Hoạt động giám sát sử dụng thuốc của Hội đồng thuốc và điều trị,

hoạt động của Tổ dược lâm sàng và Tổ thông tin thuốc

Giám sát sử dụng thuốc là công việc thường xuyên của HĐT&ĐT, có sự đóng góp của tổ DLS và tổ TTT.

Hoạt động giám sát sử dụng thuốc của Hội đồng thuốc và điều trị Bảng 3.35. Kết quả hoạt động giám sát sử dụng thuốc của HĐT&ĐT

STT Nội dung Số lần

1 Kiểm tra sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại các khoa LS

10

2 Bình bệnh án 3

3 Bình đơn thuốc ngoại trú 0

4 Tập huấn, đào tạo cho cán bộ y tế trong bệnh

viện về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 0

Việc thực hiện giám sát sử dụng thuốc tại các khoa LS năm 2012 tiến hành kiểm tra được 10 lần. Việc bình bệnh án của HĐT&ĐT còn ít, trong năm 2012 HĐT&ĐT chỉ tiến hành bình bệnh án được 3 lần với tổng số 6 HSBA. Nội dung bình bệnh án và kiểm tra sử dụng thuốc tại các khoa LS chủ yếu tập trung nhận xét các thủ tục hành chính khi tiến hành làm HSBA. Về sử dụng thuốc, nội dung được trú trọng là cách ghi tên thuốc, liều lượng và thời gian dùng thuốc, chứ chưa đi sâu vào phân tích việc lựa chọn, phối hợp thuốc, tương tác giữa các thuốc. Qua kiểm tra cũng cho thấy HĐT&ĐT chưa tiến hành bình đơn thuốc. Các đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú chưa được giám sát. Trong năm 2012 HĐT&ĐT cũng không tổ chức được việc tập huấn, đào tạo cho cán bộ y tế trong bệnh viện về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.

Hoạt động dược lâm sàng

Bệnh viện có thành lập Tổ DLS gồm 1 dược sĩ đại học là tổ trưởng và 3 dược sĩ trung học (đều làm kiêm nhiệm). Tổ DLS chưa phát huy được vai trò tư vấn thực sự trong việc lựa chọn thuốc. Các dược sĩ trung học trong Tổ DLS chỉ có nhiệm vụ cấp thuốc đến khoa LS.

Hoạt động thông tin thuốc

Bảng 3.36. Kết quả hoạt động của tổ thông tin thuốc

STT Nội dung thông tin Số lần

1 Thông tin về danh mục thuốc bệnh viện 1 2 Thông tin về thuốc bị đình chỉ lưu hành 7

3 Thông tin về thuốc mới 2

4 Thông tin về các thuốc trong bệnh viện cần lưu ý sử dụng

2

5 Báo cáo ADR 8

Tổng 20

Các thuốc nghi ngờ ADR được thể hiện ở bảng 3.37

Bảng 3.37. Các thuốc nghi ngờ gây ADR

STT Các thuốc nghi ngờ gây ADR Số lần báo cáo

1 Streptomycin 1g 5

2 Turbezid (Rifampicin150mg + Isoniazid

75mg+ Pyrazinamid 400mg) 2

3 Ethambutol 400mg 1

Tổ TTT của BVL&BP tỉnh Phú Thọ gồm 01 dược sĩ đại học làm tổ trưởng và 5 bác sĩ là trưởng các khoa LS. Công tác thông tin thuốc của bệnh viện đã được chú trọng. Nội dung thông tin chủ yếu là thông tin về danh mục thuốc, thuốc mới, thuốc đình chỉ lưu hành, các chú ý khi sử dụng thuốc, những lưu ý khi sử DMTBV.

Hoạt động theo dõi báo cáo ADR được triển khai ở tất cả các khoa trong bệnh viện, trong năm 2012 bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ có 8 báo cáo ADR. Trong đó tất cả các thuốc nghi ngờ gây ADR đều là các loại thuốc chống lao. Việc điều trị thuốc chống lao dài ngày nên việc theo dõi báo cáo ADR đối với các loại thuốc này đã được bệnh viện quan tâm. Tuy nhiên số ADR được báo cáo là ít so với thực tế và các loại thuốc khác ngoài thuốc chống lao chưa được báo cáo ADR.

Bệnh viện cũng chưa xây dựng được quy trình cụ thể về thông tin thuốc và giám sát ADR.

Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Lựa chọn thuốc

Hoạt động xây dựng danh mục thuốc là một bước then chốt và có vai trò tiên quyết tới hiệu quả của việc cung ứng thuốc trong bệnh viện. Một DMTBV được xây dựng tốt thì mang lại nhiều lợi ích to lớn [22]. Nhận thức được tầm quan trọng của việc lựa chọn thuốc, năm 2012 BVL&BP tỉnh Phú Thọ tiến hành rà soát, xem xét bổ sung, loại bỏ, thay thế thuốc trong danh mục. Bệnh viện đã thiết lập quy trình xây dựng danh mục thuốc. Trong các bước xây dựng danh mục thuốc, tập trung vào các nội dung: kinh phí dành cho mua thuốc và nhu cầu sử dụng thuốc của khoa/ phòng năm 2012, danh mục thuốc và tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2011, các thông tin thu thập từ các báo cáo, kết quả kiểm tra công tác dược lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp mà chưa có thiết kế điều tra một cách khoa học. Mặt khác các thông tin trên mới chỉ đủ để xây dựng được một danh mục thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị của các bác sĩ và phù hợp với tình hình kinh phí của bệnh viện. Bệnh viện cũng chưa tiến hành phân tích ABC/VEN để tìm ra các thuốc bị lạm dụng năm 2011, thuốc cần ưu tiên mua năm 2012. Hai căn cứ quan trọng có ý nghĩa rất lớn đối với việc xây dựng danh mục thuốc.

Việc sử dụng thuốc không hợp lý vẫn có thể xảy ra ngay cả khi có một danh mục thuốc lý tưởng [22]. Sau khi xây dựng được danh mục thuốc, bệnh viện cần xây dựng cẩm nang danh mục thuốc nhằm giúp cán bộ y tế trong bệnh viện đặc biệt là bác sĩ hiểu được cấu trúc danh mục thuốc. Cuối cùng danh mục thuốc cần phải được duy trì bằng việc xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn, điều tra sử dụng thuốc, theo dõi các phản ứng có hại và cập nhật các thuốc trong danh mục. BVL&BP Phú Thọ chưa xây dựng cẩm nang danh mục thuốc. Danh mục thuốc sau khi được phê duyệt

chỉ được phát tới các khoa phòng nhưng các quy định sử dụng danh mục cũng như chuyên luận và hướng dẫn tra cứu chưa được xây dựng.

Kết quả của hoạt động lựa chọn thuốc ở trên là danh mục thuốc bệnh viện. DMTBV về cơ bản đáp ứng nhu cầu điều trị với tỷ lệ thuốc chủ yếu đạt rất cao là 98,8%. Chỉ có 1 thuốc thuộc nhóm thuốc tim mạch sử dụng tại bệnh viện nằm ngoài DMTCY. Với tỷ lệ 91,7% các thuốc được lựa chọn vào danh mục thuốc bệnh viện là thuốc đơn thành phần chứng tỏ bệnh viện đã cân nhắc về hiệu quả và độ thuận tiện khi sử dụng. Theo tổ chức y tế thế giới, thuốc phối hợp chỉ nên được lựa chọn khi chúng có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất. Tuy nhiên để đưa ra quyết định lựa chọn tối ưu cần có sẵn các dữ liệu về hiệu quả của các thuốc này. Các thuốc đa thành phần trong danh mục thuốc bệnh viện chủ yếu là kháng sinh, thuốc tác dụng trên đường hô hấp, khoáng chất và vitamin. Đây cũng là những nhóm thuốc hay được các nhà sản xuất bào chế dưới dạng thuốc phối hợp. Bệnh viện cần căn cứ vào những thông tin đáng tin cậy chứng minh là có hiệu quả vượt trội đặc biệt là các vitamin và khoáng chất vì các chế phẩm phối hợp vitamin và khoáng chất thường giá thành cao hơn dạng đơn chất.

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý cho thấy, thuốc kháng sinh, thuốc tim mạch được ưu tiên với tỷ lệ lớn nhất, tiếp đó là thuốc tác dụng trên đường hô hấp. Đây cũng là cơ cấu phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện. Trong DMTSD, thuốc thiết yếu chiếm tỷ lệ khá cao là 70,1%, bệnh viện cần duy trì và tăng cường sử dụng thuốc thiết yếu, góp phần thực hiện tốt chính sách thuốc quốc gia, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Thuốc mang tên gốc chiếm tỷ lệ 61,3%. Sử dụng thuốc mang tên biệt dược sẽ dẫn đến lãng phí nguồn kinh phí mua thuốc do thuốc mang tên biệt dược thường đắt hơn thuốc gốc. Bộ y tế đề ra chỉ tiêu

tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước trong danh mục thuốc của các bệnh viện phải đạt 70% nhưng thuốc sản xuất trong nước trong danh mục thuốc của BVL&BP Phú Thọ mới chỉ đạt 62,6%. Việc sử dụng thuốc sản xuất trong nước sẽ tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân đồng thời khuyến khích ngành công nghiệp dược trong nước phát triển. Trong các loại thuốc nhập khẩu chỉ có 1/2 số thuốc được nhập từ các nước phát triển như Anh, Pháp, Đức, Italia... Thuốc thành phẩm xuất xứ từ các quốc gia này chủ yếu chứa các hoạt chất chuyên khoa, các thuốc doanh nghiệp sản xuất trong nước chưa đáp ứng nhu cầu điều trị hoặc các thuốc có chứa hoạt chất thông thường nhưng dạng bào chế hiện đại [15]. Còn lại là các thuốc nhập khẩu có nguồn gốc từ các đang phát triển như ấn Độ, Bangladesh, Philipin, Hàn Quốc... Thuốc thành phẩm xuất xứ từ các quốc gia này chứa các hoạt chất thông thường, trùng lặp với các sản phẩm trong nước [15]. Thực tế, thuốc được nhập khẩu từ các nước này có chất lượng không tốt hơn nhiều so với các thuốc sản xuất trong nước nhưng có giá cao hơn rất nhiều vì chi phí cho hoạt động Marketing rất lớn. Mặt khác, thuốc sản xuất trong nước của Việt Nam đã tiến bộ đáng kể, có thể phủ được 27 nhóm tác dụng dược lý theo phân loại quốc tế, đáp ứng 234/214 hoạt chất trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V [14]. Qua khảo sát một số bệnh viện ở khu vực Hà Nội, tỷ lệ thuốc nhập khẩu trong danh mục thuốc bệnh viện cũng rất cao. Là một bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện cần đưa ra chính sách lựa chọn một tỷ lệ hạn chế các thuốc có chất lượng cao nhập từ các nước phát triển để đáp ứng nhu cầu điều trị đồng thời thay thế các thuốc nhập từ các nước thuộc thế giới thứ 3 bằng thuốc trong nước đã sản xuất được.

Theo quy định hướng dẫn sử dụng thuốc của Bộ y tế, chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường

tiêm[9]. Dùng đường tiêm cũng làm tăng nguy cơ nhiễm vius viêm gan B/C, HIV và tăng nguy cơ tai biến. Tỷ lệ thuốc tiêm trong bệnh viện chiếm tỷ lệ tương đối lớn 36,0% về số lượng và giá trị tiền thuốc tiêm cũng rất lớn chiếm tỷ lệ xấp xỉ 1/2 giá trị tiền thuốc sử dụng. Dạng thuốc tiêm trong danh mục ngoài các thuốc kháng sinh, thuốc cấp cứu còn có cả dịch truyền với giá trị sử dụng tương đối cao. Bệnh viện cần giám sát chặt chẽ khâu sử dụng thuốc tiêm để tránh lạm dụng, hạn chế tai biến và tiết kiệm chi phí.

4.2. Sử dụng thuốc

Qua khảo sát giá trị tiền thuốc tiêu thụ năm 2012. Cho thấy có một số vấn đề tiêu thụ thuốc nói chung ở BVL&BP tỉnh Phú Thọ. Tiền thuốc kháng sinh sử dụng là lớn nhất, tiếp theo là nhóm thuốc đường tiêu hóa, dịch truyền; chi phí thuốc dành phần nhiều cho thuốc nhập khẩu và thuốc biệt dược. Các bệnh nhiễm khuẩn là một trong mười nhóm bệnh mắc cao nhất ở Việt Nam, kinh phí chi cho kháng sinh chiếm 50% tổng tiền thuốc sử dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện [30]. Tại BVL&BP tỉnh Phú Thọ, nhóm thuốc kháng sinh có số lượng hoạt chất lớn, đồng thời giá trị tiêu thụ thuốc này cũng lớn nhất là phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện. Tuy nhiên, tại bệnh viện, không có chương bệnh hệ tiêu hóa nhưng giá trị sử sử dụng nhóm thuốc này có tỷ lệ đứng thứ 2. Điều này có thể giải thích là do các chương bệnh của bệnh viện các bệnh về lao chiếm tỷ lệ lớn có nhu cầu sử dụng các thuốc bảo vệ tế bào gan thuộc nhóm thuốc đường tiêu hóa (cũng tương tự như vậy đối với nhóm thuốc chế phẩm y học cổ truyền). Vì vậy, cần tiến hành những nghiên cứu sâu hơn để kết luận về việc sử các nhóm thuốc này. Mô hình bệnh tật ở bệnh viện có tới hơn 1/2 các bệnh thuộc chương bệnh đường hô hấp0, bệnh viện cũng cần có những nghiên cứu để sử dụng nhóm thuốc này cho phù hợp với mô hình bệnh tật tại bệnh viện. Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm truyền tại bệnh viện là cao, nếu bệnh viện có

thể giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc tiêm truyền thì có thể tiết kiệm chi phí và giảm rủi ro do dùng thuốc gây ra. Giá trị tiêu thụ thuốc nhập khẩu cao hơn 2 lần so với thuốc sản xuất trong nước, giá trị thuốc mang tên biệt dược gấp 2 lần thuốc mang tên gốc. Đây cũng là kết quả tất yếu của một danh mục thuốc bệnh viện được sử dụng với số lượng thuốc nhập khẩu và thuốc biệt dược chiểm tỷ lệ lớn.

Với hoạt động giám sát sử dụng thuốc, bình bệnh án là một hoạt động có ý nghĩa đối với việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc. Năm 2010, tại Hà Nội chỉ có 57,7% bệnh viện công lập tổ chức hoạt động này [29]. Năm 2012, BVL&BP tỉnh Phú Thọ tổ chức bình bệnh án còn ít và trong hoạt động này đã bắt đầu có vai trò của dược sĩ lâm sàng trong khâu nhận xét về thuốc. Tuy nhiên dược sĩ lâm sàng của bệnh viện mới có trình độ đại học, cũng chưa được đào tạo khoá học nào về dược lâm sàng nên chỉ nhận xét được về danh pháp, liều lượng, thời gian dùng thuốc. Những phân tích sâu hơn về tương tác thuốc, cách lựa chọn, phối hợp thuốc không thể đưa ra bởi dược sĩ lâm sàng. Đây cũng là thực trạng chung cho các bệnh viện trong cả nước. Ngay ở Hà Nội, cũng chỉ có 8% cán bộ được đào tạo về dược lâm sàng, trong đó thạc sỹ và tiến sỹ được đào tạo chuyên sâu chỉ có 3,4% [29]. ở một số bệnh viện Trung ương, mặc dù nhân lực dược lâm sàng có dồi dào hơn, nhưng hoạt động bình bệnh án cũng chỉ mang tính hình thức, chưa phát huy hết vai trò và hiệu quả trong việc thúc đẩy sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.

Bệnh viện chú trọng công tác giám sát quy chế chuyên môn trong bệnh viện và tổ chức nhiều hình thức khác nhau để làm tốt công tác này theo quy định của Bộ y tế nhằm giám sát các nội dung của chu trình sử dụng thuốc. Những hình thức kiểm tra này diễn ra thường xuyên thể hiện sự quan tâm của bệnh viện trong việc thực hiện quy chế chuyên môn về

thuốc, đồng thời thúc đẩy cán bộ nhân viên thực hiện tốt các quy chế này. Giám sát chẩn đoán thực hiện thông qua các hình thức kiểm tra bệnh án và bình bệnh án. Mục đích của các hoạt động kiểm tra này là tăng cường việc khai thác tiền sử bệnh và viết kết luận theo đúng phân loại ICD. Việc kê đơn chỉ định dùng thuốc cũng được quan tâm. Trong đó, kê đơn chỉ định dùng thuốc trong điều trị nội trú được chú trọng. Tất cả HSBA đều được kiểm tra trước khi lưu trữ theo quy định. Tuy nhiên, do số lượng bệnh án lớn và nội dung kiểm tra bệnh án phức tạp nên chủ yếu chỉ kiểm tra được phần hành chính, những nội dung chuyên môn sâu không thể giám sát hết nên hiệu quả chưa cao. Với đơn thuốc ngoại trú, bệnh viện chỉ giám sát việc kê đơn qua dược sĩ trung học cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú mà chưa tiến hành bình đơn thuốc ngoại trú và các hình thức kiểm tra đơn thuốc khác. Bệnh viện nên tiến hành điều tra việc thực hiện các quy chế chuyên môn trong bệnh viện để đề ra biện pháp giám sát kê đơn có hiệu quả hơn, đặc biệt kê đơn ngoại trú.

Cấp phát thuốc và giám sát tuân thủ điều trị có vai trò quan trọng trong việc nâng cao sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Công tác này tại BVL&BP tỉnh Phú Thọ được thực hiện bởi y tá khoa lâm sàng và được kiểm tra thường xuyên bởi y tá trưởng và phòng điều dưỡng bệnh viện, nhưng chủ yếu vẫn làm kiểm tra định kỳ. Tổ dược lâm sàng của bệnh viện được thành lập nhưng chỉ có nhiệm vụ cấp phát thuốc tới phòng hành chính của khoa LS, mà chưa trực tiếp cấp phát thuốc đến tay người bệnh. Nếu