Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu absorb (BVS)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu giới với 17,5 triệu người năm 2012 dự kiến tăng lên 23 triệu người năm 2030 [1], [2] Thống kê Hoa Kỳ năm 2018, tử vong bệnh động mạch vành chiếm 43,8% nguyên nhân gây tử vong [3] Và từ 2011 đến 2014, ước tính nước có 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục năm có 720.000 người mắc Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong bệnh lý mạch vành chiếm 40% tử vong chung Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành gia tăng nhanh năm gần Theo thống kê Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh động mạch vành năm 1994, 1995, 1996, 3,4%, 5,0% 6,0%; đến năm 2003 tỷ lệ 11,2%, năm 2005 18,8% năm 2007 lên đến 24% [4], [5], [6], [7] Điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành phẫu thuật bắc cầu chủ vành ba phương pháp điều trị hiệu bệnh hẹp động mạch vành Can thiệp động mạch vành năm 1977 Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng động mạch vành người giới [8], [9], [10], [11], [12] Cùng với đời nong bóng đơn (POBA), stent kim loại thường (BMS) stent kim loại có phủ thuốc (DES) chứng minh tính an tồn hiệu điều trị bệnh lý động mạch vành [13], [14], [15] Tuy nhiên, mạch vành liền lại chức chống đỡ stent khơng cần thiết có mặt thường xuyên stent kim loại lý thuyết đặt vấn đề nghiêm trọng Sự tồn lâu dài khung kim loại lòng mạch làm ảnh hưởng đến chức nội mạc mạch máu, vận mạch sinh lý động mạch vành, làm nhiễu hình ảnh chẩn đốn khơng xâm nhập mạch vành (MSCT, MRI) làm khó cho can thiệp sau tái can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [16], [17] Chính vậy, đời stent tự tiêu (Bioresorbable vascular scaffolds – BVS, BRS), dụng cụ có khả chống đỡ thành mạch thời gian đầu cần sau biến giúp q trình tái tạo hàn gắn tự nhiên thành mạch, phòng tránh nguy gặp stent kim loại [18] Stent tự tiêu Absorb (Hãng Abbott – Hoa Kỳ) có khung Poly - L lactic acid phủ thuốc chống tái hẹp everolimus, với thời gian tiêu từ đến năm, có nhiều hứa hẹn điều trị bệnh lý hẹp động mạch vành Trong stent tự tiêu stent sử dụng nhiều giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều thời gian theo dõi lâu Các phân tích tổng hợp cho thấy stent tự tiêu Absorb có kết hứa hẹn nhiên có tỷ lệ tái can thiệp cao hơn, đặc biệt tỷ lệ huyết khối stent cao so với stent kim loại có phủ thuốc [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu stent tự tiêu Absorb Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Đánh giá kết can thiệp động mạch vành stent tự tiêu Absorb (BVS)” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết sớm trung hạn (sau 12 tháng) stent tự tiêu Absorb (BVS) can thiệp động mạch vành Nghiên cứu mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành chụp mạch (QCA) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN STENT TỰ TIÊU Lịch sử phát triển can thiệp động mạch vành đánh dấu đời nong bóng đơn (POBA), Andreas Gruntzig tiến hành lần năm 1977 [8], [26], [27] Một số nhược điểm nong bóng đơn co hồi cấp hay tách thành động mạch vành khắc phục stent kim loại trần (BMS) Tuy nhiên BMS có tỷ lệ tái hẹp cao, từ 16-44% tăng sinh sản nội mạc [28] Do đó, stent kim loại có phủ thuốc (DES) bước cách mạng với việc giảm mạnh tỷ lệ tái hẹp từ 0% đến 16% [29], [30], [31] Tuy vậy, DES hệ có biến chứng huyết khối bán cấp muộn chậm hàn gắn nội mạc mắt stent kim loại áp sát stent [32], [33] Triển vọng stent mạch máu tạm thời, gọi “giá đỡ” cấu tạo dựa khung tái hấp thu sinh học “tạm thời”, ln ln mục đích nhà can thiệp học [34] Dụng cụ đem lại chống đỡ giai đoạn đầu nhằm chống lại co hồi thành mạch cấp, đến giai đoạn hấp thu hoàn tồn, giúp bảo tồn tính sinh học mạch máu [35], [36] Chính lý đó, đời stent tự tiêu (BVS, BRS) coi cách mạng thứ tư can thiệp động mạch vành, sau bóng nong đơn thuần, stent kim loại trần stent kim loại có phủ thuốc [37], [38], [39], [40], [41] Stent tự tiêu làm từ polymer PLLA, phát triển vào năm đầu 1980 Stack đồng nghiệp đặt động vật thí nghiệm Đại học Duke vào năm 1990 [14], [42], [43] Đây stent tự nở, với stent nghiên cứu với thời gian từ đến 12 tuần sau đặt Không thấy có tượng đáp ứng viêm hay huyết khối stent Q trình nội mạc hố quan sát thấy sau tuần đặt stent Nghiên cứu đại học Kyoto, Trung tâm lồng ngực bệnh viện Mayo, bệnh viện Cleveland đánh giá đặc tính khác loại polymer khác Tuy nhiên công nghệ phát triển thiếu polymer lý tưởng cho phát triển công nghệ (các polylactide trọng lượng phân tử thấp liên quan với đáp ứng viêm tăng sinh mạnh) ưu có stent kim loại phủ thuốc [26] Sau nghiên cứu số vật liệu polymer, nhà khoa học chọn vật liệu Poly-L-lactic acid (PLLA) đặt 11 stent PLLA động mạch đùi 11 chó thí nghiệm Mặc dù có tượng tắc stent động vật thí nghiệm sau 18 tháng, tượng tăng sinh nội mạc hay huyết khối khơng thấy Tiếp theo đó, nhiều nghiên cứu stent polymer thực đặc biệt tương thích sinh học PLLA với thể từ năm 1992 đến 1996 Dù tính tương thích PLLA thừa nhận thủ thuật xương khớp động mạch vành chúng lại có khó khăn định Do đó, loại stent polymer với vật liệu khác cho kết không tốt stent kim loại, chúng không sử dụng lâm sàng thời điểm [12], [44] Stent Igaki-Tamai (Công ty Igaki Medical Planning, Kyoto, Nhật Bản), chuỗi đơn 183-kDa PLLA giá đỡ hấp thu hồn tồn khơng có phủ thuốc chống tái hẹp, dụng cụ dạng đặt ĐMV người [38] Stent có đặc tính tự nở cần làm nóng thuốc cản quang 70-80 độ C bơm bóng 30 giây Hình 1.1 Một số stent tự tiêu: Igaki-Tamai (A), stent tự tiêu kim loại (B), Fantom (C), DESolve (D), Absorb GT1 (E), Fortitude (F) Nghiên cứu người (FIM) stent Igaki – Tamai gồm 15 bệnh nhân báo cáo năm 2000 cho thấy khơng có trường hợp huyết khối stent hay biến cố tim mạch (MACE) sau 30 ngày có trường hợp tái can thiệp mạch đích sau tháng theo dõi Tỷ lệ tái hẹp stent chụp ĐMV 5,3% 10,5%, với mức độ hẹp lòng động mạch theo thời gian 0,44mm 0,48mm sau tháng tháng Khơng có trường hợp tử vong, NMCT hay bắc cầu nối ĐMV Theo dõi dài hạn stent Igaki-Tamai cho thấy tính an tồn tốt Hơn 10 năm theo dõi cho 50 bệnh nhân (63 tổn thương) đặt 84 stent Igaki-Tamai, tái can thiệp mạch đích 16% sau năm, 18% sau năm, 28% sau 10 năm tương đương stent thường Dù có kết hứa hẹn khả giảm tái hẹp thêm thuốc chống tăng sinh, stent tiến hành nghiên cứu lo ngại việc sử dụng thuốc cản quang nhiệt độ cao động mạch vành làm hoại tử thành mạch, tăng tình trạng viêm kích thích kết tập tiểu cầu gây nên huyết khối [43] Hiện có 22 stent tự tiêu khác phát triển nghiên cứu [45], có loại thị trường châu Âu công nhận Absorb BVS (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA), DESolve (Elixir Medical Corporation, Sunnyvale, California, USA), Fantom (REVA Medical, Inc., San Diego, CA, USA), ART (Terumo, Tokyo, Japan) stent kim loại Magmaris (Biotronik, Berlin, Germany) Trong ngồi Châu Âu có stent Absorb Hiệp hội thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) Thị trường Nhật (PDMA) công nhận [2], [43], [46] 1.2 CHẤT LIỆU LÀM STENT TỰ TIÊU Về phương diện chất liệu, có hai loại thử nghiệm: chất liệu polymer phân rã cách thuỷ phân, chất liệu kim loại tự tiêu hợp kim Magne Trong chất polymer chất sử dụng nhiều polylactide (PLLA), phân rã qua chu trình Krebs để thành nước cabon dioxide [47], [48] Cả hai loại polymer hợp kim magne không cứng stent kim loại thông thường, có số sửa đổi tiến hành (như định hướng chuỗi polymer, tăng khối lượng hạt nhân, hay chiều dài chuỗi polymer) thiết kế mắt stent (độ dày) nhằm đạt sức chống đỡ phù hợp Sự tương thích sinh học trước, sau trình phân rã yếu tố quan trọng Để tránh tình trạng viêm hay đáp ứng độc hại thành mạch q trình thối giáng, stent có chất liệu tốt, q trình thối giáng khơng q nhanh để mơ xung quanh đáp ứng phù hợp với sản phẩm trình Đáp ứng thành mạch q trình thối giáng stent khác nhau, phụ thuộc vào mảng xơ vữa chỗ thuốc chống tăng sinh tế bào Cuối cùng, để sử dụng phòng can thiệp, stent tự tiêu bảo quản dễ dàng (nếu cần khơng cần tủ đông), dễ dàng đưa tới tổn thương, dễ dàng cố định vị trí tổn thương [1], [38], [49] 1.2.1 Chất liệu kim loại Stent kim loại có lợi stent polymer có sức chống đỡ tốt chất kim loại tính thích ứng sinh học thành phần tương tự thể Stent có độ dày 165μm làm nở bóng khơng phủ thuốc chống tái hẹp Người ta cho ion âm sản xuất q trình thối giáng stent có vai trò chống đơng Một lợi ích tiềm stent có sức chống đỡ cao, giúp làm mắt stent nhỏ với sức chống đỡ tương đương stent tự tiêu khác Tuỳ thuộc vào thành phần stent, q trình thối giáng diễn khoảng từ đến 12 tháng với sản phẩm cuối muối vô Các hệ stent giữ sức chống đỡ từ đến 12 tháng [39], [50] Hình 1.2 Quá trình tiêu stent khung kim loại Magne Quá trình hấp thu kim loại chậm ảnh hưởng đến ơxy hố ion sắt hay phản ứng với tế bào bên cạnh Sự hấp thu magne diễn giống ăn mòn, tăng cường mơi trường axit Mức độ ăn mòn hợp kim magne dao động từ đến 12 tháng tuỳ thuộc vào chất liệu kim loại kết hợp Lu cộng nghiên cứu phương pháp lý tưởng để kiểm sốt q trình thối giáng hợp kim magne, cho phép thuốc giải phóng cách sản xuất fim bọc hai lớp Lớp thứ để kiểm sốt mức độ ăn mòn hợp kim magne, lớp thứ hai để kiểm sốt mức độ giải phóng thuốc Giá đỡ magne chuyển hoá dạng muối với clo, oxy, sulfate hay phosphate, tiêu hoá đại thực bào Stent tự tiêu kim loại hãng Biotronik làm từ hợp kim magne WE43 gồm 93% magne 7% kim loại khác [17], [24], [38] Sắt thành phần nhiều loại enzyme, làm cho hợp kim sắt ưa dùng cho stent tự tiêu Peuster cộng sự, thực thực nghiệm với stent tự tiêu sắt Stent thực nghiệm sắt có độ dày 100120μm làm nở bóng Stent kim loại tự tiêu làm từ sắt Armco (Fe>99,8%) vào năm 2001 [51] Stent kim loại magne, tên Magmaris (Hãng Biotronik) gọi DREAMS 2G, làm nở bóng có phủ lớp PLLA dày 7μm với sirolimus với mật độ 1,4μg/mm Thuốc có thời gian giải phóng 90 ngày Độ dày mắt stent 150μm x 140μm Thế hệ stent phủ Paclitaxel (DREAMS 1G) Thế hệ thứ hai phủ sirolimus (DREAMS 2G) Các nghiên cứu stent gồm BIOSOLVE I, BIOSOLVE II, BIOSOLVE III, BIOSOLVE IV, BIOSOLVE-India Magnesium 1000 Program tiến hành nhằm đánh giá hiệu an toàn stent Magmaris đối tượng bệnh nhân khác [52], [53], [54] 1.2.2 Chất liệu polymer Rất nhiều loại chất liệu khác sử dụng để làm stent tự tiêu, poly – L – lactid acid (PLLA) chất liệu sử dụng nhiều Với đa số loại stent tự tiêu PLLA kích thước mắt stent thường 150m, nhỏ 100m Theo nhà sản xuất khung PLLA có sức chống đỡ tương đương stent kim loại Ngay sau làm nở stent sức chống đỡ 1200 mmHg giữ 800 mmHg sau năm Sự phân huỷ chế thuỷ phân chuỗi dài PLLA mảnh nhỏ mà từ đại thực bào tiêu hố Sản phẩm cuối acid lactic, chuyển hoá qua chu trình Krebs, hồn tồn thối giáng sau từ đến năm Khung PLLA đảm bảo sức chống đỡ khoảng tháng [50], [55] Hình 1.3 Q trình tiêu stent khung polymer 10 Có nhiều stent tự tiêu polymer nghiên cứu cho kết bước đầu khả quan: stent tự tiêu Igaki-Tamai, Desolve (Elixir), REVA Fantom (REVA Medical), Ideal (Xenogenics Corp), ART (Arterial Remodeling Technologies), Mirage (Manli Cardiology), Meres (Meril), AMARANTH (Amaranth Medical), Firesorb (MicroPort), Xinsorb (HuaAn Biotechnology) Tuy nhiên nghiên cứu với stent bước đầu, tổn thương đơn giản với thời gian theo dõi ngắn hạn nên chưa sử dụng rộng rãi [56], [57] 1.2.3 Chất liệu khác Stent tự tiêu chất liệu tyrosine polycarbonate với sức chống đỡ kéo dài đến tháng nghiên cứu Quá trình hấp thu diễn khoảng từ 24 đến 36 tháng, với trình thuỷ phân sau kết thúc chu trình Krebs, sản phẩm cuối ethanol, nước CO2 Chất liệu polylactic anhydride bao gồm phân tử acid salicylic nối với acid sebacic phát triển để đạt sức chống đỡ phù hợp áp dụng Sản phẩm thoái giáng salicylate, nước CO diễn thời gian khoảng 15 tháng [56] Hình 1.4 Thiết kế số stent tự tiêu DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU (Stent Absorb) STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Họ tên Trần Văn T Hà Đình L Dương Ngọc Qu Nguyễn Văn H Dương Thị H Hoàng Th Đinh Thị Ph Đoàn Thị L Trương Đức Th Nguyễn Tuấn V Nguyễn Đình H Hồng Thị Y Nguyễn Văn L Lê Thị Ch Đoàn Thị Ng Trần Song H Nguyễn Văn T Đặng Quang Tr Nguyễn Thị Nh Ninh Xuân H Bùi Cảnh T Phan Ngọc D Lưu Đình Qu Kiều Quốc V Trần Hữu Th Nguyễn Thị Ch Trần Văn O Trần Văn H Lê Minh T Bùi Trọng T Giới Năm sinh Mã bệnh án Nam 1960 131601872 Nam 1947 131601720 Nam 1957 130048746 Nam 1938 130046315 Nữ 1947 130220945 Nam 1946 142000427 Nữ 1951 140206314 Nữ 1950 140007622 Nam 1957 140015746 Nam 1957 140209225 Nam 1957 140011802 Nữ 1954 140414640 Nam 1949 140021578 Nữ 1955 140020208 Nữ 1941 141600726 Nam 1952 140215344 Nam 1956 140215865 Nam 1943 141601458 Nữ 1946 140023727 Nam 1945 140028063 Nam 1937 140028419 Nam 1977 140028546 Nam 1964 142001751 Nam 1955 140221160 Nam 1952 140222813 Nữ 1953 140225364 Nam 1954 140032394 Nam 1943 141601914 Nam 1965 140042585 Nam 1956 140043817 Ngày vào viện 05/12/2013 11/12/2013 11/12/2013 24/12/2013 31/12/2013 06/01/2014 08/03/2014 12/03/2014 24/03/2014 28/03/2014 14/04/2014 18/04/2014 28/05/2014 16/06/2014 16/06/2014 20/06/2014 24/06/2014 26/06/2014 07/07/2014 21/07/2014 22/07/2014 23/07/2014 31/07/2014 16/08/2014 12/09/2014 24/09/2014 25/09/2014 16/10/2014 02/12/2014 19/12/2014 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Trần Thị Th Nguyễn Thanh N Nguyễn Tiến Đ Nguyễn Thị Đ Bùi Duy Nh Lương Thị N Trần Hoài Ph Nguyễn Thị Đ Lê Văn D Hoàng Văn Nh Nguyễn Hữu Th Nguyễn Xuân B Chu Đức H Đặng Thị V Trần Thị Đ Phạm Duy Ch Tô Xuân S Vũ Văn S Nguyễn Khắc C Nguyễn Thị S Lê Thị T Nguyễn Thị Ngh Nguyễn Thị M Nguyễn Văn Ng Nguyễn Huy T Nguyễn Thị H Nguyễn Thi H Hồ Ngọc Th Nguyễn Sỹ T Nguyễn Văn Gi Nguyễn Thị Sa Đinh Thị Th Vũ Văn V Nguyễn Văn Th Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam 1952 1971 1954 1947 1950 1950 1973 1939 1937 1952 1946 1958 1965 1968 1953 1974 1969 1947 1939 1943 1954 1943 1965 1963 1955 1951 1964 1956 1959 1967 1945 1940 1952 1959 150206247 151600350 150010595 150010599 151600598 150014815 151601201 150023620 150219443 150221553 150222262 150221668 150031904 150036793 150041205 150228562 150232220 150045397 150045567 150047333 151602574 160202886 160206335 160200062 160005366 160205515 160005555 161600401 160006504 160207383 160007544 160008212 161600259 160208040 05/02/2015 02/03/2015 31/03/2015 31/03/2015 16/05/2015 06/05/2015 03/07/2015 09/07/2015 25/07/2015 03/08/2015 07/08/2015 24/08/2015 09/09/2015 14/10/2015 13/11/2015 24/11/2015 10/12/2015 14/12/2015 15/12/2015 30/12/2015 31/12/2015 10/01/2016 02/02/2016 18/02/2016 22/02/2016 23/02/2016 23/02/2016 24/02/2016 29/02/2016 06/03/2016 07/03/2016 11/03/2016 16/03/2016 19/03/2016 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Lưu Văn Đ Ngô Văn H Phạm Phúc L Phạm Xuân V Chu Thị S Nguyễn Đức Th Nguyễn Thị T Bùi Văn Ph Đinh Văn Q Phạm Ngọc Th Đặng Thuý Ng Vũ Thị Th Đỗ Thị X Nguyễn Quang H Bùi Văn H Đào Thị B Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Xác nhận Trưởng Bộ môn 1958 1950 1961 1948 1942 1962 1946 1963 1964 1959 1950 1957 1956 1960 1981 1959 160210843 160010253 161600747 160211379 160211108 160212920 160015857 160216629 160020697 160215784 160222517 160028355 160028618 160028945 160038699 160039866 24/03/2016 25/03/2016 05/04/2016 14/04/2016 21/04/2016 21/04/2016 09/05/2016 30/05/2016 03/06/2016 08/06/2016 23/07/2016 29/07/2016 01/08/2016 02/08/2016 29/09/2016 24/10/2016 Hà Nội, ngày tháng 2019 Viện trưởng Viện Tim mạch PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Học Viên Hoàng Việt Anh năm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VIỆT ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VIỆT ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS) Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Quang Tuấn HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Việt Anh nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TS Nguyễn Quang Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Hoàng Việt Anh CHỮ VIẾT TẮT Absorb : Stent (khung giá đỡ) tự tiêu Absorb BMS : Bare metal stent - Stent kim loại trần BRS : Bioresorbable stents - Stent hay khung giá đỡ tự tiêu BVS : Bioabsorbable vascular scaffold - Stent hay khung giá đỡ tự tiêu CCS : Canadian Cardiovascular Society - Hội tim mạch Canada DAPT : Dual antiplatelet therapy - Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép DES : Drug Eluting Stent - Stent kim loại phủ thuốc chống tái hẹp DoCE : Device-oriented composite endpoint – Biến cố gộp liên quan đến dụng cụ ĐK : Đường kính ĐMLTTr : Động mạch liên thất trước ĐMM : Động mạch mũ ĐMV : Động mạch vành ĐTN : Đau thắt ngực ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực khơng ổn định ĐTNƠĐ : Đau thắt ngực ổn định EES : Everolimus Eluting Stent - Stent kim loại phủ thuốc everolimus FFR : Fractional flow reserve - Phân suất dự trữ động mạch vành HCVC : Hội chứng vành cấp ID-TLR : Ischemia-driven target lesion revascularization - Tái can thiệp tổn thương đích thiếu máu IVUS : Intracoronary ultrasound - Siêu âm lòng động mạch vành LLL : Late lumen loss - Mức độ hẹp lòng mạch theo thời gian sau can thiệp MACE : Major Adverse of Cardiovascular Events - Biến cố tim mạch MLD : Minimal lumenal diameter - Đường kính lòng mạch tối thiểu NMCT : Nhồi máu tim NMCTKSTCL: Nhồi máu tim không ST chênh lên NMCTSTCL : Nhồi máu tim ST chênh lên NYHA : New York Heart Association - Hội tim mạch New York OCT : Optical coherence tomography - Chụp kết quang động mạch vành PDLLA : Poly D-L-lactic acid PLLA : Poly - L lactic acid PoCE : Patient-oriented composite endpoint – Biến cố gộp liên quan đến bệnh nhân PSP : Predilate - Sizing - Posdilate - Kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu PSP QCA : Quantitative coronary artery - Lượng giá kích thước động mạch vành RD : Reference diameter - Đường kính tham chiếu động mạch vành TIMI : TIMI Coronary Grade Flow - Mức độ dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI TLF : Target lesion failure - Thất bại tổn thương đích TLR : Target lesion revascularization - Tái can thiệp tổn thương đích TMP : TIMI myocardial perfusion - Mức độ tưới máu tim TVR : Target vessel revascularization - Tái can thiệp mạch đích MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN STENT TỰ TIÊU 1.2 CHẤT LIỆU LÀM STENT TỰ TIÊU 1.2.1 Chất liệu kim loại 1.2.2 Chất liệu polymer 1.2.3 Chất liệu khác .10 1.3 PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ ĐỘNG MẠCH VÀNH (QCA) ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG STENT TỰ TIÊU 11 1.3.1 Mức độ hẹp (rộng) lòng động mạch vành theo thời gian .12 1.3.2 Co hồi cấp .12 1.3.3 Sự bảo tồn hình dạng ĐMV 13 1.3.4 Độ co giãn mạch vành 14 1.4 STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS) 18 1.4.1 Chất liệu 18 1.4.2 Thiết kế 19 1.4.3 Quá trình tự tiêu 20 1.4.4 Ưu điểm 21 1.4.5 Nhược điểm 24 1.4.6 Thách thức stent tự tiêu Absorb số tổn thương ĐMV 33 1.4.7 Các phân tích tổng hợp nghiên cứu với stent Absorb 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .39 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu .41 2.2.3 Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da 41 2.2.4 Phương pháp đánh giá kết .45 2.2.5 Phương pháp theo dõi 53 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: 54 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .55 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 55 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .55 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 58 3.2 KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CHỌN LỌC 60 3.2.1 Đường vào 60 3.2.2 Vị trí tổn thương động mạch vành 61 3.2.3 Kích thước động mạch vành thủ phạm 62 3.2.4 Góc tổn thương động mạch vành thủ phạm 62 3.2.5 Mức độ đặc điểm tổn thương động mạch vành .63 3.3 KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH TỨC THỜI 64 3.3.1 Lâm sàng 64 3.3.2 Kỹ thuật can thiệp động mạch vành .67 3.3.3 Đặc điểm hình ảnh QCA đánh giá hiệu can thiệp tức thời 69 3.4 KẾT QUẢ SAU THỜI GIAN THEO DÕI TRUNG HẠN 72 3.4.1 Lâm sàng 72 3.4.2 Cận lâm sàng 74 3.4.3 Chụp động mạch vành đánh giá mức độ hẹp QCA .76 3.4.4 Các biến cố tim mạch gộp (MACE) .78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 79 4.1.1 Tuổi .79 4.1.2 Giới tính 80 4.1.3 Tiền sử tim mạch 80 4.1.4 Lâm sàng lúc vào viện 82 4.2 KẾT QUẢ TỨC THỜI SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 85 4.2.1 Thời gian thủ thuật .85 4.2.2 Lượng cản quang sử dụng 86 4.2.3 Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent Absorb .86 4.2.4 Độ mở rộng lòng mạch tức thời sau đặt stent Absorb 89 4.2.5 Một số nhóm bệnh nhân đặc biệt 94 4.2.6 Biến chứng biến cố tim mạch (MACE) quanh thủ thuật 96 4.2.7 Khả thành công thủ thuật 97 4.4 KẾT QUẢ LÂM SÀNG SAU THỜI GIAN THEO DÕI TRUNG HẠN 98 4.4.1 Đau thắt ngực tái phát sau thời gian theo dõi .98 4.4.2 Biến cố tim mạch (MACE) sau thời gian theo dõi .98 4.4.3 Huyết khối stent sau thời gian theo dõi .99 4.5 KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU THỜI GIAN THEO DÕI TRUNG HẠN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP BẰNG QCA 101 4.5.1 Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian theo QCA .101 4.5.2 Yếu tố liên quan mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian 103 KẾT LUẬN 104 KIẾN NGHỊ .105 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Điện tim đồ 59 Bảng 3.2 Tình trạng điện tim lúc tái khám 74 Bảng 4.1 Đặc điểm chung so sánh với nghiên cứu khác 79 Bảng 4.2 Kết can thiệp ĐMV (QCA) so sánh với nghiên cứu khác 96 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 55 Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy tim mạch 56 Biểu đồ 3.3 Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện 57 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng đau thắt ngực vào viện 57 Biểu đồ 3.5 Triệu chứng khó thở vào viện 58 Biểu đồ 3.6 Đường vào can thiệp động mạch vành 61 Biểu đồ 3.7 Ưu động mạch vành 61 Biểu đồ 3.8 Vị trí tổn thương động mạch vành 62 Biểu đồ 3.9 Mức độ tổn thương theo phân loại ACC/AHA 63 Biểu đồ 3.10 Cải thiện triệu chứng đau thắt ngực sau can thiệp 64 Biểu đồ 3.11 Cải thiện triệu chứng khó thở sau can thiệp 65 Biểu đồ 3.12 Một số kỹ thuật thực đặt stent .68 Biểu đồ 3.13 Độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp .70 Biểu đồ 3.14 Biến chứng biến cố tim mạch (MACE) quanh thủ thuật 71 Biểu đồ 3.15 Thành công can thiệp đặt stent Absorb 72 Biểu đồ 3.16 Triệu chứng đau thắt ngực theo thời gian theo dõi 73 Biểu đồ 3.17 Thay đổi góc tổn thương theo thời gian 76 Biểu đồ 3.18 Giảm đường kính lòng mạch tối thiểu theo thời gian 77 Biểu đồ 3.19 Biến cố tim mạch gộp (MACE) .78 Biểu đồ 4.1 Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent theo thời gian .87 Biểu đồ 4.2 Cải thiện đường kính lòng mạch tối thiểu sau kỹ thuật 91 Biểu đồ 4.3 Kỹ thuật PSP cải thiện ĐK lòng mạch tối thiểu sau can thiệp 93 DANH MỤC HÌN Hình 1.1 Một số stent tự tiêu Hình 1.2 Quá trình tiêu stent khung kim loại Magne Hình 1.3 Quá trình tiêu stent khung polymer Hình 1.4 Thiết kế số stent tự tiêu .10 Hình 1.5 Các thơng số đánh giá hiệu can thiệp stent tự tiêu QCA .11 Hình 1.6 Độ cong (curvature) góc gập (angulation) ĐMV 13 Hình 1.7 Hình ảnh chụp ĐMV, IVUS, OCT stent tự tiêu 15 Hình 1.8 Hình ảnh IVUS stent tự tiêu vừa đặt xong (A,B) sau thời gian theo dõi (C,D) 17 Hình 1.9 Hình ảnh OCT BMS (A), Absorb (B) Magmaris (C) 17 Hình 1.10 Stent tự tiêu Absorb hệ 1.0 (A) 1.1 (B) 18 Hình 1.11 Hình ảnh stent Absorb .18 Hình 1.12 Thiết kế hệ thống stent tự tiêu Absorb 19 Hình 1.13 Q trình tự tiêu (thối giáng) stent Absorb .20 Hình 1.14 So sánh trình tái tạo mạch máu sau đặt stent BVS DES 23 Hình 1.15 Stent Absorb khơng cản quang (A) với dấu ấn hai đầu so với stent kim loại cản quang (B) .24 Hình 1.16 Ảnh hưởng BVS với mắt stent dày lên dòng chảy ĐMV 28 Hình 1.17 Kỹ thuật đặc hiệu P-S-P 30 Hình 1.18 Các nghiên cứu tiến hành với stent tự tiêu ABSORB 36 Hình 2.1 Thang điểm TIMI 48 Hình 2.2 Thang điểm TMP 48 Hình 2.3 Đo góc gập ĐMV trước sau đặt stent 52 5,7,9,10,11,13,15,17,18,19,20,23,24,28,30,36,48,49,50,52,55,56,57,58,61,62,63,64,65,68,7 0,71,72,73,76,77,78,87,91,93 1-4,6,8,12,14,16,21,22,25-27,29,31-35,37-47,51,53,54,59,60,66,67,69,74,75,79-86,88- 90,92,94-129,131- ... cứu stent tự tiêu Absorb Vì vậy, chúng tơi thực đề tài Đánh giá kết can thiệp động mạch vành stent tự tiêu Absorb (BVS) với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết sớm trung hạn (sau 12 tháng) stent tự. .. tự tiêu Absorb (BVS) can thiệp động mạch vành Nghiên cứu mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành. .. thoái giáng salicylate, nước CO diễn thời gian khoảng 15 tháng [56] Hình 1.4 Thiết kế số stent tự tiêu 11 1.3 PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ ĐỘNG MẠCH VÀNH (QCA) ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG STENT TỰ TIÊU