Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành trong nhồimáu cơ tim cấp tại BVHNĐK tỉnh Nghệ An

1 T VN Nhi mỏu c tim cp l bnh thng gp nht cp cu tim mch v cú t l t vong cao (khong 30%), ú mt na cht trc nhp vin theo mt s nghiờn cu thỡ t l t vong NMCT cp chim 7% mt bnh vin cú n v can thip ng mch vnh, v 33% mt bnh vin khụng cú n v can thip mch vnh [], [2] Hoa k: Mi nm cú khong 700.000 ngi nhp vin nhi mỏu c tim cp Cũn ti nc Anh, mi nm cú khong 105.000 ngi t vong bnh ly ng mch vnh [3].[4] Vit nam: Theo Trn Trinh v cng s (Vin Tim mch quc gia Vit nam), t l NMCT so vi tng s bnh nhõn nm ti vin l: nm 1991: 1%; nm 1992: 2,74%; nm 1993: 2,53%; ú t l t vong l 27,4% [4] Nghiờn cu ca Phm Vit Tuõn nm t nm 2003 n nm 2007 kt lun cú 3.662 BN nhp vin Tim mch Vit Nam vỡ NMCT, t ú cho thy bnh ng mch vnh bnh NMCT cp mc ngy mt tng [4] iu tri NMCT cp bao gm Ni khoa (thuc tiờu si huyt, thuc chng ụng, chn giao cm, c ch men chuyn ) phu thut bc cu ni ch vnh, c bit l can thip ng mch vnh qua da(PCI) mang li hiu qu cao Can thip ng mch vnh qua da (PCI) c Andreas Grỹntzig thc hin ln u tiờn nm 1977 ti Zurich (Thy S), cho n ó cú nhiu bc tin b vt bc mang li hiu qu cao iu tr bnh MV [7], [8] Vit nam can thip PCI c tin hnh t 1996 ti vin tim mch quc gia, v cho n t c nhng thnh tu to ln cp cu iu tr nhi mỏu c tim cp[6] Cũn BVHNK tnh ngh an PCI c tin hnh t nm 2010, cho n ó mang li nhng thnh cụng iu tri NMCT cp v cu sng c nhiu bnh nhõn, nhng chỳng tụi cha cú ti no nghiờn cu v PCI ca NMCT cp ti BVHNK tnh ngh an nờn chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ỏnh giỏ hiu qu can thip ng mch vnh nhi mỏu c tim cp ti BVHNK tnh Ngh An vi mc tiờu sau: 1- Mụ t hỡnh thai , c im lõm sng, cn lõm sng, yu t nguy c bnh nhõn nhi mỏu c tim cp 2- Bc u ỏnh giỏ hiu qu can thip ng mch vnh nhng bnh nhõn nhi mỏu c tim bnh vin hu ngh a khoa tnh ngh an CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Tng quan v nhi mỏu c tim cp 1.1.1 Tỡnh hỡnh mc bnh nhi mỏu c tim 1.1.1.1 Trờn th gii Theo thng kờ ca t chc y t th gii nm 2004 cú 7.2 triu ngi,12.2% cht vỡ bnh ng mch vnh [9] cú hn triu ngi cht vỡ nhi mỏu c tim cú ST chờnh lờn, triu ngi cht vỡ hi chng vnh cp ST khụng chờnh lờn n nm 2008, tng s 57 triu ngi cht trờn ton th gii thỡ t vong bnh tim mch l 17,3 triu ngi (31%), ú t vong bnh mch vnh chim 46% nam v 38% n [10], Trờn th gii mi nm cú 2,5 triu ngi cht bnh nhi mỏu c tim, ú 25% cht giai on cp tớnh ca bnh Trong vũng nm sau ú cht thờm 5% 10% na.[11] Hoa K, c ngi cht l cú mt ngi cht vỡ bnh tim mch Trong nm 2009, cú 386 324 ngi t vong bỡ bnh mch vnh Mi nm cú khong 635 000 trng hp nhi mỏu mi xut hin v 280 000 trng hp nhi mỏu tỏi phỏt, 150 000 nhi mỏu im lng c tớnh c mi 34 giõy l cú mt trng hp nhi mỏu xut hin, phỳt l cú mt trng hp t vong[12] Hai nhúm nghiờn cu Baltimore v Framingham ca M ó m t thi trờn mt nghỡn trng hp t t, 20% 51% nam gii tui 3554 t t nhi mỏu c tim, 6% 10% ph n tui ny t t vỡ nhi mỏu c tim 1.1.1.2 Vit nam Vit Nam cha cú s liu thng kờ y v s bnh nhõn nhi mỏu c tim nhng s bnh nhõn nhi mỏu ngy cng tng Nhng nm 50 ca th k XX s bnh nhõn nhi mỏu c tim l him thỡ ngy nay, mc ph bin ca bnh ngy cng nhiu v hu nh ngy no cng cú ngi nhp vin Nm 2003, theo thng kờ ca Vin tim mch Quc gia Vit Nam, t l bnh nhõn vo vin vỡ nhi mỏu c tim cp l 4,2% n nm 2007 s ny l 9,1% [13] Theo Nguyn Vn Tin NMCT vit man ch yu l nam gii 87.2% tui lao ng < 60 tui 49.3%, t l t vong cũn cao chim 27.4%[15] bnh vin Ch Ry, Si Gon, nm 2010 cú ti 7421 trng hp nhp vin vỡ au tht ngc, 1538 cỏs phi nhp vin v iu tr vỡ hi chng vnh cp, 267 trng hp t vong[14] 1.1.2 c im gii phu, chc nng h ng mch vnh Tim c nuụi dng bi h tun hon vnh Cú hai ng mch vnh (MV): MV phi v MV trỏi xut phỏt gc MC qua trung gian l nhng xoang Valsalva, v chy trờn b mt ca tim (gia c tim v ngoi tõm mc) Nhng xoang Valsalva cú vai trũ nh mt bỡnh cha trỡ mt cung lng vnh khỏ n nh [16] 1.1.2.1 MV trỏi (cú nguyờn u xut phỏt t xoang Valsalva trc trỏi) Sau chy mt on ngn (1-3 cm) gia M phi v nh trỏi, MV trỏi chia thnh nhỏnh: ng mch liờn tht trc (MLTTr) v M m on ngn ú gi l thõn chung MV trỏi Trong 1/3 trng hp, cú s chia (thay vỡ chia 2) Nhỏnh ú gi l nhỏnh phõn giỏc, tng ng vi nhỏnh chộo u tiờn ca MLTTr cung cp mỏu cho thnh trc bờn (hỡnh 1.1) [16] Hỡnh 1.1: Gii phu MV nhỡn mt trc bờn MLTTr: Chy dc theo rónh liờn tht trc v phớa mm tim, phõn thnh nhng nhỏnh vỏch v nhỏnh chộo [16] + Nhng nhỏnh vỏch chy xuyờn vo vỏch liờn tht S lng v kớch thc rt thay i, nhng u cú mt nhỏnh ln u tiờn tỏch thng gúc v chia thnh cỏc nhỏnh nh + Nhng nhỏnh chộo chy thnh trc bờn, cú t 1-3 nhỏnh chộo Trong 80% trng hp, MLTTr chy vũng ti mm tim, cũn 20% trng hp cú MLTS ca MV phi phỏt trin hn M m: Chy rónh nh tht, cú vai trũ thay i tựy theo s u nng hay khụng ca MV phi M m cho 2-3 nhỏnh b cung cp mỏu cho thnh bờn ca tht trỏi Trng hp c bit, MLTTr v M m cú th xut phỏt t thõn riờng bit MC [16] 1.1.2.2 MV phi (cú nguyờn u xut phỏt t xoang Valsalva trc phi) MV phi chy rónh nh tht phi on gn cho nhỏnh vo nh (M nỳt xoang) v tht phi (M phu) ri vũng b phi, ti ch thp ca tim chia thnh nhỏnh MLTS v qut ngc tht trỏi Khi u nng trỏi, MLTS v nhỏnh qut ngc tht trỏi n t M m (hỡnh 1.2) Hỡnh 1.2 Gii phu MV nhỡn mt honh 1.1.2.3 Cỏch gi tờn theo nghiờn cu phu thut ng mch vnh [16] * Thõn chung MV trỏi: T l MV trỏi ti ch chia thnh MLTTr v M m * ng mch liờn tht trc chia lm on: + on gn: t ch chia cho ti nhỏnh vỏch u tiờn + on gia: t nhỏnh vỏch u tiờn cho ti nhỏnh chộo hai + on xa: t sau nhỏnh chộo th hai * ng mch m chia lm on: + on gn: t ch chia cho ti nhỏnh b + on xa: t sau nhỏnh b * ng mch vnh phi chia lm on: + on gn: 1/2 u tiờn gia l MV phi v nhỏnh b phi + on gia: gia on gn v on xa + on xa: t nhỏnh b phi cho ti MLTS Ngoi cũn mt s cỏch gi tờn khỏc chỳng tụi khụng s dng nghiờn cu ny 1.1.3 i cng v nhi mỏu c tim 1.1.3.1 nh ngha v nhi mỏu c tim * Theo nh ngha ln th III ton cu v nhi mỏu c tim cp Thut ng nhi mỏu c tim cp c khuyn ngh s dng cú bng chng hoi t c tim tỡnh lõm sng phự hp vi thiu mỏu cc b c tim cp c xỏc nh cú mt cỏc tiờu chun sau: - Cú s tng hay gim ca cht ch im sinh hc (khuyn cỏo s dng men trụponin tim) vi ớt nht cú mt giỏ tr t mc 99% bỏc phõn v ca gii hn trờn da theo tham chiu, v kốm vi ớt nht mt tiờu chun kốm theo sau õy: + Cú triu chng ca thiu mỏu cc b c tim + Bin i ST-T mi hoc tỏi xut hin hoc cú s biu hin ca block nhỏnh trỏi mi + Xut hin súng Q bnh ly trờn ECG + Bng chng hỡnh nh hc ghi nhn s mi mt c tim hoc ri lon ng vựng + Xỏc nh huyt mch vnh qua chp mch vnh hay m t thi - t t vi triu chng hng ti thiu mỏu cuc b c tim, cú du hiu thiu mỏu cc b c tim mi trờn ECG hoc block nhỏnh trỏi mi, nhng t vong xy trc ly c mu cht ch im sinh hc, hoc trc giỏ tr cht ch im tng - Nhi mỏu can thip mch vnh qua da (PCI) c nh ngha tng giỏ tr ca cTn (> ln 99% bỏch phõn v ca gii hn trờn) cỏc bnh nhõn cú giỏ tr nn bỡnh thng ( 20% nu giỏ tr nn ó tng, n nh hoc ang gim Ngoi cũn phi cú mt cỏc iu kin sau: (1) triu chng thiu mỏu cc b; (2) ECG thiu mỏu cc b; (3) chp mch vnh phự hp tai bin th thut; (4) hỡnh nh hc cho thy tn thng mt c tim hoc ri lon ng vựng - Nhi mỏu c tim huyt stent xỏc nh bng chp ng mch vnh hoc m t thi trng bnh cnh thiu mỏu cc b c tim kốm theo tng hay gim cht ch im sinh hc vi ớt nht giỏ tr trờn 99% bỏch phõn v ca gii hn trờn - Nhi mỏu c tim bc cu ng mch vnh c nh ngha bng s ng thun tng giỏ tr ca cTn cỏc bn nhõn cú mc giỏ tr bỡnh thng Ngoi kốm theo mt ỏc du hiu sau: (1) súng Q hoc block nhỏnh trỏi mi xut hin; (2) chp mch vnh cho thy tc nghn cu ni; (3) hỡnh nh hc tn thng c tim hoc ri lon ng vựng * Nhi mỏu c tim c c chn an cú mt cỏc tiờu chun sau: - Súng Q bnh ly cú hoc khụng kốm theo triu chng ca thiu mỏu cc b c tim v cn loi tr cỏc nguyờn nhõn cú súng Q khụng thiu mỏu cc b c tim - Bng chng hỡnh nh hc cho thy mt vựng c tim khụng cũn sng, cn loi tr cỏc nguyờn nhõn khỏc gõy tn thng c tim khụng thiu mỏu cc b - Gii phu bnh cho thy ó nhi mỏu c tim trc ú 1.1.3.2 Phõn loi nhi mỏu c tim Theo khuyn cỏo ca hi Tim mch hc Vit Nam v cỏc bnh ly Tim mch v Chuyn hoỏ giai on 2006 - 2010, phõn loi bnh MV bao gm: * Hi chng ng mch vnh cp(NMCT): t cú s i cỏc bin phỏp tỏi ti mỏu giai on cp ca NMCT (dựng thuc tiờu huyt hoc can thip MV thỡ u), v c bit cú kh nng nh lng c cỏc du n sinh hc c hiu ca hoi t c tim (troponin I v T), ó cú mt nh ngha mi v hi chng MV cp: - Hi chng MV cp cú on ST chờnh lờn liờn tc hay NMCT cp cú on ST chờnh lờn - Hi chng MV cp khụng cú on ST chờnh lờn hay NMCT khụng cú on ST chờnh lờn v au tht ngc khụng n nh [19], [20] * au tht ngc n nh: cũn c gi l Bnh tim thiu mỏu cc b mn tớnh hoc Suy vnh, ó c William Heberden mụ t ln u tiờn v a thut ng au tht ngc cỏch õy hn 220 nm [18] 1.1.3.3 C ch bnh sinh nhi mỏu c tim Ch yu l x va ng mch vnh (90%) Móng x va tin trin dn gõy hp lũng MV v cui cựng gõy tc hn Bnh cnh l cn TNKO vi tn sut, cng v thi gian tng dn dn ti NMCT Mt khỏc, móng x va khụng vng cú th b bong v huyt thnh lp nhanh chúng gõy nờn hi chng vnh cp, vi bnh cnh TNKO mi xut hin cú th dn n NMCT Mt s ớt trng hp NMCT co tht mch vnh.[10][17] 10 S ớt cũn li NMCT khụng x va nh tn thng ng mch vnh, bt thng ng mch vnh bm sinh, chn thng ngc, bnh hng cu, tiu cu, [20] 1.1.3.4 Sinh lý bnh nhi mỏu c tim Hot húa thn kinh, hormone sau tn thng c tim Tn thng c tim lm gim cung lng tim, dn ti hot húa h thng bự tr: h giao cm, Renin Angiotensin, Arginine Vasopressin gõy co mch gi mui, nc hu qu lm tng tin ti v hu ti, gõy gim chc n c tim v sung huyt mch mỏu.[ 17] Tỏi cu trỳc tht trỏi sau nhi mỏu c tim Kt qu hot húa h thng thn kinh, hormon gõy tng ỏp lc tht trỏi cui tõm trng, lm gia tng sc cng thnh tim cui tõm thu iu ny dn n h ly: (1) vựng nhi mỏu b dón v dn dn mng hn, gõy nguy c suy tim, tỳi phỡnh hay v tim; (2) vựng khụng nhi mỏu s phỡ i gim bt sc cng thnh Tỏi cu trỳc tht trỏi giai on u giỳp ci thin cung lng tim, nhng v lõu di cỏc bung tim s dón, dn ti suy tim.[ 17] Cỏc bin c dn ti t vong NMCT dn ti h qu: ri lon nhp tim (cú th gõy t t), tn thng c tim, hot húa thn kinh hormone (dn n tỏi cu trỳc tht, v lõu di s dn ti suy tim v t vong) [ 17] 1.1.3.5 c im lõm sng nhi mỏu c tim * Triu chng c nng - au ngc in hỡnh : au ngc trỏi thnh cn kộo di >20 phỳt, au d di, au khụng lan ,cú th au lan lờn vai, lờn c, hay lan cỏnh tay trỏi Cú nhng bnh nhõn ớt biu hin au ngc 33 Khụng th nong hon ton tn thng bng búng vi ỏp lc cao l mt chng ch nh t Stent Trong tỡnh m Stent khụng th a vo v trớ tn thng c vỡ on mch gn xon vn, cn dựng ng thụng cú s ng trc v lc h tr tt hn, dựng dõy dn cng hn lm thng on mch xon giỳp d dng y Stent Trong trng hp cn phi t nhiu Stent ph ht tn thng hoc ch búc tỏch thỡ nờn t Stent xa nht trc [32].[4] 1.2.3.4 C ch lm rng lũng mch Lc cng ca búng nong lũng MV s lm v cc huyt v gõy búc tỏch ni mc vi cỏc mc nt gy v tỏch ri ca mng x va lp ỏo gia khỏc nhau, lm cng lp ỏo gia v lp ỏo ngoi to vt nt tn thng x va thnh kờnh cho mỏu chy qua [60] Stent l mt khung c lm bng thộp khụng g cú sc chng li s co chun ca thnh mch cao Stent ộp mng x va vo thnh mch v gi cho lũng mch c m rng 1.2.3.5 Theo dừi sau can thip Sau th thut cỏc bnh nhõn cn c theo dừi 12 - 24 gi n v chm súc bnh mch vnh Sheath ng mch ựi c rỳt sau th thut hoc gi sau ngng truyn heparin Bnh nhõn phi nm bt ng trờn ging ớt nht gi cho mi French kớch thc ca sheath (6F = gi) Cỏc bnh nhõn khụng cú bin chng c xut vin 3-5 ngy sau th thut [32] 1.2.4 Bin chng 1.2.4.1 Hin tng khụng cú dũng chy MV (No-Reflow) Hin tng khụng cú dũng chy MV l sau ó can thip thnh cụng, mc dự t l cũn hp tn lu khụng ỏng k ti v trớ tn thng nhng dũng chy MV th phm khụng bỡnh thng (TIMI 1-2) 34 hoc khụng cú dũng chy (TIMI-0) Nguyờn nhõn l co tht vi mch, tc cỏc mch nh huyt khi, mnh x vahu qu ca thiu mỏu kộo di X trớ: tiờm thuc gión mch vo MV (nitroglycerin 100-300mcg, adenosin 30-40 mcg) [32] 35 1.2.4.2 Tc mch on xa Do huyt hoc mng x va bong nong MV bng búng hoc t Stent biu hin l hỡnh nh ct ct on MV phớa sau v trớ can thip hoc nhỏnh bờn X trớ bng cỏch nong tip bng búng cho ti t kt qu ti u hay t Stent, sau ú dựng heparin kộo di (48-72 gi) sau th thut [32] 1.2.4.3 Huyt Stent Theo Colombo v cng s, huyt Stent l c hc, cú th c phũng bng k thut t Stent ti u m khụng cn mt ch thuc chng ụng tớch cc t Stent ti u l m bo Stent ph hon ton tn thng, ỏp sỏt hon ton vo thnh mch, n hon ton v i xng Nong thờm bng búng vi ỏp lc cao (> 15 atm) l mt khõu ch yu ca t Stent ti u [32] 1.2.4.4 Thng mch vnh Him gp (< 0,5%) sau nong bng búng hay t stent nhng l mt bin chng nguy him e tớnh mng ngi bnh Nguyờn nhõn ch yu l nong bng búng quỏ to on mch xon nhiu hoc nong nhỏnh bờn X trớ bng t Cover stent hoc phi m bc cu ni ch vnh cp cu [32] 1.2.4.5 Ri lon nhp tim Cỏc ri lon nhp nng thng xut hin vo thi im bt u tỏi ti mỏu v thng gp l nhp nhanh tht, rung tht hoc ri lon nhp chm [141] Vi ri lon nhp chm nng cn t to nhp tm thi Rung tht hoc nhp nhanh tht cn phi sc in chuyn nhp cp cu sau ú trỡ bng lidocain truyn tnh mch 36 1.2.4.6 Tỏi hp sau can thip Cỏc nghiờn cu ngu nhiờn ó chng minh t Stent cho lũng mch trn chu, rng hn, lm gim thiu s chun co li ca thnh mch (thng < 8%), v lm gim s tỏi cu trỳc ca ng mch v t l tỏi hp thp hn so vi nong bng búng T l tỏi hp sau t Stent < 20%, ú 85% tỏi hp xy vũng 12 thỏng u, cũn 15% tỏi hp xy t n nm sau t Stent [103] T l tỏi hp cao hn khi: t nhiu Stent, ng kớnh lũng mch < mm, tn thng tỏi hp, v tn thng di > 10 mm, cỏc yu t lõm sng nh: tiu ng, NMCT khụng Q sau th thut, v bnh nhiu mch 1.3 Mt s yu t nh hng n tiờn lng bnh nhõn 1.3.1 Cỏc yu t lõm sng v cn lõm sng 1.3.1.1 Bnh nhõn ln tui Bnh nhõn ln tui thng n vin mun, hay b sc tim (24%), tn thng nhiu nhỏnh MV (55%), khụng t c mc dũng chy TIMI-3 (15%) sau can thip, d xut hin hin tng khụng cú dũng chy kộo di (13%) v cú t l b cỏc bin chng tim mch chớnh (MACE) sau 30 ngy cao hn (22%) (p 0,05) 1.3.1.2 Gii n Ph n b NMCT cp thng cú t l t vong v bin chng cao Nguyờn nhõn l n gii thng b NMCT tui ln hn v cú nhiu bnh phi hp hn so vi nam gii [133] lm rừ vai trũ ca can thip MV bnh nhõn n, 227 bnh nhõn n ó c t Stent th nghim PAMI Kt qu cho thy khụng h cú ci thin v t l t vong hay cỏc bin chng T l t vong bnh nhõn n cao gp ln so vi nam gii (10% so 37 vi 2,4%) cũn t l cỏc bin chng nng cng gp ụi (21% so vi 10%) Nh vy, k nguyờn ca Stent cho dự cú nhiu tin b v k thut, bnh nhõn n b NMCT cp cũn nguy c t vong cao, NMCT li hoc phi tỏi can thip [33] 1.3.1.3 Tiu ng Bnh nhõn tiu ng b NMCT cp thng cú triu chng khụng in hỡnh T l t vong vin bnh nhõn nam gii b tiu ng l 8,7% so vi 5,8% bnh nhõn khụng b tiu ng, n t l ny tng ng l 24% so vi 13% Mt nghiờn cu tin cu so sỏnh hai nhúm bnh nhõn b tiu ng v khụng b tiu ng c iu tr ni khoa nh (thuc chn bờta giao cm, CMC, thuc iu chnh ri lon lipid mỏu statin) v t l m thụng MV sau iu tr tiờu si huyt nh nhau, nhng t l t vong nhúm bnh nhõn b tiu ng gp ba ln nhúm chng 1.3.1.4 Nhng thng tn mch vnh cú nguy c cao Nhng bnh nhõn b nhi mỏu tc MV ti on gn ca MLTTr thng cú nguy c cao din nhi mỏu rng [34] t Stent nhúm bnh nhõn ny s ci thin t l t vong v bin chng Th nghim PAMI cho thy Stent m rng lũng mch hn so vi nong bng búng nhng khụng khỏc bit ỏng k v li ớch trờn lõm sng sau thỏng 1.3.1.5 Mc suy tim trờn lõm sng Theo Killip v cng s, t l t vong liờn quan n mc suy tim trỏi giai on cp ca NMCT trờn lõm sng theo phõn loi ca Killip: + (khụng cú ran m ỏy phi; khụng cú nhp nga phi): t vong 0-5% + (cú ran m ỏy phi hay cú nhp nga phi): t vong 10-20% + (cú ran lan lờn quỏ 1/2 phi v/hoc phự phi cp): t vong 35-45% + (sc tim): t vong 85-95% 38 Trong th nghim SHOCK, sc tim c chn oỏn sm sau khi phỏt NMCT cp (trung bỡnh 5-6 gi) v cú ti 60% l NMCT thnh trc Sau 30 ngy, t l t vong nhúm c tỏi to MV (can thip MV qua da hoc phu thut bc cu ni ch-vnh) l 46% so vi iu tr ni khoa l 56% (p = 0,11) Tuy nhiờn, sau thỏng kt qu ln lt l 50% so vi 63% (p = 0,027).[34] 1.3.1.6 Chc nng tht trỏi trờn siờu õm tim Tr cỏc bin chng v ri lon nhp nguy him nh nhanh tht, rung tht, phn ln t vong NMCT u ph thuc vo phm vi vựng c tim b thiu mỏu v hoi t Rackley thy cú s liờn quan tuyn tớnh gia cỏc thụng s c hiu ca chc nng tht trỏi vi s xut hin cỏc triu chng suy tim trờn lõm sng nh khú th, sc tim Chc nng tõm thu tht trỏi, k c giai on cp cng nh di chng u l yu t tiờn lng quan trng v hot ng chc nng cng nh t l t vong ca bnh nhõn NMCT Phõn s tng mỏu (EF) v gión tht trỏi (Vd v Vs) l hai yu t tiờn lng quan trng Cú s tng quan rừ rt gia t l t vong v phõn s tng mỏu, v vi cựng mt phõn s tng mỏu thỡ th tớch tht trỏi cui tõm thu cng ln thỡ t l t vong cng cao Ch s ng vựng (CSVV) cho phộp c lng mc v phm vi c tim b nhi mỏu Ch s ng vựng cng ln thỡ din nhi mỏu cng rng Cỏc nghiờn cu cho thy CSVV cng l mt yu t tiờn lng quan trng ca bnh nhõn b NMCT 1.3.2 Cỏc yu t liờn quan n kt qu can thip MV 1.3.2.1 Mc dũng chy MV (TIMI) Ito v cng s cho thy mt s bnh nhõn t dũng chy TIMI-3 nhng cú mc ti mỏu c tim ti mụ khụng trờn siờu õm cn õm c tim Vi mc ớch ỏnh giỏ dũng chy MV chớnh xỏc hn cú tớnh n kớch thc v 39 chiu di ca M th phm, Gibson v cng s ó phỏt trin thang im ỏnh giỏ TIMI theo cỏch m cỏc khung hỡnh: cỏch m khung hỡnh TIMI cú iu chnh ( corrected TIMI frame count: CTFC) [35] S lng khung hỡnh TIMI c tớnh trờn c s cỏc khung hỡnh trờn phim chp mch t thuc cn quang vo MV n i ti im ớch on xa ca M th phm Mi khung hỡnh cú thi gian 1/30 giõy tc chp phim l 30 khung hỡnh/giõy Khi duyt li cỏc khung hỡnh TIMI, riờng MLTTr di hn so vi MV phi v M m, vy s khung hỡnh cú iu chnh ca MLTTr l s khung hỡnh m c chia cho 1,7 [] S khung hỡnh ca bnh nhõn cú dũng chy TIMI-3 l 35 13 khung hỡnh, so vi 88 31 khung hỡnh ca TIMI-2 S khỏc bit ny liờn quan vi kớch thc vựng nhi mỏu, chc nng tht trỏi v tiờn lng lõu di (nghiờn cu GUSTO) 1.3.2.2 Mc ti mỏu c tim (TMP) Sau can thip, t l t vong cũn cao cho dự t c dũng chy mc TIMI-3, vỡ vy xut hin phng phỏp mi ỏnh giỏ mc ti mỏu c tim: thang im TMP (TIMI myocardial perfusion grading) [35] Trong cỏc th nghim TIMI, cú ti mt phn ba s bnh nhõn khụng th khụi phc c dũng chy MV bỡnh thng c mc hp tn lu < 16% Trờn phim chp mch, thi gian ngm thuc cn quang l 21 khung hỡnh nu khụng cú NMCT cp, tng lờn 36 khung hỡnh nu cú NMCT cp Nh vy, nhng bnh nhõn NMCT cp, thi gian ngm thuc cn quang vo c tim v t n m ti a kộo di hn Thm c sau khụi phc c dũng chy nhng mch ln, quỏ trỡnh ti mỏu ti mụ b chm tr Chớnh hin tng ri lon ti mỏu ti c tim lm tng cao t l t vong [49]: s nhng bnh nhõn cú dũng chy TIMI-3 cỏc mch ln, TMP 0-1 cỏc mch nh (b úng li) cú t l t vong 5,4% cao 40 hn hn so vi t l t vong 4,4% nu TMP-2 v t l 2,0% nu TMP-3 (p = 0,007) Do ú, dự bnh nhõn cú dũng chy TIMI-3 nhng ng mch ln, khỏc bit v mc ti mỏu cỏc vi mch to chờnh lch 2,5 ln v t l t vong Hn th na, phõn loi TMP l mt yu t d bỏo a bin v t l t vong sau 30 ngy, c lp vi tui, gii, nhp tim lỳc vo vin, v trớ NMCT vựng trc, mc dũng chy TIMI Thm phõn loi ny cũn l mt yu t d bỏo c lp t l t vong nm sau iu tr tiờu si huyt 1.3.2.3 S thay i ca on ST sau can thip S thay i ca on ST cú liờn quan khỏ cht ch vi mc ti mỏu c tim ti mụ Philipp K v cng s nghiờn cu 253 bnh nhõn c can thip MV giai on cp ca NMCT Sau nm t l t vong l 37% nhúm T cú on ST khụng thay i, 22% nhúm cú on ST ci thin phn, v 18% nhúm cú on ST tr v bỡnh thng (p = 0,037) Phõn tớch cỏc bnh nhõn nhúm T cú on ST chờnh lờn chuyn o sau can thip, thy t l t vong l 4% cỏc bnh nhõn cú on ST tr v bỡnh thng, 5% cỏc bnh nhõn cú on ST chờnh lờn chuyn o v 14% cỏc bnh nhõn cú on ST chờnh lờn chuyn o Kt hp mc ti mỏu c tim (TMP) c ỏnh giỏ trờn chp mch v s thay i on ST trờn T cho phộp tiờn lng chớnh xỏc hn TMP n c Cỏc bnh nhõn cú TMP-3 v on ST chờnh lờn chuyn o cú t l t vong l 0% Cỏc bnh nhõn cú TMP 0-2 v on ST chờnh lờn chuyn o cú t l t vong l 13% Trong ú, cỏc bnh nhõn cú TMP 0-2 v on ST chờnh lờn > chuyn o cú t l t vong l 47% qua theo dừi lõu di [36] Nh vy, s tn ti ca on ST chờnh lờn trờn T sau can thip MV qua da cỏc bnh nhõn NMCT cp l mt yu t tiờn lng c lp v t l t vong nm sau can thip TI LIU THAM KHO Phm Nguyn Vinh , Bnh hc tim mch (2008)Tp 2, tr 62-84 Hn Nht linh Lun tin s (2014) Nghiờn cu c im mt s bin chng 24 gi u can thip ng mch vnh qua da ti Vin Tim mch Quc gia Vit Nam V Quang Ngc, lun thc s(2012), Nghiờn cu mc ti mỏu c tim sau can thip ng mch vnh qua da bnh nhõn nhi mỏu c tim cú ST chờnh lờn Nguyn Quang Tun , lun tin s (2006), Nghiờn cu hiu qu can thip ng mch vnh ca bnh nhõn nhi mỏu c tim cp Nguyn lõn Vit (2008) Thc hnh tim mch, nh xut bn y hc Phm Gia v cng s (2005) Tỡnh hỡnh can thip ng mch vnh t 1996- 2004 Mark Freed (2001), Long lesions, The new Manual of Interventional Cardiology, pp 281-287 Spencer B King, Alan C Yeung (2007), Coronary Stenting, Textbook of Interventional Cardiology, pp 325-331 Who, The global burden of disease 2004 update, (2004), Who library cataloguing -in-Publication Data, Switzerland 10 Harvey D White, Derek P Chew, (2008), Acute myocardial infarction, Lancet, 372: 570-84 11 Shanthi Mendis, Pekka Puska, Bo Norrving, (2011), Global Atlas on cardiovascular disease prevention and control, Who, Worlth heart federation, World Stroke Organization, Page 3-9 12 American Heart Association, (2013), Heart Disease and Stroke Statistics2013 Update Circulation, 127: e6-e245 Page e1-e8 13 h Y H Ni, (2012), Bnh hc Ni Khoa, 1, Nh xut bn Y hc, H Ni, trang 185 14 Nguyn Th Hng Hu, (2013),[ Nghiờn cu giỏ tr NT-PRO-BNP nhi mỏu c tim cp khụng ST chờnh lờn, Tp Y dc lõm sng s 108, trang 21 15 Nguyn Vn Tin (1998), Tỡnh hỡnh t vong bnh nhõn nhi mỏu c tim tim mch hc vit nam (14), 3-7 16 Trnh Vn Minh (2006): Gii phu ng mch vnh, Gii phu ngi II, B mụn gii phu-Trng i hc Y H Ni, Nh xut bn Y hc, tr 200-203 17 Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Maarten L Simoons, Bernard R Chaitman and Harvey D White, (2012), Third Universal Definition of Myocardial Infarction, European Society of Cardiology, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, Inc., and the World Heart Federation, Elsevier, Page 1584 18 Nguyn Lõn Vit (2007), Bnh tim thiu mỏu cc b mn tớnh (au tht ngc n nh), Thc hnh Bnh Tim Mch, Nh xut bn Y hc, tr 37-65 19 Nguyn Lõn Vit, Phm Mnh Hựng v cng s (2008), Khuyn cỏo ca Hi Tim mch hc Vit Nam v chn oỏn v iu tr au tht ngc khụng n nh v nhi mỏu c tim khụng cú ST chờnh lờn, Khuyn cỏo 2008 v cỏc bnh ly Tim mch v Chuyn húa, Hi Tim mch hc Vit Nam, Nh xut bn Y hc, tr 351-354 20 Nguyn Lõn Vit, Nguyn Quang Tun v cng s (2008), Khuyn cỏo ca Hi Tim mch hc Vit Nam v chn oỏn, iu tr nhi mỏu c tim cp cú on ST chờnh lờn, Khuyn cỏo 2008 v cỏc bnh lý Tim mch v Chuyn húa, Hi Tim mch hc Vit Nam, Nh xut bn Y hc, tr 415-422 21 Nguyn Lõn Vit (2007), (Nhi mỏu c tim ), Thc hnh Bnh Tim Mch, Nh xut bn Y hc, tr 35-51 22 Killip T 3rd, Kimball J.T (1967), Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit A two year experience with 250 patients, Am J Cardiol., 20(4), pp 457-464 23 Phạm Gia Khải, Nguyễn LânViệt (1997), Nhồi máu tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, (2), Tr 82 - 94 24 ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction (1999), A report of the ACC/AHA task force on practice guidelines 25 Marco J (1995), Infarctus du myocarde aigu, La maladie coronaire, 265-290 26 Yusuf S (2001), The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial Presented at the 50th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology in Orlando, Florida 27 Ross A, Coyne K, Hammond M, et al (1999), Enaxoprin and unfractioned heparin as adjunctive therapy for r-PA in AMI: Results of the Heparin and Reperfusion trials II (HART II) pilot study, J Am Coll Cardiol, (33), 383A 28 Antman EM, Eugence B (2001), "Acute Myocardial Infarction", Heart Disease, 1114-1219 29 Yoshihisa N, Yoshihiro I, Takeshi K, et al (1996), Serial Angiographic Follow-Up After Successful Direct Angioplasty for Acute Myocardial Infarction, Am J Cardiol, (78), 980-984 30 Gregg WS, Bruce RB, John JG et al (1998), Prospective, Multicenter Study of the Safety and Feasibility of Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction: In-Hospital and 30-Day Results of the PAMI Stent Pilot Trial, J Am Coll Cardiol, (31), 23-30 31 William JS, James HO (1998), Primary angioplasty in acute myocardial infarction, Cardiac Intensive Care, 161-180 32 Robert DS, Mark F (1997), Coronary intervention: preparation, equipment and technique, The new manual of interventional cardiology, 1-35 33 Gregg WS, Bruce RB, John JG et al (1998), Prospective, Multicenter Study of the Safety and Feasibility of Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction: In-Hospital and 30-Day Results of the PAMI Stent Pilot Trial, J Am Coll Cardiol, (31), 23-30 34 Alessandro S, Massimo C, Fulvia S, et al (1999), Prediction of Cardiac Events After Uncomplicated Acute Myocardial Infarction by Clinical Variables and Dobutamine Stress Test, J Am Coll Cardiol, (34), 43540 35 Gibson CM, Murphy SA, Menown I, et al for the TIMI study group (1999), Determinants of coronary blood flow following thrombolytic administration J Am Coll Cardiol, (34), 1403-1412 36 Philipp KH, Philipp C, Nicole H, et al (2003), Prediction of Clinical Outcome After Mechanical Revascularization in Acute Myocardial Infarction by Markers of Myocardial Reperfusion, J Am Coll Cardiol, (41), 532-8 MC LC T VN CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Tng quan v nhi mỏu c tim cp .3 1.1.1 Tỡnh hỡnh mc bnh nhi mỏu c tim 1.1.2 c im gii phu, chc nng h ng mch vnh 1.1.3 i cng v nhi mỏu c tim 1.2 Can thip ng mch vnh qua da iu tr bnh nmct cp 27 1.2.1 iu tr thuc 27 1.2.2 t mỏy to nhp tm thi .28 1.2.3 K thut can thip MV qua da .28 1.2.4 Bin chng .33 1.3 Mt s yu t nh hng n tiờn lng bnh nhõn 36 1.3.1 Cỏc yu t lõm sng v cn lõm sng .36 1.3.2 Cỏc yu t liờn quan n kt qu can thip MV .38 S Y T TNH NGH AN BNH VIN HU NGH A KHOA TNH NGH AN CNG TI CP C S ĐáNH GIá HIệU QUả CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TRONG NHồI MáU CƠ TIM CấP TạI BệNH VIệN HNĐK TỉNH NGHệ AN Ch nhim ti: NGH AN - 2015 [...]... [28] * Can thiệp động mạch vành qua da Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thờng tới vùng cơ tim bị tổn thơng đã đợc công nhận là phơng pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra nh một chiến lợc đợc lựa chọn với nhiều u điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết Có 3 chiến lợc can thiệp ĐMV trong NMCT cấp[ 4] [28] - Can thiệp. .. các bệnh nhân đợc can thiệp muộn hoặc kết quả can thiệp không tốt (TMP 0-1) [4] Hạ thân nhiệt có kiểm soát xuống 34-350 C trong vòng 4 giờ giúp giảm nhu cầu oxy của cơ tim và làm giảm kích thớc ổ nhồi máu 26 Truyền máu có độ bão hoà oxy cao vào ĐMV sau khi can thiệp, làm giảm kích thớc ổ nhồi máu Can thiệp ĐMV đợc tạo thuận Can thiệp ĐMV đợc tạo thuận là chiến lợc can thiệp thờng quy cấp cứu nhánh ĐMV... thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không đợc điều trị trớc bằng thuốc tiêu sợi huyết - Can thiệp ĐMV đợc tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thờng quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi đợc điều trị thuốc tiêu sợi huyết - Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều... đáng kể tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm so với nong bằng bóng (10,6 % so với 21%) trong khi tỷ lệ NMCT (2,2%) và đột quỵ (0,2%) tơng đơng ở hai nhóm [30] Không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu mà nên can thiệp thì hai Trong một nghiên cứu hồi cứu 439 bệnh nhân NMCT cấp có tổn thơng nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày nếu can thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi... 24 Can thiệp ĐMV thì đầu Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm bệnh nhân đợc can thiệp ĐMV thì đầu [4] Những thử nghiệm này cũng cho thấy u thế hơn hẳn của can thiệp ĐMV trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng nh tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian... gây nhồi máu Kết quả này cho thấy, vẫn có những lợi ích đáng kể nếu can thiệp giải quyết các tắc nghẽn còn lại ở ĐMV thủ phạm kể cả khi đã đạt dòng chảy TIMI-3 sau dùng thuốc tiêu sợi huyết Đồng thời can thiệp cũng giảm đáng kể các biến chứng nh tử vong, tái phát triệu chứng thiếu máu, NMCT lại, tắc lại ĐMV thủ phạm cũng nh nhu cầu phải tái tạo ĐMV cấp cứu [4] Can thiệp ĐMV cứu vãn Can thiệp ĐMV cứu vãn... cả ba nhánh ĐMV + Bệnh van tim phối hợp + Có các biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú) + Giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc can thiệp ĐMV qua da 1.2 Can thip ng mch vnh qua da trong iu tr bnh nmct cp To hỡnh MV qua da ln u tiờn c Andreas Gruentzig gii thiu vo nm 1977 Lỳc u, k thut ch gii hn cỏc bnh nhõn b tn thng mt nhỏnh MV, riờng bit, ng tõm, v khụng can xi hoỏ Nm 1982, Hartzler... 90 mmHg) 1.1.3.6 Cn lõm sng nhi mỏu c tim * Bin i men tim Myoglobin 12 Thy trong cỏc c k c c tim Bỡnh thng, nng trong huyt thanh l ... ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction (1999), A report of the ACC/AHA task force on practice guidelines 25 Marco J (1995), Infarctus du myocarde aigu,... Third Universal Definition of Myocardial Infarction, European Society of Cardiology, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, Inc., and the World Heart Federation, Elsevier,... Cardiology, pp 325-331 Who, The global burden of disease 2004 update, (2004), Who library cataloguing -in-Publication Data, Switzerland 10 Harvey D White, Derek P Chew, (2008), Acute myocardial