- Phân loại TNM: theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2002) và Hiệp hội
ung thư thế giới (1997) [53], [60], [67], [69], [138]. T (Tumor) - Khối u nguyên phát:
+ Tx: không đánh giá được u. + T0: không có u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính lớn nhất ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T2: u có đường kính 1- 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính lớn nhất > 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. + T4: u có đường kính bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp.
N (Node) - Hạch vùng:
+ NX: không đánh giá được hạch vùng . + N0: không di căn hạch vùng.
+ N1: di căn hạch vùng.
M (Metasstasis) - Di căn xa:
+ MX: không xác định được di căn xa + M0: không có di căn xa. M1: di căn xa
- Phân loại giai đoạn bệnh:
Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2002) và Hiệp hội ung thư thế giới (1997) [53], [60], [67], [69], [138].
Giai đoạn Tuổi < 45 Tuổi ≥ 45
Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0
Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 T2-3, N0, M0
Giai đoạn III - T4, N0, M0. T bất kỳ, N1, M0
2.2.3. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp biệt hóa - Chỉ định phẫu thuật:
Phác đồ điều trị UTTG của NCCN (National Comprehensive Cancer Network - 2007) [130]:
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần cho bệnh nhân UTTG biệt hóa không có yếu tố nguy cơ cao.
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp, vét hạch cổ (nếu có) ở bệnh nhân UTTG biệt hóa có một trong các yếu tố nguy cơ cao.
Các yếu tố nguy cơ cao gồm: tuổi < 15 hoặc tuổi > 45, tiền sử điều trị tia xạ đầu cổ, khối u 2 thùy tuyến giáp, kích thước u > 4 cm, khối u phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, di căn hạch cổ.
- Chống chỉ định phẫu thuật:
+ U to đã xâm lấn nhiều vào thực quản, khí quản không còn khả năng cắt toàn bộ tuyến giáp.
+ Thể trạng bệnh nhân già yếu hoặc mắc bệnh mãn tính (suy tim, suy thận nặng...) không có khả năng chịu được phẫu thuật lớn, kéo dài.
- Chỉ định vét hạch vùng cổ:
+ Khám lâm sàng thấy hạch chắc.
+ Kiểm tra thấy hạch chắc trong khi phẫu thuật.
- Quy trình phẫu thuật cắt tuyến giáp
+ Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
+ Tiến trình phẫu thuật cắt tuyến giáp:
. Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, độn gối vào dưới 2 bả vai để cổ ưỡn, đầu ngửa ra sau. Ở tư thế này có thể thay đổi theo tính chất của cuộc phẫu thuật do vị trí và kích thước của khối u.
1. Thì một: rạch da.
+ Đường rạch da tùy từng chỉ định, cắt tuyến giáp toàn bộ đơn thuần hay có kèm theo vét hạch cổ. Nếu cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần thì đường
rạch cong lên trên (hình chữ u) đáy quay xuống dưới, vuông góc với mặt da, cách phía trên hõm ức 1 cm, kéo dài lên hai bên theo bờ ngoài cơ ức đòn chũm, chiều dài tùy theo kích thước của u hoặc rạch theo nếp lằn cổ.
Nếu vét hạch cổ thì rạch cao lên tới góc hàm. Nếu có nhiều hạch thì rạch thêm một đường ngang trên xương đòn. Cầm máu bằng dao điện đường rạch qua da, tổ chức dưới da, cân cổ.
+ Bóc tách vạt da: nếu cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ thì bóc tách vạt da lên trên đến bờ dưới sụn giáp và xuống dưới cho tới hõm trên ức. Nếu u to thì có thể rạch rộng thêm lên cao. Nếu kèm vét hạch cổ, bóc tách rộng sang hai bên để bộc lộ toàn bộ hệ thống hạch. Banh rộng vết mổ bằng van.
2. Thì hai: bộc lộ tuyến giáp và u.
Mở dọc chính giữa theo các thớ cơ ức đòn móng và cơ ức giáp. Cơ ức giáp có thể dính vào bao tuyến giáp, nếu u quá to thì cắt ngang các thớ cơ này, tùy theo kích thước, vị trí khối u mà có thể cắt 1/3 trên, 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa, cắt một bên hoặc hai bên. Buộc các tĩnh mạch cổ trước để cầm máu. Phẫu tích đến tận mặt sau ngoài của tuyến giáp, phẫu tích khối u khỏi thực quản, khí quản, phẫu tích từ phần không dính đến phần dính ít và phần dính nhiều. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ, quan sát đánh giá tổn thương một cách tỷ mỉ.
3. Thì ba:
- Cắt toàn bộ tuyến giáp và u: phải chú ý tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược, chúng liên quan tới động mạch giáp dưới.
Xẻ eo tuyến giáp, bộc lộ rõ thanh quản, khí quản ở đoạn cổ.
Bóc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào trước, sau hoặc giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới, buộc các nhánh tĩnh mạch và động mạch đi vào nhu mô tuyến giáp. Tuyến
cận giáp dưới ở ngay bờ dưới của tuyến giáp, luôn ở phía trước dây quặt ngược và ở dưới nơi dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp dưới. Quan sát kỹ để nhận biết tuyến cận giáp với các đặc điểm: nhỏ, dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu. Tỷ mỉ phẫu tích tách tuyến cận giáp ra khỏi tuyến giáp để tránh làm tổn thương tuyến cận giáp cùng với mạch nuôi của nó.
Bóc tách cực trên tuyến giáp: bộc lộ, buộc riêng từng nhánh của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp, dây thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch. Buộc các mạch máu phía trong và sau đó là các mạch máu nông để giải phóng cực trên tuyến giáp. Nhánh sau của động mạch giáp trên thường cho ra nhánh nuôi tuyến cận giáp vì thế không nên thắt động mạch giáp trên trước khi nó phân nhánh để đi vào tuyến. Bộc lộ tuyến giáp đến tận nơi bóc tách cực dưới, gạt thùy tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ nhìn rõ thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.
Trong trường hợp u giáp lớn thì cắt một phần cơ ức giáp và ức móng, cắt càng về phía cao càng tốt để tránh các nhánh của dây thần kinh giáp lưỡi đi xuống ở phần dưới bên của cổ. Khi thấy dây thần kinh quặt ngược phải phẫu tích tỷ mỉ, thận trọng, thường tương đối dễ dàng. Bóc tách dây thần kinh quặt ngược bằng gạc ẩm tốt hơn bằng dụng cụ. Ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong, từ thấp lên cao, nó đi sát vào khí quản khi ở ngang mức động mạch giáp dưới. Ở bên trái, thần kinh quặt ngược ở trong khe khí - thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới. Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Phẫu tích dây thần kinh thanh quản nhiều trường hợp rất khó khăn, nhất là ở phần cao, trước khi dây thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản.
Khi phẫu tích thùy phải cần lưu ý vì có sự bất thường về nguyên ủy và đường đi của dây thần kinh quặt ngược phải. Bộc lộ và tách tuyến cận giáp ra
khỏi tuyến giáp, phải bảo tồn mạch nuôi tuyến cận giáp. Sau đó bóc tách eo tuyến giáp ra khỏi khí quản, cắt hết hai thùy tuyến giáp, cầm máu mao mạch trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.
- Kỹ thuật vét hạch cổ:
Đầu bệnh nhân quay về bên đối diện. Vạt da trước (có da và cân cổ nông) kéo lên cao và vào trong. Vạt da phía sau kéo ra sau và xuống dưới, trường mổ nhỏ thì rạch thêm một đường ngang, từ 1/3 dưới cơ ức đòn chũm ra phía sau.
Tách cơ ức đòn chũm ra khỏi cơ ức đòn móng, cơ vai móng và cơ giáp móng. Toàn bộ máng cảnh được bộc lộ sau khi kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài và phía sau. Hệ thống hạch cổ lúc này được bộc lộ ở ba chuỗi hạch chính: Hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai. Cơ ức đòn chũm không cắt bỏ trừ khi hạch di căn thâm nhiễm vào cơ.
Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên cao tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân, ở phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Bên trái cần lưu ý ống ngực. Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhóm gai, cần phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai. Nếu lâm sàng không nghi ngờ hạch di căn thì nhiều khi không cần vét hạch một cách đầy đủ.
4. Thì bốn:
Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đóng vết mổ. - Kiểm tra lại toàn bộ vùng mổ và cầm máu.
- Khâu phục hồi cơ ức đòn chũm nếu cắt cơ ức đòn chũm khi mổ.
- Đặt ống dẫn lưu từ vị trí tuyến giáp và vị trí vét hạch, hút dẫn lưu bằng bơm tiêm 20- 50 ml áp lực âm và để 48 - 72 giờ.
- Khâu lại cân cổ nông đường giữa mũi dời bằng chỉ Vicrine 3/0. - Đóng da vết mổ bằng khâu luồn dưới da hoặc khâu mũi rời.
- Đánh giá các tai biến và biến chứng phẫu thuật:
* Suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật:
+ Suy tuyến cận giáp tạm thời: nếu xảy ra thì sau mổ 8 -10 giờ, xuất
hiện cơn Tetani. Nguyên nhân do tụ máu quanh tuyến cận giáp hoặc phẫu thuật gây phù nề động mạch nuôi tuyến cận giáp.
+ Suy tuyến cận giáp mạn tính: suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật đã điều trị được 2 tháng kết quả không đỡ (dấu hiệu hạ canxi không giảm) [59].
* Tổn thương dây thần kinh quặt ngược:
+ Khàn tiếng tạm thời: bệnh nhân khàn tiếng nhẹ, vẫn nói được nhưng giọng thay đổi, các triệu chứng giảm dần và hết. Soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp thấy dây thanh bên liệt di động hạn chế.
+ Khàn tiếng vĩnh viễn (trên 6 tháng): bệnh nhân khàn tiếng hoặc mất tiếng hoặc có thể khó thở sau rút ống nội khí quản, giọng nói không trở lại bình thường. Do cắt đứt dây thần kinh quặt ngược.
* Chảy máu sau phẫu thuật.
* Suy hô hấp cấp: do phù nề, co thắt thanh môn, tăng tiết đờm làm tắc khí phế quản.
2.2.4. Nghiên cứu hủy mô giáp còn sót lại bằng 131I sau cắt tuyến giáp
2.2.4.1. Dược chất phóng xạ và các thiết bị
- Dược chất phóng xạ 131
I, dạng dùng Natriiodua (NaI), dung dịch hoặc viên nang do Trung tâm sản xuất đồng vị phóng xạ, Viện nghiên cứu Hạt nhân Đà Lạt và hãng CIS bio - International cộng hòa Pháp sản xuất.
- Kít thử T3, FT3, T4, FT4, TSH, Tg, AntiTg của Cis- Bio cộng hòa Pháp.
- Thiết bị ghi đo:
+ Máy đo liều phóng xạ (Callibrator Dose): Capintec - Hoa Kỳ. + Máy đo độ tập trung 131I tuyến giáp.
+ Hệ thống máy đo, xử lý kết quả định lượng phóng xạ miễn dịch OAKFIELS - UK (Anh).
+ Máy siêu âm ALOKA SSA - 1400, đầu dò 7,5 MHz, Nhật Bản.
2.2.4.2. Một số xét nghiệm trước điều trị hủy mô giáp bằng 131I - Xạ hình toàn thân:
Sử dụng 131
I liều chẩn đoán 2 mCi đánh giá sau 48 giờ, xác định mô giáp còn lại sau mổ, đo độ tập trung 131
I tại vùng tuyến giáp, xạ hình toàn thân để phát hiện ổ di căn xa nếu có.
- Đo độ tập trung 131I vùng tuyến giáp:
Với tuyến giáp bình thường, liều 131
I để đo độ tập trung dùng trong chẩn đoán rất bé nên tiến hành đo ở thời điểm 24 giờ là tốt nhất, lúc đó tỷ lệ hấp thu iốt đạt cao nhất. Tuy nhiên, với bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn phần tuyến giáp, độ tập trung iốt còn lại rất thấp, liều uống trong trường hợp này là 2 mCi. Đo độ tập trung 131I ở thời điểm 48 giờ để phông phóng xạ trong máu khi đó đã giảm nhiều, kết quả sẽ tốt hơn.
- Xét nghiệm huyết học, sinh hoá kiểm tra chức năng gan, thận trước khi nhận liều 131
I hủy mô giáp và sau khi kiểm tra lại.
- Siêu âm:
Trước khi dùng liều 131
I huỷ mô giáp, bệnh nhân được làm siêu âm vùng tuyến giáp (máy ALOKA SSA -1400, đầu dò 7,5 MHz) để xác định lượng mô giáp (g) còn lại sau phẫu thuật.
Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, giá trị của siêu âm là xác định kích thước mô giáp còn lại. Chỉ tiêu này cùng với kết quả xạ hình và đo độ tập trung 131I sẽ là những thông số quan trọng cho việc lựa chọn liều 131I điều trị thích hợp để hủy mô giáp.
- Định lượng hormon giáp T3, FT3, T4, FT4, TSH:
Bằng kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA - immuno radiometric assay), tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - bệnh viện Bạch Mai.
Định lượng hormon nhằm đánh giá bệnh nhân ở trạng thái bình giáp hay nhược giáp để có phác đồ bổ sung thyroxin thích hợp.
TSH ảnh hưởng tới tất cả các khâu trong quá trình chuyển hoá và bài tiết hormon tuyến giáp. TSH tăng thể hiện phản ứng của tuyến yên đối với sự giảm hormon tuyến giáp. Bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa đã phẫu thuật, xác định TSH đã vượt qua ngưỡng 30 mU/l để đảm bảo cho hiệu quả điều trị 131
I, TSH ở mức đó sẽ kích thích bắt iốt phóng xạ vào mô giáp còn lại. Sau phẫu thuật 3 tuần có khoảng 90% trường hợp có TSH vượt quá 30 mU/l, dừng T4 thì sau 1- 2 tuần, 100% có TSH > 30 mU/l. Vì vậy, thời gian sau phẫu thuật thích hợp cho điều trị bằng 131
I được nhiều tác giả thống nhất đề nghị là 4 - 6 tuần [46].
Bình thườngTSH: 0,3 - 5,5 mU/l. T3: 0,92 - 2,79 nmol/l. T4: 58,1-140,9
nmol/l. FT3: 3,5 - 6,5 pmol/l. FT4: 11,5 - 23,2 pmol/l
- Định lượng nồng độ Tg, Anti-Tg huyết thanh: đây là xét nghiệm hiện nay thường được sử dụng sau phẫu thuật cắt tuyến giáp, sau điều trị 131
I và trong quá trình theo dõi phát hiện tái phát, di căn cùng với xạ hình toàn thân. Định lượng Tg bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ IRMA tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai. Kít thử Tg của hãng Cis-Bio cộng hòa Pháp.
Xét nghiệm được đánh giá dương tính khi Tg ≥ 10 ng/ml.
2.2.4.3. Chỉ định 131I trong ung thư tuyến giáp biệt hóa
- Phát hiện tái phát, di căn hạch, di căn xa bằng xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Điều trị tái phát, di căn hạch, di căn xa (sau khi cắt tuyến giáp).
2.2.4.4. Quy trình điều trị huỷ mô giáp còn lại bằng 131I sau phẫu thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp và hạch vùng cổ để đánh giá tình trạng chung.
+ Làm test HCG, khám và siêu âm sản phụ khoa với bệnh nhân nữ để bảo đảm chắc chắn không mang thai.
+ Chuẩn bị về tâm lý, được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ khi điều trị bằng 131
I.
+ Không dùng hormon giáp ít nhất 2 tuần trước khi điều trị 131I.
+ Không dùng các thuốc, các chế phẩm có iốt để bảo đảm bệnh nhân ở tình trạng nhược giáp, làm cho 131
I tập trung cao vào tổ chức tuyến còn lại và tổn thương di căn nếu có.
- Bệnh nhân được uống liều 131I hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật 4 đến 6 tuần khi trên lâm sàng bệnh nhân đã ở tình trạng nhược giáp (TSH > 30 mU/l) theo nhóm 30, 50, 75 và 100 mCi bằng phương pháp chọn ngẫu nhiên chưa quan tâm đến lượng mô tuyến giáp còn lại, độ tập trung 131
I tại tuyến giáp sau phẫu thuật, thể bệnh…với mục tiêu đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật của 131