Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư. Tần suất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa các vùng trên thế giới. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn 2 - 3 lần [62], [81], [116], [117], [155]. Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [126]. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt phóng xạ ( 131 I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp...Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân...Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị [88], [89], [91], [103], [138], [143]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế, hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô bệnh học đều phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ ung thư vi thể ở thùy giáp đối bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và để sự hấp thu 131 I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử dụng 131 I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định lượng thyroglobulin [67], [105], [106], [133], [134], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không bắt 131 I hoặc thể không biệt hóa [62], [75], [76], [116]. Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131 I và hormon liệu pháp đem lại kết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị. Sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, 131 I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [10], [125]. Tuy nhiên, liều 131 I để huỷ hết mô giáp còn lại sau phẫu thuật bao nhiêu là thích hợp đối với từng bệnh nhân là cần thiết, để giảm tác dụng phụ của 131 I, tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liều quá thấp thì hiệu quả huỷ mô giáp lại không cao, kết quả huỷ hoàn toàn mô giáp còn lại có phụ thuộc liều uống 131 I không? Nhiều cơ sở Y học hạt nhân ở nước ta sử dụng 131 I để điều trị UTTG thể biệt hoá với các mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi. Tuy nhiên, đối với từng bệnh nhân liều 131 I bao nhiêu là thích hợp để điều trị hủy hoàn toàn mô giáp còn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mô giáp còn lại nhiều hay ít. Liệu với những trường hợp đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đương hay không? về vấn đề này còn chưa có ý kiến thống nhất và chưa được quan tâm nghiên cứu ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131 I hủy mô giáp” với các mục tiêu: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa. 2. Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp bằng 131 I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư Tần suất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa các vùng trên thế giới Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn 2 - 3 lần [62], [81], [116], [117], [155]

Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể không biệt hoá Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là khác nhau UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [126]

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt phóng xạ (131

I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị [88], [89], [91], [103], [138], [143] Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế, hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô bệnh học đều phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ ung thư vi thể ở thùy giáp đối bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và để sự hấp thu 131I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử dụng 131

I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định lượng thyroglobulin [67], [105], [106], [133], [134], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không bắt 131

I hoặc thể không biệt hóa [62], [75], [76], [116]

Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131

I và hormon liệu pháp đem lại kết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị Sau phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, 131

I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [10], [125] Tuy nhiên, liều 131

I để huỷ hết mô giáp còn lại sau phẫu thuật bao nhiêu là thích hợp đối với từng bệnh nhân là cần thiết, để giảm tác dụng phụ của 131

I, tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liều quá thấp thì hiệu quả huỷ mô giáp lại không cao, kết quả huỷ hoàn toàn mô giáp còn lại có phụ thuộc liều uống 131

I không?

Nhiều cơ sở Y học hạt nhân ở nước ta sử dụng 131

I để điều trị UTTG thể biệt hoá với các mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi Tuy nhiên, đối với từng bệnh nhân liều 131

I bao nhiêu là thích hợp để điều trị hủy hoàn toàn mô giáp còn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mô giáp còn lại nhiều hay ít Liệu với những trường hợp đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại

ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đương hay không? về vấn đề này còn chưa có ý kiến thống nhất và chưa được quan

tâm nghiên cứu ở Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131

I hủy mô giáp” với các mục tiêu:

1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

2 Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ

tuyến giáp bằng 131

I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng

12 - 20 gam Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eo giáp Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi Cấu trúc vi thể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp Tuyến giáp có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [27], [49], [84], [86]

Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp

và sụn nhẫn Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai bởi dây chằng Berry Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp [27], [38]

Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá

tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim Bệnh nhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôi nhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ Hệ thần kinh bị kích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run Tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và Triiodo-thyronine (T3) 2 loại

hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hóa protein, tác dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, thần kinh Các tế bào cận nang tiết ra calcitonin làm tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở thận, do đó làm giảm canxi trong máu [46], [131], [138]

Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, sẽ tác dụng kích thích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp Hệ thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp Các liên bào (epithelium) của nang giáp được các tận cùng thần kinh giao cảm phân bố đến, catecholamin kích thích sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và thúc đẩy sự giải phóng các nội tiết tố đó, có thể là qua tác dụng kích thích của TSH (thyroid stimulating hormone) TSH kích thích tổng hợp, giải phóng các hormon T3, T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển Tăng tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [37]

1.1.2 Bệnh lý ung thƣ tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm 90%), tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong số tử vong do ung thư tuyến nội tiết Trong toàn bộ các loại ung thư thì UTTG chiếm 1% [41], [53], [62] Tần suất mắc bệnh giữa các vùng có khác nhau Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 3,3/100.000 dân ở nữ giới, ở Hawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam là 10,5/100.000 dân ở nữ giới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới Lứa

tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 30 - 45 [86] Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng

nhanh Ở Mỹ, năm 2001 có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300 bệnh

nhân chết [75], năm 2007 có 33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530 người chết vì bệnh này [67], [100]

1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp

Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa được sáng tỏ (80-90%), một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới:

Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết là thể nhú [92], [107], [116], [117], [122], [129], [154] Bệnh nhân sử dụng 131

I

để chẩn đoán, điều trị ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá Sau sự cố Chernobyl tại Ukraina (1986) hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản), người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một số đồng vị phóng xạ ngắn này tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng

cao thì nguy cơ UTTG càng tăng [15], [107], [117], [122]

Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở

thời kỳ có thai [120] Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương,

UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn hợp (80 - 90%) Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố nguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch Bệnh nhân sống gần biển, có

đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và

trong số đó 60 - 80% thể nhú [46], [62]

Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen bất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết (Basedow) UTTG thể nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG

[92], [107], [129] Tiến bộ về sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh

UTTG Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes

trên các gen 10q11- q12 và 1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG Những đột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và carcinoma thể nang Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, sự hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế bào biểu mô của các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc nào

đó có thể bị ung thư [46]

1.1.2.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp

Theo tổ chức Y tế thế giới (1988) [30], [45], [53], [67], [81], [90], [135] mô bệnh học UTTG được chia ra:

- Ung thƣ tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay

gặp nhất, chiếm 60 - 80% các loại UTTG, thường gặp ở những người dưới

40 tuổi, kể cả trẻ em, chủ yếu là nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt Khi phẫu tích tử thi người ta còn phát hiện thấy một tỷ lệ có PTC vi thể, thường là những tổn thương rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng Tỷ lệ sống 10 năm khoảng 95%, ở Mỹ thời gian gần đây tỷ lệ này lên đến 98% PTC thường là nhiều ổ, xâm lấn trong tuyến giáp hoặc ra ngoài tuyến Đặc điểm tế bào học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai, có xu thế phát triển theo hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [126]

- Ung thƣ tuyến giáp thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) ít

gặp hơn, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG Bệnh thường gặp ở người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam Bệnh gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iốt và có bướu cổ lưu hành Bệnh cũng tiến triển chậm như thể nhú, giai đoạn cuối hay di căn theo đường máu đến xương (nhiều khi gãy xương là triệu chứng đầu tiên), phổi và hệ thần kinh trung ương [126] Di căn theo đường bạch huyết vào thuỳ bên của tuyến giáp, vào các hạch bạch huyết vùng cổ Tiên lượng xấu hơn PTC Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú

Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang, nhưng đó là một loại tế bào khác U tế bào Hurthle cũng có u lành tính và u ác tính Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét nghiệm tiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính hay lành tính Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổi trung bình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư thể nang Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%) nhưng

có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương

- Ung thƣ tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC):

chiếm 5 -10% trong số bệnh nhân UTTG Biểu hiện của bệnh là một khối

u ở cổ hoặc tuyến giáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết

Đó là khối u có nhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau Bệnh thường

có liên quan tới gia đình (25%), thường trong gia đình có những người bị tân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) và những hội chứng gia đình khác (non MEN) UTTG thể tủy có thể tiết ra calcitonin và các chất peptide khác Định lượng calcitonin rất có ích cho chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị Bằng phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắn thấy khối u Khối u còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin, prostaglandin Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng Bệnh tiến triển chậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65% Những yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B

Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượng calcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơn việc định lượng calcitonin Nếu những thành viên trong gia đình có dấu hiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng

- Ung thƣ tuyến giáp không biệt hoá: chiếm khoảng 15% các

trường hợp UTTG, thường xảy ra ở người cao tuổi (từ 70 - 80) Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như biến thể của ung thư biểu mô không biệt hoá Về mô học có 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng

Tuy nhiên, phân loại trên có một số nhược điểm: không đề cập đến loại kém biệt hóa Tiên lượng về các biến thể của UTTG thể nhú như: biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ và biến thể tế bào sao cũng không được đề cập Biến thể tế bào ưa eosin của các u nang cũng không được chấp nhận Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nhú nang được coi là có nhiều hạn chế và vị trí của ung thư biểu mô biểu bì nhầy vẫn chưa được xác định Chính vì những lý do trên, năm 2004, tổ chức Y tế thế giới đã công bố bảng phân loại mới về UTTG [13]:

1 Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang)

2 Ung thư biểu mô thể kém biệt hóa

3 Ung thư biểu mô không biệt hóa

4 Ung thư biểu mô tế bào vảy

5 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

6 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu ái toan

7 Ung thư biểu mô thể nhầy

8 Ung thư biểu mô thể tủy

9 Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang

10 U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức

11 Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức

1.1.2.3 Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệt hoá và không biệt hoá Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú - nang Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu hiện lâm sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm lẫn trong chẩn đoán Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp,

tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ),

di căn hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian phát hiện bệnh [53], [92] Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiện được Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di căn hạch là 50 - 60%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân UTTG thường di căn phổi Ung thư tuyến giáp thể nang theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống,

ít khi tới não, gan và cơ quan khác [26], [55], [94], [117], [134] Theo Sin-Ming Chow (2006), 32,8% di căn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [152]

Di căn hạch cổ trên lâm sàng của UTTG thể nhú từ 15 - 50% Nhóm hạch hay bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất trên UTTG biệt hóa có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch cạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [55] Ung thư tuyến giáp có 10 - 30% bệnh nhân di căn xương [153] Ung thư tuyến giáp biệt hóa có 10 -15% di căn xa, thể nhú di căn phổi thường gặp

ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em [111] Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di căn xa rất cao, 30 -70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và 90% tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết

có di căn hạch vùng, 6 -20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp

X - quang phổi hoặc CT - scanner hoặc xạ hình toàn thân Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [68], [75]

Theo Douglas V.N (2006), UTTG biệt hóa ở nam có khoảng 30% bệnh nhân di căn, cao gấp 2 lần so với ở nữ [68] Di căn hạch vùng cả khi

u còn nhỏ (khoảng 40%), nhiều khi hạch rất nhỏ nhưng đã thấy tế bào ung thư ở hạch Di căn xa theo đường máu khoảng 10% và 1- 2% di căn xa ở thời điểm chẩn đoán [53], [100] Khi u xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tỷ lệ tử vong là 38% Ở bệnh nhân trên 40 tuổi, u phát triển nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường di căn hạch cổ cùng bên, hạch trung thất, có khi

di căn hạch đối bên [75], [111], [123]

1.1.2.4 Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp

Tiên lượng của UTTG phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, giới, tiền sử tia

xạ vùng đầu cổ, kích thước, số lượng u, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏ tuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn

Kích thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiều thì tiên lượng càng xấu Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131

I thì tiên lượng tốt hơn UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnh

nhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thời gian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch

cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao,

nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước u ≥1cm [154]

Diana S.D, nghiên cứu 859 bệnh nhân UTTG thể nhú (1946 -1979), dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, kích thước u

để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm có nguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao) [69] Một nghiên cứu điều trị

821 bệnh nhân UTTG biệt hóa (1941-1980) dựa vào tuổi, di căn, mức độ xâm lấn của u, kích thước u để tiên lượng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2% (nhóm

có nguy cơ thấp) và 39,5% (nhóm có nguy cơ cao) [67]

1.1.2.5 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp

- Tuyến cận giáp: nằm ở bờ sau thùy tuyến giáp, hình bầu dục, dẹt, màu

vàng nâu, trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm, dày 1- 2 mm, nặng khoảng 50 mg Người bình thường có 2 - 6 tuyến, thường

là 4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp, sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới Mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: 1

ở trên, 1 ở dưới [27], [84], [131], [146]

Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa 2 động mạch này, 80% trường hợp

có động mạch đơn, 15% có 2 động mạch và tĩnh mạch Mặc dù 20% tuyến cận giáp trên được cấp máu bởi động mạch giáp trên, đôi khi có nhánh kết hợp giữa động mạch giáp trên và giáp dưới Trong phẫu thuật phải bảo tồn động mạch nuôi tuyến cận giáp Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu

cho một hoặc nhiều tuyến cận giáp thì tuyến bị thiếu máu cục bộ [146]

- Các dây thần kinh thanh quản: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động

mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra các nhánh bên [27], [86]:

+ Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng chia 2 nhánh

Nhánh trong chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng

giáp - móng, tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài chi phối vận động cơ nhẫn giáp và sự căng dây thanh, nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất

sự điều chỉnh dây thanh Các nhánh này do nằm cạnh động mạch giáp trên,

nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ [84], [131]

Hình 1.1 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản

* Nguồn: theo Frank H Nette (1996) [18]

+ Dây thanh quản dưới phải (thần kinh quặt ngược) là nhánh dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở trong mặt bên khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong thùy bên tuyến giáp, đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn - hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây thần kinh quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới Dây thần kinh này dễ bị tổn thương do vị trí quá gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của thùy giáp [84], [131], [146]

- Hạch bạch huyết vùng cổ:

Cơ thể có khoảng 500 hạch, trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch

cổ chia làm 7 vùng (I -VII): hạch dưới cằm và dưới hàm, hạch cảnh trên, hạch cảnh giữa, hạch cảnh dưới, hạch thượng đòn và tam giác sau, hạch khoang trung tâm (hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản) và hạch

trung thất trên [98], [121]

Hình 1.2 Phân chia vùng hạch cổ Hình 1.3 Các chuỗi hạch ở cổ

*Nguồn: theo John C.W (2006) [98] *Nguồn: theo Frank H.Nette (1996) [18] Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến Bạch huyết ở phía trên đi theo động mạch giáp trên Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp

dưới Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên Ở cực

trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lên phía trên, vào hạch nhóm II, III

Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn vào hạch nhóm VI, sau vào nhóm IV và VII Ban đầu hạch lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên, sau đó lên hạch cổ cùng bên, rồi hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn di căn kiểu nhảy cách Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản và tuyến giáp nối trực tiếp với nhau,

vì vậy UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản Căn cứ vào động mạch cảnh

chung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoang này thường được nạo vét hạch trong UTTG [36]

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN GIÁP

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu

chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đi khám bệnh vì u tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [30], [41] Cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u: u tuyến giáp

đã có từ lâu mà không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn [3], [6], [36], u phát triển nhanh nghĩ đến ung thư, u tuyến và u nang cũng có thể to nhanh Khi xuất huyết trong u thường đau cấp tính và to nhanh Thể giả viêm của UTTG: tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt UTTG không biệt hóa: u phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanh gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [6]

Theo Lê Văn Quảng, 98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân; 96,6% bệnh nhân có khởi phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơn thuần và 26,9% có hạch cổ là triệu chứng ban đầu; 94,8% bệnh nhân có u tuyến giáp; 5,2% bệnh nhân không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã

có di căn xa [41]

+ Giai đoạn muộn: u to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với

tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở [3], [6], [16] Khi khối u

to gây suy hô hấp do chèn ép, ho ra máu do u xâm lấn rộng ra tổ chức xung quanh, các triệu chứng này gặp nhiều hơn ở UTTG không biệt hóa, bệnh nhân

đau lên mang tai do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ [17] Theo Trần Minh Đức (2002), bệnh nhân UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là 53,4%; nghẹn khi ăn là 38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang tai là 22,1% [17]

- Triệu chứng thực thể:

+ U tuyến giáp: có 1 hay nhiều nhân U cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay

gồ ghề, di động khi nuốt U ở 1 thùy, eo hoặc cả 2 thùy [15], [48] Khả năng

ác tính của bướu giáp đơn nhân gặp nhiều ở nam giới, người sống ở gần bờ biển hay ở trẻ em (30% u đơn nhân là ác tính), đặc biệt u đơn nhân ở trẻ em

có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ U to thường có mật độ cứng, không di

động, đỏ da, sùi loét, chảy máu Ở trẻ em, UTTG khi sờ thấy khối u thay đổi

từ 20 - 40%, có thể chỉ là u đơn độc hay nhiều u [6], [53], [83] Theo Lê Văn

Quảng: 83,7% u tuyến giáp mật độ cứng, chắc; 76,9% có 1 u đơn độc; 23,1%

có 2 u trở lên [41] Sin-Ming Chow (2006) nghiên cứu 1297 bệnh nhân UTTG thể nhú, u xâm lấn tổ chức xung quanh: phần mềm là 18,1%; cơ xương là 15,9%; thực quản là 3,1%; khí quản là 8,9%; thần kinh thanh quản là 6,2%;

hạ họng là 1,7%; động mạch cảnh là 1,6% [152]

+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến

giáp [30], hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên Hạch máng cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Hạch rắn, di động, không đau Có trường hợp

có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý

UTTG ngay cả khi không có u giáp [5], [53], [116], [129]

Nghiên cứu 1500 bệnh nhân UTTG thể nhú, 38% di căn hạch cổ lúc chẩn đoán và 2% có di căn xa [100] Theo Mihailovic, 15 - 40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang) [126]

Karl Y.B (2007) theo dõi kết quả điều trị 52173 bệnh nhân UTTG thể nhú bằng phẫu thuật, 34,6% bệnh nhân có di căn hạch và 2,2% có di căn xa vào thời điểm chẩn đoán [100]

UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có nhiều u, xâm lấn tổ chức xung quanh, di căn hạch cổ sớm UTTG thể không biệt hóa tiến triển nhanh trong thời gian ngắn [143] Có bệnh nhân vì một di căn xa, qua khám mới phát hiện UTTG Ở bệnh nhân có u tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bị UTTG hoặc hệ thống nội tiết thì nguy cơ UTTG tăng, nhất là u giáp và hạch

cổ cùng bên sờ thấy trên lâm sàng kèm giọng nói khàn, cần khám tai mũi họng để phát hiện liệt dây thanh [62]

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm tuyến giáp: siêu âm tuyến giáp được Miskin mô tả năm

1973 [71] Siêu âm phát hiện cả u nhỏ, nằm sâu, u đặc hay u nang, điểm vôi hóa, xác định vị trí, kích thước, giới hạn, số lượng u (đơn nhân hay đa nhân) [6], [47], [54], [55], [122], [143] Siêu âm để sàng lọc u tuyến giáp

và kết hợp với chọc tế bào để phát hiện sớm ung thư [124] Siêu âm giúp chọc sinh thiết tế bào được chính xác hơn, nhất là u nhỏ đường kính ≤ 5

mm, u ở sâu, không thể sờ thấy trên lâm sàng [71], [114], [116], [117], [124], [143] Siêu âm thấy tổ chức ung thư phá vỡ vỏ tuyến giáp hay nằm trong nhu mô tuyến giáp, là dấu hiệu gợi ý UTTG để có phương pháp

phẫu thuật thích hợp [54], [55], [114]

Siêu âm phát hiện những hạch cổ mà lâm sàng không nhận biết được, hạch cổ đối bên với u tuyến giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3 mm Xác định ranh giới, sự xâm lấn của u tuyến giáp ra tổ chức xung quanh, các ổ can xi hóa trong tổ chức tuyến giáp (ung thư tuyến giáp thể tủy) Siêu âm trong mổ phát hiện những u không sờ thấy hay tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật [71], [75], [83], [114]

- Chụp X quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vùng cổ, ngực:

Chụp cổ - ngực thông thường: để phát hiện khối u có chèn ép khí quản, thực quản có bị đè đẩy xâm lấn X quang phổi, xương để tìm di căn Chụp X quang cổ - ngực áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp rất sớm, đặc biệt giá trị với u nằm sâu sau xương ức là đám mờ, bờ rõ nét, nhiều cung, đẩy lệch khí quản Khi chụp X quang thực quản có uống Barit có thể phát hiện u giáp nằm giữa khí quản và thực quản Khi khám bệnh nhân ưỡn cổ mà sờ thấy u nằm ở cực dưới tuyến giáp thì chụp X quang ngực để xem u có nằm sau xương ức X quang ngực để phát hiện u chìm sâu khi khám lâm sàng không thấy X quang

là xét nghiệm bổ sung không thể thiếu để chẩn đoán, tiên lượng u giáp sau xương ức [6], [15], [17] Trần Minh Đức (2002) nghiên cứu 131 bệnh nhân UTTG, hình ảnh X quang cho thấy 61,8% có chèn đẩy khí quản, 22,5% trung thất giãn rộng [17]

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, kích thước, hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt cần thiết khi lâm sàng, siêu âm không phát hiện được [54], [55], [62], [81], [114], [143]

Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạch trung thất đường kính ≤ 1,5 cm, phát hiện u nhỏ, khối di căn phổi, UTTG tái phát sau điều trị [105], [106] Chụp cộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc u nang nhỏ kích thước ≤ 1,3 cm trong UTTG thể nhú UTTG di căn xương nhưng xạ hình không bắt xạ (40%) [53]

- Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET

(PET- positron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị cao, đang được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn PET xác định giai đoạn, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của UTTG PET có giá trị rất lớn trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt hoá Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong

trường hợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện UTTG có kích thước u còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấn

mạch máu [28], [62], [106], [107]

- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131 I: ghi hình tuyến

giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu mô tuyến giáp Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyến giáp và nhân tuyến giáp Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ, hình ảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng Tỷ lệ ác tính với nhân lạnh là 5 -15% [15], [81] Ashcraft nghiên cứu trên 8177 bệnh nhân UTTG bằng xạ hình với 131

I, kết quả cho thấy: 17% nhân lạnh, 3% nhân nóng Khi xạ hình với 99m

Tc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng 150

Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo dõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I

Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát

và di căn và để tiên lượng bệnh [53], [62], [75], [116], [117], [156]

1.2.2.2 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

- Sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ: chọc tế bào bằng kim nhỏ để chẩn

đoán tế bào, xác định u đặc hay u nang [6], [25], [136], [143] Nhà tế bào học

có kinh nghiệm, chẩn đoán xác định được khoảng 90% và khoảng 5% âm tính giả Đặc biệt, với ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bằng kim dễ dàng hơn sinh thiết lạnh [6]

Xạ hình tuyến giáp có nhân lạnh, khi nghi ngờ, nên chọc tế bào để xác định Chọc tế bào kiểm tra nếu nghi ngờ u tái phát sau điều trị [53], [132]

Chọc sinh thiết tế bào u tuyến giáp có kích thước ≥ 1 cm, u cứng, khám

thấy trên lâm sàng hoặc các hạch di căn vùng cổ Nếu kích thước u < 5 mm, u

ở sâu, hoặc không sờ thấy u thì cần phối hợp với hướng dẫn của siêu âm [62], [74], [83], [109], [122], [127], [136] Phối hợp chọc tế bào, siêu âm, xạ hình

tuyến giáp trong chẩn đoán UTTG rất có ý nghĩa, để đưa ra chỉ định phẫu

thuật phù hợp [56]

- Sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán chính xác từ 80 - 85% [17]

Biện pháp chẩn đoán nhanh về tổn thương mô bệnh học trong quá trình phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránh phẫu thuật không cần thiết cho 20% bệnh nhân chọc tế bào xác định là ung thư, tránh phẫu thuật lại vì mổ nhiều lần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược [53]

- Sinh thiết tuyến giáp: chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định và

độ chính xác cao Sinh thiết tuyến giáp chẩn đoán chính xác 90% cho kết quả lành hay nghi ngờ ác tính và dưới 5% cho kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả Mô bệnh học rất quan trọng để chọn phương pháp điều trị bổ sung thích hợp sau phẫu thuật Một số nhà giải phẫu bệnh cho rằng: UTTG thể nhú chẩn đoán qua sinh thiết bằng kim dễ hơn sinh thiết lạnh Tuy nhiên, sinh thiết bằng kim không thể phân biệt lành hay ác tính trong ung thư thể nang và tế bào Hurthle, bởi vì chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạch máu lên vỏ bao của

khối u, không dựa vào đặc tính tế bào [5], [30], [129]

- Mô bệnh học: xác định ung thư biểu mô thể nhú, thể nang, thể tủy, thể

không biệt hóa Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định đối với UTTG,

để có hướng điều trị bổ sung thích hợp sau phẫu thuật [45]

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

1.3.1 Nghiên cứu điều trị ung thƣ tuyến giáp biệt hóa

* Nghiên cứu ở nước ngoài: UTTG được nghiên cứu từ rất sớm với số

lượng lớn bệnh nhân trên nhiều phương diện khác nhau và được theo dõi thời gian dài Ở Mỹ (1985-1998), đã theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật 52173 bệnh nhân UTTG thể nhú, trong đó cắt toàn bộ tuyến giáp 43227 bệnh nhân (82,9%), cắt thùy giáp 8946 bệnh nhân (17,1%) Qua theo dõi: tái phát sau 5 năm là 5,7% và sau 10 năm là 9,4% Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát và tỷ

lệ chết thấp hơn so với cắt một thùy tuyến giáp [100] UTTG thể nhú sau cắt toàn bộ giáp, tỷ lệ tái phát là 7,1% và tỷ lệ chết là 0,3% Cắt gần toàn bộ giáp,

tỷ lệ tái phát là 18,4% và tỷ lệ chết là 1,5% Nếu điều trị 131

I sau cắt toàn bộ giáp thì tỷ lệ tái phát là 2,6% và tỷ lệ chết là 0% Nếu chỉ điều trị hormon sau cắt tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 10% Nếu không điều trị 131

Pedro W.S điều trị huỷ mô giáp liều 100 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn I và 150 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn II - III, tỷ lệ thành công

đối với thể nhú và thể nang là 93,6% với giai đoạn I và 88,7% với giai đoạn II-III Bệnh nhân có di căn hoặc có ĐTT 131I trên 5% thì hiệu quả huỷ mô giáp kém hơn [140]

Robert B.T chọn liều phụ thuộc vào giá trị ĐTT 131

I ở vùng cổ trước điều trị 235 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật kết hợp 131

I huỷ mô giáp, 6 tháng sau khi huỷ mô giáp đánh giá hiệu quả bằng xạ hình và Tg, kết quả đạt được là 67% Nhóm đạt hiệu quả thì ĐTT 131

I trung bình là 5,4% và nhóm không hiệu quả ĐTT 131

I trung bình là 8,2% [148]

* Nghiên cứu trong nước: có một số nghiên cứu về UTTG trên các lĩnh

vực khác nhau Nhiều tác giả cũng đã đề cập đến phẫu thuật UTTG Nguyễn Quốc Bảo (1999) nghiên cứu phẫu thuật cắt giáp toàn bộ 31 bệnh nhân UTTG, kết quả cho thấy: kích thước u > 4 cm là 58,1%, tỷ lệ có ≥ 2 nhân là 61,3% Di căn hạch cổ là 80,6%, di căn xa là 3,2% Xạ hình tuyến giáp sau mổ: 51,6% bệnh nhân không còn tổ chức tuyến giáp; 41,9% còn thấy rải rác

mô giáp sót tại vùng tuyến giáp và 6,5% còn tổ chức tuyến giáp [5] Trần Minh Đức (2002) nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa 131 bệnh nhân UTTG: 53,4% bệnh nhân cắt hoàn toàn tuyến giáp; 46,6% cắt gần hoàn toàn tuyến giáp; 48,1% vét hạch cổ 12% u xâm lấn một phần trung thất trên; 8,4% bệnh nhân phải mở trung thất cắt u xâm lấn sâu vào trung thất và vét hạch trung thất [17] Phạm Văn Trung nghiên cứu 198 bệnh nhân UTTG, đã rút ra

các chỉ số giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị ngoại khoa [47]

UTTG biệt hóa sau cắt toàn bộ tuyến giáp đã kết hợp 131

I để hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật 131

I đã được sử dụng tại khoa Y học Hạt nhân - Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 103, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội [4] Nhiều nghiên cứu sử dụng 131

I trong điều trị đã được tiến hành Trương Quang Xuân (2002) nghiên cứu điều trị 131I sau phẫu thuật 222 bệnh nhân UTTG biệt hoá

có nguy cơ cao: U >1,5cm, xâm lấn vỏ bao, di căn hạch, di căn xa, mô bệnh

học là thể nang, kết quả cho thấy 23,9% khỏi bệnh; 52,3% giảm bệnh; 13,5% bệnh không giảm; 5,8% bệnh tiến triển nặng hơn và tái phát; 4,5% tử vong Điều trị hỗ trợ 131

I sau phẫu thuật UTTG biệt hoá có vai trò quan trọng, giảm tiến triển và tái phát bệnh [52] Trần Đình Hà (2004) nghiên cứu UTTG biệt hoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp 131

I, huỷ hoàn toàn mô giáp còn lại với liều 50 mCi là 56,3%, liều 100 mCi là 79,4% [19] Phạm Thị Minh Bảo (2006) nghiên cứu 510 bệnh nhân UTTG biệt hoá sau phẫu thuật cắt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được điều trị 131

I, có 85% bệnh nhân UTTG thể nhú, 15% thể nang; 56,1% bệnh nhân ở giai đoạn II - IV; 36,9% di căn hạch vùng; 28,8% di căn xa (di căn phổi 13,5%) Sau đợt đầu sử dụng 131

I có 33,3% huỷ sạch mô giáp sót và 87,9% được huỷ mô giáp sót sau

3 lần điều trị 79,6% bệnh nhân kết thúc điều trị với liều 131

I < 300 mCi và 10% bệnh nhân di căn điều trị ít nhất 5 đợt 131

I [3]

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

- Ung thư tuyến giáp thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thùy giáp có u và eo tuyến giáp: khi kích thước u < 1 cm,

u nhỏ, đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạch máu và

di căn hạch cổ, bệnh nhân có nguy cơ thấp [67], [129], [133], [155]

+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: khi kích thước u ≥ 1cm, UTTG thể nhú cả hai

thùy, u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ, có di căn [53], [67], [155]

UTTG thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao tuyến (T1), chưa di căn hạch vùng (N0), chưa di căn xa (M0), bệnh nhân < 40 tuổi có thể phẫu thuật cắt thùy là đủ Trong thực tế, UTTG thường nhiều ổ, tổn thương mức vi thể mắt thường chưa nhìn thấy (microcarcinoma) và bệnh nhân đến muộn nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ là cần thiết Chỉ mổ lấy u và

cắt thùy là chưa đủ, phẫu thuật triệt để tạo thuận lợi cho điều trị bổ sung 131

I, cắt sạch tuyến giáp thì 131

I mới tập trung cao vào tổ chức di căn để tiêu diệt tế bào ung thư, bệnh nhân không cần chịu liều phóng xạ lớn 131

I, tránh các tai biến

do bức xạ [19] Schlumberger (1998), khi chẩn đoán xác định trước phẫu

thuật là UTTG thì nên cắt toàn bộ tuyến giáp vì sẽ cải thiện được kết quả sau

điều trị, thậm chí ở cả trẻ em và người lớn có nguy cơ thấp [129]

Đối với UTTG thể nhú, chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiều phẫu thuật viên áp dụng vì: UTTG thể nhú có kích thước u < 1cm, đôi khi đã

có các microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu như UTTG có kích thước u > 4

cm [59], [159] Sau cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân

có nhiều ổ ung thư nhỏ ở 2 thùy tuyến giáp, cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ giảm tỷ

lệ tái phát và có tiên lượng tốt hơn [116], [117], [133] Theo dõi 20 năm thấy

tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt 1 thùy tuyến giáp là 14% và 19%; sau cắt toàn

bộ tuyến giáp là 2% và 6% [75] UTTG thể nhú với kích thước ≥ 1 cm, cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ ít tái phát, kết quả sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo tuyến giáp [133] Bệnh nhân có nguy cơ cao nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 60 - 86% UTTG thể nhú có nhiều ổ ở cả 2 thùy và 5 - 10% tái phát ở thùy tuyến giáp đối diện khi phẫu thuật cắt 1 thùy giáp [62], [106]

- Ung thư tuyến giáp thể nang:

Cắt toàn bộ tuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng UTTG thể nang khi cắt 1 thùy và eo tuyến giáp, 20% bệnh nhân tái phát thùy bên đối diện, do vậy cần chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp [67]

Nếu UTTG xâm lấn tối thiểu thì cắt tuyến giáp toàn bộ, nếu xâm lấn rộng thì cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131

I và hormon thay thế [15]

UTTG thể nang thường thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máu, có các nang nhỏ ung thư, thường di căn theo đường máu đến phổi và xương nên điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131

I và hormon tuyến giáp thay thế [134]

UTTG thể nhú và thể nang điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I cho kết quả rất tốt, hạ thấp tỷ lệ tái phát và di căn so với cắt một thùy tuyến giáp Do vậy, các tác giả chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131

I để

điều trị UTTG thể biệt hóa [53], [75], [129], [149]

- Ung thư tế bào Hurthle:

Tỷ lệ ung thư cả 2 thùy cao (10%), tái phát 50%, khi có di căn thì tiên lượng xấu [59] và UTTG tế bào Hurthle có 30% di căn hạch cổ, thường ở nhóm hạch trung tâm và không bắt 131

I Vì vậy, cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo

vét hạch cổ để tránh tái phát tại chỗ [59], [133]

UTTG thường nhiều ổ, sau phẫu thuật thấy trên 30% bệnh nhân có các

ổ ung thư ở cả 2 thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong 1 thùy, kết quả phẫu tích thấy 5 - 36% có microcarcinoma (< 1cm) mà các phương pháp thông thường không phát hiện được Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là chỉ định hợp lý với UTTG ở tất cả giai đoạn nếu có thể được, nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao,

có di căn hạch, di căn xa, u phát triển cả 2 thùy tuyến giáp, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp hoặc trước phẫu thuật chẩn đoán UTTG thể kém biệt hóa và

UTTG có tiền sử tia xạ vùng cổ [59]

- Ưu điểm cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa:

+ Tăng hiệu quả điều trị (nếu không cắt tuyến giáp tỷ lệ tái phát là 7%

và 50% bệnh nhân tái phát tử vong)

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư biệt hóa ở thùy đối diện chuyển sang ung thư biểu mô không biệt hóa

+ Sau điều trị tỷ lệ sống thêm cao hơn, giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân

UTTG có u ≥ 1,5 cm, hạn chế tái phát thùy đối diện

1.3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật

Hiện nay, có nhiều quan điểm khác nhau về phương pháp phẫu thuật

dựa vào các yếu tố: mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn của u ra tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch cổ, di căn xa mà cắt 1

thùy hay cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Mỹ, điều trị phẫu thuật các khối u tuyến giáp nên áp dụng các phương pháp sau [59]:

- Cắt u tuyến giáp đơn thuần: cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh

- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức giáp xung quanh

- Cắt một nửa 2 thùy và eo tuyến giáp

Các phương pháp này hiện nay không áp dụng với UTTG vì không lấy

đủ rìa mô bệnh lý xung quanh, chỉ áp dụng với u tuyến giáp lành tính

- Cắt 1 thùy tuyến giáp và eo tuyến giáp cho UTTG biệt hóa ở 1 thùy, đường kính u <1 cm, chưa xâm lấn ra vỏ tuyến hay các mạch máu xung

quanh, chưa di căn hạch và di căn xa, thuộc nhóm nguy cơ thấp [100]

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy có u và eo, để lại dưới 10% phần sau bên của thùy giáp đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt bỏ cả hai thùy, thùy tháp và eo tuyến giáp Được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật UTTG thể biệt hóa có kích thước u ≥ 1cm, bệnh nhân có nguy cơ cao

1.3.2.3 Phẫu thuật vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa

Theo John C.W (2006) [98], hạch cổ được chia thành 7 nhóm: hạch dưới cằm và dưới hàm (I), hạch cảnh trên (II), hạch cảnh giữa (III), hạch cảnh

dưới (IV), hạch thượng đòn và tam giác sau (V), hạch khoang trung tâm (gồm hạch trước thanh quản, hạch trước khí quản, hạch cạnh khí quản - nhóm VI), hạch trung thất trên (VII)

Căn cứ theo sự phân chia hệ thống hạch, mục đích điều trị, mức độ di căn và khả năng kỹ thuật của từng phẫu thuật viên mà có nhiều phương pháp nạo vét hạch cổ Các phương pháp nạo vét hạch vùng cổ [30], [67], [72]:

1 Vét hạch cổ triệt căn đầy đủ: vét toàn bộ hạch từ nhóm II - V

2 Vét hạch triệt căn cổ điển: vét tất cả các nhóm hạch Cắt bỏ cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân hoặc bó sau, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm Bảo tồn động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm

cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, các nhánh thần kinh cằm mặt

3 Vét hạch triệt căn mở rộng: vét hạch triệt căn mở rộng tới các thành phần xâm lấn như da, cơ, thần kinh sọ

4 Vét hạch triệt căn cải biên: để lại một số cấu trúc mà trong vét hạch triệt căn lấy đi nhưng vẫn vét được các nhóm hạch, gồm:

+ Loại I: bảo tồn dây gai

+ Loại II: bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm Cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong + Loại III: vét các nhóm hạch Bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong

5 Vét hạch chọn lọc: vét hạch phát hiện trước hoặc trong phẫu thuật

1.3.2.4 Các tai biến của phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

- Suy tuyến cận giáp: bệnh nhân có co cứng cơ sau mổ do cắt mất tuyến cận giáp hoặc do khối máu tụ sau mổ, phù nề quanh tuyến cận giáp làm chèn

ép mạch nuôi tuyến cận giáp Xét nghiệm can xi máu ≤ 1,9 mmol/l [5], [145]

- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: khi dây 1 bên tổn thương, bệnh nhân bị khàn tiếng nhẹ, thay đổi giọng nhưng vẫn nói được, triệu chứng giảm dần và hết, soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp thấy di động hạn chế của

dây thanh bên liệt Tổn thương dây 2 bên do cắt đứt dây thần kinh quặt ngược, bệnh nhân khàn nặng hoặc mất tiếng hoặc có thể khó thở sau rút ống nội khí quản, phải đặt lại ngay ống nội khí quản hoặc mở khí quản Liệt dây thần kinh quặt ngược do chèn ép vì bọc máu tụ hay phù nề hoặc do va chạm nhiều đến dây thần kinh quặt ngược khi mổ, các triệu chứng xuất hiện muộn

và sẽ hết sau một thời gian [5] Khi cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch

cổ, tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược tăng lên [121], [128] Điều trị UTTG thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuần không giải quyết được trường hợp đã có di căn xa vào xương, phổi, não , không loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường Trong khi đó, nếu còn sót lại một phần nhu mô giáp sẽ tiết không đủ hormon theo nhu cầu của cơ thể, kích thích tuyến yên tiết TSH - một yếu tố kích thích tổ chức UTTG phát triển Do vậy, phải điều trị UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng 131

I [32], [80], [147]

1.3.3 Điều trị ung thƣ tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật bằng 131 I

1.3.3.1 Vai trò của 131 I trong điều trị hủy mô giáp

Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp chia làm 2 loại: biệt hoá và không biệt hoá Loại biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể nhú - nang hỗn hợp Đây là thể mà tế bào ung thư còn hấp thụ 131

I không gây nguy hại đến mô xung quanh Liều bức xạ đối với cơ quan

khác được đánh giá 1000 đến 10.000 lần thấp hơn ở mô giáp Bức xạ gamma đóng góp 10% tổng liều bức xạ, chỉ một phần tia gamma được mô hấp thụ, còn lại ra khỏi cơ thể bệnh nhân mà không gây ra những tác dụng

gì [46], [54]

Điều trị huỷ mô giáp được tiến hành 4 - 6 tuần sau phẫu thuật, khi trên lâm sàng bệnh nhân đã ở tình trạng nhược giáp (TSH >30 mU/l) Nếu bệnh nhân chưa ở trong tình trạng nhược giáp, có thể dùng TSH tái tổ hợp (0,9 mg, trong 2 ngày liên tục) Thường sau khi nhận liều điều trị 3 -7 ngày, khi hoạt tính phóng xạ trong máu đã giảm, tiến hành xạ hình toàn thân và vùng tuyến giáp để đánh giá độ tập trung 131

I vào tổ chức tuyến giáp còn lại ở vùng cổ và phát hiện các ổ di căn nếu có [32], [46]

Đối với những trường hợp có các khối u nhỏ (< 1-1,5cm) thường chỉ chẩn đoán được sau phẫu thuật và khi đó các phương pháp khác không có chỉ định Điều trị bằng 131

I tỏ ra có ưu thế, vừa để huỷ mô giáp còn lại, đồng thời diệt các ổ ung thư nhỏ, hạn chế tái phát và di căn [14], 45 Theo Leonard W (1998), ở những bệnh nhân có u > 1,5 cm, nhiều ổ,

u lan rộng ra khỏi tuyến hoặc đã có di căn hạch thì việc dùng 131

I điều trị

bổ trợ sau phẫu thuật vẫn có hiệu quả tốt [108] Mazzaferi E.L (2002), điều trị 350 bệnh nhân có u > 1,5cm sau phẫu thuật bằng 131

I, sau 30 năm theo dõi thấy tỷ lệ tái phát là 16%, thấp hơn rõ rệt so với nhóm 802 bệnh nhân sau phẫu thuật chỉ dùng thyroxine đơn thuần (38% tái phát) Tỷ lệ chết ở nhóm dùng 131

I là 3% và nhóm không dùng 131I là 8% 123 Theo Karl Y.B (2007), ở Mỹ (1985 - 1998), nghiên cứu kết quả điều trị

52173 bệnh nhân UTTG thể nhú bằng phẫu thuật, trong đó cắt toàn bộ tuyến giáp 43227 bệnh nhân (chiếm 82,9%), cắt thùy giáp 8946 bệnh nhân (chiếm 17,1%) Khối u < 1 cm là 23,9%; u từ 1- 2 cm là 29,8%; u > 2 cm là 46,3%

Di căn hạch là 34,6%; di căn xa là 2,2% vào thời điểm chẩn đoán Qua theo

dõi thấy: tái phát sau 5 năm là 5,7%; sau 10 năm là 9,4% Tỷ lệ tái phát phụ

thuộc kích thước và độ xâm lấn của u Theo dõi 10 năm sau điều trị thấy tỷ lệ

tái phát tăng theo kích thước của u Nếu kích thước u < 1cm tỷ lệ tái phát là 4,6% U từ 1- 1,9 cm tỷ lệ tái phát là 7,1% U từ 2 - 2,9 cm tái phát là 8,6% U từ

3 - 3,9% tái phát là 11,9% U từ 4 - 8 cm tái phát là 17,2% và u > 8 cm tỷ lệ tái phát là 24,8% Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát, tỷ lệ chết thấp hơn so với cắt 1 thùy tuyến giáp [100]

Nghiên cứu của Perry W.G (1997) cho thấy, UTTG thể nhú sau cắt toàn

bộ giáp, tỷ lệ tái phát là 7,1% và tỷ lệ chết là 0,3% Cắt gần toàn bộ giáp, tỷ lệ tái

phát là 18,4% và tỷ lệ chết là 1,5% Nếu điều trị 131

I sau cắt toàn bộ giáp thì tỷ lệ tái phát giảm còn 2,6% Nếu chỉ điều trị hormon tuyến giáp đơn thuần sau cắt tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 10% Nếu không điều trị 131

I và hormon tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 40% và tỷ lệ chết là 13,3% [143]

Một nghiên cứu 214 bệnh nhân UTTG thể nhú thấy tỷ lệ tái phát tăng khi

u đã xâm lấn ra vỏ tuyến Sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát giảm nếu điều trị kết hợp 131

I và hormon thay thế, sau 4 năm theo dõi thấy tái phát khoảng 4% nếu điều trị kết hợp 131

I và hormon, 6% nếu điều trị bổ sung hormon đơn thuần và 22% nếu không điều trị gì bổ sung sau phẫu thuật Sau 10 năm theo dõi, 6% tái phát nếu điều trị kết hợp 131

I và hormon thay thế, 10% tái phát nếu chỉ điều trị hormon sau phẫu thuật và 33% nếu không điều trị gì sau phẫu thuật [143]

1.3.3.2 Liều 131 I điều trị huỷ mô giáp sau phẫu thuật

Mục đích dùng 131

I để huỷ mô giáp còn sót lại, sau đó cho thyroxine liều duy trì sẽ hạ thấp tỷ lệ tái phát UTTG thể nhú và thể nang [157] Câu hỏi được đặt ra là liều 131

I bao nhiêu thì thích hợp với mục đích huỷ mô giáp? Robert và một số tác giả cũng thừa nhận 131

I đã được dùng để huỷ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật trong nhiều năm qua, nhưng chưa thống nhất

được liều tối ưu là bao nhiêu, cần phải có nhiều công trình nghiên cứu hơn nữa để xác lập liều huỷ mô giáp tối ưu cần thiết [148]

Hiện nay, nhiều tác giả vẫn đang tranh luận nên chọn liều 131

I hủy mô giáp cao hay thấp Liều 131

I thích hợp nhất đủ đảm bảo hủy được mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật, tổ chức ung thư tại chỗ và di căn xa nếu có, đồng thời hạn chế tối đa các tác dụng phụ và biến chứng của 131

I Một số tác giả dùng

131

I liều cao để huỷ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật nhằm mục đích hủy hết

mô giáp lành và tổ chức ung thư còn lại càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ tổ chức ung thư chuyển sang dạng ít biệt hoá, điều trị sớm các di căn hạch và di căn xa Một số nghiên cứu thấy sử dụng 131

I liều thấp cho phép hủy mô giáp với tỷ lệ thấp hơn so với liều cao (100 mCi) Maseeh uz Zaman cho rằng 131

I liều cao (100 mCi) sẽ huỷ mô giáp còn lại tốt hơn liều thấp (50 mCi) đối với UTTG thể nang, đối với UTTG thể nhú thì hiệu quả huỷ mô giáp tương đương nhau [120]

Có ý kiến đề nghị nên cho liều 30 mCi 131

I, có quan điểm lại cho là phải dùng liều lớn 75, 100, 150 mCi Liều nào tốt hơn còn là vấn đề cần bàn, nhiều tác giả nghiêng về dùng liều lớn để có thể đồng thời diệt được những ổ di căn xa, hạn chế tái phát [67], 97 Arslan N.(2001) đã điều trị

Xác định liều điều trị bao nhiêu là vừa đủ, đem lại hiệu quả và an toàn là vấn đề không đơn giản vì kết quả không chỉ phụ thuộc vào lượng

mô giáp còn lại sau mổ mà còn phụ thuộc vào độ nhạy cảm phóng xạ và nhiều tác nhân khác Hiện nay, các cơ sở y học hạt nhân ở nước ta thường

dùng liều huỷ mô giáp là 100 mCi Kết quả cho thấy dùng liều cao đạt hiệu quả tốt hơn liều thấp Tuy nhiên với những trường hợp phẫu thuật triệt để, chưa có di căn hạch cổ liều thấp hơn 100 mCi đem lại hiệu quả tương đương Nếu đúng như vậy thì việc lựa chọn liều điều trị nên cân nhắc để đảm bảo hiệu quả huỷ mô giáp, giảm tác dụng phụ của 131

I và giảm chi phí cho người bệnh [19]

Michele K, Marcel R (2002) cho biết, ở các cơ sở khác nhau, liều huỷ mô giáp khác nhau, có thể là 30 mCi hoặc 100 mCi Huỷ mô giáp hoàn toàn đạt được trên 80% bệnh nhân đã phẫu thuật cắt gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn tuyến giáp (ĐTT < 2%) Còn ở những bệnh nhân mà nhu

mô tuyến giáp còn lại nhiều, ĐTT 131

I cao hơn thì liều 30 mCi chỉ huỷ mô giáp hoàn toàn ở 2/3 số bệnh nhân [125]

Từ 1993 đến 2001, Katharine P.H điều trị UTTG biệt hoá sau phẫu thuật, liều 100 mCi cho 60 bệnh nhân nhu mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật khoảng 5-10 ml, độ tập trung 131

I là 10 - 20%, đạt hiệu quả huỷ mô giáp là 90% (54/60) Dùng liều 30 mCi lần thứ nhất đạt hiệu quả hủy mô tuyến giáp là 30% và lần thứ 2 đạt 92% [101]

Richard J.R điều trị với liều trung bình 30 mCi, huỷ mô giáp hoàn toàn đạt 60% trong vòng 3 tháng đến 1 năm sau điều trị Liều 100-149 mCi cho tỷ lệ huỷ mô giáp hoàn toàn là 87%, theo dõi trong 15 năm, tỷ lệ huỷ mô giáp thành công với các nhóm mức liều từ 100 - 149 mCi, 150-

174 mCi, 175 - 199 mCi khác nhau không có ý nghĩa Từ đó tác giả lựa chọn mức liều 100 - 149 mCi để huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật Tác giả cũng nhận thấy độ tập trung 131

I của mô giáp còn lại cao hay thấp có ảnh hưởng đến thành công của điều trị huỷ mô giáp [147]

Markus D điều trị cho 20 bệnh nhân UTTG có nhiều ổ nhỏ được mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, nhu mô giáp còn lại trung bình là 4,3g Tác

giả dùng liều 100 mCi và 50 mCi Kết quả 80% huỷ mô giáp thành công (15 bệnh nhân với liều 100 mCi và 1 bệnh nhân liều 50 mCi) 3 bệnh nhân phải điều trị lần thứ hai, 1 bệnh nhân điều trị lần thứ ba [115]

Pedro W.S điều trị huỷ mô giáp với liều 100 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn I và 150 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn II - III Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công đối với thể nhú và thể nang là 93,6% với giai đoạn I và 88,7% với giai đoạn II - III Bệnh nhân có di căn hoặc có

độ tập trung 131

I > 5% thì hiệu quả huỷ mô giáp kém hơn [141]

Robert B.T tại trung tâm ung thư Leiden có quan điểm chọn liều phụ thuộc vào giá trị độ tập trung 131

I ở vùng cổ trước điều trị Tác giả theo dõi 235 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật kết hợp điều trị 131

I huỷ mô giáp, 6 tháng sau khi huỷ mô giáp đánh giá hiệu quả bằng xạ hình

và Tg Hiệu quả đạt được 67% Nhóm đạt hiệu quả ĐTT 131

I trung bình là 5,4%, còn ở nhóm không hiệu quả độ tập trung trung bình là 8,2% Tác giả còn cho biết dùng liều cao 70 - 100 mCi đạt hiệu quả huỷ mô giáp tốt hơn liều thấp 30 - 50 mCi [148] Tất nhiên tỷ lệ huỷ mô giáp thành công còn phụ thuộc vào khối lượng mô giáp còn sót lại sau mổ, dùng liều 131

I

30 mCi khi lượng mô giáp còn lại < 2g hiệu quả hủy mô giáp đạt 94%, khi lượng mô giáp ≥ 2g thì hiệu quả 68% [79] Phẫu thuật càng triệt để, việc huỷ mô giáp bằng 131

I càng đạt hiệu quả cao hơn Theo William H.B, liều huỷ mô giáp phải không thấp hơn 100 mCi, tác giả đã điều trị cho 267 bệnh nhân và thành công 87% Độ tập trung 131

I trước điều trị hủy mô giáp trung bình là 6,01% Độ tập trung 131

I ở vùng cổ càng cao thì hiệu quả hủy mô càng khó khăn [160]

Một số tác giả khác dùng liều điều trị đầu tiên 100 - 150 mCi, chỉ dựa vào giai đoạn bệnh sau phẫu thuật, không có xạ hình toàn thân kiểm tra di căn, cho thấy hiệu quả huỷ mô giáp đạt được từ 72% đến 88% Từ

đó, các tác giả khuyến cáo nên có chẩn đoán hình ảnh, tốt nhất là xạ hình

kiểm tra di căn và đánh giá độ tập trung 131

I của vùng cổ trước khi quyết định chọn liều điều trị, như vậy kết quả sẽ tốt hơn 53, [139]

1.3.3.3 Theo dõi sau điều trị

Điều trị UTTG thể biệt hóa bằng 131

I sau phẫu thuật cắt tuyến giáp, bệnh nhân sau khi xuất viện trong 4 - 5 ngày đầu không nên tiếp xúc gần với những người xung quanh và không tiếp xúc với trẻ nhỏ trong 2 - 3 tuần [43], [99] Sau điều trị bệnh nhân phải khám lại để phát hiện sớm, xử trí kịp thời tác dụng phụ của 131

I, điều chỉnh liều T4 để bệnh nhân ở trạng thái bình giáp, TSH ở giới hạn bình thường hoặc hơi thấp Trước khi khám lại phải ngừng hormon tuyến giáp 4 tuần, khám lâm sàng, xét nghiệm hormon tuyến giáp, nồng độ Tg, xạ hình toàn thân với 131

I liều 5mCi để đánh giá kết quả điều trị, phát hiện tái phát và di căn [67], [118]

- Vai trò của xét nghiệm thyroglobulin (Tg):

Tg là một dấu ấn ung thư, góp phần chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật kết hợp 131

I để phát hiện tái phát, di căn Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao hơn ở bệnh nhân có di căn xa (phổi, xương)

so với nhóm chưa có di căn xa hoặc chỉ di căn hạch Tg tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô giáp còn lại sau phẫu thuật

và mức độ di căn [1], [2], [9], [31], [34], [87] Bệnh nhân đã được hủy hết mô giáp, nếu nồng độ Tg huyết thanh > 10 ng/ml thường có UTTG tái phát hoặc

di căn UTTG biệt hóa di căn hạch nồng độ Tg tăng ít, UTTG di căn xương và phổi thì nồng độ Tg tăng rất cao [34], [143]

Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTG biệt hóa Phần lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyến giáp và dự trữ hormon Nồng độ Tg máu tăng rất cao gợi ý UTTG Bệnh nhân UTTG biệt hóa đã phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị 131

I, xét nghiệm nồng độ

Tg để theo dõi là cần thiết, nên kiểm tra nồng độ Tg mỗi năm 1- 2 lần, trong quá

trình theo dõi nếu nồng độ Tg tăng cao và nồng độ TSH cũng tăng thì gần như chắc chắn có tái phát hoặc di căn [62], [83]

Trước điều trị 131

I, nồng độ Tg cao nhất ở bệnh nhân có di căn xa (phổi, xương ) và thấp ở bệnh nhân chưa có di căn UTTG thể nang có nồng độ Tg cao hơn thể nhú, nồng độ Tg trước điều trị cao hơn rõ rệt sau 1- 2 lần điều trị

131

I Khi định lượng Tg cần định lượng cả Anti-Tg [34]

Độ nhạy của xét nghiệm Tg tăng lên khi bệnh nhân trong tình trạng nhược giáp (không dùng Levothyroxin) Định lượng nồng độ Tg là chất chỉ điểm đặc hiệu trong UTTG thể biệt hóa khi mô giáp được hủy hết bằng phẫu thuật và 131

I [143] Tuy nhiên, khoảng 25% bệnh nhân UTTG có Anti-Tg tăng, gây ảnh hưởng đến xét nghiệm Tg Xét nghiệm nồng độ Tg và xạ hình toàn thân với 131

I có giá trị đặc biệt để đánh giá kết quả sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật kết hợp 131

I [62] Có 80 - 85% trường hợp UTTG phù hợp giữa kết quả định lượng Tg với kết quả xạ hình toàn thân bằng 131

I trong việc phát hiện tái phát, di căn của UTTG và 15 - 20% các kết quả là không phù hợp nhau: Nồng độ Tg tăng cao nhưng xạ hình toàn thân lại không thấy các ổ tập trung phóng xạ bất thường Có 15% bệnh nhân có nồng độ Tg bình thường nhưng xạ hình lại bất thường (có ổ tập trung phóng xạ), điều này có lẽ phản ánh sự suy giảm chức năng của khối u [62] Sau khi điều trị 131

I, khoảng 12% bệnh nhân UTTG biệt hóa có nồng độ Tg huyết thanh dương tính nhưng

xạ hình toàn thân lại âm tính Trong đó khoảng 6% là ung thư thể nhú, 18% là thể nang, 13% là kết hợp nhú - nang Cần lưu ý là liều điều trị 131

I có thể giảm nồng độ Tg ở phần lớn bệnh nhân có nghi ngờ tái phát hoặc di căn [34], [53] Trong UTTG biệt hóa người ta đã tìm thấy kháng thể kháng Tg Khi tuyến giáp bị ung thư, các nang tuyến bị phá hủy giải phóng Tg vào máu và quá trình viêm sẽ kích thích tạo kháng thể Tg là chất chỉ điểm trong UTTG biệt hóa, khi khối u tăng sinh thì nồng độ Tg trong máu cũng tăng, đồng thời

Anti-Tg (TgAb) tăng dần theo sự gia tăng của Tg [50] Khoảng 21% bệnh

nhân UTTG biệt hóa có hiện diện kháng thể kháng Tg sẽ làm cho kết quả định lượng Tg thấp giả tạo vì có một lượng Tg nằm trong phức hợp Tg-TgAb mà không định lượng được, nồng độ TgAb càng cao ở bệnh nhân UTTG có di căn phổi và xương so với chưa có di căn hoặc di căn hạch Định lượng TgAb

là rất cần thiết, phải đi kèm với định lượng Tg, để đánh giá đúng mức nồng độ

Tg, chỉ có ý nghĩa khi mô giáp đã huỷ hết [2], [9], [102]

Trong UTTG thể biệt hóa, nồng độ Tg huyết thanh phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô tuyến giáp và mức độ di căn của

bệnh sau phẫu thuật [33] Xét nghiệm kiểm tra nồng độ Tg mỗi năm 1- 2 lần, nếu nồng độ Tg tăng cao và TSH cũng tăng thì ung thư đã tái phát hoặc di căn Tg là chất chỉ điểm với UTTG biệt hóa, lấy chỉ tiêu nồng độ Tg huyết

thanh để đánh giá kết quả điều trị khi xạ hình toàn thân âm tính là cần thiết Nồng độ Tg có thể dao động tới 50% các trường hợp do kháng thể kháng huyết thanh và do kít chuẩn được dùng ở mỗi cơ sở khác nhau, do đó Tg phải được đo ở cùng một cơ sở từ đầu Mặt khác không phân biệt được Tg ở mô lành hay mô ung thư, nên việc xác định Tg tốt nhất thực hiện sau khi đã điều trị hủy mô giáp [1], [46]

Nồng độ Anti-Tg cao ở nhóm có di căn xa và thấp ở nhóm có di căn hạch, sự có mặt của Anti-Tg sẽ làm cho Tg bị giảm thấp một cách giả tạo vì

đã có một lượng Tg kết hợp với Anti-Tg để tạo phức hợp Tg- AntiTg, phức hợp này không định lượng được Theo dõi kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa phải định lượng Tg kèm với Anti -Tg Khi nhiều ổ ung thư tái phát và ổ di căn nhỏ, rải rác thì máy gamma camera SPECT rất khó phát hiện hoặc không thể phát hiện được Trong những trường hợp này Tg và Anti-Tg là những chỉ tiêu

theo dõi tái phát ung thư và hiệu quả điều trị hữu hiệu [33] Nồng độ Tg và

TgAb có liên quan nghịch, khi Tg giảm nhưng TgAb vẫn tăng, chứng tỏ Tg

vẫn tăng theo sự phát triển của khối u, nhưng khi định lượng Tg vẫn cho kết quả nồng độ thấp dần, có thể vì TgAb đã kết hợp với Tg làm cản trở phản ứng định lượng, do vậy theo dõi kết quả điều trị UTTG biệt hóa phải định lượng

cả Tg và TgAb [50]

- Xạ hình: thực hiện khi bệnh nhân ngừng Levothyroxin và chế độ ăn

hạn chế i ốt từ 4 - 6 tuần để nồng độ TSH > 30 mU/l Xạ hình 131

I được chụp sau 48 - 72 giờ khi uống 2 - 5 mCi 131I [21], [28], [53], [144]

Xạ hình chẩn đoán với 131

I là xét nghiệm có độ nhạy cao để xác định vị trí tái phát và di căn của UTTG thể biệt hóa [20] Trong nhiều trường hợp xạ hình chẩn đoán được những ổ di căn phổi mà X- quang phổi và CT-scaner không xác định được Một số trường hợp UTTG có mức độ biệt hóa thấp nên giảm khả năng bắt 131

I, tổn thương di căn nhỏ làm kết quả xạ hình

có thể âm tính giả, vì vậy cần phối hợp nhiều phương pháp: xạ hình, xét nghiệm Tg, siêu âm vùng cổ, chụp CT-scaner hoặc chụp cộng hưởng từ vùng cổ ngực để xác định rõ thương tổn Sự thành công của điều trị là phải giảm được nồng độ Tg và không còn phát hiện các ổ bắt phóng xạ 131

I trên

xạ hình (xạ hình âm tính) [33] Xạ hình toàn thân phát hiện di căn hạch, di

căn xa, tổ chức tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật [62], [119]

* Tác dụng không mong muốn khi điều trị 131 I:

- Đau vùng cổ, buồn nôn là những triệu chứng hay gặp Liều 131I càng cao thì tần suất tác dụng phụ càng tăng, đặc biệt khi liều vượt quá

250 mCi và thường thấy trong 48 giờ sau khi uống 131

I Các triệu chứng này đáp ứng tốt với điều trị corticoid [32], [113], [125], [147]

- Viêm tuyến nước bọt, gặp 2 - 60% Tuyến nước bọt tập trung 131I cao gấp 30 - 40 lần so với nồng độ trong máu Trong vòng 12 giờ đầu khi uống liều 100 - 200 mCi, tuyến nước bọt có thể bị chiếu xạ lên tới 6Gy Triệu

chứng: đau, khô miệng, ăn không ngon, sưng tuyến nước bọt kéo dài vài ngày, có thể có sỏi tuyến nước bọt nhưng không cần điều trị Để hạn chế biến chứng, bệnh nhân cần uống nhiều nước, nhai kẹo cao su có thể giảm liều chiếu xạ ở tuyến nước bọt từ 5 - 10 lần [33], [85], [96], [113], [147]

- Viêm tuyến giáp cấp: khi tuyến giáp còn lại nhiều sau phẫu thuật phải dùng 131

I liều cao Triệu chứng: bệnh nhân cảm giác đau cổ, đau tai, nuốt đau, sưng đau tại tuyến giáp, nhiễm độc giáp mức độ thoáng qua, rất

ít trường hợp tuyến giáp sưng chèn ép gây khó thở [53], [113], [147]

- Khi sử dụng 131I liều cao để điều trị UTTG di căn (phổi, xương), có thể gây phù não, nói ngọng, liệt nửa người, co giật Điều trị corticoid trước khi uống 131

I có thể hạn chế biến chứng này Có trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ

u di căn trước điều trị 131

I [32]

- Viêm bàng quang có thể xảy ra khi dùng 131I liều cao (1000 mCi), cần cho bệnh nhân uống nhiều nước, đi tiểu nhiều lần để bàng quang đỡ bị chiếu xạ và giảm liều chiếu xạ toàn thân [53]

- Giảm nhẹ số lượng bạch cầu, tiểu cầu: có thể xảy ra, thoáng qua và không gây triệu chứng gì Ức chế tủy xương nặng hơn kèm thiếu máu cũng có thể gặp, thường hồi phục không cần truyền máu Cũng có nguy cơ bị bệnh bạch cầu (0,5%) khi dùng liều cao 131

I (> 500 mCi) [53], [113]

- Ảnh hưởng cơ quan sinh dục: ở nữ giới có thể làm mất kinh, tăng nồng

độ Gonadotropin, ung thư vú Ở nam giới có thể ảnh hưởng tới tinh hoàn, gây giảm tinh trùng tùy theo liều 131

I, tỷ lệ vô sinh hiếm gặp, nhiều nghiên cứu theo dõi bệnh nhân đã điều trị 131I sau 20 năm không thấy có sự khác biệt như sẩy thai, đẻ non, dị tật bẩm sinh so với những đối tượng khác [53], [125]

- Xơ phổi: UTTG di căn phổi, các ổ di căn nhỏ ở 2 thuỳ phổi, có thể không bắt i ốt phóng xạ, do vậy chỉ điều trị 131

I cho bệnh nhân bắt xạ và phải

độ nhẹ, có thể tự hồi phục, không cần điều trị gì đặc biệt Liều 131

I cao có thể gây giảm bạch cầu, tiểu cầu nhưng không đến mức có biểu hiện lâm sàng khi liều chiếu 1 lần đối với máu ngoại vi không quá 2Gy [50] Với liều 300 - 500 mCi chưa gây giảm mạnh các dòng tế bào máu Bệnh nhân trên 45 tuổi nguy

cơ giảm các dòng tế bào máu cao hơn [120]

Liều điều trị tích luỹ cao trên 800 mCi trong vòng 1 năm hay liều chiếu một lần điều trị đối với tuỷ xương > 2Gy có thể gây bạch cầu mạn, ung thư bàng quang Tuy nhiên điều tra tỷ lệ bạch cầu mạn ở những người được điều trị bằng 131I thấy tỷ lệ cao hơn không khác biệt so với cộng đồng dân chúng nói chung [30], [46], [129]

Liều cao 131I để điều trị UTTG thể biệt hoá có thể ảnh hưởng không tốt đến hệ tạo máu, tổn thương các phân tử ADN Biến chứng muộn có thể xảy ra: suy tuỷ, leucemia, ung thư bàng quang khi liều tích luỹ trên 1000 mCi Với liều dùng mức vừa phải, 200 - 300 mCi điều trị UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật chưa thấy công trình nào đề cập đến tổn thương ảnh hưởng lớn đến chức năng gan, thận Có thể do 131

I chủ yếu tập trung ở mô giáp, trong máu được lọc nhanh qua thận nên ít gây ảnh hưởng [92], [140]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân UTTG biệt hóa được điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện K và Bệnh viện Ung bướu Hà Nội kết hợp với hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật bằng 131

I với các mức liều 30, 50, 75, 100 mCi Sau điều trị hủy mô giáp, bệnh nhân được uống hormon tuyến giáp thay thế, theo dõi tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2004 đến 3/2010 Các đối tượng nghiên cứu được chia hai nhóm: hồi cứu

và tiến cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Không phân biệt tuổi, giới tính

- Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

- Không có di căn xa

- Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, nạo vét hạch cổ (nếu có) kết hợp hủy

mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật bằng 131I và hormon tuyến giáp thay thế

- Không có bệnh mạn tính nặng phối hợp

- Không mắc ung thư khác kết hợp

- Có đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chi tiết các thông tin giúp cho việc nghiên cứu theo mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Không phải ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

- Có di căn xa phát hiện trên xạ hình toàn thân

- Ung thư tuyến giáp thứ phát do di căn từ nơi khác đến