- Chẩn đoán tế bào học: chọc tế bào u tuyến giáp để chẩn đoán tế bào
học có nhiều ưu điểm: dụng cụ đơn giản, cho kết quả nhanh, thuận tiện, giá trị chẩn đoán cao, ít tai biến, có thể làm được ở nhiều cơ sở y tế [40]. Pacini F. (2008) cho rằng: nên chọc tế bào u tuyến giáp > 1 cm hoặc u < 1 cm khi có tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị UTTG, khám u nghi ngờ ung thư, có hạch cổ hoặc siêu âm nghi ngờ ung thư (ổ can xi hóa, có hạch vùng cổ...) [136]. Chọc tế bào cần kết hợp với siêu âm rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, đặc biệt khi u tuyến giáp nhỏ, ở sâu sẽ cho kết quả cao hơn [63], [137]. Carmeci C nghiên cứu chọc tế bào 497 bệnh nhân u tuyến giáp, trong đó 370 bệnh nhân chọc tế bào bằng khám lâm sàng tỷ lệ thành công là 84%, độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu là 69% và 127 bệnh nhân chọc tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm tỷ lệ thành công là 93%, độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% [63]. Theo Melek E.E (2007) UTTG thể nhú, u có kích thước 1 cm chiếm 30%, khi chọc tế bào cần kết hợp với siêu âm [124].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tại khối u tuyến giáp trước phẫu thuật với kết quả mô bệnh học sau mổ: tỷ lệ dương tính là 78,1% và âm tính giả là 21,9% (bảng 3.11). Chọc hút tế bào là một biện pháp có giá trị để chẩn đoán UTTG giúp cho chỉ định phẫu thuật lần đầu triệt để. Theo Nguyễn Quốc Bảo (1999), chọc hút tế bào có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 74,1%; âm tính giả là 25,9% và qua 5 lần sinh thiết tức thì tại u, có một lần âm tính giả, 4 lần dương tính (đạt 80%) [5]. Lê Văn Xuân (2000) nghiên cứu qua chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đoán trước mổ 1126 bệnh nhân u tuyến giáp, độ nhạy của chọc hút bằng kim nhỏ là 100%, độ đặc hiệu là 98%, giá trị dự đoán dương tính là 93%, giá trị dự đoán âm tính là 100%, độ chính xác là 98%, chọc hút bằng kim là yếu tố quan trọng để quyết định chỉ định phẫu thuật [51]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Như Nga (2002):
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đạt độ nhạy là 79,54%; độ đặc hiệu là 96,7%; độ chính xác là 88,7% và giá trị dự báo dương tính là 95,5%. Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học: tỷ lệ dương tính phù hợp chẩn đoán mô bệnh học là 65,9%, tỷ lệ chẩn đoán nghi ngờ là 13,6%; tỷ lệ âm tính giả là 20,5%. Đối với ung thư biểu mô thể nhú có độ nhạy là 81,2%; ung thư biểu mô thể nang là 61,6% [40]. Peng Y.W. và cộng sự (2009) khẳng định độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết tức thì cao hơn chọc tế bào. Độ nhạy của chọc tế bào là 71%. Khi làm sinh thiết tức thì có thuận lợi hơn xét nghiệm chọc tế bào vì thấy các mạch máu và sự xâm nhập trong tổ chức tuyến giáp. Tuy nhiên vẫn có 1- 2% bệnh nhân không cần thiết phải phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp khi sử dụng sinh thiết tức thì [142]. Chọc sinh thiết tế bào có độ nhạy thay đổi từ 70% (thể nang) đến 100% (thể hỗn hợp), độ đặc hiệu là 85%. Sinh thiết tức thì đạt độ nhạy và độ đặc hiệu thường trên 80%, có ý nghĩa quan trọng để chỉ định phẫu thuật trong khi mổ [71]. Ernest L.M (2004) nghiên cứu 240 bệnh nhân UTTG, chọc tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định UTTG, đạt độ nhạy là 67%, độ đặc hiệu là 99%, độ chính xác là 89%, giá trị dự báo dương tính là 96% (chọc tế bào bằng kim nhỏ) và 98% (sinh thiết tức thì), giá trị dự báo âm tính là 88% (chọc tế bào kim nhỏ) và 87% (sinh thiết tức thì) [75].
Như vậy, chọc tế bào u tuyến giáp là xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán UTTG, xét nghiệm này cho kết quả cao, áp dụng rộng rãi nhiều nơi, khi u nhỏ ở sâu nên kết hợp với siêu âm để đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, từ đó có phương pháp điều trị hợp lý nhất, tăng kết quả điều trị cho bệnh nhân, tránh được phẫu thuật nhiều lần, giảm các tai biến và biến chứng do phẫu thuật, ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân.
- Phân loại mô bệnh học: Hiện nay, phân loại mô bệnh học của UTTG
đặc biệt là Hiệp hội Ung thư thế giới và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu [53], [67].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 81% UTTG thể nhú và 19% thể nang (bảng 3.12). Theo Trịnh Thị Minh Châu (2002), có 335 bệnh nhân UTTG điều trị tại khoa Y học Hạt nhân bệnh viện Chợ Rẫy, 85,5% UTTG thể nhú, 14,5% thể nang [8]. Lê Văn Quảng (2002) nghiên cứu 308 bệnh nhân UTTG tại bệnh viện K, 79,5% ung thư thể nhú, 15,6% thể nang [5]. Theo Vũ Trung Chính (2002), 88,9% UTTG thể nhú; 11,1% thể nang [11]. Hundahl S.A và cộng sự (1998) nghiên cứu 53.856 bệnh nhân UTTG (1985-1995), 80% bệnh nhân là UTTG thể nhú, 11% UTTG thể nang, 3% ung thư tế bào Hurthle, 4% ung thư thể tủy, 2% ung thư không biệt hóa [129]. Lim L.H và cộng sự (2002) nghiên cứu 175 bệnh nhân UTTG, 78% bệnh nhân ung thư thể nhú, 19% ung thư thể nang, 1% ung thư thể tủy, 2% ung thư không biệt hóa [110].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình ở bệnh nhân UTTG thể nhú (39,7 ± 12,9) thấp hơn UTTG thể nang (44,7 ± 11,9) với p < 0,05 (bảng 3.14). Nghiên cứu của Trần Trọng Kiểm, tuổi trung bình ở bệnh nhân UTTG thể nhú là 40,2 ± 13,6 và UTTG thể nang là 47,6 ± 18,8 [30]. Tỷ lệ di căn hạch cổ ở nhóm UTTG thể nang (69,3%) cao hơn nhóm UTTG thể nhú (44,2%) với p < 0,05 (bảng 3.14). Theo Trần Trọng Kiểm: 52,7% UTTG thể nhú di căn hạch [30]. Theo Vũ Trung Chính, 62,9% UTTG di căn hạch [11].
- Về phân loại theo TNM:
Trong nghiên cứu của chúng tôi: 50,4% bệnh nhân UTTG có khối u ở T2. 29,2% bệnh nhân có tổ chức ung thư thâm nhiễm vỏ bao tuyến giáp hoặc tổ chức xung quanh (T4); 48,9% có di căn hạch cổ. Bệnh nhân có di căn xa không lựa chọn để nghiên cứu (bảng 3.7). Bệnh nhân < 45 tuổi ở giai đoạn I có 86 bệnh nhân (chiếm 100%). Bệnh nhân ≥ 45 tuổi ở giai đoạn II có 22 bệnh nhân (chiếm 43,1%) và giai đoạn III có 29 (chiếm 56,1%). Nếu tính
chung bệnh nhân ở giai đoạn I chiếm tỷ lệ 62,7%, giai đoạn II - III chiếm 37,3% (bảng 3.8). Theo Nguyễn Quốc Bảo (1999), 58,1% bệnh nhân có khối u > 4 cm (T3); 80,6% bệnh nhân có di căn hạch cổ; giai đoạn II chiếm tỷ lệ cao nhất là 74,2%; giai đoạn III là 9,7% [5]. Nghiên cứu của Trần Minh Đức (2002), T2 là 22,4%; T3 là 44,3%; bệnh nhân có di căn hạch cổ là 47,3%. Giai đoạn II là 33,6%; giai đoạn III là 31,3% [17]. Theo Vũ Trung Chính (2002), bệnh nhân có khối u T2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,5%; T3 là 28,6% và T4 gặp 22,2%; di căn hạch cổ là 65,1%; di căn xa là 15,9%; giai đoạn II có tỷ lệ 39,7%; giai đoạn III - IV là 12,7% [11]. Nguyễn Tiến Lãng (2008) nghiên cứu 195 bệnh nhân UTTG biệt hóa, 65,1% bệnh nhân có khối u T2 và T3; đặc biệt 15,9% bệnh nhân có khối u ở T4, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp. 59,4% bệnh nhân có di căn hạch vùng cổ. Giai đoạn I có tỷ lệ là 19,5%; giai đoạn II chiếm 65,6% [36]. Kết quả nghiên cứu của Trần Trọng Kiểm (2008), 32% bệnh nhân khối u ở T4, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp, 54,1% di căn hạch vùng cổ; 16,4% di căn xa trước và sau phẫu thuật; giai đoạn I là 54,4%; giai đoạn II là 25,4%; bệnh nhân ≥ 45 tuổi giai đoạn I là 7,5%; trong khi đó giai đoạn II, III chiếm 90% [30]. Lim L.H và cộng sự (2002) nghiên cứu 175 bệnh nhân UTTG, trong đó có 169 bệnh nhân UTTG biệt hóa, giai đoạn I, II, III, IV có tỷ lệ tương ứng là 56; 11; 31; 2% [110].
4.2.VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 4.2.1. Chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật UTTG biệt hóa được lựa chọn và ưu tiên hàng đầu. Phương pháp phẫu thuật được sử dụng phải hạn chế thấp nhất nguy cơ tái phát bệnh, lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật phải ở mức thấp nhất để thuận lợi cho việc huỷ mô giáp còn sót lại và điều trị di căn bằng 131
I, đồng thời thuận lợi cho quá trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng xạ hình toàn thân và xét nghiệm nồng độ Tg. Điều trị UTTG thể biệt hóa liên quan đến các
yếu tố nguy cơ cao như: tuổi < 15 và tuổi > 45, có tiền sử điều trị tia xạ vùng đầu cổ, kích thước khối u > 4 cm, khối u 2 thùy tuyến giáp, tổ chức ung thư phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, có di căn hạch cổ và di căn xa. Theo NCCN (2007), bệnh nhân UTTG biệt hóa chỉ cần có một trong các yếu tố nguy cơ cao thì có chỉ định cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, vét hạch cổ (nếu có hạch cổ di căn) kết hợp điều trị 131
I và hormon tuyến giáp thay thế [130].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 137 bệnh nhân UTTG biệt hóa, 41,6% bệnh nhân mắc một yếu tố nguy cơ cao; 58,4% bệnh nhân mắc hai yếu tố nguy cơ cao trở lên (bảng 3.15). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo, trong 31 bệnh nhân UTTG; 16,1% bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ cao và 83,9% bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ cao trở lên [5]. Vũ Trung Chính nghiên cứu 63 bệnh nhân UTTG biệt hóa; 15,9% bệnh nhân chỉ có 1 yếu tố nguy cơ cao; 84,1% bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ cao trở lên [11]. Nghiên cứu của Mazzafferri, 36% bệnh nhân UTTG thể nhú gặp ở người lớn, 17% bệnh nhân UTTG thể nang và 80% bệnh nhân UTTG thể nhú ở trẻ em có di căn hạch cổ [130].
Chỉ định vét hạch cổ thường quy ở bệnh nhân UTTG biệt hóa là một vấn đề còn tranh luận, đặc biệt là vét hạch cổ phòng ngừa đối với trường hợp N0 trên lâm sàng ở loại mô bệnh học thể nhú. Có tác giả cho rằng: UTTG thể nhú nên nạo vét hạch cổ nhóm VI một cách hệ thống vì tỷ lệ di căn hạch cao, làm giảm tỷ lệ tái phát và tăng hiệu quả điều trị [67], [121], [151]. Có 80% bệnh nhân UTTG thể nhú và 35% bệnh nhân UTTG thể nang có di căn hạch nhóm VI [66]. Di căn hạch cổ là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tái phát và tử vong, di căn hạch cổ liên quan với di căn xa, đặc biệt di căn hạch cổ hai bên hoặc di căn hạch trung thất, 80% bệnh nhân UTTG thể nhú có hạch trung thất ở thời điểm chẩn đoán có di căn xa [130]. Theo Ashok (2000), 30 - 50% UTTG biệt hóa có di căn hạch cổ, là một yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát bệnh [58]. Mihailovic cho rằng, tỷ lệ di căn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng là 15- 40%
(thể nhú) và < 20% (thể nang), cho nên cần nạo vét hạch cổ khi khám thấy hạch cổ trên lâm sàng [126].
Các tác giả không đồng ý vét hạch lại cho rằng: di căn hạch vùng cổ không làm tăng tỷ lệ tử vong và các biến chứng, chưa thấy mối quan hệ giữa di căn hạch vùng cổ với thời gian sống thêm ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật [130], [143]. Các yếu tố như: giới, lứa tuổi, kích thước u, mức độ xâm lấn của u ra vỏ bao tuyến giáp, di căn xa sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát và tử vong [138]. Mặt khác, hạch vùng cổ không được xếp vào các thông số đánh giá yếu tố tiên lượng trong phân loại nguy cơ (gồm tuổi, kích thước u, mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ tuyến giáp, mức độ cắt tuyến giáp triệt để, di căn xa) [53]. Các tác giả đồng ý tiến hành nạo vét hạch khi có hạch sờ thấy trên lâm sàng [116], [117]. Matthew L.W (2007) cho rằng: nạo vét hạch cổ trung tâm (nhóm VI) kết hợp cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ tăng nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược so với cắt tuyến giáp đơn thuần nhưng giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân UTTG thể nhú [121].
Theo Martin J.S. (2004), với UTTG thể nhú nên nạo vét hạch khoang trung tâm (nhóm VI), có thể nạo vét hạch trên xương đòn nếu khám thấy hạch di căn dọc theo máng cảnh, nạo vét hạch sẽ hạn chế tái phát [117]. Nhiều phẫu thuật viên cũng đồng ý nạo vét hạch vì khoảng 2/3 bệnh nhân có hạch di căn, 80% hạch di căn ở khoang trung tâm, nhiều hạch di căn nằm sau tĩnh mạch hoặc cạnh khí quản nên khó phát hiện [117]. James T.P (1994) đề nghị nên vét hạch cạnh thực quản, khí quản, hạch trung thất trên trong khi phẫu thuật cắt tuyến giáp, hạch nghi ngờ trước khí quản, khe khí - thực quản, hạch dọc tĩnh mạch cảnh và cơ ức đòn chũm nên lấy bỏ, nạo vét hạch triệt căn là cần thiết ở 10% bệnh nhân UTTG thể nhú [93]. Việc phát hiện hạch là rất quan trọng không chỉ mang tính chất chẩn đoán mà còn dựa vào đó để vét hạch, tỷ lệ hạch dương tính sau mổ chiếm tỷ lệ 93,2%, mối tương quan giữa
hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả mô bệnh học cho thấy 95,2% hạch sờ thấy trên lâm sàng có di căn thực sự, chỉ có 4,8% không di căn [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ chiếm 51,1%; cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch cổ là 48,9% (bảng 3.16). Theo kết quả nghiên cứu của Trần Văn Thiệp (2000) trên 334 bệnh nhân UTTG thể nhú cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (1994 - 1998), tỷ lệ di căn hạch cổ là 69,6%; tỷ lệ di căn hạch âm thầm rất đáng kể (48,8%), nhóm hạch II, III, IV thường bị di căn với tỷ lệ chung là 86,4%; di căn nhóm hạch dọc thần kinh quặt ngược là 64,3% và trước khí quản là 93,3%, nạo vét hạch cổ phòng ngừa dành cho các trường hợp N0, nạo hạch cổ tận gốc và tận gốc biến đổi dành cho các trường hợp đã di căn rõ trên lâm sàng và nạo hạch dọc thần kinh quặt ngược thanh quản và trước khí quản nên thực hiện thường quy. Tỷ lệ di căn hạch cổ hai bên là 11,37%; tuy nhiên khi sờ thấy hạch cổ 2 bên thì tỷ lệ di căn hạch cổ 2 bên là 77,5% và khi sờ thấy hạch cổ trên lâm sàng thì tỷ lệ di căn hạch cổ ở các nhóm rất cao do đó nên nạo hạch cổ ở tất cả các nhóm là hợp lý [44]. Theo Nguyễn Quốc Bảo (1999), cắt toàn bộ tuyến giáp 100% bệnh nhân, các nhóm hạch di căn hay gặp nhất: 71,3% nhóm II; 71,3% nhóm III; 71,3% nhóm IV [5]. Vũ Trung Chính (2002) nghiên cứu điều trị 78 bệnh nhân UTTG biệt hóa, cắt toàn bộ tuyến giáp là 29,5%, cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ 1 bên là 53,8%, cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ 2 bên là 16,7% [11]. Trần Minh Đức (2002) phẫu thuật 131 bệnh nhân UTTG: 53,4% bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp; 46,6% bệnh nhân cắt thùy giáp có u và cắt gần toàn bộ thùy đối bên, vét hạch cảnh là 68,3%, hạch gai là 17,5% và vét hạch cổ ngang là 28,6% [17]. Theo Elisaberth G.G. (2007), 296 bệnh nhân UTTG thể nhú và thể tủy được cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ, các vị trí hạch di căn thường gặp là: hạch nhóm VI, hạch cùng bên hoặc đối bên (nhóm II - V), hạch trung thất (VII). Di căn hạch cổ cùng bên: nhóm V là 29%, nhóm VI là 32% [72]. Ernest L.M.
(2004) nghiên cứu 199 bệnh nhân UTTG thể nhú, cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ 2 bên, 21% bệnh nhân có hạch cổ di căn phát hiện khám lâm sàng, 61% bệnh nhân hạch cổ di căn phát hiện trong phẫu thuật. Trong đó 24% di căn hạch cổ 2 bên, 50% hạch cạnh khí quản cùng bên, 37% hạch cảnh giữa cùng bên, 22% hạch trên xương đòn, 21% hạch cạnh khí quản đối bên, 10% hạch cảnh giữa đối bên [75]. Karl Y.B (2007) nghiên cứu 52173 bệnh nhân UTTG thể nhú, 82,9% bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp; 17,1% cắt thùy tuyến giáp, khi cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát thấp hơn và hiệu quả điều trị tốt hơn so với cắt thùy tuyến giáp khi u ≥ 1 cm [100]. Nên cắt toàn bộ tuyến giáp khi u ≥ 1 cm vì 50% bệnh nhân có ung thư thùy đối diện. Khi cắt một thùy thì trên 60% tái phát và di căn thùy đối diện [130].