hỏi cú kiến thức rất thấp về chẩn đoỏn và biến chứng của bệnh, chỉ cú 0,5% cú kiến thức tốt.
Thời gian bị bệnh đỏi thỏo đường là yếu tố quan trọng đến sự xuất hiện của bệnh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 41 bệnh nhõn chỉ cú một bệnh nhõn phỏt hiện bệnh đỏi thỏo đường < 5 năm, thời gian phỏt hiện chủ yếu > 10 năm gặp 27/41 bệnh nhõn chiếm 65,9%. Thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 11,1 ± 3,15 năm. Cao nhất là 18 năm, thấp nhất là 4 năm.
Tỏc giả Nguyễn Bỏ Chiến [28] thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 10,16 ± 3,12 năm, tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đường trờn 10 năm là 51,6%, cao nhất là 14 năm, thấp nhất là 4 năm.
4.1.6.Tỡnh hỡnh kiểm soỏt đường huyết:
Trong nhúm nghiờn cứu 41 mắt của chỳng tụi cú 11/41 bệnh nhõn kiểm soỏt tốt đường huyết trước điều trị chiếm 26,8%, phần đa bệnh nhõn kiểm soỏt đường huyết mức độ trung bỡnh 20/41 bệnh nhõn chiếm 48,8%, kiểm soỏt đường huyết kộm cú 10/41 bệnh nhõn chiếm 24,4%.
Như vậy kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với cỏc tỏc giả: Nguyễn Bỏ Chiến 71% kiểm soỏt đường huyết dưới trung bỡnh, nhúm nghiờn cứu về đỏi thỏo đường của Việt Nam năm 2002-2003 cho thấy khoảng 80% bệnh nhõn đỏi thỏo đường của nước ta khụng cú được tỡnh trạng kiểm soỏt đường huyết tốt. Nguyờn nhõn chớnh là do trỡnh độ dõn trớ cũn thấp, nhận thức về bệnh cũn kộm, bệnh nhõn khụng tuõn thủ tốt phỏc đồ điều trị bờn cạch đú cụng tỏc quản lý và điều trị bệnh đỏi thỏo đường cũng cũn hạn chế.
4.2. Đặc điểm của phự hoàng điểm đỏi thỏo đường 4.2.1. Thể phự hoàng điểm
Phự hoàng điểm là hiện tượng vừng mạc vựng hoàng điểm bị dày lờn. Trong bề dày của vừng mạc vựng hoàng điểm cú thể chứa nhiều nang hay dày tỏa lan mà người ta gọi là phự hoàng điểm dạng nang hay phự hoàng điểm lan tỏa. Trong 41 mắt nghiờn cứu chỳng tụi gặp chủ yếu là phự hoàng điểm dạng nang gặp 29/41 mắt chiếm 70,7%, phự hoàng điểm lan tỏa gặp 12/41 mắt chiếm 29,3%. Trong một số nghiờn cứu khỏc cỏc tỏc giả chủ yếu đề cập đến phự hoàng điểm dạng nang, ớt đề cập đến phự hoàng điểm lan tỏa [41], [42]. Tuy nhiờn dự là phự hoàng điểm dạng nang hay phự hoàng điểm lan tỏa thỡ đõy cũng là nguyờn nhõn chớnh gõy giảm thị lực ở bệnh nhõn vừng mạc đỏi thỏo đường.
4.2.2. Thị lực trước điều trị
Từ 2011 Bệnh viện Mắt Trung ương đó triển khai rộng rói việc dựng bảng thị lực Snellen ở khoảng cỏch 20 feet. Để thuận tiện cho việc phõn tớch số liệu và theo dừi bệnh nhõn chỳng tụi quy đổi thị lực theo LogMAR.
Thị lực trước điều trị của bệnh nhõn rất kộm: 19/41 mắt cú thị lực trờn 1,0 logMAR (dưới 20/200) chiếm 46,3%, 15/41 mắt cú thị lực 0,6 - 1,0 (logMAR) tương đương 20/200 – 20/80 chiếm 36,6%. Chỉ cú 7/41 mắt cú thị lực 0,3 – 0,6 (logMAR) tương đương 20/80 – 20/40 và khụng cú mắt nào cú thị lực dưới 0,3 logMAR tương đương trờn 20/40. Thị lực trung bỡnh theo logMAR là 0,99 ± 0,25. Thị lực cao nhất là 0,5 và thấp nhất là 1,3.
Nghiờn cứu của Hoàng Thu Hà [24] thấy: 23 mắt phự hoàng điểm trong số 166 mắt bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường khụng cú mắt nào cú thị lực tốt.
Tỏc giả Nguyễn Bỏ Chiến [28] cũng cho kết quả tương tự: 25 mắt phự hoàng điểm do bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường khụng cú mắt nào thị lực tốt, 7/25 mắt thị lực kộm và 18/25 mắt thị lực khỏ.
4.2.3. Nhón ỏp trước điều trị
Trong số 41 mắt cú 40/41 mắt trị số nhón ỏp bỡnh thường dưới 25 mmHg. Cú một mắt nhón ỏp 26 mmHg, mắt được chẩn đoỏn glụcụm gúc mở. Trong số cỏc yếu tố nguy cơ gõy bệnh, cỏc tỏc giả cũng đó đề cập đến yếu tố nhón ỏp. Chớnh vỡ thế, chỳng tụi đó giải thớch và cho bệnh nhõn đi khỏm sớm để được phỏt hiện bệnh và điều trị kịp thời, trỏnh những biến chứng đỏng tiếc cú thể xảy ra.
4.2.4. Chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị
Chiều dày bỡnh thường của vừng mạc trung tõm khoảng 300àm, trong bệnh cảnh bệnh lý phự hoàng điểm do vừng mạc đỏi thỏo đường thụng thường CRT > 300àm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiều dày vừng mạc trung tõm trước điều trị trung bỡnh là 451,3 ± 101,5àm. Cao nhất là 1010 àm và thấp nhất là 310 àm.
Nghiờn cứu [28] tỏc giả Nguyễn Bỏ Chiến thấy trong 25 mắt phự hoàng điểm đỏi thỏo đường độ dày vừng mạc trung tõm trước điều trị thấp nhất là 266àm và cao nhất là 472àm, trung bỡnh là 325±40àm.
Nhúm nghiờn cứu hồi cứu đa trung tõm [35] thỡ 78 mắt phự hoàng điểm của bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường cú chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh là 387±182,8àm.
4.2.5. Phự hoàng điểm với thời gian mắc đỏi thỏo đường
Phự hoàng điểm là hiện tượng vừng mạc vựng hoàng điểm bị dày lờn. Trong bề dày vừng mạc, cú thể chứa nhiều nang hay dày lan tỏa mà người ta gọi là phự hoàng điểm dạng nang hay phự hoàng điểm tỏa lan.
Núi về tỷ lệ phự hoàng điểm trong bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường ta thấy: Theo dừi bệnh nhõn đỏi thỏo đường từ 2 - 35 năm, tỷ lệ phự hoàng điểm lần lượt là 0 - 20%. Ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ I, phự hoàng điểm và bệnh vừng mạc tăng sinh từ 0 - 60%, đỏi thỏo đường typ II cú dựng Insulin phự hoàng điểm là 5 - 35%, đỏi thỏo đường typ II khụng dựng Insulin tỷ lệ phự hoàng điểm là 15% [14], [16], [17].
Thời gian bị bệnh là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bệnh. Thời gian bị bệnh đỏi thỏo đường cú liờn quan trực tiếp đến độ nặng của phự hoàng điểm trong bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường và tỷ lệ gặp của bệnh.
Theo Wisconsin (2005) [59] thỡ thời gian mắc bệnh đỏi thỏo đường cú liờn quan trực tiếp đến độ nặng và tỷ lệ bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường: Thời gian mắc bệnh đỏi thỏo đường > 20 năm thỡ tỷ lệ xuất hiện bệnh lý vừng
mạc đỏi thỏo đường là 40-70% dự là typ I hay typ II, cũn thời gian mắc bệnh đỏi thỏo đường >30 năm thỡ tỷ lệ vừng mạc đỏi thỏo đường lờn đến 80%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 41 bệnh nhõn chỉ cú một bệnh nhõn phỏt hiện bệnh đỏi thỏo đường < 5 năm, thời gian phỏt hiện chủ yếu > 10 năm gặp 27/41 bệnh nhõn chiếm 65,9%. Thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 11,1 ± 3,15 năm.
Nguyễn Bỏ Chiến thời gian phỏt hiện trung bỡnh là 10,16 ± 3,12 năm, tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đường trờn 10 năm là 51,6%.
Năm 2006 [41] Kook D và cộng sự trong một nghiờn cứu đó cho thấy: mức độ nặng của bệnh tỷ lệ thuận với thời gian bị đỏi thỏo đường và rất ớt khi bị bệnh đỏi thỏo đường gõy biến chứng ở nhúm nghiờn cứu mà thời gian bị bệnh dưới 5 năm. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú một bệnh nhõn bị bệnh dưới 5 năm ở hỡnh thỏi tăng sinh vừa. Tuy nhiờn đõy cú thể là do bệnh nhõn được phỏt hiện muộn khi đó cú biến chứng mắt mới đi khỏm và phỏt hiện ra bệnh đỏi thỏo đường - đõy cũng là điều chỳng ta cũn trăn trở và cần lưu ý để phỏt hiện biến chứng sớm cả khi thời gian mắc mới.
Trong nghiờn cứu chỳng tụi thấy cỏc thời kỳ khỏc nhau của bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường đều cú xuất hiện phự hoàng điểm, nhưng với cỏc mức độ khỏc nhau: thời gian mắc bệnh từ 5 – 10 năm và trờn 10 năm thỡ chiều dày vừng mạc trung tõm trung bỡnh trước điều trị lần lượt là: 386,00 ± 58,69 àm, 487,22 ± 101,06 àm. Bằng thuật toỏn so sỏnh thấy sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05) . Như vậy: mức độ phự của hoàng điểm cũng cú liờn quan với thời gian mắc bệnh đỏi thỏo đường.
4.2.6. Phự hoàng điểm với mức độ kiểm soỏt đường mỏu
Phự hoàng điểm trong bệnh đỏi thỏo đường khụng phải là những tổn thương mang tớnh vĩnh viễn nú cú thể xuất hiện trong một giai đoạn và sau đú lại rỳt đi, tuy nhiờn cũng cú những trường hợp tổn thương này tồn tại rất lõu
gõy giảm sỳt thị lực, phự hoàng điểm dạng nang, lõu dài cú thể hỡnh thành lỗ hoàng điểm gõy tổn hại thị lực vĩnh viễn [60].
Với cỏc mức độ đường huyết khỏc nhau cho thấy tỷ lệ của phự hoàng điểm cũng rất khỏc nhau. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Như vậy đường huyết càng cao thỡ nguy cơ phự hoàng điểm trờn bệnh nhõn đỏi thỏo đường càng cao.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 11/41 bệnh nhõn kiểm soỏt tốt đường huyết trước điều trị chiếm 26,8%, phần đa bệnh nhõn kiểm soỏt đường huyết ở mức độ trung bỡnh : 20/41 bệnh nhõn chiếm 48,8%, kiểm soỏt đường huyết kộm cú 10/41 bệnh nhõn chiếm 24,4%.
Theo Nguyễn Bỏ Chiến [28] cú 71% bệnh nhõn đỏi thỏo đường khụng được kiểm soỏt đường huyết tốt và mức độ kiểm soỏt đường huyết cú mối liờn quan với mức độ phự hoàng điểm.
Theo Baser-U-Khan [60] phự hoàng điểm sẽ rỳt đi rất nhanh khi đường mỏu được điều chỉnh về mức bỡnh thường và ổn định. Đường mỏu cao thường xuyờn là nguyờn nhõn hàng đầu của phự hoàng điểm trong bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường. Như vậy trờn bệnh nhõn đỏi thỏo đường khi thấy thị lực sụt nhanh thỡ cần xem lại chế độ điều chỉnh đường huyết của bệnh nhõn.
4.2.7. Phự hoàng điểm với thị lực trước điều trị:
Vựng hoàng điểm cú chức năng quan trọng là đảm bảo thị lực nhỡn nột và thị lực màu. Hoàng điểm cho thị lực từ 20/100 đến 20/16 trong khi vựng vừng mạc ngoài hoàng điểm chỉ cho thị lực dưới 20/200. Tổn thương phự hoàng điểm là nguyờn nhõn chớnh gõy tổn thương thị lực trong bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường và đõy chớnh là lý do để cho bệnh nhõn đến khỏm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thị lực trước điều trị của bệnh nhõn rất kộm: 19/41 mắt cú thị lực trờn 1,0 logMAR (dưới 20/200) chiếm 46,3%, 15/41 mắt cú thị lực 0,6 – 1,0 (logMAR) tương đương 20/200 – 20/80 chiếm 36,6%. Chỉ cú 7/41 mắt cú thị lực 0,3 – 0,6 (logMAR) tương đương 20/80 – 20/40 và khụng cú mắt nào cú thị lực dưới 0,3 logMAR tương đương trờn 20/40. Trước điều trị thị lực trung bỡnh theo logMAR là 0,99 ± 0,25. Thị lực cao nhất là 0,5 và thấp nhất là 1,3.
Liờn quan giữa mức độ phự hoàng điểm và thị lực được trỡnh bày ở bảng 3.10. Ta thấy cú sự tương quan rừ dệt giữa mức độ phự hoàng điểm và thị lực: Khi chiều dày vừng mạc trung tõm lần lượt là (355,14±33,16àm), (400,53±56,54àm), (526,79±91,05àm) thỡ thị lực lần lượt tương ứng với cỏc mức: (0,3-0,6 logMAR), (0,6-1,0logMAR), (>1,0 logMAR). Như vậy vừng mạc trung tõm trung bỡnh của vựng hoàng điểm trước điều trị càng phự dầy thỡ thị lực càng kộm. Sự tương quan này cú ý nghĩa thống kờ với P<0,05.
Tỏc giả Bựi Tiến Hựng [22] năm 2002: trong 106 mắt phự hoàng điểm chủ yếu gặp thị lực thấp và gần mự (50,9% và 45,7%), khụng cú mắt nào thị lực tốt. Tỏc giả cũng thấy rừ cú liờn quan chặt chẽ giữa độ phự hoàng điểm và thị lực với p<0,05.
Nghiờn cứu của Hoàng Thu Hà [24] : 23 mắt phự hoàng điểm trong số 166 mắt bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường khụng cú mắt nào cú thị lực tốt. Chiều dày vừng mạc trung tõm phự càng nhiều thỡ thị lực của những bệnh nhõn đú càng kộm.
Nguyễn Bỏ Chiến [28]: trong 25 mắt phự hoàng điểm ở cỏc mức độ
khỏc nhau độ dày vựng hoàng điểm trung bỡnh là 325± 40à. Phự hoàng điểm cú liờn quan mật thiết đến thị lực: 25 mắt phự hoàng điểm khụng cú mắt nào cú thị lực tốt, 58% thị lực khỏ, 22,6% thị lực kộm, sự tương quan giữa mức độ phự hoàng điểm và thị lực là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05[28].
Arevalo và cộng sự [35], Ahmadieh AP, Ramezani A, Shoei N et al (2008) [40] cựng cho thấy sự tương quan giữa mức độ phự hoàng điểm và thị lực trước điều trị là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
4.3. Hiệu quả của Bevacizumab điều trị phự hoàng điểm trong ĐTĐ: 4.3.1. Thị lực
Trong số 41 mắt ở nghiờn cứu của chỳng tụi thị lực trung bỡnh trước điều trị là 0,90 ± 0,25 (logMAR), sau 1 thỏng là 0,81± 0,24 (logMAR), sau 2 thỏng là 0,67 ± 0,22 (logMAR), sau 3 thỏng là 0,48± 0,24 (logMAR). Bằng phộp so sỏnh T - test, chỳng tụi nhận thấy sự khỏc biệt là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Điều này chứng tỏ quỏ trỡnh điều trị đó cải thiện thị lực đỏng kể cho bệnh nhõn. Hiệu quả cải thiện thị lực thể hiện rừ: Tỷ lệ cải thiện thị lực ở mức tốt là 78,1 %.Tỷ lệ cải thiện thị lực ở mức ổn định là 17,1 %.
Nguyễn Bỏ Chiến [28]: cải thiện thị lực sau 4 tuần điều trị rừ rệt với p<0,05. Chỉ cú hai mắt thị lực khụng cải thiện.
Arevalo và cộng sự [35] nghiờn cứu trờn 10 mắt phự hoàng điểm do bệnh lý vừng mạc đỏi thỏo đường cú tiờm bevacizumab liều 1mg/mũi, tiờm 3 mũi cỏch nhau 6 tuần cho thấy: 40% cải thiện thị lực ớt nhất là 10 chữ, theo dừi sau 6 thỏng thấy thị lực lõu dài tốt hơn laser, chiều dày vừng mạc trung bỡnh giảm 45àm.
Trong nghiờn cứu hồi cứu đa trung tõm trờn 78 mắt phự hoàng điểm ở Nam Mỹ thấy: khi phõn tớch nhúm thị lực chỉnh kớnh tốt nhất cuối cựng 41% cú thị lực ổn định, 55% mỏt cú cải thiện ớt nhất hai dũng, 3,8% mắt bị mất hai dũng thị lực [35].
Năm 2006 [44] tỏc giả Oshima Y và cộng sự cũng cú bỏo cỏo cho thấy hiệu quả của Bevacizumab tiờm nội nhón thị lực cải thiện sau 1 thỏng với p=0,08.
Neubauer AS và cộng sự (2007) tiờm nội nhón bevacizumab cải thiện thị lực rừ với p=0,08 [43].
Nhúm tỏc giả Ahmadieh AP, Ramezani A, Shoei N et al (2008) [40] trong một nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn, tiến cứu cú đối chứng
giả được đỏnh giỏ bavecizumab dựng đơn độc hay kết hợp tiờm nội nhón triamcinolone trờn 115 mắt bị phự hoàng điểm đỏi thỏo đường khú điều trị cho thấy: Biến đổi thị lực cũng cú ý nghĩa so với nhúm chứng (liệu phỏp đơn độc p=0,01 cũn liệu phỏp kết hợp p=0,006). Trong nghiờn cứu này sử dụng