Tài liệu Ôn Thi Nội Trú Nội Khoa Y Hà Nội

MỤC LỤC CHƯƠNG HÔ HẤP 6 CHƯƠNG TIÊU HÓA 45 CHƯƠNG TIM MẠCH 107 CHƯƠNGCƠ XƯƠNG KHỚP 174 CHƯƠNG HỒI SỨC CẤP CỨU 213 CHƯƠNG NỘI TIẾT 246 CHƯƠNG HUYẾT HỌC 294 CHƯƠNG THẬN TIẾT NIỆU 320 CHƯƠNG LÃO KHOA 394

NỘI KHOA

Tham gia biên soạn:

Nguyễn Văn Hiếu Kim Ngọc Thanh Khương Quốc Đại Nguyễn Thị Lê

Lê Thúy Hằng

Bá Đình Thắng Nguyễn Thị Thảo Mạc Thị Quyên

MỤC LỤC

BÀI THƠ CUỘC SỐNG - Lưu Quang Vũ

Dù đục dù trong con sông vẫn chảy

Dù cao dù thấp cây lá vẫn xanh

Dù người phàm phu hay kẻ tu hành

Cũng phải sống từ những điều rất nhỏ

Ta hay chê cuộc đời méo mó

…Sao ta không tròn tự trong tâm?

Đất ôm ấp cho hạt tự nảy mầm

Nhưng chồi non vươn lên tìm ánh sáng

Nếu tất cả đường đời trơn láng

Thì chắc gì ta đã nhận ra ta

Ai trên đời cũng có thể tiến xa

Nếu có thể hãy tự mình đứng dậy

Hạnh phúc cũng như bầu trời này vậy

Không chỉ dành cho một riêng ai !

Chúc các bạn thành công!

CHƯƠNG HÔ HẤP

Mạc Thị Quyên YF

Câu 1 Trìnhbàychẩnđoánxácđịnhungthưphế quảnnguyênphát?

I. Đại cương:

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng

 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn

II. Chẩn đoán xác định UTPQ nguyên phát

 Không rõ vị trí, thường bên tổn thương, đau kiểu thần kinh liên sườn

 Đau quanh bả vai gặp trong u đỉnh phổi

• Khó thở:

 Thường do u tắc lòng phế quản và xẹp phổi

 Có thể kèm theo tiếng Wheezing do u tắc ở ngã 3 khí phế quản

• Hội chứng viêm phế quản phổi cấp:

 Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chènép

 Cần nghĩ đến ung thư nếu bệnh nhân hết sốt, không ho,ko khạc đờmnhưng XQ phổi vẫn còn >1tháng

• HC đông đặc: Trong viêm phế quản phổi cấp.

• HC ba giảm: do xẹp phổi, u phổi lớn, TDMP do u

4. Triệu chứng chứng tỏ ung thư lan tỏa:

• TDMP, màng tim: Do khối u di căn or xâm lấn trực tiếp.

 TK quặt ngược: Gây khàn tiếng, giọng đôi.

 Đám rối TK cánh tay gây HC Pancoast- Tobias: Đau dữ dội vùng bả vai

và mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác

 TK giao cảm cổ gây HC Claude- Bernard- Horner: nửa mặt đỏ,khe mắt

hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cầu tụt về phía sau

 Ngoài ra còn thấy:

 chèn ép tk giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi;

 chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực,

 chèn ép TK hoành gây nấc và khó thở do liệt cơ hoành

• Chèn ép thực quản: Gây khó nuốt, nuốt đau và cảm giác vướng khi ăn

• Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi

5. Triệu chứng di căn của ung thư:

• Di căn não:RL tri giác, HC TALNS, dấu hiệu thần kinh khu trú

• Di căn gan: gan to, đau or ko, bề mặt lổn nhổn

• Di căn xương: Gây đau xương.

• Di căn hạch: Bờ trước cơ thang, hạch thượng đòn Hạch to, chắc, di động ít

or ko, dính với nhau or với tổ chức dưới da

• Di căn tuyến thượng thận: ít khi biểu hiện ls

• Các biểu hiện xâm lấn,di căn khác:

 Di căn tim; TD màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim

 Di căn màng phổi ,Thành ngực : Đau, TDMP

6. Hội chứng cận ung thư:

• Vú to 1 or 2 bên ở nam giới

• HC Cushing: tiến triển nhanh do khối u bài tiết ra chất có hoạt tính giống

hormon ACTH

• HC Schwartz- Bartter: giảm Na máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, Na niệu

bình thường or tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, ko có suy thận or tuyến

thượng thận

• HC Pierre- Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ và nhỡ, đau

dọc xương dài

B. Cận lâm sàng:

1. X-quang phổi:

• Hình ảnh trực tiếp:

o đám mờ thường có đường kính trên 3cm, bờ ko rõ, có múi,or tua gai,

o ít khi thấy vôi hóa trong đám mờ, nếu có thường lệch tâm

o Khi hoại tử có thể có hình hang dày, bờ bên trong gồ ghề

• Gián tiếp: do u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh khí cạm, xẹp phổi,viêm phổi dưới chỗ chít hẹp, or chèn ép TK hoành gây liệt hoành…

2. CT scanner có tiêm thuốc cản quang:

• Thấy rõ khối u phổi,hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn vào các thànhphần trong lồng ngực

• TDMP- màng tim, hủy xương sườn, cột sống, xẹp phổi or tổn thươngphổi kẽ

3. Nội soi phế quản: có u trong lòng khí phế quản or thâm nhiễm niêm mạc phế

quản.Kết hợp lấy bệnh phẩm tế bào,mô bệnh học u

4. Xét nghiệm khác

∗ Thăm dò chức năng hô hấp : Xem cắt bỏ được thùy phổi ko

∗ Siêu âm ổ bụng : tìm di căn ung thư

∗ Định lượng dấu ấn ung thư CEA199, NSE : Chủ yếu có giá trị tiên lượng vàtheo dõi điều trị, ít giá trị chẩn đoán

5. Lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định: là CLS có giá trị quyết định chẩn đoán

• XN đờm tìm tb K

• Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn

• Chọc hút dịch màng phổi làm XN tb học, sinh thiết màng phổi mù, nội soisinh thiết màng phổi tìm tb K

• Soi phế quản tìm tb K trong dịch phế quản, sinh thiết khối u or sinh thiếtxuyên vách phế quản

• Chọc hút sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của X-quang,SÂ orCLVT

C. Chẩn đoán xác định ung thư phế quản

1. Chẩn đoán sớm ung thư:

∗ Nam >45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, có các triệu chứng hô hấp : Hokhan, hoặc khạc đờm kéo dài

∗ Cần làm XQ phổi, xét nghiệm đờm,hoặc dịch phế quản 4tháng/lần để pháthiện sớm ung thư

2. Chẩn đoán xác định

∗ Nam, tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại

∗ Triệu chứng lâm sàng : Ho, ho máu, đau ngực, các dấu hiệu u xâm lấn và

di căn

∗ XQ phổi, CT ngực ,nội soi phế quản: Thấy u

∗ Xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học : Chẩn đoán xác định

Câu 2 TrìnhbàychẩnđoángiaiđoạnTNM ungthưphế quảnkhôngtếbàonhỏtheo AJCC và UICC2009?

1.Đại cương:

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng

 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn

2.Chẩn đoán giai đoạn:

T: Khối u nguyên phát

Tx Ko đánh giá được khối u nguyên phát

Tis Khối u khu trú tại chỗ

3cm < khối u ≤ 7cm hoặc có bất kỳ đặc điểm:

Xâm lấn vào màng phổi tạng

Tổn thương tại phế quản gốc nhưng cách carina > 2cm

Xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng ko làm tổnthương toàn bộ phổi

Khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm

Xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

Có những khối u khác ở cùng thùy

T4

Khối u có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí

quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sóng,carina

Hoặc có những khối u khác ở thùy khác cùng bên

N: Hạch Lympho vùng

Nx Ko đánh giá được tình trạng hạch

N0 Không di căn hạch vùng

Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/or hạch quanh rốn phổicùng bên và những hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trựctiếp

N2 Di căn vào hạch lympho trung thất và/or dưới carina

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch

cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, or hạch lympho thượng đòn

M: di căn xa

MX Ko đánh giá được tình trạng di căn

M0 Ko có di căn xa

M1a

Có khối u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc có khối u với những khối ở màng phổi hoặc thực sự lan trànmàng phổi ác tính

I. Đại cương

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng

 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn

 Điều trị : Nội khoa và chủ yếu là ngoại khoa

II. Điều trị nội khoa

A. Điều trị triệu chứng

1. Điều trị giảm đau:

Sử dụng các thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang, kết hợp với điều trị cănnguyên:

• Bậc 1: thuốc giảm đau ko opioid: paracetamol 0,5-1g x 4 lần/ngày

• Bậc 2: opioid nhẹ, dùng cho cơn đau nhẹ hoặc trung bình

o Eferalgan codein uống 4-6h/ lần

o Có thể thêm thuốc giảm đau không opioid

• Bậc 3: opiodi mạnh dùng cho cơn đau trung bình đến nặng

o Morphin dùng khi các thuốc giảm đau khác ko tác dụng

o Có thể thêm thuốc giảm đau ko opioid

2. Điều trị khó thở:

• Loại bỏ nguyên nhân gây khó thở: TDMP, tràn dịch màng tim, u tắcđường thở lớn…

• Thở oxy kính mũi 1-3l/ phút or oxy mask

• Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản : Salbutamol

• Corticoid dạng hít or toàn thân :khi u lớn, chèn ép phế quản

• Thuốc giảm ho: Terpin codein 4-6v/ngày, nếu bn ho khan nhiều

• Thuốc giãn phế quản: CĐ trong những trường hợp ho kèm co thắt phế

quản

• Các biện pháp điều trị u phổi( hóa chất, xạ trị) cũng giúp giảm ho trong

những trường hợp u chèn ép khí, phế quản

• Ho máu:

 ho máu nhẹ, khạc đờm lẫn dây máu thường ko cần phải xử trí

 ho máu nặng trên 200ml/24h cần nội soi phế quản can thiệp,chụpmạch và gây tắc động mạch phế quản or đm phổi

 Phẫu thuật cắt u phổi vừa điều trị nguyên nhân vừa điều trị triệuchứng ho ra máu

4. Điều trị di căn xương:

• Thuốc giảm đau theo bậc thang đóng vai trò quan trọng

• Xạ trị tại chỗ, sử dụng liều xạ trị đơn 8Gy

• Thuốc nhóm biphosphonat có tác dụng ngăn ngừa quá trình tiêu xương

tại chỗ di căn, giảm triệu chứng đau xương

• Truyền tĩnh mạch đồng vị phóng xạ, tiêm phong bế dây TK hoặc phẫuthuật

5. Điều trị di căn não:

• Corticoid: dexamethason 16mg/ngày, giảm liều nhanh, dừng trong 6tuần

• Hóa trị liệu: làm giảm chèn ép, giảm áp lự nội sọ các hóa chất được sửdụng bao gồm platinum, telozonomid

• Kết hợp với:

o Xạ trị não: Dự phòng k di căn hoặc đã di căn não

o Xạ phẫu điều trị di căn não

o Phẫu thuật điều trị di căn não

• Chọc tháo dịch màng phổi khi bn khó thở

• Ngăn ngừa dịch tái phát: gây dính màng phổi qua nội soi màng phổi orqua ống dẫn lưu bằng bột talc or iodopovidon…

• Nếu ko gây dính được thì mở thông khoang MP- ÔB

8. Chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

• Corticoid: 1-2mg/ngày, uống or tiêm TM

• Thuốc chống đông tiêm dưới da: Lovenox 40mg/ngày

• Thuốc lợi tiểu: Furosemid 40mg – 1viên/ngày

• Xạ trị và/or hóa trị sẽ làm giảm triệu chứng chèn ép

B. Điều trị căn nguyên:

1. Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ

• Loại khu trú ở lồng ngực: xạ trị kết hợp đa hóa trị liệu

 Hóa trị liệu: dùng phối hợp 2 or nhiều thuốc

 Etoposid + Cisplatin

 Adriamycin +Etoposid+Cyclophosphamid+ Cisplatin

Dùng 6 đợt nếu có đáp ứng hoàn toàn, or đến lúc bệnh tiến triển nếu có đáp ứng bán phần.

 Xạ trị:

 Xạ trị khối u ( 55Gy), trung thất, hố thượng đòn Có thể xen kẽ

với hóa trị liệu

 Xạ trị dự phòng não ở các trường hợp đáp ứng hoàn toàn

• Loại lan rộng: đa hóa trị liệu

2. Điều trị ung thư biểu mô ko phải loại tế bào nhỏ

• GĐ I, II :phẫu thuật ( cắt bỏ 1 phân thùy, 1 thùy or 1 phổi)

• GĐ IIIa: hóa trị liệu trước sau đó phẫu thuật

• GĐ IIIb: hóa trị liệu có platin sau đó xạ trị

• GĐ IV: hóa trị có platin, viorelbine khi toàn trạng còn tốt

III. Chỉ đinh phẫu thuật:

1. Thể trạng chung của người bệnh còn tốt

2. Chức năng thông khí FEV1>1lit

3. Tổn thương khi trú: những trường hợp K biểu mô không phải loại tb nhỏ gđ Iđến IIIa theo phân loại TNM

4. Theo mô bệnh học: cho những K biểu mô không phải loại TB nhỏ vì loại TBnhỏ lan tỏa nhanh, di căn sớm, tại thời điểm phát hiện thường đã lan tỏa nên

ít khi có CĐ phẫu thuật

5. Chỉ định giới hạn phẫu thuật điều trị triệu chứng:

∗ ổ di căn não đơn độc ở vị trí phẫu thuật được

∗ u di căn chèn ép TK tiến triển; đau do di căn tủy sống thất bại với điều trịnội khoa hoặc xạ trị

∗ Ho máu nặng, điều trị thất bại với các phương pháp khác

Câu 4 Trìnhbàychẩnđoánnguyênnhânu trungthất?

I. Đại cương:

 Trung thất thường được chia thành trung thất trước, giữa và sau

 Bệnh lý trung thất phần lớn là do khối u

 Lâm sàng : hội chứng trung thất

 Chẩn đoán nguyên nhân thường rất khó và là vấn đề quan trọng nhất

II. Chẩn đoán nguyên nhân:

A. Những khối u trung thất trước

Thường gặp là 1 trong các loại u sau: u tuyến ức, u quái( u tế bào phôi), u tuyếngiáp, u lympho

1. U tuyến ức:

• U có thể kèm theo thiếu máu giảm nguyên hồng cầu

• Thường xuất hiện ở người trung niên và 15% ở bệnh nhược cơ

• U tuyến ức lympho biểu mô gặp đa số các u tuyến ức nhưng 50% lâm sàng

lặng lẽ or có HC trung thất kết hợp với bệnh nhược cơ,khu trú ở trung thấttrước trên và trước giữa,ít di căn.

• Carcinome và carcinoit tuyến ức ít gặp

• U quái có thể lớn đến ½ lồng ngực, vôi hóa, cốt hóa

• Về mô bệnh học, u phôi cũng giống u buồng trứng và u tinh hoàn

• Đối với u ác tính( ko phải u tinh) ở trung thất thì tỉ lệ βHCG>1000UI/ml và

α-foeto-protein> 1000ng/ml hay gặp ở thanh thiếu niên, có thể phối hợp với

HC Clinfelter

• Nhưng u phôi ác tính( ung thư rau hay u tinh hoàn) là các u ở trung thất

trước ít gặp, chủ yếu ở phụ nữ, đôi khi có HC trung thất kèm chứng vú to

và teo tinh hoàn βHCG và α-foeto-protein có giá trị chẩn đoán gần nhưtuyệt đối

3. U tuyến giáp:

• Hay gặp ở nữ ngoài tuổi 50, ít triệu chứng nhưng nếu u to sẽ gây khó thở,

ho Bao giờ u cũng liên tục với tuyến giáp ở cổ U tuyến giáp ác tính chỉgặp khoảng 3% các u trung thất, có xâm nhập vào các cấu trúc xung quanh

và di căn hạch

• Bướu chìm trong lòng ngực thường gặp, đại đa số là lành tính khu trú ởtrung thất trước trên, ít khi trung thất giữa, phát triển ở bên phải or trái, cóthể chèn ép khí quản Lâm sàng lặng lẽ, thường kết hợp với bướu ở cổ,khibướu phát triển thành túi máu or K hóa thì các dấu hiệu chèn ép sẽ rõ

• X-q phổi chuẩn: bóng mờ ở trung thất trên đẩy khí quản, đôi khi trong bướu

có vôi hóa, dấu hiệu đặc trưng là bóng mờ của bướu cao lên khi nuốt nhìn

rõ khi chiếu điện

• CT xác đinh rõ sự lan rộng và cấu trúc của bướu, có thể phân biệt đượcbướu tiền mạch ở trung thất trước và hậu mạch ở trung thất sau

• Chụp xạ hình nhấp nháy: chỉ có 30% có hình ảnh cố định xạ

• Siêu âm vùng cổ thấy rõ bướu liên tục với tuyến giáp

• CĐ phẫu thuật đặt ra khi có dấu hiệu chèn ép và khi kích thước của bướu

to lên

4. U lympho:

Phổ biến là u lympho Hodgkin và ko Hodgkin, hạch di căn từ K phổi nguyênphát Ở bn nhiễm HIV đôi khi có thể gặp bệnh Castleman( tăng sản hạchlympho tb khổng lồ), có thể tiến triển thành u lympho khi SGMD nặng

• Hodgkin: hơn 80% có tổn thương hạch trung thất, khi chẩn đoán là 1 bóng

mờ trung thất trước or giữa, hình dạng hạch ở 2 bên trung thất có thể

giống như ống khói or khối u lớn.

• Không Hodgkin: có HC chèn ép tiến triển nhanh

o X-q phổi: thấy 1 khối u trung thất trước trên hẹp lại như ống khói or

rộng đa cung

o CT xác đinh được vị trí của khối u, mức độ chèn ép TMC trên và TM

vô danh, có khi nhìn thất tổn thương ở phổi, hạch sưng to rối phổi vàliên khí phế quản

o Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch ngoại vi or phẫu thuật mở lồng ngựcsinh thiết

5. U mỡ: CT để xác định tỷ trọng mỡ của khối u.

6. Kén phế quản:

• U tròn lành tính, bên trong chứa dịch, lâm sàng nghèo nàn

• Kén màng phổi màng ngoài tim: khu trú ở góc sườn hoành trước tiếp xúcvới màng ngoài tim, thành mỏng trong lòng chứa dịch

• Đối với kén phế quản dưới Carina: CT cho thấy chính xác mối liên quancủa kén với 2 phế quản gốc, nhất là mức độ chèn ép

• Đối với kén màng phổi-màng ngoài tim: CT thấy kích thước có thể từ 10cm và kén có tỉ trọng xấp xỉ trọng lượng nước

5-B. Những khối u trung thất giữa

Gồm có u lympho, kén màng ngoài tim, kén phế quản bẩm sinh, hạch di căn, do lao

or bệnh Sarcoidosis

1. Hạch ác tính của bệnh máu: bệnh bạch cầu lympho mạn tính, bệnh

Waldenstrom cũng có hạch trung thất to nhưng ko chèn ép

2. Hạch di căn K: khi có HC chèn ép TMC trên ở ung thư phế quản thì thường là

K tế bào nhỏ thể phổi- trung thất.K thận, K tuyến giáp, TMH đều có thể di cănvào hạch trung thất

3. Hạch rốn phổi và hạch trung thất sưng to ko do u: do lao,bệnh bụi phổi, bệnh

Sarcoidosis

4. Kén màng ngoài tim : XQ thấy bóng mờ thuần nhất có thể thông với phế quản

do đó có khí lọt vào CT thấy kén màng ngoài tim, tỉ trọng là dịch, kén PQgiống như tổ chức phần mềm vì có chất nhầy

5. Thoát vị Morgagni: Khu trú ở phần trước của 1/ 2 vòm hoành phải Chẩn đoán

bằng chụp baryt dạ dày- ruột.

6. Phình động mạch chủ hoặc ruột giãn to thoát vị khe…là những TH giả u trung

thất nhưng trên X-q có thể giống với u trung thất

c.Những khối u trung thất sau:

1. U thần kinh:

• Gặp ở 90% các u trung thất , ở cạnh cột sống

• U thần kinh( u Schwann, u xơ thần kinh) ls thường nghèo nàn nhưng cóthể thấy đau nếu phát triển từ thần kinh khe liên sườn, khi u to lên thì gâykhó thở và bào mòn xương

• U xơ thần kinh ở nhiều chỗ có thể gặp trong HC Von- Recklinghausen vàkhi thoái hóa có thể chuyển thành saccom thần kinh

• U hạch nguyên bào thần kinh và nguyên bào thần kinh phát triển từ hạchgiao cảm có thể gây liệt 2 chi dưới, đau và HC Horner

• Đa số u TK là lành tính, khu trú ở trung thất sau, chỗ rãnh sườn cột sống

• X-q là u tròn đậm or trái xoan, bờ rõ, đồng đều, trục lớn theo chiều thằng

đứng, khi có vôi hóa thì gợi ý đến ác tính( u thần kinh giao cảm ác tính)

• Ct thấy rõ u thần kinh ở trung thất sau đậm, còn u Schwann thì ko đều Cóthể thấy u kéo dài giống như đồng hồ cát, lỗ tiếp hợp rộng ra, hoặc u kéodài vào trong tủy sống với h/ả đầy ống tủy

• H/ả MRI ở lớp mặt cắt thẳng thấy rõ khối u hình đồng hồ cát chèn ép tủy, ởlớp cắt ngang thấy rõ mối liên quan của khối u với cột sống và phần mềm

2. Thoát vị tủy màng não:

• Rất ít khi gặp thoát vị màng não chỉ chứa dịch não tủy trong khi thoát vị tủymàng não chứa cả thành phần TK

• X-q là 1 khối u thuần nhất có thể kèm theo cả h/ả đốt sống và xương sườnbất thường

• Chẩn đoán bằng chụp CT

• MRI cho thấy tín hiệu trong thoát vị màng não cũng tương tự tín hiệu trongdịch não tủy

3. Kén thần kinh ruột: Gặp ở TE nhưng rất hiếm, có thể đau do loét ống tiêu

hóa, nếu u to lên sẽ gây khó thở

4. Kén cạnh thực quản: U cơ mớ trong thực quản: chẩn đoán bằng chụp CT,

 Chia làm 2 loại: TKMP tự phát nguyên phát, tự phát thứ phát, do chấn thương

và do can thiệp thủ thuật

• Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50ml, sau khi hút hết khí thìrút kim Nếu hút đc 4l mà khí vẫn ra đều, ko có cảm giác khí sắp hết cầnxét CĐ mở MP Hoặc:

• Sử dụng kim luồn(14-16G) nối với dây truyền, ba chạc, bơm 50ml, sau khihút hết khí kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong vòng 12h, sau chụp lại,nếu ko thấy tái phát thì rút kim luồn Hoặc:

• Đặt Catheter có lòng polyethylen vào khoang MP:

 Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí MP, kẹp ống dl24h

 Rút ống dl nếu ko thấy TKMP tái phát sau 24h dựa vào: khám ls và XQphổi

 Sau kẹp ống dl nếu thấy bn khó thở tăng và/or tràn khí dưới da cần mởkẹp và hút khí trở lại ngay

3. Mở MP- đặt ống dẫn lưu:

• Chỉ định:

 TKMP áp lực dương: nhịp thở >30 l/ph, nhịp tim >120 l/ph, HA tụt, trungthất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khiđảo ngược, tràn khí dưới da Nếu chọc kim vào khoang MP sẽ thấy khí

xì ra

 Tất cả các TH TKMP tự phát thứ phát( TKMP ở bn bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, lao phổi, áp xe phổi…)

 TKMP do chấn thương

 TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo

 TKMP tự phát tiên phát lượng khí nhiều or thất bại với các biện phátđiều trị nêu trên

 TK-TDMP

• Tiến hành:

 Mở MP với ống thông 16-28F tùy từng TH: 24-28F cho những TH cầnthở máy or TKMP kèm tràn máu MP

 Nên sử dụng van heimlich or van nước tron 12-24h đầu để tránh nguy

cơ phù phổi do giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi đãn lưunhiều ngày

 Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí MP, sau đó kẹpống dl 24h

 Rút ống dl nếu ko thấy TKMP tái phát sau 24h dựa vào: khám ls và XQphổi

 Sau kẹp ống dl nếu thấy bn khó thở tăng và/or tràn khí dưới da cần mởkẹp và hút khí trở lại ngay

• Thất bại:khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu liên tục

• TKMP thứ phát do các bệnh lý như: COPD, xơ phổi, kén khí phổi…

• TKMP có liên quan đến nghề nghiệp: phi công, thợ lặn

2. CCĐ:

• CCĐ tuyệt đối: gây dính MP với iodopovidone cho bn cường giáp

• CCĐ tương đối:

 Có rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin<60% or tiểu cầu < 60G/l

 RL huyết động: HA tối đa < 90mmHg và/ or nhịp tim nhanh >100 l/ph

 SHH: PaO2<60mmHg và/or SpO2< 90%

 Chuẩn bị bn:

o Phim XQ phổi, CT ngực

o XN cơ bản

o Ăn nhẹ trước khi làm thủ thuật

o Tiêm thuốc giảm đau trước 15ph

o Thử phản ứng với lidocain 2%

o Nếu gây dính MP bằng iodopovidone cần thử phản ứng với chất này

và định lượng hormon tuyến giáp

o Tư thế bn:nằm ngửa, tay bên gây dính MP giơ cao lên đầu, bn khóthở ko nằm đc có thể ngồi tư thế ôm ghế

 Ko kẹp dl trong TH bn khó thở khi kẹp DL, có thể tiến hành hút

dl sớm nếu bn xuất hiện dh SHH sau kẹp dl

 sau bơm bn có đau nhiều, có thể sốt, TDMP Cần theo dõi vàhút hết dịch ngay khi phát hiện để 2 lá của MP dính sát nhau

• Nội soi MP can thiệp: nơi có đk nên xem xét can thiệp sớm trong các THthất bại điều trị sau 5 ngày dl Qua nội soi có thể tiến hành gây dính MP vớibột talc, chà sát MP, đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp or khâu các bóngkhí

• Mở lồng ngực:

 CĐ: ko có đk nội soi MP or nội soi MP thất bại

 Mở lồng ngực để xử lí các bóng khí or lỗ rò phế quản-MP, kết hợp gâydính MP với hóa chất, or gây viêm dính bằng cách chà sát MP

• Mọi bệnh nhân ho ra máu phải được chuyển đến bệnh viện để làm các thăm

dò chẩn đoán và điều trị sớm.Khi tình trạng bn tương đối ổn định cần làm sớmcác thăm dò để chẩn đoán và điều trị vì ho ra máu có thể tái phát bất cứ lúcnào

• Muốn điều trị ho ra máu có kết quả phải điều trị đồng thời cả cầm máu và pháthiện điều trị nguyên nhân

• Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ oxy, bồi phụ dịch tuầnhoàn bị mất

b.Hồi sức:

• Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang

 Hút máu, các chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp

 Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy nếu có SHH nặng

• Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn

 Truyền máu: bù đủ lượng máu mất

 Bồi phụ nước và điện giải: truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn,lượng điện giải thiếu hụt

c.Chăm sóc chung, các thuốc điều trị triệu chứng ho ra máu:

• Thở oxy tùy theo mứa độ khó thở, mức độ giảm SpO2 nếu có điều kiện theodõi

• Nằm nghỉ tuyệt đối ở nơi yên tĩnh, tránh vận động lồng ngực mạnh Các bn ho

ra máu nặng nhưng đã ổn định nên cho nằm nghiêng phía bên tổn thương đềphòng nguy cơ sặc máu ho ra vào bên phổi lành

• Ăn lỏng, uống nước mát,lạnh

• Dùng thuốc an thần nhẹ: diazepam liều thấp không dùng an thần mạnh vì cónguy cơ sặc khi ho máu nhiều và che lấp các dh SHH

• Dùng thuốc phiện và các chế phẩm: có td ức chế TK TƯ gây ngủ, ức chếtrung tâm ho, làm giảm đau, điều chỉnh hoạt động TK thực vật, tăng sức chứacủa các TM chi dưới, giảm lượng máu qua phổi, gián tiếp điều hòa tuần hoànphổi

d.Các thuốc co mạch:

• Post – hypophyse: hypatin, glandutrin( nội tiết tố thùy sau tuyến yên)…

• Liều: tiêm TM chậm mỗi lần 5UI hòa trong 5ml huyết thanh or truyền nhỏ giọt

TM 2-4 ống trong dịch truyền

• CCĐ: nhồi máu cơ tim cũ or nguy cơ MNCT

e.Điều chỉnh các rối loạn đông máu, cầm máu:

• Truyền huyết tương tươi nếu có RL đông máu, INR kéo dài,

o truyền tiểu cầu nếu có giảm số lượng or chức năng TC

o Ngừng các thuốc gây RL đông máu Vitamin K1 ống 10mg tiêm bắp or

TM chậm 1-3 ống/ ngày khi có giảm prothrombin do bệnh gan or dothiếu vitamin K

• Adenochrom ( Adenoxyl): tăng cường sức đề kháng thành mạch Liều: viên10mg 1-2v/ngày or ống 5mg- truyền TM

• Các thuốc chống tiêu sợi huyết( acid tranexamique): CĐ khi có tăng tiêu sợihuyết TH cấp cứu có thể tiêm TM chậm 1-2 ống 0,5g x mỗi 8h

• Desmopressin: CĐ trong TH bn ưa chảy máu hemophili A mức độ trung bình,bệnh Wilbrand, suy thận mạn với thời gian máu chảy kéo dài

f.Các can thiệp trong ho ra máu:

• Soi phế quản và các can thiệp có liên quan:

 Soi phế quản ống mềm giúp làm ngừng chảy máu, kiểm soát đường thở:

Chèn ống soi tại nơi chảy máu or đặt ống NKQ riêng bên lành, đốt điệnđông cao tầng cầm máu, nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quảnchảy máu

 Nếu chảy máu tiếp tục nhưng ko xác định được nơi chảy : Đặt ống NKQ 2nòng để cô lập phổi chảy máu, thông khí phổi bên lành Có thể đặt ốngthông Fogarty vào tạm thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu.Nếu chảymáu nhiều quá ko cho phép quan sát rõ khí phế quản thì có thể phải soi khíphế quản ống cứng or chụp đm phế quản gây bít tắc ĐM phế quản cấpcứu

• Chụp ĐM phế quản gây bít tắc ĐM phế quản cấp cứu: luồn 1 ống thông

qua đm đùi lên đm chủ vào đm phế quản bên chảy máu nếu đã xác định được

và gây bít tắc động mạch phế quản bên đó bằng các hạt nhựa or lò xo kimloại

g.Phác đồ xử trí theo mức độ ho ra máu:

• Ho ra máu nhẹ:

 Ho ra máu ít, máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chủ yếu theo dõi vàtìm điều trị nguyên nhân

 Ho ra máu từ vài ml đến <50ml/24h: có thể dùng 1 số nhóm thuốc sau:

o Morphin 10mg tiêm dưới da

o Nội tiết tố thùy sau tuyến yên: 5UI pha 5ml huyết thanh tiêm TM chậm

o Adenoxyl 50mg/ống x1-2 ống tiêm dưới da hay tiêm bắp

• Ho ra máu mức trung bình:

 50 - 200ml/24h

 Morphin 10mg tiêm dưới da

 Nội tiết tố thùy sau tuyến yên 5-20 UI pha trong 500ml huyết thanh truyềnnhỏ giọt TM

 Adenoxyl 50mg/ống x 2-4 ống tiêm bắp, tiêm dưới da or truyền TM

 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu vàtruyền dịch

• Ho ra máu nặng:

 >200ml/24h

 Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang

 Thuốc: morphin,atropin, nội tiết tố thùy sau tuyến yên, 1 or nhiều lần trongngày

 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu vàtruyền dịch

 Biện pháp khác: làm bít tắc đm phế quản nếu có đk, CĐ cho bn ho máunhiều, ho máu dai dẳng, ho máu tái phát

• Ho ra máu tắc nghẽn:

 Xử trí như ho máu nặng

 Trước hết phải đảm bảo thông khí phế nang: đặt ống NKQ, mở khí quản,hút cục máu đông gây tắc,các chất tiết phế quản khai thông đường hô hấp,thở oxy, thở máy

h Điều trị nguyên nhân:

• Lao phổi:

 Dùng thuốc chống lao theo phác đồ chống lao của WHO

 Ngoại khoa:cắt phổi, cắt thùy phổi,kết hợp với thuốc chống lao khi có CĐ

• Viêm phổi, viêm PQ: dùng KS

• K phế quản: cắt bỏ khối u nếu có CĐ, nếu ko mổ được dùng hóa chất, xạ trị

• Tắc ĐM phổi: heparin, thuốc chống đông kháng vitamin K

• Phù phổi cấp: thuốc lợi niệu, trợ tim…

Câu 7: Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

A Lâm sàng

* Dịch tễ

1. Thường gặp ở nam giới, trên 40 tuổi

2. Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bui ônhiễm

• Khó thở khi gắng sức, xuất hiện dần dần

• Giai đoạn muộn có khó thở liên tục

II Thực thể

1. Kiểu thở : thở tím môi nhất là khi gắng sức

2. Có sử dụng các cơ hô hấp phụ : cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn

3. Có sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

4. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng)

5. Dấu hiệu Campbell : khí quản đi xuống ở thì hít vào

6. Dấu hiệu Hoover : giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

7. Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang

8. Nghe : tiếng tim mờ nhỏ, RRPN giảm, ran rít, ran ngáy Trường hợp có bội

nhiễm, có thể thấy ran ẩm, ran nổ

9. Dấu hiệu tăng áp lực ĐMP :

• Mắt lồi như mắt ếch

• Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn

• T2 đanh, mạnh ; tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van ĐMP, tiếng ngựa phi phải tiền tâm thu

• Dấu hiệu Carvallo : TTT ở dọc theo bòe trái xương ức, tăng lên ở thì hít vào

• TM cổ nổi, đập theo nhịp tim; tăng lên khi làm việc, gắng sức

• Đau HSP, lan ra sau lưng

• Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính

• Phù chân và cổ trướng

B Cận lâm sàng

I X quang phổi

1. Giai đoạn đầu: đa số bình thường

2. Giai đoạn muộn

 Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”

 Dấu hiệu của giãn phế nang

o Lồng ngực giãn

o Tăng khoảng sáng trước tim và sau tim

o Trường phổi quá sáng

o Xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng

o Cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thanh

o Các mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

 Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bong khí

 Cung ĐMP nổi, có thể thấy nhánh ĐM thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm

 Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng

3 Giai đoạn cuối : tim to toàn bộ

II CLVT phổi

1 Dấu hiệu khí phế thũng

1.1 Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:

 Nhiều vùng tròn có tỉ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính < 1cm, bao quanh bởi nhu mô phổi bình thường

 Chủ yếu tổn thưởng thùy trên của phổi

1.2 Khí phế thũng toàn tiểu thùy (đa tiểu thùy):

 Sự phá hủy các tiểu thùy đồng nhất tạo hình ảnh phổi đen đồng nhấy, hệ thống mạch máu nghèo nàn

 Tổn thương phân bố lan tỏa, tập chung chủ yếu ở thùy dưới của phổi

1.3 Khí phế thung cạnh vách:

 Dạng ngoại vi của khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

 Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu thùy và mạng mạch máu phổi

 Dễ phát triển thành bóng khí, biến chứng TKMP

1.4 Bóng kí, kén khí nhu mô phổi

 Có đường kính > 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu

 Các bóng khi có xu hướng tập chung cở thùy dưới phổi

2 Các dấu hiệu tổn thương khác

 Thâm nhiễm nhu mô

 Tổn thương phổi kẽ

 TDMP

 TKMP

 Dày dính màng phổi

III Điện tâm đồ

1. Có thể hoàn toàn bình thường

2. Một số TH có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải

• P phế ở DII, DIII, aVF : P cao > 2.5 mm, nhọn, đối xứng

• Tiêu chuẩn dày thất phải : ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau :

o Trục phải > 11

o R/S ở V5, V6 <1

o Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn

o P > 2 mm ở DII

o T đảo ngược ở V1  V4 hoặc V2 và V3

IV Siêu âm Doppler tim

Đánh giá TALĐMP, suy tim trái phối hợp

Các hình ảnh có thể gặp :

1. ALĐMP tăng > 30 mmHg

2. Buồng thất phải giãn

3. Có thể có suy tim trái phối hợp

V Đo chức năng hô hấp

1. Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT

2. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản ( 400μg salbutamol hoặc 80μg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): FEV1 giảm < 80%; Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <

70% sau nghiêm pháp

VI Khí máu động mạch :

1. PaO2 giảm, PaCO2 tăng ở thể nặng

2. Cần làm khí máu khi FEV1 < 40% và trong đợt cấp BPTMNT

Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng LS – CLS ở trên Quan trọng

là

1. Bệnh nhân nam, > 40 tuổi, có triệu chứng ho, khạc đờmvà/ hoặc tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố gây bệnh (thuốc lá, thuốc lào nhiều năm hoặc khói, bụi ônhiễm)

2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (Biểu hiện FEV1 giảm, chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%) là tiêu

chuẩn vàng để chẩn đoán COPD

3. Không nhất thiết phải có các triệu chứng LS, nhất là ở thời kì đầu của bệnh

Câu 8 Trìnhbàychẩnđoángiaiđoạnbệnhphổitắc nghẽnmạntínhtheoGOLD2011? 1.Đại cương:

 Định nghĩa: là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồngkhí thở ra ko hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ

từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặckhí độc hại,trong đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu

 Là bệnh có thể phòng và điều trị được

2.Chẩn đoán giai đoạn theo GOLD 2011:

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011( theo triệu chứng so với mức

độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp)

a. Triệu chứng:

• Khó thở: theo MRC ( hội đồng nghiên cứu y khoa)

 Độ 0: chỉ khó thở khi làm nặng

 Độ 1: khó thở khi đi vội trên đường bằng phẳng hay đi lên dốc thấp

 Độ 2: Đi chậm hơn người cùng tuổi dù đi trên đường bằng phẳng với tốc

độ của mình

 Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay vài phút trên đườngbằng phẳng

 Độ 4: Không thể ra khỏi nhà vì khó thở hay khó thở khi thay quần áo

• CAT (Test lượng giá COPD) : Đánh giá chất lượng cuộc sống

b. Mức độ tắc nghẽn đường thở( theo GOLD 2010)

Giai đoạn Đặc điểm

I: BPTNMT nhẹ - FEV1/FVC < 70%

- FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyếtII:BPTNMT trung bình - FEV1/FVC < 70%

- 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyếtIII: BPTNMT nặng - FEV1/FVC < 70%

- 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyếtIV:BPTNMT rất nặng - FEV1/FVC < 70%

- FEV1 < 30% trị số lý thuyết

c. GOLD 2011: Bảng Mức độ nặng của COPD theo chức năng thông khi, triệu

chứng lâm sàng ( SGK T1,trang 49)

Đánh giá:

• Bệnh nhân thuộc nhóm A – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có 0-1 đợt cấp trong vòng

12 tháng và khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10

• Bệnh nhân thuộc nhóm B – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có ≥2 đợt cấp trong vòng

12 tháng và khó thở từ giai đoạn 2 trở lên ( theo phân loại MRC) or điểm CAT

≥ 10

• Bệnh nhân thuộc nhóm C – Nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,rất nặng và/ or có 0-1 đợt cấp trong vòng

12 tháng và khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10

• Bệnh nhân thuộc nhóm D – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:

• Trành nhiễm khuẩn hô hấp:

 Nên giữ ấm cẩn thận mỗi khi đi ra trời lạnh

 Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu

 Giữ vệ sinh mũi họng thường xuyên, điều trị dự phòng các ổ NT tai mũihọng, răng

 Nếu có nhiễm khuẩn hô hấp cần điều trị đủ ngày từ đầu

• Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: ăn nhiều bữa nhỏ, đủ chất…

• Giữ nơi ở vệ sinh, thoáng mát,sạch sẽ ko dùng thảm

c. Điều trị thuốc:

1. Các thuốc giãn phế quản:

• Các thuốc giãn phế quản chủ yếu để điều trị triệu chứng của COPD

• Trong khi dùng cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc, ưu tiên dùng thuốc theođường hít, đường xịt hoặc khí dung do ít tác dụng phụ

• Các thuốc:

 Thuốc kháng Cholinergic:

o Ipratropium

 Thuốc cường beta 2 adrenergic:

o SABA: Salbutamol( Ventolin)

• Các thuốc corticoid đang sử dụng:

 Beclomethasone: becotide bình xịt 50- 250 mg

 Budesonide: pulmicort bình xịt 200mg, khí dung: 500mg

 Một số dạng kết hợp:

o ICS+ SABA:

o ICS+ LABA: Seretide, Symbicort

d. Điều trị BPTNMT theo GOLD 2011:

LABA: cường beta2 adrenergic tác dụng kéo dài

SABA: cường beta2 adrenergic tác dụng ngắn

ICS: corticoid dạng phun hít

e. Điều trị với oxy dài hạn tại nhà:

• Chỉ định:SHH mạn( COPD giai đoạn 4)

 Thiếu oxy(PaO2 ≤ 55mmHg hoặc SaO2 ≤ 88%): nhận thấy trên 2 mẫu máutrong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không cóthở oxy, đã sử dụng các biện pháp tối ưu.

 55mmHg < PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 ≤ 89% kèm theo một trong cácdấu hiệu sau:

o Suy tim phải

f. Phục hồi chức năng hô hấp:

• Mục đích: làm giảm triệu chứng, tăng cường chất lượng cuộc sống, tăngcường sự tham gia về thể lực và tinh thần trong các hoạt động hàng ngày

• Phương pháp: thở bụng,cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thởchậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp Thởmím môi trong các giai đoạn khó thở

• Ho để điều khiển khạc đờm

• Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dực đều đặn

g. Điều trị phẫu thuật:

• Cắt bỏ kén khí: cần chụp CT lồng ngực, đo khí máu động mạch và chức năng

hô hấp trước Chỉ cắt bỏ kén khi trong những trường hợp thực sự cần thiết

• Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi:

 Thông thường tiến hành cắt bỏ thùy đáy phổi

 Mục tiêu làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành do vậy làm cải thiện FEV1sau phẫu thuật

h. Theo dõi bệnh nhân:

• Khám lại 4 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp sau đó khám định kì

• Đo chức năng hô hấp phân loại mức độ nặng ít nhất 1 năm 1 lần

• Phát hiện các bệnh phối hợp

• Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thấy thuốc và thích nghi với ngoạicảnh

• Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ với điều trị, kí thuật phin hít,sử dụng cácthuốc giãn phế quản, corticoid.

Câu 10 Trìnhbàyđiềutrịtâmphế mạn?

1.Đại cương:

 TPM có định nghĩa giải phẫu, Là trường hợp phì đại và giãn tâm thất P thứphát do tăng áp lực ĐMP gây nên bởi những bệnh làm tốn thương chức nănghoặc cấu trúc của phổi như: bệnh phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh,xương và lồng ngực

2.Điều trị:

a.Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:

• Khi xuất hiện khó thở thì nên làm việc nhẹ thích hợp, không gắng sức.Khi đã

có dấu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn

• Chế độ ăn nhạt, ít muối, có thể ăn 1-2 g muối/ngày

• Ăn nhiều hoa quả, rau và các chất xơ tránh táo bón, giảm gắng sức khi đi đạitiện

• Dạng khí dung: budesonide (pulmicort); beclomethasone

• Dạng viên: prednisolone; methylprednison

• Dạng tiêm: depersolon; methylprednison…

d.Thuốc giãn phế quản:

• Các chất cường giao cảm: salbutamol, terbutaline.

• Kháng Cholinergic: ipratropium bromid (atrovent): dạng phun xịt, khí dung,

hoặc tiêm tĩnh mạch

 Tốt nhất là dùng đường bơm hít, bột hít (turbuhaleur), 3- 4 lần/ ngày.

o PaO2 < 55mm Hg hoặc SaO2 <88mmHg

o 55 < PaO2 < 59 mmHg hoặc SaO2 88-89mmHg

o Nếu PaO2 <60mmHg thì tăng dần 0,5lit Oxy cho tới khi đạt mục tiêu

o Nếu PaO2 <60mmHg và PCO2 >45mmHg thì thở BIPAP

o Nếu PaO2 >60mmHg và PCO2 >45mmHg thì giảm O2 dần 0,5lit cho đếnkhi đạt mục tiêu

f.Thuốc lợi tiểu và trợ tim:

• Thuốc lợi tiểu:

o Furosemid nên dùng 3-5 ngày khi có dấu hiệu phù chân, gan to, TM cổnổi

o Liều 40mg, uống 1 viên buổi sáng

o Nếu phù nặng có thể sử dụng furosemid 20mg, tiêm TM 1-2 ống

o Cần bù kali khi dùng thuốc

• Digoxin: sử dụng thuốc trợ tim phải rất thận trọng, digitan có thể gây loạn nhịptim, chỉ nên sử dụng khi suy tim còn bù trừ và liều nhẹ Không dùng khi suytim mất bù

• Thuốc lợi tiểu và digitan trong trường hợp này không quan trọng bằng cácphương pháp cải thiện không khí phế nang như oxy liệu pháp

g.Một số thuốc không được dùng:

• Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác vì sẽ gây ức chế trung tâm hôhấp, không dùng thuốc giảm ho

• Ở người béo bệu: cho ăn chế độ làm giảm cân

• Ở người gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngực: tập thở, chống bội nhễm phổi làrất quan trọng, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm

• Do tắc mạch phổi: nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn chế độ không muối, dùng thuốcchống đông, trợ tim digitan, thở oxy Người ta có thể phẫu thuật để lấy cụcmáu đông tắc ở động mạch phổi lớn.

 Hen phế quản là bệnh rất thường gặp.Có xu hướng ngày 1 tăng lên

2.Chẩn đoán xác định:

a.Nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau:

• Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:

 Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ tuy nhiên ko fảilúc nào cũng có

 Cơn khó thở kiểu hen: hay gặp về đêm hay thay đổi thời tiết

o Lúc bắt đầu khó thở ra, khḥó thở chậmm, có tiếng cḥò cử

o Khó thở tăng dần, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng

o Cơn khó thở kéo dài 10-15 phút cũng có khi hàng giờ hoặc liên tục cảngày

o Cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằng một trận ho và khạc đờm dài.Đờm thường trong, quánh và dính Càng khạc được nhiều đờm càng dễchịu

o Hết cơn bn ngủ được

o Cơn hen xảy ra trong những điều kiên giống nhau: ban đêm, khi thay đổithời tiết

 Tiếng thở rít (kh ḥò khè) Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em

(khám ngực bbnh thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ)

 Khám trong cơn hen:lồng ngực bn căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, vẻ

mặt và cơ thể tím tái Nghe phổi thấy RRPN giảm, nhiều rales rít, ngáy 2

phổi, Nhịp tim nhanh >120l/p, HA tăng Ngoài cơn, các trchứng bìnhthường.

 Khi các cơn hen xuất hiện liên tiếp, không lúc nào trở về bình thường gọi làcơn cấp phát hen, do bội nhiễm hoặc dị ứng quá nặng

 Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên về đêm, làm người bệnh phảithức giấc

 Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi co các nguyên nhân và yếu tốnguy cơ như trêń :gắng sức, thay đổi nhiệt độ, tiếp xúc với lông thú, khói,virus…

Chú ý: chàm, viêm mũi dị ứng của nông dân, tiền sử gia đbnh HPQ, thể tạng

dị ứng thường phối hợp với HPQ nhưng không phải là các yếu tố chỉ điểmHPQ

• Tiền sử rất quan trọng, có một trong các triệu chứng sau:

 Ho, tăng về đêm

 Tiếng rít tái phát

 Khó thở tái phát

 Nặng ngực nhiều lần

• Khám phổi bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán hen

b.Thăm dò chức năng hô hấp rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục với thuốc giãn phế quản:

Đánh giá RLTK bằng 2 pp: đo bằng phế dung kế & LLĐ kế (đơn giản, hay dùnghơn)

 PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức hoặć:

 PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ởngười bệnh dùng thuốc giăn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùngthuốc giăn phế quản)

• Test giãn phế quản thường dùng đgiá RLTK tắc nghẽn và hiệu quả của thuốc

giãn PQ Thuốc sử dụng là SABA, kháng Cholinergic hoặc cả 2

Đánh giá (+) khi FEV1 tăng >12% hoặc > 200ml về giá trị tuyệt đối

• Test kích thích giúp đánh giá sự nhạy cảm của PQ với dị nguyên

Dùng chất nghi ngờ là dị nguyên làm khí dung cho BN với liều tăng dần chođến khi có sự giảm FEV1 (dương tính khi giảm >20%)

c.Prick test da, tìm dị nguyên (+), IgE toàn phần tăng, IgE đặc hiệu (+)

Câu12 Trìnhbàyđiềutrịcơnhenphếquảncấp?

1.Đại cương:

 Định nghĩa: HPQ là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm nạc phếquản làm tăng tính phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhânkích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản Sự co thắt phế quảnkhông cố định, thường có thể phục hồi tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãnphế quản

 Hen phế quản (HPQ) là bệnh rất thường gặp.Có xu hướng ngày 1 tăng lên

2.Điều trị cơn hen PQ cấp:

a.Cơn hen phế quản nhẹ:

• Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: xịt Ventolin 2 nhát x 3 lần/ngày

• Thuốc giãn phế quản đường uống nếu ko có thuốc đường phun hít:

 salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày

 or theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày

• Corticoid đường uống 1mg/kg/ngày x 7-10 ngày

• Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm( ho đờm đục, sốt):

 ampicillin hoặc amoxicillin uống 3g/ngày chia 3 lần

 or cephalosporin thế hệ 2( Cefuroxim) 2g/ngày

 or dạng kết hợp ampicillin/amoxillin + ức chế betalactamase uống 3g/ngàychia 3 lần

 or quinolon: levofloxacin 750mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày,moxifloxacin 400mg/ngày

b.Cơn hen trung bình:

• Thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 3-6 lần/ngày

• Thuốc giãn phế quản đường uống:

 salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày

• Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm( ho đờm đục, sốt):

 ampicillin hoặc amoxicillin uống 3g/ngày chia 3 lần

 or cephalosporin thế hệ 2( Cefuroxim) 2g/ngày

 or dạng kết hợp ampicillin/amoxillin + ức chế betalactamase uống 3g/ngày

• Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường beta 2 giao cảm dạng hít

 Salbutamol (Ventolin MDI) xịt họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu) Sao20ph chưa đỡ xịt 2-4 nhát nữa Trong vòng 1h đầu có thể xịt thêm 2-3lần nữa( mỗi lần 2-4 nhát) Nên dùng buồng đệm ( Spacer) để tăng hiệuquả của thuốc

 Trong TH có máy và thuốc khí dung: nên cho bn khí dung ngay nếu sau2-3 lần xịt ko có kết quả

• Nếu dùng thuốc cường beta 2- ko đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chếgiao cảm ipratropium(Atrovent) xịt họng 2 nhát Có thể dùng các chế phẩmphổi hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (ferotenol + ipratropium) orCombivent (Salbutamol + ipratropium) xịt mỗi lần 2 nhát, 20ph/lần

• Corticoid đường toàn thân:

 Presnisolon 40-60mg uống

 Hoặc Methulpresnisolon 40mg tiêm tĩnh mạch

• Có thể dùng 1 số thuốc khác trong TH ko sẵn có or ko đáp ứng với cácthuốc trên:

 Aminophyllin 5mg/kg cân nặng tiêm TM chậm trong 20ph

 Adrenalin 0.3mg tiêm dưới da Nếu cơn ko giảm có thể nhắc lại sau20ph với cùng liều trên

2. Xử trí tại bệnh viện:

• Thở oxy mũi 4-8l/ph

• Thuốc giãn phế quản:

 Salbutamol (Ventolin)

 Hoặc Terbutalin (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg

Khí dung qua mặt nạ 20ph/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau

1 lần chưa có kết quả

• Đánh giá lại tình trạng bn sau 3 lần khí dung:

 Nếu hết or đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4h/lần, kết hợp thêmthuốc giãn phế quản đường uống

 Nếu ko đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền TM: terbutalin hoặcsalbutamol 0,5mg pha trong dung dịch NaCl 0,9% or glucose 5%, tốc độtruyền khởi đầu 0,5mg/giờ tăng dần tốc độ truyền 15ph/lần đến khi cóhiệu quả( có thể tăng liều đến 4mg/giờ)

• Nếu ko đáp ứng với salbutamol or terbutalin có thể sử dụng các thuốc giãn

phế quản khác:

 Adrenalin 0.3mg tiêm dưới da Nếu cơn ko giảm có thể nhắc lại sau20ph với cùng liều trên,nhưng ko nên quá 3 lần Ko nên dùng adrenalin

ở bn già, có tiền sử tim or bệnh mạch vành, THA

 Aminophyllin: tiêm TM chậm trong 20ph với liều 5mg/kg cân nặng Sau

đó có thể truyền TM liên tục 0,6mg/kg/h ( ko quá 1g/24h) Thoe dõi sátphát hiện ngộ độc( buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) trong TH bndùng liều quá cao, đặc biết ở bn già, suy gan or dùng theophyllin trướckhi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau

• Magnesium sulphat: tiêm TM 2g

• Corticoid:

 Methylpresnisolon 40mg tiêm TM, dùng 3-4h/ lần

 Khi bn đã qua khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc

 Kết hợp với corticoid tại chỗ( xịt or khí dung qua máy)

• Các biện pháp khác:

 Cho bn đủ nước qua đường uống và truyền( 2-3l/ngày)

 Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm:

o Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày or ceftazidim 1g x 3 lần/ngày

o Hoặc phối hợp với nhóm aminoglycosid( amikacin 15mg/kg/ngày)

o Hoặc levofloxacin 500mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày,moxifloxacin 400mg/ngày

• Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:

 Thuốc an thần

 Thuốc loãng đờm

 Vỗ rung

 Bù dịch số lượng lớn

d.Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch:

• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12l/ph

• Nhanh chóng tiến hành đặt NKQ và bóp bóng qua NKQ Nếu ko đặt đượcNKQ,or bn có biểu hiện ngạt thở cần tiến hành mở KQ cấp cứu

• Các thuốc sử dụng trong hen PQ nguy kịch:

 Adrenalin 0,3mg tiêm TM, tiêm nhắc lại sau 5ph nếu chưa đạt hiệu qurgiãn phế quản hay tụt HA Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tụcvới liều bắ đầu 0,2-0,3 µg/kg/ph, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng củabn( mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và HA) CCĐ dùng adrenalin trênnhững bn có suy tim, bệnh mạch vành, THA, loạn nhịp tim…

 Salbutamol or bricanyl or aminophyllin dùng đường TM với liều như đốivới cơn hen phế quản nặng

 Methylprednisolon ống 40mg or hydrocortison ống 100mg tiêm TM 4h/ống

3- Điều trị phối hợp (KS, truyền dịch…) tương tự cơn hen nặng.

Câu 13 Trìnhbàychẩnđoánxácđịnhgiãnphế quản?

1.Đại cương:

 Định nghĩa:GPQ là giãn ko hồi phục của 1 phần cây phế quản, có thể giãn ởphế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường or giãn ở phế quảnnhơ trong khi phế quản lớn vẫn bình thường

 Gọi là giãn phế quản khi đường kính của lòng phế quản lớn hơn bình thường,

là 1 bệnh mạn tính do bẩm sinh hay mắc phải

• Số lượng lúc đầu ít sau tăng dần

• Có khi chỉ đột ngột bằng ho ra máu đơn thuần, ko có mủ

• Có khi xảy ra trùng hợp với viêm PQ mủ, ho khạc đờm

3. Khó thở

• Lúc đàu xuất hiện khi gắng sức, sau cả khi nghỉ ngơi

• Có khi xuất hiện như cơn hen ( dễ nhầm)

b.Khám lâm sàng:

• Khám phổi có thể ko thấy gì hoặc: nghe ran ẩm, ran phế quản ở những vùngtổn thương, có khi nghe thấy tiếng thổi hang( thổi giả hang), có khi khám thấyhội chứng đông đặc co rút do xẹp phổi

• Đường hô hấp trên thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính

• Móng tay khum, ngón tay dùi trống

c.Cận lâm sàng:

1. X-quang phổi: thẳng nghiêng

• Khoảng 7-30% TH không thấy gì bất thường

• Các tổn thương thường gặp:

 Các đám mờ hình ống biểu hiện các PQ lấp đầy chất nhầy

 H/ả các đường mờ mạch máu phổi co tập trung lại do xẹp phổi gây nên

với tắc các phế quản nhỏ do dịch nhầy

 Giảm tưới máu phổi, có ở các trường hợp nặng

 Thành phế quản tạo thành các đường song song:h/ả đường ray

 Thể tích của thùy phổi có giãn phế quản nhỏ lại, các đường mờ mạchmáu phổi xít lại với nhau nếu có xẹp phổi

 Có các ổ sáng nhỏ giống h/ả tổ ong, có thể có ổ sáng với mức nướcngang KT thường ko quá 2cm

 h/ả viêm phổi tái diễn hàng năm về mùa lạnh xung quanh khu vực giãnPQ

• Các dấu hiệu trên XQ phổi có giái trị gợi ý, để khẳng định chẩn đoán phảichụp phế quản có cản quang or CT

2. Chụp CT phổi:

• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao: là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán xác đinh giãn phế quản

• Các dấu hiệu có thể gặp:

 Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

 Các phế quản không nhỏ dần, được quy định là khi 1 phế quản trênđoạn dài 2cm có đường kinh tương tự phế quản đã phân chia ra đoạnphế quản đó

 Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

 Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

 Thành phế quản dày

 Hình ảnh đường ray

 Hình ảnh ngón tay đi găng

 Hình ảnh tổ ong

 Các dấu hiệu CT: trung tâm tiểu thùy, cạnh vách…

3. Chụp phế quản có cản quang: Kỹ thuật này hiện ít dùng

• Thuốc dừng ở ngã 3 nơi phân chia phế quản do tắc bởi chất tiết

• Hình phế quản bị giãn : Phế quản dưới ko nhỏ đi, hoặc to hơn phế quảntrên

• Có thể thấy giãn phế quản hình trụ, hình túi, hình tràng hạt

4. Nội soi phế quản: có thể thấy nmac phế quản bị viêm, xuất tiết, phế quản bị

gấp khúc, bị chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và hút dịch phế quản tìm

vi khuẩn

5. Chụp động mạch phế quản: trong TH ho ra máu kéo dài có thể chụp động

mạch phế quản chọn lọc, có khi thấy động mạch phế quản giãn thành từngbúi

6. Thăm dò chức năng hô hấp: Có thể bình thường hoặc biểu hiện RL thông khí

kiểu tắc nghẽn

7. Các XN khác:

• Các XN đờm tìm VK, nấm, làm KSĐ, cần tìm trực khuẩn kháng cồn, khángtoan nhiều lần( ít nhất 3 lần) để loại trừ lao

• Khám tai mũi họng: chụp phim xoang

• Thử nước tiểu đinh lượng protein

• Định lượng IgA trong máu và trong dịch phế quản

• Làm điện tâm đồ để pháp hiện sớm tâm phế mạn

d. Chẩn đoán xác định : Dựa vào

• Tiền sử ho khạc đờm kéo dài; ho máu tái phát kéo dài; có thể có móng taykhum

• Chụp CT , chụp phế quản cản quang : Có hình ảnh giãn PQ

Câu 14 Trìnhbàychẩnđoánxácđịnhviêmphổimắc phảicộngđồng?

1.Đại cương:

 Định nghĩa:Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi

xảy ra ở ngoài bệnh viện, hoặc trong vòng 48h sau vào viện

 Bệnh do vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực

khuẩn Lao.

 Là bệnh thường gặp ,cần được chẩn đoán sớm

2.Chẩn đoán xác định ( Theo nội khoa Bạch Mai)

VP được chia làm 2 thể: Viêm phổi thùy và Viêm phế quản phổi

a. Triệu chứng lâm sàng:

 Bệnh khởi phát đột ngột vớisốt cao 39-400C, rét run

 Đau ngực:Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau ngực bên tổn thương

mức độ đau ít hoặc nhiều

 Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh Trường

hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Có khi nôn mửa, chướng bụng

 Khó thở :Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tím môi và đầu chi

 Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn

 Hội chứng đông đặc phổi: Gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang mất, cótiếng thổi ống

 Nghe có rale ẩm, rale nổ một bên hoặc cả 2 bên phổi

 Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi

 Trường hợp đặc biệt:

 Người nghiện rượu có thể có lú lẫn

 Ở người già, triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn,

mê sảng

 Ở trẻ con có co giật

 Thể không điển hình:

 Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ

 Khám thường ko rõ hội chứng đông đặc

 Nghe thấy rale ẩm, nổ rải rác

 XQ phổi tổn thương ko điển hình ( Mờ ko đồng đều, giới hạn ko rõ hìnhthùy)

b. Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm:

o Bạch cầu tăng >10 G/l , trên 75% là bạch cầu đa nhân trung tính

o Có khi bạch cầu <4,5G/l,hướng tới viêm phổi do virus

• Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng >0,5

• Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

• X quang phổi:

o Thấy một đám mờcó hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong,

o Hoặc đám mờ có hình phế quản hơi

o có thể mờ góc sườn hoành

• CT ngực:

o Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm

ko giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ

o Tổn thương mới xuất hiện 1 bên hoặc cả 2 bên, có thể kèm theo TDMP

c. Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Câu 15 Trìnhbàyđiềutrịápxe phổi?

I. Đại cương:

 Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mạntính, nguyên phát hoặc thứ phát do vi khuẩn, nấm và KST,ko bao gồm vikhuẩn lao

 Ngày nay nhờ có nhiều kháng sinh đặc trị, điều trị áp xe phổi chủ yếu bằng nộikhoa, chỉ đinh phẫu thuật rất ít

 Bệnh được chữa khỏi hoàn toàn nếu xác định được vi khuẩn gây bệnh vàchọn được KS thích hợp

II. Điều trị:

1. Điều trị nội khoa:

a. Điều trị kháng sinh:

• Nguyên tắc dùng kháng sinh:

o Phối hợp điều trị ít nhất 2 loại kháng sinh, theo đường TM hoặc tiêm bắp

o Dùng liều cao ngay từ đầu

o Dùng KS ngay sau khi lấy được bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh

o Thay đổi KS dựa theo diễn biến lâm sàng và KS đồ

o Thời gian dùng ít nhất 4 tuần ( có thể 6 tuần tùy theo LS và XQ phổi)

• Các loại kháng sinh có thể dùng:

 Penicilin G 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng nhiễm trùng và cân nặng

bn, pha truyền TM 3-4 lần/ngày, kết hợp với 1 KS nhóm aminoglycosid:

o Gentamycin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần

o Hoặc Amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần or pha truyền TM trong

250 ml dung dịch NaCl 0,9%

 Nếu VK tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng augmentin hoặc

Unasyn, dùng liều 3-6g/ngày

 Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí:

o kết hợp augmentin với metronidazole liều 1-1,5g/ngày, truyền TM

 Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6-12g/ngày hoặc vancomycin

1-2g/ngày, kết hợp với amikacin nếu do tụ cầu kháng thuốc

 Nếu nghi ngờ bệnh phổi do Pseudomonas aruginosa: ceftazidim

3-6g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm Quinolon( levofloxacin 75 0mg/ngày,

ciprofloxacin 1000g/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày)

 Nếu áp xe phổi do amip thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền TM chia 3

lần/ngày kết hợp với KS khác

 Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1-2 lần/ tuần đối với bệnh nhân có sử dungthuốc nhóm aminoglycosid Cần rất thận trọng khi dùng thuốc nhómaminoglycosid ở người bị ĐTĐ vì nguy cơ suy thận

b. Dẫn lưu ổ áp xe:

• Chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực:dựa vàophim chụp XQ phổi thẳng nghiêng or chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

• Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để bn ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn

lưu tốt nhất,lúc đầu trong thời gian ngắn vài ph, sau kéo dài thời gian, cóthể lên tới 15-20ph/lần

• Vỗ rung tư thế mỗi ngày 2-3 lần

• Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp