Đánh giá hiệu quả sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH THU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM TRONG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Người hướng dẫn khoa họ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH THU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM TRONG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS-TS: HOÀNG THỊ PHÚC PGS-TS: ĐỖ NHƯ HƠN

HÀ NỘI– 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Bệnh ĐTĐ đang ngày càng gia tăng với tốc độ chóng mặt trên toàn cầu

• Bệnh võng mạc ĐTĐ là một trong những biến chứng hay gặp nhất của bệnh ĐTĐ

• Phù hoàng điểm trong VMĐTĐ là nguyên nhân gây

mù lòa hàng đầu nếu không được điều trị kịp thời

ĐẶT VẤN ĐỀ

hoàng điểm đái tháo đường được áp dụng:

• Laser quang đông võng mạc

• Điều trị nội khoa

nhất định, kết quả thu được chưa cao

• Từ 2007 BV Mắt TW đã đưa bevacizumab vào sử dụng để điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Để đánh giá hiệu quả điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ của bevacizumab đề tài nghiên cứu được tiến hành với 2 mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm của phù hoàng điểm trong bệnh VMĐTĐ.

2.Đánh giá hiệu quả sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong bệnh VMĐTĐ.

TỔNG QUAN

Hình 1.4.VM bình thường Hình 1.5 Phù HĐĐTĐ

Bệnh lý phù hoàng điểm là hiện tượng vùng hoàng điểm bị phù dày lên, đường kính có thể chiếm 2 lần đĩa thị

TỔNG QUAN

Hình 1.6.Phù HĐ dạng nang Hình 1.7 Phù HĐ lan tỏa

Phù HĐ ĐTĐ:

TỔNG QUAN

Chẩn đoán:

 Triệu chứng lâm sàng:

• Cơ năng: Hội chứng hoàng điểm: nhìn mờ, biến dạng…

• Triệu chứng thực thể: Soi đáy mắt vùng hoàng điểm phù,

có xuất tiết cứng điển hình là xuất tiết hình sao

TỔNG QUAN

Điều trị:

• Laser quang đông võng mạc

• Điều trị nội khoa: tiêm nội nhãn

o Corticoid (Triamcinolone)

o Các chất ức chế VEGF

TỔNG QUAN

Dược động học của bevacizumab

• Bevacizumab là một kháng thể nguyên đơn dòng nhân hoá từ chuột biến đổi gen

• Thuốc có khả năng ức chế mọi isoforme của VEGF

• Thời gian bán thải dao động 6,7 - 9,82 ngày

• Nồng VEGF ↓ dưới ngưỡng phát hiện ngay sau tiêm, kéo dài 28 ngày và trở về như trước tiêm sau

42 ngày

TỔNG QUAN

 Cơ chế tác dụng của bevacizumab:

• Bằng PP MD huỳnh quang đánh dấu Heiduchska và cs: thuốc được vận chuyển tích cực qua hàng rào máu - võng mạc để đến tập trung ở mao mạch hắc mạc

• Bevacizumab: kết nối với tất cả các đồng phân của VEGF →Ức chế sự kết nối của VEGF với các Receptor Bevacizumab còn trung hòa hoạt tính sinh học của VEGF→ ↓ sự tăng tính thấm và sự tăng sinh tân mạch →↓phù

TỔNG QUAN

 Hiệu quả của Bevacizumab trên thế giới

• Arevalo và CS nghiên cứu 10 mắt (1mg, 3 mũi, 6 tuần): cải thiện TL 40%, chiều dày VMTTTB ↓45µm

• KookD và CS nghiên cứu 126 mắt (1,25mg nhiều lần):chiều dày VMTTTB ↓89µm sau 6 tháng, 106µm sau 12 tháng và thị lực +5,1 chữ sau 12 tháng

• Arevalo và CS: 43 mắt sau tiêm Bevacizumab 24 tháng thấy mức độ cải thiện TL là 20/94

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân được chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo

đường tại Khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung

ương từ tháng 10/2013 – tháng 8/2014

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân phù HĐĐTĐ:

o Lâm sàng: Hội chứng HĐ

Đáy mắt vùng HĐ phù

o Cận lâm sàng:

CMHQ: Có lỗ dò, thiếu tưới máu

OCT: độ dày vùng HĐ tăng > 6%

- Bệnh nhân tuân thủ tốt quá trình khám và điều trị.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Tại mắt: mắt độc nhất, mắt có tổn thương khác gây cản trở tới thăm khám và điều trị, mắt đang mắc các bệnh lý khác

• Toàn thân: các bệnh lý toàn thân quá nặng như bệnh hệ thống, bệnh lao, đang tiến triển

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu:

Thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm đối chứng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương tiện nghiên cứu:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiến hành nghiên cứu:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Điều trị: tiêm nội nhãn bevacizumab

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Kỹ thuật tiêm :

+ Nhỏ thuốc tê, sát trùng

bằng Betadin 5%

+ Tiêm ở phần tư thái

dương dưới, trên vùng

pars plana cách rìa 3,5mm

bằng kim 30 gauge

- Tra thuốc kháng sinh

- Theo dõi và hẹn khám lại Hình minh họa tiêm nội nhãn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nhóm 3 : > 10 năm

- Kiểm soát đường máu: Mức 1: Tốt < 7 mmol/l

Mức 2: TB 7 - 10mmol/l

Mức 3: Kém >10mmol/l

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đặc điểm phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ:

- Thể phù hoàng điểm:

+ Phù hoàng điểm tỏa lan

+ Phù hoàng điểm dạng nang

- Mức độ phù hoàng điểm: OCT

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Mức độ tổn thương về chức năng: thị lực trước điều trị, thị lực trung bình của nhóm bệnh nhân lúc vào viện ( có quy đổi sang logMAR)

- Nhãn áp: chia 3 mức

NA thấp < 14mmHg

NA bình thường 14 - 25 mmHg

NA cao > 25mmHg

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả điều trị của bevacizumab:

- Mức độ cải thiện thị lực:

Tốt: LogMAR giảm > 0,3 hay TL tăng >3 hàng

Ổn định: LogMAR giảm 0-0,3 hay TL tăng < 3 hàng Giảm: LogMAR tăng hay TL giảm từ 1 chữ trở lên

- Mức độ cải thiện chiều dày VMTT :

Tốt : < 250 µm hoặc giảm 50 µm

Trung bình : 250 – 400 µm

Xấu : > 400µm

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tai biến và biến chứng

+ Trong khi tiêm : tắc / gẫy kim, trào ngược thuốc, chạm vàoTTT, XH dưới KM…

+ Sau khi tiêm : đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp,

xuất huyết dịch kính, viêm màng bồ đào, viêm mủ

nội nhãn, bong võng mạc…

- Tác dụng phụ toàn thân : Tăng huyết áp, RL đông

máu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Xử lý số liệu:

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng các

thuật toán thống kê : Kiểm định T- test, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kiểm định mối

tương quan (r ; p)

Đạo đức nghiên cứu :

Nghiên cứu tuân thủ các qui tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bộ Y tế và được Hội

đồng đạo đức BV Mắt TW thông qua

X

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân theo giới

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Các yếu tố nguy cơ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tình trạng kiểm soát đường

huyết trước điều trị

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân theo loại ĐTĐ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thể phù hoàng điểm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thị lực trước điều trị

Thị lực trước điều trị theo LogMAR Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

< 0,3 logMAR (>20/40) 0 0 0,3 – 0,6 logMAR (20/80 – 20/40) 7 17,1 0,6 – 1,0 logMAR (20/200 – 20/80) 15 36,6

> 1,0 logMAR (< 20/200) 19 46,3

 SD Max- Min

0,99  0,25 0,5 - 1,3

X

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Chiều dày võng mạc trung tâm trước điều trị

OCT trước đt (µm) Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

451.3  101.5

310 – 1010

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Liên quan giữa OCT trước điều trị và t mắc bệnh

T phát hiện Số mắt (n) OCT trước điều trị

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỷ lệ cải thiện thị lực

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Chiều dày võng mạc trung tâm trung bình

Thời điểm

Chiều dày VMTT  SD

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỷ lệ cải thiện võng mạc trung tâm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tương quan giữa TL và OCT

Điều đó cho thấy: việc sử dụng Bevacizumab điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường là một phương pháp an toàn và hiệu quả.

KẾT LUẬN

1.Đặc điểm của phù hoàng điểm ĐTĐ:

Phù hoàng điểm: chủ yếu gặp phù hoàng điểm

dạng nang, phù hoàng điểm lan tỏa ít gặp hơn

Thị lực: chủ yếu là thị lực kém và trung bình

Nhãn áp: trước điều trị hầu hết ở giới hạn BT

Độ dày võng mạc trung tâm: VMTT TB trước điều trị: 451,3  101,5 µm, thấp nhất là 310 µm, cao nhất

là 1010µm

KẾT LUẬN

2 Hiệu quả của Bevacizumab với phù HĐ ĐTĐ.

* Về chức năng:

- Thị lực được cải thiện rõ rệt

- Tỷ lệ cải thiện thị lực cao

* Về giải phẫu :

- Chiều dày VMTT được cải thiện rõ rệt

- Tỷ lệ cải thiện chiều dày võng mạc trung tâm cao

* Tác dụng phụ không mong muốn:

Đau, chảy nước mắt, xuất huyết dưới kết mạc

Như vậy kết quả bước đầu cho thấy việc

sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường là một phương pháp

an toàn và hiệu quả

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

Đề xuất :

- NC với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn.

- Tiếp tục tìm hiểu một số yếu tố liên quan qt đ trị.

- Khám tầm soát: bệnh nhân ĐTĐ để phát hiện sớm các BC và điều trị kịp thời

- Các tuyến chuyên khoa mắt cấp tỉnh cần:

trang bị thêm máy CMHQ, OCT, triển khai đưa các thuốc ức chế VEGF vào điều trị

Xin trân trọng cảm ơn