Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện được thành lập theo quy định tại Thông tư số 08/BYT-TT ngày 04/7/2007 của Bộ Y tế, có vai trò quyết định trong việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
TỔNG QUAN
Một số khái niệm
1.1.1 Danh mục thuốc thiết yếu
Danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY) là Danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam được Bộ Y tế Ban hành lần thứ V kèm theo Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/7/2005, bao gồm: Danh mục thuốc thiết yếu tân dược với tổng số 355 tên thuốc của 314 hoạt chất và Danh mục thuốc thiết yếu y học cổ truyền; gồm có: Danh mục thuốc chế phẩm và Danh mục vị thuốc dùng cho tất cả các tuyến và các cơ sở khám chữa bệnh Y học cổ truyền và Danh mục các cây thuốc trồng tại vườn thuốc mẫu sử dụng cho vườn thuốc nam tại các trạm Y tế xã, bệnh viện Y học cổ truyền các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các Trường đại học Y-Dược, các học viện )
1.1.2 Danh mục thuốc chủ yếu
Danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) bao gồm:
Danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được Bộ Y tế Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 với 300 vị thuốc và 127 chế phẩm thuốc y học cổ truyền
Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm thanh toán được Bộ Y tế Ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011; gồm có: Danh mục thuốc tân dược với
900 thuốc hay hoạt chất được sắp xếp theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học); được ghi theo tên chung quốc tế và theo quy định của Dược thư Quốc gia Việt Nam và Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với 57 hoạt chất, được ghi theo tên chung quốc tế
1.1.3 Danh mục thuốc bệnh viện
Danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV) là danh mục thuốc của bệnh viện do Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) xây dựng hàng năm, Giám đốc bệnh viện ký quyết định ban hành
Mô hình bệnh tật bệnh viện là số liệu thống kê về bệnh tật trong khoảng thời gian nhất định (thường theo từng năm) về số bệnh nhân đến khám và điều trị
Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện
Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75-80% tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15-20% tổng giá trị tiền;
Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5-10 % tổng giá trị tiền;
Thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 10-20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10-20% và còn lại là hạng C chiếm 60-80%
Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:
Thuốc V (Vital drugs): là thuốc dùng trong trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện
Thuốc E (Essential drugs): là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện
Thuốc N (Non- Essential drugs): là những thuốc dùng trong trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc.
Hoạt động lựa chọn thuốc
1.2.1 Căn cứ lựa chọn thuốc
Kết quả của việc lựa chọn thuốc trong cung ứng thuốc bệnh viện thể hiện ở việc xây dựng được DMTBV hợp lý HĐT&ĐT phải thống nhất được tiêu chuẩn các thuốc đưa vào danh mục căn cứ vào tiêu chí sẵn có của WHO, chính sách thuốc Quốc gia, các văn bản hướng dẫn của Bộ y tế trên cơ sở các tiêu chuẩn đã được thống nhất, mỗi bệnh viện tuỳ theo nhiệm vụ điều trị, mô hình bệnh tật, trình độ chuyên môn của cán bộ, nguồn kinh phí, trang thiết bị, chính sách của nhà nước để xây dựng danh mục thuốc phù hợp với tình hình thực tế điều trị, phù hợp với khả năng ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật của điều trị [31]
Cơ sở để xây dựng DMTBV bao gồm: Mô hình bệnh tật, hướng dẫn thực hành điều trị/phác đồ điều trị, chủ trương chính sách của nhà nước, trình độ chuyên môn, khả năng kinh phí của bệnh viện
1.2.1.1 Mô hình bệnh tật Để nghiên cứu mô hình bệnh tật được thống nhất, thuận lợi và chính xác, Tổ chức y tế thế giới đã ban hành phân loại quốc tế về bệnh tật ICD (Internation Classification of Disaeses and Health problems) Bảng phân loại này đã được bổ sung và sửa đổi 10 lần Bảng phân loại quốc tế bệnh tật
ICD lần thứ 10 gồm 21 chương bệnh, mỗi chương bệnh có một hay nhiều nhóm bệnh, mỗi nhóm bệnh có nhiều loại bệnh, mỗi loại bệnh có nhiều chi tiết theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của bệnh đó [3], [7]
1.2.1.2 Hướng dẫn thực hành điều trị
Là văn bản chuyên môn mang tính pháp lý, được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử dụng như một khuôn mẫu trong điều trị học mỗi loại bệnh Một hướng dẫn điều trị có thể có một hoặc nhiều công thức điều trị khác nhau Theo Tổ chức y tế thế giới, một hướng dẫn bao gồm đủ 4 tiêu chí: hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế [3]
1.2.1.3 Chính sách quốc gia về thuốc
Chính sách thuốc Quốc gia Việt Nam đã đề ra 2 mục tiêu lớn [16]:
- Cung cấp thuốc cho nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của toàn dân đầy đủ, kịp thời các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng thuốc, giá thành hợp lý
- Việc sử dụng thuốc phải đảm bảo an toàn, hợp lý và hiệu quả
1.2.1.4 Danh mục thuốc thiết yếu
Việc lựa chọn DMTTY góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và giúp quản lý tốt hơn các loại thuốc (bao gồm cả cải thiện chất lượng kê đơn thuốc) đồng thời tăng hiệu quả sử dụng các nguồn lực y tế
DMTTY là cơ sở để xây dựng DMTCY sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh Đối với các bệnh viện, HĐT&ĐT xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện đáp ứng nhu cầu điều trị trình giám đốc phê duyệt [3]
1.2.1.5 Danh mục thuốc chủ yếu
DMTCY được Bộ y tế ban hành trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và Tổ chức y tế thế giới hiện hành, có hiệu quả tốt trong điều trị Mục đích của ban hành DMTCY nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh và phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của Bảo hiểm y tế [4]
1.2.1.6 Trình độ chuyên môn, khả năng kinh phí của bệnh viện
DMTBV cần được bổ sung, điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế điều trị, phù hợp với khả năng kinh phí của bệnh viện và khả năng ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật điều trị [33]
1.2.2 Tình hình lựa chọn thuốc ở các bệnh viện Việt Nam trong giai đoạn hiện nay
Việc xây dựng một danh mục thuốc phù hợp sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh viện nói riêng cũng như toàn xã hội nói chung [22] Trong hoạt động lựa chọn thuốc, các bệnh viện đã được nghiên cứu đều tiến hành xây dựng danh mục thuốc mỗi năm một lần Quy trình xây dựng danh mục thuốc tại các bệnh viện này đều đầy đủ, rõ ràng theo hướng dẫn của WHO và các quy định liên quan của Bộ y tế Tuy nhiên chỉ một số rất ít bệnh viện áp dụng phương pháp khoa học (ABC/VEN,DDD) để đánh giá tình hình sử dụng thuốc và tìm ra các thuốc bị lạm dụng, các thuốc cần ưu tiên mua Được xây dựng trên một nền tảng tốt và quan điểm nghiêm túc về vai trò của việc lựa chọn thuốc, danh mục thuốc của các bệnh viện được đánh giá là đáp ứng nhu cầu điều trị và phù hợp với kinh phí của bệnh viện Các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện căn cứ vào DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, tỷ lệ thuốc chủ yếu trong DMTBV khá cao: 95,5% tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá, tỷ lệ thuốc chủ yếu trong DMTBV năm
2009 cũng chiếm tới 91,8% [18], [28] Tuy nhiên tỷ lệ thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc tại các bệnh viện được nghiên cứu thấp Bên cạnh đó vẫn còn một số bất cập như tỷ lệ thuốc nhập khẩu, thuốc theo tên biệt dược trong danh mục chiếm ưu thế Trong danh mục thuốc năm 2009 của bệnh viện E, thuốc sản xuất trong nước chiếm 26,2% về số lượng và 25,5% về giá trị [34] Tại bệnh viện Da liễu Trung ương, thuốc sản xuất trong nước trong danh mục thuốc năm 2009 cao hơn 46,8% về số lượng nhưng chỉ chiếm 17,1% về giá trị [27].
Hoạt động sử dụng thuốc
1.3.1 Quy trình sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là một trong bốn khâu của chu trình cung ứng thuốc bệnh viện Chu trình sử dụng thuốc thể hiện ở sơ đồ sau:
Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là khâu chủ chốt trong chu trình cung ứng thuốc thể hiện kết quả của một chuỗi hoạt động đưa thuốc đến người bệnh Mục tiêu của bất kỳ một hệ thống quản lý dược phẩm nào cũng là nhằm cung cấp cho bệnh nhân đúng thuốc mà họ cần Tất cả các hoạt động lựa chọn, mua thuốc, cấp phát đều là những tiền đề cần thiết cho sử dụng thuốc hợp lý Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi bệnh nhân phải được nhận thuốc đúng với tình trạng bệnh, đúng liều, đúng thời gian với chi phí thấp nhất đối với họ và cộng đồng của họ
Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc [9]
Kê đơn thuốc là việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệp của bác sỹ Mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốc thường có định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và sau đó là kê đơn thuốc
Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng Quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau: Chỉ kê đơn khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc; đúng mẫu đơn quy định; thuốc ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất; kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đủ thông tin về thuốc đó; chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả; chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh; liều hợp lý; chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc; hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần; thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc [8], [13]
Khoa Dược đảm bảo việc cấp phát thuốc đầy đủ và kịp thời theo phiếu lĩnh thuốc và phát thuốc theo đơn cho bệnh nhân ngoại trú có thẻ bảo hiểm y tế Khoa Dược duyệt thuốc trước khi cấp phát Trưởng khoa Dược hoặc dược sĩ được ủy quyền duyệt phiếu lĩnh thuốc trong giờ hành chính
Từ chối phát thuốc nếu phát hiện sai sót trong đơn thuốc hoặc phiếu lĩnh thuốc, thông báo lại với bác sĩ kê đơn và bác sĩ ký duyệt; phối hợp với bác sĩ lâm sàng (LS) trong việc điều chỉnh đơn thuốc hoặc thay thế thuốc Tùy thuộc vào điều kiện nhân lực của đơn vị, khoa Dược đưa thuốc đến các khoa LS hoặc khoa LS nhận thuốc tại khoa Dược theo quy định của giám đốc bệnh viện [12]
Là quá trình bệnh nhân hiểu việc điều trị là phải dùng thuốc đúng chỉ dẫn và thực hiện đúng mệnh lệnh của thầy thuốc
1.3.2 Tình hình sử dụng thuốc ở các bệnh viện Việt Nam trong giai đoạn hiện nay
Nhà nước đã triển khai Chính sách quốc gia về thuốc thiết yếu theo chủ trương của WHO nhằm đảm bảo cung ứng thuốc có chất lượng,giá cả phù hợp Theo kết quả nghiên cứu sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá hiệu quả can thiệp cung ứng thuốc của nhóm tác giả Huỳnh Hiền Trung và cộng sự tại bệnh viện Nhân Dân 115, sau can thiệp tỷ lệ thuốc nhóm N (không thiết yếu) giảm 1,4% nhưng vẫn ở mức cao 14,34%[20]
Kê đơn, chỉ định dùng thuốc cho bệnh nhân vẫn còn một số tồn tại ở các bệnh viện công lập Nghiên cứu tại khoa khám bệnh, bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 7/2007 đến tháng 2/2008, số thuốc trung bình trong một đơn không cao nhưng số thuốc không thiết yếu trong một đơn thuốc lại quá cao (47,17% tổng số thuốc) Nghiên cứu thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Phổi trung ương năm 2009 cho thấy, chỉ có 35,0% đơn thuốc ghi rõ ràng, chính xác địa chỉ bệnh nhân, 62,0% ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc Cũng tại bệnh viện này, kết quả khảo sát hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy chỉ có 33,3% bệnh án thực hiện đúng quy chế thuốc gây nghiện và chỉ có 2 trong số 18 bệnh án khảo sát thực hiện đúng quy chế thuốc hướng tâm thần [26] Tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2008 - 2010, số thuốc trung bình trong một đơn là 4,4, số thuốc kê tên gốc chỉ chiếm tỷ lệ 20% tổng số thuốc 95% ghi đơn liều dùng, thời gian dùng nhưng chưa có hướng dẫn cụ thể Tỷ lệ kê thuốc đúng số ngày chiếm 95% Quy định kê đơn thuốc gây nghiện và hướng tâm thần chưa được thực hiện tốt khi 70,4% bệnh án có ghi số ngày sử dụng thuốc gây nghiện và không có bệnh án nào thực hiện ghi số lượng thuốc gây nghiện bằng chữ và ghi số 0 trước số lượng thuốc hướng tâm thần nhỏ hơn 10 [25] Một số bệnh viện tuyến Trung ương đã thực hiện kê đơn điện tử để nâng cao chất lượng kê đơn, chỉ định thuốc Ví dụ việc kê đơn tại bệnh viện Nhân dân 115 còn nhiều bất cập, các sai sót trong đơn chiếm tỷ lệ cao như: các đơn thuốc có sai sót thông tin bệnh nhân chiếm 98%, các đơn thuốc thiếu kê chẩn đoán theo ICD và các hoạt chất là 100%, các đơn thuốc sai sót ghi tên thuốc là 40,4%, đơn thiếu thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 54% Để cải thiện bất cập này, can thiệp kê đơn điện tử được thực hiện Can thiệp kê đơn điện tử với việc thiết lập quy trình kê đơn điện tử từ lúc tiếp cận bệnh nhân, bác sĩ khám bệnh kê đơn đến lúc bệnh nhân nhận thuốc, sử dụng hệ thống cảnh báo, cung cấp hướng dẫn sử dụng thuốc nhập sẵn, thiết kế mẫu đơn đúng quy định đã cải thiện rõ rệt chất lượng kê đơn thuốc Các sai sót thông tin bệnh nhân giảm từ 98% xuống còn 33,6%; thiếu thông tin về thời điểm dùng giảm từ 54% xuống 33,5% [21] Đến năm 2008, 100% bệnh viện công lập đã thành lập HĐT&ĐT Vai trò của HĐT&ĐT đã được phát huy trong công tác cung ứng thuốc trong bệnh viện, góp phần đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Tuy nhiên, hoạt động này mang tính hình thức, chủ yếu tập trung vào mua sắm và cấp phát trong khi hoạt động giám sát sử dụng thuốc còn hạn chế [10]
Công tác dược lâm sàng (DLS) đã được triển khai nhưng phần nhiều mới dừng lại ở mức thành lập các tổ DLS và tổ thông tin thuốc (TTT) Nhân lực DLS còn thiếu và yếu Tại Hà Nội, năm 2010 vẫn còn 20% bệnh viện công lập không có dược sĩ đại học, số dược sĩ được đào tạo về DLS rất ít chỉ có 8% số cán bộ dược, trong đó số có chứng chỉ về DLS chỉ là 4,6%
Các bệnh viện tiếp tục triển khai hoạt động DLS và giám sát sử dụng thuốc như duy trì hoạt động bình đơn thuốc, thông tin thuốc trong bệnh viện Tuy nhiên tần xuất thực hiện rất thấp Một số bệnh viện chưa có hoạt động này Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Yên và cộng sự, trong số các bệnh viện công lập trên địa bàn Hà Nội chỉ có 57,6% có tổ chức bình đơn thuốc, 25,5% cơ sở tổ chức hội thảo khoa học về DLS [29] Tại các bệnh viện ngành như bệnh viện Bộ Công an, việc triển khai DLS thiếu hiệu quả do chưa quan tâm đầu tư về tổ chức, chưa có dược sĩ lâm sàng và cơ sở vật chất cho hoạt động này [23] Tại các bệnh viện Thanh Nhàn, Hữu Nghị, Saint Paul, đã tổ chức bình đơn thuốc, bình bệnh án 1 tháng/lần Tuy nhiên đây là con số khá khiêm tốn so với hàng nghìn đơn thuốc được kê mỗi ngày Các dược sĩ lâm sàng mới chỉ thực hiện bước đầu nhiệm vụ của mình: Mới chỉ giám sát được việc kê đơn thuốc của bác sĩ qua đơn bảo hiểm y tế và các phiếu lĩnh, chứ chưa thể hiện được vai trò tư vấn thực sự trong việc lựa chọn thuốc Công tác TTT còn mang tính chất bị động, chỉ trả lời thông tin khi có yêu cầu của bác sĩ, điều dưỡng Việc chủ động cung cấp TTT cho tuyến dưới còn nhiều hạn chế [25], [26].
Vài nét về bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ
1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi (BVL&BP) tỉnh Phú Thọ là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, hạng III có quy mô 100 giường bệnh; trực thuộc
Sở Y tế tỉnh Phú Thọ Bệnh viện có nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho nhân dân mắc bệnh Lao và Bệnh phổi trên địa bàn tỉnh Phú Thọ Về công tác chỉ đạo tuyến, BVL&BP tỉnh Phú Thọ giám sát hoạt động chương trình chống lao tại các Trung tâm Y tế huyện, thị, thành trong toàn tỉnh đồng thời thường xuyên hỗ trợ chuyên môn cho các đơn vị này
1.4.2 Mô hình tổ chức của bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012
Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức BVL&BP tỉnh Phú Thọ năm 2012
Bộ máy tổ chức của bệnh viện gồm có Ban giám đốc 3 người; 4 phòng chức năng và 6 khoa, trong đó có 3 khoa lâm sàng Bệnh viện có các hội đồng chuyên môn tư vấn cho Giám đốc bệnh viện gồm Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng khoa học và Hội đồng điều dưỡng Ngoài ra bệnh bệnh còn có Đảng ủy bệnh viện lãnh đạo về công tác Đảng nhằm thực hiện nhiệm vụ chính trị của bệnh viện và hoạt động của Công đoàn bệnh viện
1.4.3 Cơ cấu nhân lực của bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012
Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực của BVL&BP tỉnh Phú Thọ năm 2012
Trình độ Số lượng Tỷ lệ (%)
Bác sĩ chuyên khoa cấp I 10 12,3
Y sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên 52 64,2
Tổng số cán bộ, viên chức của bệnh viện Lao và bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012 là 81 người Trong đó có 10 bác sĩ có trình độ chuyên khoa cấp I, chiếm tỷ lệ 12,3%; có 4 bác sĩ chưa có trình độ sau đại học, chiếm tỷ lệ 4,9%; chỉ có 1 dược sĩ đại học, chiếm tỷ lệ 1,2% và chưa có dược sĩ có trình độ sau đại học
1.4.4 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012
Bảng 1.2 Số lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại BVL&BP tỉnh Phú Thọ năm 2012 Đối tượng Số lượt Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân điều trị nội trú có bảo hiểm y tế 834 20,0
Bệnh nhân điều trị nội trú không có bảo hiểm y tế 231 5,5
Bệnh nhân có bảo hiểm y tế được kê đơn cấp thuốc điều trị ngoại trú 1.137 27,2
Bệnh nhân không có bảo hiểm y tế được kê đơn mua thuốc điều trị ngoại trú 1.122 19,0
Bệnh nhân khác (đến khám chuyển Trung ương, chuyển về tuyến huyện hoặc chỉ lấy kết quả không kê đơn)
Trong năm 2012 tại bệnh viện Lao và bệnh phổi tỉnh Phú Thọ có hơn
4 nghìn lượt bệnh nhân đến khám bệnh, trong đó có 25,5% lượt bệnh nhân nằm điều trị nội trú và 27,2% lượt bệnh nhân có bảo hiểm y tế được cấp thuốc điều trị ngoại trú
1.4.5 Chức năng, nhiệm vụ, tổ chức của khoa Dược bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ
Khoa Dược BVL&BP tỉnh Phú Thọ có chức năng, nhiệm vụ được thực hiện theo Thông tư 22/2011/TT-BYT "Quy định tổ chức và hoạt động
1.4.5.1 Chức năng của khoa Dược
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảo bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát sử dụng thuốc
1.4.5.2 Nhiệm vụ của khoa Dược
Lập kế hoạch về nhu cầu sử dụng thuốc hàng năm gửi Sở Y tế để đấu thầu tập trung và thực hiện cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng khi có kết quả đấu thầu của Sở Y tế
Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác
Là đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của HĐT&ĐT
Thực hiện công tác DLS, TTT, tư vấn về sử dụng thuốc, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc
Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện
Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược
Tham gia chỉ đạo tuyến
Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu
Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc
Quản lý hoạt động của Quầy thuốc bệnh viện
Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về hóa chất, vật tư y tế tiêu hao cho bệnh viện
1.4.5.3 Mô hình tổ chức của khoa Dược
Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức khoa Dược BVL&BP tỉnh Phú Thọ
1.4.5.4 Cơ cấu nhân lực khoa Dược
Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực của khoa Dược BVL&BP tỉnh Phú Thọ
Trình độ Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ dược sĩ đại học trên dược sĩ trung học là 1/5, thấp hơn so với tỷ lệ 1/2-1/2,5 được đưa ra tại Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT- BNV về "Hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước"
Khoa cấp phát thuốc lẻ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Hội đồng thuốc và điều trị
- Bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng
- Tổ thông tin thuốc, tổ dược lâm sàng
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2013 đến tháng 03/2014
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Quan sát trực tiếp hoạt động cấp phát thuốc tại khoa Dược và các khoa Lâm sàng
* Thu thập số liệu qua tài liệu sổ sách
Tại khoa Dược, thu thập số liệu thông qua:
Quyết định thành lập HĐT&ĐT
Các biên bản họp của HĐT&ĐT năm 2012
Danh mục thuốc của bệnh viện năm 2012
Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2012
Quyết định phê duyệt danh mục thuốc theo kết quả đấu thầu năm
Báo cáo sử dụng thuốc (báo cáo nhập-xuất-tồn) năm 2012
Quyết định thành lập Tổ thông tin thuốc và Tổ dược lâm sàng
Sổ theo dõi ADR và thông tin thuốc năm 2012 Đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân có bảo hiểm y tế
Thu thập số liệu từ các bộ phận khác:
Bảng kiểm tra bệnh viện năm 2012 lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân năm 2012 lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Báo cáo tổng thu-chi năm 2012 lưu tại phòng Tài chính kế toán Các tài liệu khác liên quan đến mục tiêu của đề tài.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.3.1 Cỡ mẫu Để nghiên cứu bệnh án và đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú, đề tài chọn ngẫu nhiên 100 HSBA và 300 đơn thuốc
2.3.2 Phương pháp lấy mẫu Đơn thuốc: Đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế được lưu theo từng ngày Lấy ngẫu nhiên mỗi ngày 2 đơn thuốc kể từ ngày đầu tiên của năm
2012 đến khi đủ 300 đơn thuốc
Hồ sơ bệnh án: HSBA được lưu trong các cặp, mỗi cặp 10 HSBA Lấy ngẫu nhiên mỗi cặp 2 HSBA bắt đầu từ cặp đầu tiên đến khi đủ 100 HSBA.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Sử dụng phương pháp tỷ trọng và xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel for Windows.
Một số chỉ tiêu nghiên cứu
Số thuốc trung bình trong một đơn
Tổng số thuốc được kê
Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên gốc
Tổng số thuốc được kê tên gốc
Tổng số thuốc được kê
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
Tổng số đơn kê có kháng sinh
Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
Tổng số đơn kê có thuốc tiêm
Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
Tổng số đơn kê có vitamin
Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
Tổng số thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu
= x 100 (%) Tổng số thuốc được kê
Số ngày nằm viện trung bình
Tổng số ngày nằm điều trị
Tổng số bệnh án khảo sát
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện
Tổng số thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện
= x 100 (%) Tổng số thuốc được kê
Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
Tổng số thuốc được kê của tất cả các ngày nằm điều trị
Tổng số ngày nằm điều trị
Số thuốc kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày
Tổng số kháng sinh được kê của tất cả các ngày nằm điều trị
Tổng số ngày nằm điều trị
Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày
Tổng số thuốc tiêm được kê của tất cả các ngày nằm điều trị
Tổng số ngày nằm điều trị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thực trạng hoạt động lựa chọn thuốc tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012
3.1.1 Quy trình xây dựng danh mục bệnh viện
Hình 3.4 Quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
HĐT&ĐT đánh giá, lựa chọn xây dựng dự thảo danh mục thuốc bệnh viện năm 2012
GĐBV ký quyết định ban hành danh mục thuốc bệnh viện năm 2012
- Kinh phí bệnh viện năm 2012
- Tổng hợp kết quả kiểm tra HSBA, đơn thuốc
Phó chủ tịch HĐT&ĐT tổng hợp dự kiến danh mục thuốc bệnh viện theo nhóm điều trị
- Danh mục thuốc sử dụng năm 2011
Quy trình xây dựng DMTBV tại BVL&BP tỉnh Phú Thọ gồm các bước như sau:
HĐT&ĐT giao Phó chủ tịch HĐT&ĐT (Trưởng khoa Dược) tổng hợp các thông tin tại khoa Dược và do các bộ phận khác cung cấp gồm: danh mục thuốc của bệnh viện đã xây dựng năm 2011, danh mục thuốc thực tế đã sử dụng tại bệnh viện năm 2011, danh mục thuốc chủ yếu của Bộ
Y tế, danh mục thuốc thiết yếu của Bộ Y tế, phác đồ điều trị của bệnh viện, mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2011, tổng hợp kết quả kiểm tra HSBA và đơn thuốc, nhu cầu sử dụng thuốc năm 2012 của các khoa LS, kinh phí bệnh viện năm 2012 để xây dựng dự kiến danh mục thuốc của bệnh viện năm 2012 theo nhóm điều trị
HĐT&ĐT phân tích các thông tin thu thập được và đưa ra ý kiến thảo luận, thống nhất và chủ tịch HĐT&ĐT quyết định Xây dựng dựng dự thảo danh mục thuốc của bệnh viện năm 2012 trình Giám đốc bệnh viện xem xét
Giám đốc bệnh viện xem xét và ký quyết định chính thức ban hành danh mục thuốc của bệnh viện năm 2012
Bệnh viện đã thiết lập quy trình xây dựng DMTBV với các bước tương đối rõ ràng HĐT&ĐT đóng vai trò chính trong việc xây dựng DMTBV Ngoài ra có sự đóng góp của các bác sĩ, dược sĩ, cán bộ các khoa, phòng có liên quan Giám đốc bệnh viện là người có thẩm quyền phê duyệt DMTBV
3.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện
3.1.2.1 Cơ cấu danh mục hoạt chất trong danh mục thuốc bệnh viện
Cơ cấu danh mục hoạt chất theo nhóm tác dụng dược lý
Bảng 3.4 Cơ cấu danh mục hoạt chất theo nhóm tác dụng dược lý
STT Nhóm thuốc Số hoạt chất
1 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 13 15,5
3 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 8 9,5
4 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác 7 8,3
5 Thuốc NSAIDS, thuốc điều trị gút và bệnh cơ xương khớp 7 8,3
8 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn 5 6,0
10 Hocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 4 4,8
11 Thuốc chống rối loạn tâm thần 3 3,6
13 Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn 2 2,4
14 Thuốc tác dụng đối với máu 1 1,2
15 Thuốc chế phẩm y học cổ truyền 4 4,8
DMTBV có 84 hoạt chất, gồm cả thuốc tân dược (14 nhóm tác dụng dược lý) và thuốc chế phẩm y học cổ truyền Nhóm thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn và nhóm thuốc tim mạch có số lượng thuốc lớn nhất, cùng chiếm tỷ lệ 15,5%; đứng thứ ba là nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp, chiếm tỷ lệ 9,5%
Cơ cấu danh mục hoạt chất theo thành phần của thuốc
Bảng 3.5 Cơ cấu danh mục hoạt chất theo thành phần của thuốc
STT Nội dung Số hoạt chất
Bệnh viện đã chú trọng thuốc đơn thành phần, số lượng thuốc đơn thành phần trong DMTBV năm 2012 chiếm tỷ lệ 91,7% Thuốc đa thành phần chỉ chiếm 8,3% về số lượng và thuộc các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn; nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp và nhóm thuốc khoáng chất, vitamin
Tỷ lệ thuốc chủ yếu trong danh mục hoạt chất
Bảng 3.6 Tỷ lệ thuốc chủ yếu trong danh mục hoạt chất
STT Nội dung Số hoạt chất
2 Thuốc không phải là thuốc chủ yếu 1 1,2
Tỷ lệ thuốc chủ yếu trong DMTBV đạt 98,8% Chỉ có một thuốc không thuộc danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế , chiếm tỷ lệ 1,2%
3.1.2.2 Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại bệnh viện năm 2012
Trên cơ sở DMTBV đã xây dựng, danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm trước; HĐT&ĐT giao cho Trưởng khoa Dược xây dựng danh mục dự trù mua thuốc, thông qua HĐT&ĐT, trình Giám đốc bệnh viện phê duyệt và gửi cho Sở y tế để đấu thầu tập trung tại Sở y tế Sau khi có kết quả đấu thầu, Trưởng khoa Dược được HĐT&ĐT giao nhiệm vụ xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện: tên thuốc, hàm lượng, tên biệt dược, nước sản xuất Tuy nhiên bệnh viện chưa tiến hành xây dựng cẩm nang hướng dẫn sử dụng danh mục bệnh viện
Tỷ lệ thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc sử dụng
Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc sử dụng
STT Nội dung Số thuốc Tỷ lệ (%)
2 Thuốc không phải là thuốc thiết yếu 22 29,9
Thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc đã sử dụng tại bệnh viện năm
2012 khá cao, chiếm tỷ lệ 70,1%
Tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược
Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc theo tên gốc, tên biệt dược
STT Nội dung Số thuốc Tỷ lệ (%)
2 Thuốc mang tên biệt dược 29 38,7
Tỷ lệ thuốc mang tên gốc là 61,3%, tỷ lệ thuốc mang tên biệt dược là 38,7% tổng số thuốc sử dụng
Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu
Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu
STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Thuốc sản xuất trong nước 47 62,6
Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 62,6%, chiếm tỷ lệ khá cao so với thuốc nhập khẩu có tỷ lệ 37,4% tổng số thuốc sử dụng
Tỷ lệ thuốc uống và thuốc tiêm
Bảng 3.10 Tỷ lệ thuốc uống và thuốc tiêm
STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ thuốc dùng theo đường uống là 60% số lượng thuốc trong danh mục thuốc sử dụng Thuốc dạng tiêm cũng chiếm tỷ lệ lớn là 36,0% Chỉ còn lại một phần nhỏ các thuốc dùng theo đường: thuốc dùng ngoài da, khí dung
3.1.3 So sánh sự phù hợp của danh mục thuốc bệnh viện xây dựng với mô hình bệnh tật và nhu cầu sử dụng
3.1.3.1 Sự phù hợp của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh tật Bảng 3.11 Mô hình bệnh tật của BVL&BP tỉnh Phú Thọ năm 2012
ICD-10 Tên bệnh Tên chương bệnh Số lượt
1 J42 Viêm phế quản mạn không xác định
2 A16 Lao phổi AFB(-) Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 171 16,1
3 A15 Lao phổi AFB(+) Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 124 11,6
4 A18 Lao các cơ quan khác
Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 123 11,5
5 J20 Viêm phế quản cấp Bệnh hệ hô hấp 122 11,5
6 J44 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
7 J18 Viêm phổi, không xác định vi sinh vật
Viêm phế quản không xác định cấp hay mạn
10 C34 U phế quản và phổi Bướu tân sinh 19 1,8
11 J93 Tràn khí màng phổi Bệnh hệ hô hấp 13 1,2
12 J45 Hen Bệnh hệ hô hấp 11 1,0
13 C38 U màng phổi Bướu tân sinh 9 0,8
14 J85 Áp xe phổi và trung thất
15 A17 Lao hệ thần kinh Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 4 0,4
Mô hình bệnh tật tại BVL&BP tỉnh Phú Thọ chỉ tập trung vào 2 chương bệnh: chương bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ 57,7%; chương bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng chiếm tỷ lệ 39,6%; ngoài ra chương bệnh bướu tân sinh chiếm một tỷ lệ nhỏ là 2,6% Tỷ lệ các bệnh mắc cao nhất lần lượt là: bệnh viêm phế quản mạn không xác định 20,7%; tiếp theo là bệnh lao phổi AFB(-) tỷ lệ 16,1%; bệnh lao phổi AFB(+) tỷ lệ 11,6%; bệnh lao các cơ quan khác tỷ lệ 11,5% ; bệnh viêm phế quản cấp tỷ lệ 11,5%; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tỷ lệ 8,1% Danh mục thuốc bệnh viện cần chú trọng đến các nhóm thuốc điều trị các bệnh này Trên thực tế, trong danh mục thuốc mà bệnh viện xây dựng nhóm thuốc kháng sinh và nhóm thuốc tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất về số lượng thuốc, tiếp theo là nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp là phù hợp với mô hình hình bệnh tật tại bệnh viện
3.1.3.2 Sự phù hợp của danh mục thuốc bệnh viện với nhu cầu sử dụng
Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc trong DMTBV không sử dụng
STT Nội dung Số hoạt chất
Có 15 hoạt chất trong DMTBV đã xây dựng không được sử dụng và chiếm tỷ lệ khá cao 17,9% tổng số thuốc Những thuốc không được sử dụng trong DMTBV là các thuốc không có trong kết quả trúng thầu của Sở
Y tế; hoặc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý có nhiều lựa chọn, nên các thuốc đó mặc dù có trong danh mục xây dựng nhưng trên thực tế không được lựa chọn để cung ứng
Trong danh mục thuốc đã sử dụng không có thuốc nào sử dụng ngoài danh mục thuốc mà bệnh viện xây dựng Điều này cho thấy DMTBV đã được xây dựng khá đầy đủ, các thuốc trong DMTBV đã đáp ứng được nhu cầu điều trị tại bệnh viện Tuy nhiên, tỷ lệ thuốc trong danh mục thuốc mà bệnh viện xây dựng không được sử dụng khá lớn Bệnh viện cần xem xét để loại bỏ các thuốc này ra khỏi DMTBV
3.2 Thực trạng hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012
3.2.1 Tình hình tiêu thụ thuốc năm 2012
3.2.1.1 Tỷ lệ tiền thuốc sử dụng trên tổng thu viện phí
Bảng 3.13 Tỷ lệ tiền thuốc sử dụng trên tổng thu viện phí
Nội dung Giá trị tiền
Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2012 1.590.215.371 41,2
Tổng thu viện phí năm 2012 3.861.244.810 100,0
Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2012 chiếm tỷ lệ 41,2% tổng thu viện phí của bệnh viện
3.2.1.2 Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo phương pháp phân tích ABC
Bảng 3.14 Cơ cấu ABC của thuốc tiêu thụ năm 2012
Giá trị tiêu thụ (đồng)
Thuốc nhóm A chiếm 76,9% giá trị tiền tương ứng với số khoản mục chiếm 10,7%; thuốc nhóm B chiếm 17,1% giá trị tiền tương ứng với số khoản mục chiếm 14,7% và thuốc nhóm C chiếm 6,0% giá trị tiền tương ứng với số khoản mục chiếm 74,6%
Cơ cấu nhóm thuốc VE/N trong nhóm A
Bảng 3.15 Cơ cấu VE/N trong nhóm A
Giá trị tiêu thụ (đồng)
Thuốc V và E trong nhóm A chiếm tỷ lệ 87,5% số khoản mục và 77,1% giá trị tiền thuốc tiêu thụ Thuốc N trong nhóm A có một thuốc chiếm tỷ lệ 12,5% số khoản mục và 22,9% giá trị tiền thuốc tiêu thụ Thuốc
N trong nhóm A là thuốc L-Ornithin-L-Aspartat 500mg, thuộc nhóm thuốc đường tiêu hóa, sử dụng với mục đích bảo vệ tế bào gan cho bệnh nhân điều trị thuốc chống lao dài ngày, bệnh viện cần lựa chọn thuốc khác để thay thế
Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu trong nhóm A
Bảng 3.16 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu trong nhóm A
STT Nội dung Số thuốc
Giá trị tiêu thụ (đồng)
1 Thuốc sản xuất trong nước 2 25,0 259.234.980 21,2
BÀN LUẬN
Lựa chọn thuốc
Hoạt động xây dựng danh mục thuốc là một bước then chốt và có vai trò tiên quyết tới hiệu quả của việc cung ứng thuốc trong bệnh viện Một DMTBV được xây dựng tốt thì mang lại nhiều lợi ích to lớn [22] Nhận thức được tầm quan trọng của việc lựa chọn thuốc, năm 2012 BVL&BP tỉnh Phú Thọ tiến hành rà soát, xem xét bổ sung, loại bỏ, thay thế thuốc trong danh mục Bệnh viện đã thiết lập quy trình xây dựng danh mục thuốc Trong các bước xây dựng danh mục thuốc, tập trung vào các nội dung: kinh phí dành cho mua thuốc và nhu cầu sử dụng thuốc của khoa/ phòng năm
2012, danh mục thuốc và tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2011, các thông tin thu thập từ các báo cáo, kết quả kiểm tra công tác dược lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp mà chưa có thiết kế điều tra một cách khoa học Mặt khác các thông tin trên mới chỉ đủ để xây dựng được một danh mục thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị của các bác sĩ và phù hợp với tình hình kinh phí của bệnh viện Bệnh viện cũng chưa tiến hành phân tích ABC/VEN để tìm ra các thuốc bị lạm dụng năm 2011, thuốc cần ưu tiên mua năm 2012 Hai căn cứ quan trọng có ý nghĩa rất lớn đối với việc xây dựng danh mục thuốc
Việc sử dụng thuốc không hợp lý vẫn có thể xảy ra ngay cả khi có một danh mục thuốc lý tưởng [22] Sau khi xây dựng được danh mục thuốc, bệnh viện cần xây dựng cẩm nang danh mục thuốc nhằm giúp cán bộ y tế trong bệnh viện đặc biệt là bác sĩ hiểu được cấu trúc danh mục thuốc Cuối cùng danh mục thuốc cần phải được duy trì bằng việc xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn, điều tra sử dụng thuốc, theo dõi các phản ứng có hại và cập nhật các thuốc trong danh mục BVL&BP Phú Thọ chưa xây dựng cẩm nang danh mục thuốc Danh mục thuốc sau khi được phê duyệt chỉ được phát tới các khoa phòng nhưng các quy định sử dụng danh mục cũng như chuyên luận và hướng dẫn tra cứu chưa được xây dựng
Kết quả của hoạt động lựa chọn thuốc ở trên là danh mục thuốc bệnh viện DMTBV về cơ bản đáp ứng nhu cầu điều trị với tỷ lệ thuốc chủ yếu đạt rất cao là 98,8% Chỉ có 1 thuốc thuộc nhóm thuốc tim mạch sử dụng tại bệnh viện nằm ngoài DMTCY Với tỷ lệ 91,7% các thuốc được lựa chọn vào danh mục thuốc bệnh viện là thuốc đơn thành phần chứng tỏ bệnh viện đã cân nhắc về hiệu quả và độ thuận tiện khi sử dụng Theo tổ chức y tế thế giới, thuốc phối hợp chỉ nên được lựa chọn khi chúng có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất Tuy nhiên để đưa ra quyết định lựa chọn tối ưu cần có sẵn các dữ liệu về hiệu quả của các thuốc này Các thuốc đa thành phần trong danh mục thuốc bệnh viện chủ yếu là kháng sinh, thuốc tác dụng trên đường hô hấp, khoáng chất và vitamin Đây cũng là những nhóm thuốc hay được các nhà sản xuất bào chế dưới dạng thuốc phối hợp Bệnh viện cần căn cứ vào những thông tin đáng tin cậy chứng minh là có hiệu quả vượt trội đặc biệt là các vitamin và khoáng chất vì các chế phẩm phối hợp vitamin và khoáng chất thường giá thành cao hơn dạng đơn chất
Phân tích cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý cho thấy, thuốc kháng sinh, thuốc tim mạch được ưu tiên với tỷ lệ lớn nhất, tiếp đó là thuốc tác dụng trên đường hô hấp Đây cũng là cơ cấu phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện Trong DMTSD, thuốc thiết yếu chiếm tỷ lệ khá cao là 70,1%, bệnh viện cần duy trì và tăng cường sử dụng thuốc thiết yếu, góp phần thực hiện tốt chính sách thuốc quốc gia, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Thuốc mang tên gốc chiếm tỷ lệ 61,3% Sử dụng thuốc mang tên biệt dược sẽ dẫn đến lãng phí nguồn kinh phí mua thuốc do thuốc mang tên biệt dược thường đắt hơn thuốc gốc Bộ y tế đề ra chỉ tiêu tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước trong danh mục thuốc của các bệnh viện phải đạt 70% nhưng thuốc sản xuất trong nước trong danh mục thuốc của BVL&BP Phú Thọ mới chỉ đạt 62,6% Việc sử dụng thuốc sản xuất trong nước sẽ tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân đồng thời khuyến khích ngành công nghiệp dược trong nước phát triển Trong các loại thuốc nhập khẩu chỉ có 1/2 số thuốc được nhập từ các nước phát triển như Anh, Pháp, Đức, Italia Thuốc thành phẩm xuất xứ từ các quốc gia này chủ yếu chứa các hoạt chất chuyên khoa, các thuốc doanh nghiệp sản xuất trong nước chưa đáp ứng nhu cầu điều trị hoặc các thuốc có chứa hoạt chất thông thường nhưng dạng bào chế hiện đại [15] Còn lại là các thuốc nhập khẩu có nguồn gốc từ các đang phát triển như ấn Độ, Bangladesh, Philipin, Hàn Quốc Thuốc thành phẩm xuất xứ từ các quốc gia này chứa các hoạt chất thông thường, trùng lặp với các sản phẩm trong nước [15] Thực tế, thuốc được nhập khẩu từ các nước này có chất lượng không tốt hơn nhiều so với các thuốc sản xuất trong nước nhưng có giá cao hơn rất nhiều vì chi phí cho hoạt động Marketing rất lớn Mặt khác, thuốc sản xuất trong nước của Việt Nam đã tiến bộ đáng kể, có thể phủ được 27 nhóm tác dụng dược lý theo phân loại quốc tế, đáp ứng 234/214 hoạt chất trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V [14] Qua khảo sát một số bệnh viện ở khu vực Hà Nội, tỷ lệ thuốc nhập khẩu trong danh mục thuốc bệnh viện cũng rất cao
Là một bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện cần đưa ra chính sách lựa chọn một tỷ lệ hạn chế các thuốc có chất lượng cao nhập từ các nước phát triển để đáp ứng nhu cầu điều trị đồng thời thay thế các thuốc nhập từ các nước thuộc thế giới thứ 3 bằng thuốc trong nước đã sản xuất được
Theo quy định hướng dẫn sử dụng thuốc của Bộ y tế, chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm[9] Dùng đường tiêm cũng làm tăng nguy cơ nhiễm vius viêm gan B/C, HIV và tăng nguy cơ tai biến Tỷ lệ thuốc tiêm trong bệnh viện chiếm tỷ lệ tương đối lớn 36,0% về số lượng và giá trị tiền thuốc tiêm cũng rất lớn chiếm tỷ lệ xấp xỉ 1/2 giá trị tiền thuốc sử dụng Dạng thuốc tiêm trong danh mục ngoài các thuốc kháng sinh, thuốc cấp cứu còn có cả dịch truyền với giá trị sử dụng tương đối cao Bệnh viện cần giám sát chặt chẽ khâu sử dụng thuốc tiêm để tránh lạm dụng, hạn chế tai biến và tiết kiệm chi phí.
Sử dụng thuốc
Qua khảo sát giá trị tiền thuốc tiêu thụ năm 2012 Cho thấy có một số vấn đề tiêu thụ thuốc nói chung ở BVL&BP tỉnh Phú Thọ Tiền thuốc kháng sinh sử dụng là lớn nhất, tiếp theo là nhóm thuốc đường tiêu hóa, dịch truyền; chi phí thuốc dành phần nhiều cho thuốc nhập khẩu và thuốc biệt dược Các bệnh nhiễm khuẩn là một trong mười nhóm bệnh mắc cao nhất ở Việt Nam, kinh phí chi cho kháng sinh chiếm 50% tổng tiền thuốc sử dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện [30] Tại BVL&BP tỉnh Phú Thọ, nhóm thuốc kháng sinh có số lượng hoạt chất lớn, đồng thời giá trị tiêu thụ thuốc này cũng lớn nhất là phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện Tuy nhiên, tại bệnh viện, không có chương bệnh hệ tiêu hóa nhưng giá trị sử sử dụng nhóm thuốc này có tỷ lệ đứng thứ 2 Điều này có thể giải thích là do các chương bệnh của bệnh viện các bệnh về lao chiếm tỷ lệ lớn có nhu cầu sử dụng các thuốc bảo vệ tế bào gan thuộc nhóm thuốc đường tiêu hóa (cũng tương tự như vậy đối với nhóm thuốc chế phẩm y học cổ truyền)
Vì vậy, cần tiến hành những nghiên cứu sâu hơn để kết luận về việc sử các nhóm thuốc này Mô hình bệnh tật ở bệnh viện có tới hơn 1/2 các bệnh thuộc chương bệnh đường hô hấp0, bệnh viện cũng cần có những nghiên cứu để sử dụng nhóm thuốc này cho phù hợp với mô hình bệnh tật tại bệnh viện Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm truyền tại bệnh viện là cao, nếu bệnh viện có thể giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc tiêm truyền thì có thể tiết kiệm chi phí và giảm rủi ro do dùng thuốc gây ra Giá trị tiêu thụ thuốc nhập khẩu cao hơn 2 lần so với thuốc sản xuất trong nước, giá trị thuốc mang tên biệt dược gấp 2 lần thuốc mang tên gốc Đây cũng là kết quả tất yếu của một danh mục thuốc bệnh viện được sử dụng với số lượng thuốc nhập khẩu và thuốc biệt dược chiểm tỷ lệ lớn
Với hoạt động giám sát sử dụng thuốc, bình bệnh án là một hoạt động có ý nghĩa đối với việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc Năm
2010, tại Hà Nội chỉ có 57,7% bệnh viện công lập tổ chức hoạt động này
[29] Năm 2012, BVL&BP tỉnh Phú Thọ tổ chức bình bệnh án còn ít và trong hoạt động này đã bắt đầu có vai trò của dược sĩ lâm sàng trong khâu nhận xét về thuốc Tuy nhiên dược sĩ lâm sàng của bệnh viện mới có trình độ đại học, cũng chưa được đào tạo khoá học nào về dược lâm sàng nên chỉ nhận xét được về danh pháp, liều lượng, thời gian dùng thuốc Những phân tích sâu hơn về tương tác thuốc, cách lựa chọn, phối hợp thuốc không thể đưa ra bởi dược sĩ lâm sàng Đây cũng là thực trạng chung cho các bệnh viện trong cả nước Ngay ở Hà Nội, cũng chỉ có 8% cán bộ được đào tạo về dược lâm sàng, trong đó thạc sỹ và tiến sỹ được đào tạo chuyên sâu chỉ có 3,4% [29] ở một số bệnh viện Trung ương, mặc dù nhân lực dược lâm sàng có dồi dào hơn, nhưng hoạt động bình bệnh án cũng chỉ mang tính hình thức, chưa phát huy hết vai trò và hiệu quả trong việc thúc đẩy sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
Bệnh viện chú trọng công tác giám sát quy chế chuyên môn trong bệnh viện và tổ chức nhiều hình thức khác nhau để làm tốt công tác này theo quy định của Bộ y tế nhằm giám sát các nội dung của chu trình sử dụng thuốc Những hình thức kiểm tra này diễn ra thường xuyên thể hiện sự quan tâm của bệnh viện trong việc thực hiện quy chế chuyên môn về thuốc, đồng thời thúc đẩy cán bộ nhân viên thực hiện tốt các quy chế này Giám sát chẩn đoán thực hiện thông qua các hình thức kiểm tra bệnh án và bình bệnh án Mục đích của các hoạt động kiểm tra này là tăng cường việc khai thác tiền sử bệnh và viết kết luận theo đúng phân loại ICD Việc kê đơn chỉ định dùng thuốc cũng được quan tâm Trong đó, kê đơn chỉ định dùng thuốc trong điều trị nội trú được chú trọng Tất cả HSBA đều được kiểm tra trước khi lưu trữ theo quy định Tuy nhiên, do số lượng bệnh án lớn và nội dung kiểm tra bệnh án phức tạp nên chủ yếu chỉ kiểm tra được phần hành chính, những nội dung chuyên môn sâu không thể giám sát hết nên hiệu quả chưa cao Với đơn thuốc ngoại trú, bệnh viện chỉ giám sát việc kê đơn qua dược sĩ trung học cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú mà chưa tiến hành bình đơn thuốc ngoại trú và các hình thức kiểm tra đơn thuốc khác Bệnh viện nên tiến hành điều tra việc thực hiện các quy chế chuyên môn trong bệnh viện để đề ra biện pháp giám sát kê đơn có hiệu quả hơn, đặc biệt kê đơn ngoại trú
Cấp phát thuốc và giám sát tuân thủ điều trị có vai trò quan trọng trong việc nâng cao sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Công tác này tại BVL&BP tỉnh Phú Thọ được thực hiện bởi y tá khoa lâm sàng và được kiểm tra thường xuyên bởi y tá trưởng và phòng điều dưỡng bệnh viện, nhưng chủ yếu vẫn làm kiểm tra định kỳ Tổ dược lâm sàng của bệnh viện được thành lập nhưng chỉ có nhiệm vụ cấp phát thuốc tới phòng hành chính của khoa LS, mà chưa trực tiếp cấp phát thuốc đến tay người bệnh Nếu bệnh viện có quy định cụ thể về chức trách và nhiệm vụ của tổ dược lâm sàng trong việc giám sát cho bệnh nhân dùng thuốc thì công tác này sẽ được tiến hành rất hiệu quả, vừa nâng cao sử dụng thuốc hợp lý an toàn, vừa quản lý tốt thuốc dư ra do thay đổi y lệnh, bệnh nhân tử vong Tuy nhiên do nhân lực của khoa Dược ít và các dược sĩ điều làm công tác kiêm nhiệm khi cấp phát thuốc tới khoa LS nên hiện nay bệnh viện vẫn chưa có quy định này
Hoạt động thông tin thuốc của bệnh viện được triển khai từ năm
2003 nhưng cho đến năm 2012 vẫn chưa có nhiều thay đổi Tổ TTT chưa phát huy vai trò của mình Mọi hoạt động thông tin thuốc đều do dược sĩ Trưởng khoa Dược triển khai Mối quan hệ giữa bác sĩ - dược sĩ - bệnh nhân còn khá mờ nhạt Mặc dù đã thành lập Tổ dược lâm sàng và phát thuốc đến khoa lâm sàng nhưng thực tế tổ không có hoạt động nào tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Năm 2012, bệnh viện không tổ chức được hội thảo cung cấp thông tin về thuốc cho cán bộ y tế trong bệnh viện Nội dung các thông tin thuốc chủ yếu là thông tin về danh mục thuốc bệnh viện, thông báo thuốc mới, thuốc đình chỉ lưu hành, các chú ý khi sử dụng DMTBV, trong khi đó thông tin về tương tác thuốc, cách phối hợp thuốc chưa được chú trọng
Nguyên nhân của tình trạng trên là do kiến thức lâm sàng của dược sĩ còn thiếu và yếu hơn so với bác sĩ, do đó dược sĩ chưa có thể trở thành người tư vấn thuốc thực sự cho bác sĩ Số dược sĩ đại học tại bệnh viện là 1 người, tỷ lệ dược sĩ đại học/ dược sĩ trung học là 1/5 theo chuẩn biên chế được quy định tại thông tư liên tịch 08/2007/TTLT - BYT - BNV là 1/2 - 1/2,5 Như vậy, chỉ thuần tuý về cán bộ dược số dược sĩ đại học còn thiếu Hơn nữa việc đầu tư trang thiết bị, kinh phí cho các hoạt động dược lâm sàng và thông tin thuốc chưa được chú trọng cũng là một nguyên nhân khiến các hoạt động này chưa đạt được hiệu quả Các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc, các tài liệu về dược lâm sàng chưa đầy đủ Tài liệu chủ yếu là Dược thư Việt Nam, Thuốc biệt dược, Vidal, MIMS (Vidal và MIMS là 2 ấn phẩm mà các hãng dược tặng và thông tin ở tài liệu này còn nghèo nàn) Đối với các thuốc mới, tài liệu chính là tờ hướng dẫn sử dụng do nhà sản xuất cung cấp
Công tác theo dõi ADR đã được quan tâm, các báo cáo ADR được viết theo mẫu và ghi đầy đủ các thông tin, nên các báo cáo đều chi tiết, rõ ràng Tuy nhiên, nội dung của các báo cáo ADR hầu hết là dị ứng kháng sinh; số lượng báo cáo ADR năm 2012 thấp hơn so với thực tế tại bệnh viện Đó là do các bác sĩ, điều dưỡng chưa tham gia tích cực vào hoạt động báo cáo ADR, chưa có dược sĩ lâm sàng tại các khoa lâm sàng
* Một số hạn chế của đề tài: Đề tài đã cơ bản thực hiện được các mục tiêu đề ra, tuy nhiên do thời gian và nhân lực có hạn nên đề tài còn có một số hạn chế như sau:
- Trong khảo sát đơn thuốc ngoại trú, chưa tiến hành nghiên cứu các đơn thuốc cho bệnh nhân không có bảo hiểm y tế
- Các chỉ số chăm sóc người bệnh, các chỉ số cơ sở chưa được đề cập đến
- Chưa nghiên cứu được thực trạng việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân để làm rõ hơn toàn bộ hoạt động sử dụng thuốc của bệnh viện
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Về hoạt động lựa chọn thuốc
Bệnh viện đã thiết lập được quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện Danh mục thuốc bệnh viện xây dựng có 84 hoạt chất, bao gồm cả thuốc tân dược (14 nhóm tác dụng dược lý) và thuốc y học cổ truyền để điều trị 3 chương bệnh tại bệnh viện Tỷ lệ thuốc đơn thành phần trong danh mục là 91,7%, tỷ lệ thuốc chủ yếu trong danh mục là 98,8%
Năm 2012 không có thuốc sử dụng ngoài danh mục thuốc mà bệnh viện đã xây dựng, nhưng có tới 15 thuốc trong danh mục không được sử dụng
Về hoạt động sử dụng thuốc
Cơ cấu tiêu thụ thuốc thuốc theo phân tích ABC/VEN còn chưa hợp lý, có 1 thuốc nhóm N (thuốc L-Ornithin-L-Aspartat) thuộc thuốc nhóm A và chiếm tỷ lệ tới 22,9% giá trị tiêu thụ của thuốc nhóm A Chi phí thuốc dành phần nhiều cho thuốc nhập khẩu và thuốc biệt dược
Hoạt động chẩn đoán, theo dõi bệnh được thực hiện nghiêm túc Các thuốc được kê đơn đều có trong DMTBV Đơn thuốc ngoại trú không kê thuốc tiêm Chưa thực hiện đúng các quy định về cách ghi đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú theo Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Bệnh viện chú trọng giám sát sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú, chưa quan tâm tới việc giám sát sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú Tổ DLS và Tổ TTT được thành lập và đi vào hoạt động thường xuyên, song hiệu quả và chất lượng chưa cao
Với BVL&BP tỉnh Phú Thọ:
- HĐT&ĐT cần xây dựng các tiêu chí đánh giá cụ thể để làm căn cứ lựa chọn và loại bỏ thuốc khỏi danh mục
- HĐT&ĐT cần xây dựng cẩm nang danh mục thuốc nhằm giúp bác sĩ hiểu được hệ thống danh mục thuốc của bệnh viện
- HĐT&ĐT cần phân tích ABC/VEN để tìm ra thuốc bị lạm dụng
- Tăng tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước, thuốc theo tên gốc trong danh mục thuốc bệnh viện để thực hiện tốt chính sách, quy định của Bộ y tế
- Tăng cường giám sát việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú
- Đầu tư trang thiết bị và kinh phí cho hoạt động DLS và TTT
- Bổ sung nguồn nhân lực dược, đặc biệt là dược sĩ lâm sàng
1 Bộ môn quản lý và kinh tế dược (2005), Giáo trình Dược xã hội học,
Trường đại học Dược Hà Nội
2 Bộ môn quản lý và kinh tế dược (2010), Giáo trình Pháp chế hành nghề dược, Trường đại học Dược Hà Nội
3 Bộ môn quản lý và kinh tế dược (2005), Giáo trình Quản lý và kinh tế dược, Trường đại học Dược Hà Nội
4 Bộ y tế (2010), Ban hành danh mục thuốc cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, Thông tư số 12/2010/TT - BYT ngày
5 Bộ y tế (2005), Ban hành danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V, Quyết định 17/2005/QĐ - BYT ngày 18 /05/2005
6 Bộ y tế (2011), Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quy bảo hiểm thanh toán, Thông tư 31/2011/BYT - TT ngày 11/7/2011
7 Bộ y tế (2001), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10, Nhà xuất bản
8 Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, nhà xuất bản y học
9 Bộ y tế (2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế giường bệnh, Thông tư 23/2011/TT - BYT ngày 10/6/2011
10 Bộ y tế, nhóm đối tác chung về y tế (2011), báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011
11 Bộ y tế (2001), Quy chế bệnh viện, Nhà xuất bản Y học
12 Bộ y tế (2011), Quy định tổ chức và hoạt động khoa dược bệnh viện , Thông tư 22/2011/TT - BYT ngày 10/6/2011
13 Bộ Y tế (2005), Sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, tài liệu tập huấn dùng cho đào tạo liên tục bác sỹ, dược sỹ bệnh viện
14 Cao Minh Quang (2011), Tổng quan về công nghiệp dược Việt Nam: cơ hội, thách thức và chiến lược phát triển năm 2011 - 2020, tầm nhìn năm
15 Chu Quốc Thịnh, Nguyễn Thanh Bình (2010), Phân tích cơ cấu thuốc thành phẩm nhập khẩu xuất xứ từ một số quốc gia năm 2008, Tạp chí dược học 8/2010
16 Cục quản lý dược (2009), Báo cáo tổng kết công tác dược năm 2008, triển khai công tác dược năm 2009, Tài liệu phục vụ Hội nghị ngành Dược toàn quốc
17 Dược Văn Tú (2009), Lựa chọn và sử dụng các thuốc thiết yếu có làm giảm tình trạng sử dụng thuốc bất hợp lý, Bản tin Dược lâm sàng và điều trị số 10/2009
18 Lê Thị Hạnh Nguyên (2008), Phân tích, đánh giá một số hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, giai đoạn 2004 - 2007,
Khoá luận tốt nghiệp dược sỹ , Đại học Dược Hà Nội
19 Huỳnh Hiền Trung, Nguyễn Thanh Bình (2009), Phân tích tình hình sử dụng thuốc tại khoa khám bệnh, bệnh viện Nhân dân 115, Tạp chí Dược học 1/2009
20 Huỳnh Hiền Trung (2009), Sử dụng phân tích ABC/VEN đánh giá hiệu quả can thiệp cung ứng thuốc của bệnh viện nhân dân 115, Tạp chí Dược học số 403
21 Huỳnh Hiền Trung và cộng sự (2011), Áp dụng kê đơn điện tử, một giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc tại bệnh viện nhân dân 115,