U tuyến giáp và/ hoặc hạch cổ là 2 triệu chứng thường gặp và xuất hiện đầu tiên của UTTG ở hầu hết các bệnh nhân (96,6%). Triệu chứng u giáp đơn thuần (chiếm 68,5%) và hạch vùng cổ (chiếm 26,9%) là lý do để bệnh nhân đến khám trong nhiều trường hợp [41].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có u tuyến giáp; 88,3% u có mật độ chắc; 92% u có ranh giới rõ; 92,7% bề mặt u gồ ghề; 73% u di động (bảng 3.5). 67/137 (48,9%) bệnh nhân có di căn hạch cổ (bảng 3.6). Theo Vũ Trung Chính (2002), phần lớn bệnh nhân đến viện sau khi có triệu chứng đầu tiên là u tuyến giáp và hạch cổ từ 2 - 3 năm, thậm chí có bệnh nhân đến viện sau 5 -15 năm, khi khối u gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân mới đến viện [11]. Theo Nguyễn Tiến Lãng (2008), u giáp xuất hiện đơn thuần hoặc u kết hợp với hạch cổ ở hầu hết các bệnh nhân, triệu chứng u tuyến giáp đơn thuần là 54,8%; u và hạch là 45,2%. Triệu chứng u và hạch ở giai đoạn đầu ít gây ảnh hưởng nên bệnh nhân thường tới khám muộn, 40% bệnh nhân tới khám sau 36 tháng kể từ khi phát hiện bệnh; 23,1% bệnh nhân tới khám và phẫu thuật ở thời điểm < 3 tháng và 20,5% bệnh nhân đến ở thời điểm 7-12 tháng [36]. Nghiên cứu của Trần Trọng Kiểm (2008): 98,4% bệnh nhân có u tuyến giáp; 1,6% bệnh nhân không có u tuyến giáp nhưng có hạch cổ, khi chọc hút tế bào tại hạch cho kết quả UTTG di căn hạch cổ, khi bệnh nhân mổ cắt tuyến giáp và vét hạch cổ kiểm tra thấy u tuyến giáp có đường kính < 1 cm [30]. Điều đó cho thấy UTTG biệt hóa tiến triển chậm, âm thầm. Do vậy, cần tuyên truyền về UTTG để người dân hiểu, tự phát hiện, khi có u tuyến giáp cần đi khám và điều trị sớm để mang lại hiệu quả khỏi bệnh cao.
- Vị trí khối u: trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 78,8% u một thùy tuyến giáp (trong đó 51,1% u thùy phải; 27,7% u thùy trái); 16,8% u ở cả 2 thùy và 4,4% u ở eo tuyến giáp (bảng 3.17). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo (1999): 54,8% u ở 2 thùy giáp; 42,0% u thùy phải và 32% u thùy trái [5]. Theo Lê Văn Quảng (2002), 16,2% u ở 2 thùy tuyến giáp; 80,5% u ở 1 thùy tuyến giáp (48,5% u thùy phải và 32,0% u thùy trái); 3,3% u tại eo tuyến giáp [41]. Karl Y.B (2007) nghiên cứu 1500 bệnh nhân UTTG thể nhú, 71% u nguyên phát ở 1 thùy, 19% u ở 2 thùy, 26% với tổn thương nhiều u [100]. Ernest L.M (2004) nghiên cứu 182 bệnh nhân UTTG thể nhú được cắt hoàn toàn tuyến giáp: 44% bệnh nhân có trên 1 u ở thùy đối diện; 12,1% bệnh nhân có u kết hợp di căn hạch cổ cùng bên; 5,5% bệnh nhân di căn hạch cổ đối bên nhưng không có u ở thùy đối bên [75].
Ung thư tuyến giáp có u ở 1 thùy chiếm tỷ lệ tương đối cao. Tuy nhiên, bệnh nhân UTTG có u ở cả 2 thùy với tỷ lệ đáng kể và khác nhau theo từng nghiên cứu. Vì vậy, trong chẩn đoán phải khám bệnh thật tỷ mỉ, kỹ lưỡng, phối hợp với các phương pháp khác như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, xạ hình tuyến giáp... để xác định chính xác những u nhỏ, nằm sâu trong nhu mô tuyến giáp mà khám lâm sàng khó phát hiện, tránh bỏ sót tổn thương.
- Kích thƣớc khối u: có liên quan đến tiên lượng, UTTG không biệt hóa khi kích thước u tăng thì tỷ lệ tái phát và tử vong tăng lên [100], [129]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 84,7% bệnh nhân kích thước 1< u ≤ 4 cm, 8% bệnh nhân có khối u ≤ 1 cm và 7,3% có u > 4 cm (bảng 3.17). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo (1999): 29,1% kích thước u <1 cm; 6,4% u từ 1- 4cm và 58,1% u trên 4 cm [5]. Theo Vũ Trung Chính (2002): 38,1% bệnh nhân có kích thước u lớn hơn 4 cm, kích thước u trung bình 3,54 cm [11]. Theo Lê Văn Quảng (2002): 11,9% bệnh nhân có kích thước u <1 cm; 61,7% từ 1- 4 cm và 26,4% u > 4 cm [41]. Karl Y (2007) nghiên cứu điều trị 52173 bệnh
nhân UTTG thể nhú bằng phẫu thuật (1985-1998), trong đó 43227 bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp (chiếm 82,9%), 8946 bệnh nhân cắt thùy giáp (chiếm 17,1%); 23,9% bệnh nhân có kích thước u <1 cm; 29,8% u từ 1 - 2 cm; 46,3% u >2 cm. Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của khối u. Theo dõi sau 10 năm, khi kích thước u tăng thì tỷ lệ tái phát tăng, kích thước u < 1 cm, (1- 1,9 cm), (2 - 2,9 cm), (3 - 3,9 cm), (4 - 8 cm) và u > 8 cm, tỷ lệ tái phát tương ứng là 4,6%; 7,1%; 8,6%; 11,9%; 17,2% và 24,8% (p<0,01). Khi u có kích thước nhỏ, tỷ lệ tái phát thấp hơn. Tỷ lệ tái phát và tỷ lệ chết ở bệnh nhân cắt toàn bộ giáp thấp hơn so với cắt một thùy giáp [100].
Nghiên cứu của Mazzaferri và Jahiang (1994): UTTG thể nhú và thể nang khi kích thước u < 1,5 cm còn khu trú ở tuyến giáp, chưa xâm lấn ra tổ chức xung quanh thì hầu như không có di căn xa, theo dõi sau 30 năm tỷ lệ tái phát chỉ bằng 1/3 so với u có kích thước lớn hơn, tỷ lệ tử vong là 0,4% so với 7% khi kích thước u ≥ 1,5 cm (p < 0,01), tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào kích thước u, tỷ lệ tái phát và tử vong tăng lên khi kích thước u tăng [130]. Voralu K (2006) nghiên cứu 178 bệnh nhân UTTG biệt hóa, kích thước u < 4 cm là 59,6%; u ≥ 4 cm là 40,4% [158]. Hay và cộng sự nghiên cứu 1500 bệnh nhân UTTG thể nhú, theo dõi 20 năm, khi u có kích thước (2 - 3,9), (4 - 6,9) và u ≥ 7 cm thì tỷ lệ tử vong tương ứng là 6%, 16% và 50% [138]. Như vậy, UTTG khi u có kích thước nhỏ tiên lượng tốt hơn, sau điều trị tỷ lệ tái phát và tử vong thấp hơn. Cho nên, cần tuyên truyền tốt để bệnh nhân tự đi khám sớm khi phát hiện thấy u vùng cổ, mặt khác phải phối hợp khám lâm sàng và cận lâm sàng (siêu âm, xạ hình, x quang...) để phát hiện được các u tuyến giáp có kích thước nhỏ còn nằm sâu trong nhu mô tuyến giáp mà lâm sàng khó phát hiện để tăng hiệu quả điều trị và tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân.
- Số lƣợng u: khám lâm sàng chỉ có giá trị nhất định, đặc biệt trong việc xác định số lượng u vì lâm sàng khó phát hiện được những u nhỏ hoặc u
nằm sâu trong nhu mô tuyến giáp, phải kết hợp với đánh giá trong mổ. Theo nghiên cứu của chúng tôi: 73% bệnh nhân có 1 u và 27% có ≥ 2 u (bảng 3.17)
Theo một số tác giả [5], [11], [30], 50-70% bệnh nhân có ≥ 2 u. DeGroot nghiên cứu 269 bệnh nhân UTTG thể nhú: 21,6% bệnh nhân có nhiều u nhỏ và 10,8% bệnh nhân có 1 u lớn thâm nhiễm vỏ tuyến giáp, 46% bệnh nhân nhiều u nhỏ còn khu trú trong nhu mô tuyến giáp. Khi u đã xâm lấn ra tổ chức xung quanh thì tiên lượng kém hơn [138]. Theo Ashok S. (2004), UTTG thường nhiều ổ, sau phẫu thuật 32% bệnh nhân có các ổ ung thư ở cả 2 thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong 1 thùy, giải phẫu tử thi thấy 5 - 36% bệnh nhân có microcarcinoma (< 1cm) mà các phương pháp thông thường không phát hiện được [59]. Do vậy, trong khám chẩn đoán cần thận trọng, phối hợp nhiều phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để tránh bỏ sót những u nhỏ nằm sâu trong nhu mô tuyến giáp.
- Mật độ u: theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 88,3% u có mật độ
chắc và 11,7% u có mật độ mềm. 92% u có ranh giới rõ. 92,7% bề mặt u gồ ghề. 73% u di động (bảng 3.5). Theo Lê Văn Quảng (2002), 67,8% bệnh nhân có u cứng; 15,9% u chắc; 16,3% u mềm; 83,1% u có ranh giới rõ [41]. Trần Minh Đức (2002) nghiên cứu 131 bệnh nhân UYTG, 100% bệnh nhân bề mặt u gồ ghề, 84% u cục, 90,1% mật độ u cứng chắc, 76,3% u có ranh giới rõ; 12% bệnh nhân u xâm lấn trung thất và 47,3% bệnh nhân có hạch cổ [17]. Nguyễn Tiến Lãng (2008) đánh giá 195 bệnh nhân UTTG biệt hoá, 94,9% u có mật độ cứng, chắc; 58% u không di động hoặc di động hạn chế [36].
Đánh giá các tính chất như mật độ, ranh giới, độ di động của u qua việc khám lâm sàng phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng thầy thuốc, thăm khám lâm sàng có giá trị nhất định, giúp ích cho việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh, đồng thời cũng định hướng cho chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Các đặc tính của u cũng gợi ý hướng tới một tổn thương ác tính, nhưng cũng không loại trừ
những u mật độ mềm mà chúng ta thường nghĩ là u nang. Cần phải đánh giá toàn diện trước một bệnh nhân có khối u tuyến giáp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán. Trong lúc phẫu thuật nếu nghi ngờ ung thư nên sinh thiết tức thì để có chẩn đoán xác định, tránh bỏ sót những trường hợp ung thư dẫn đến thái độ xử trí phẫu thuật lần đầu không hoàn chỉnh sẽ làm tăng nguy cơ tái phát bệnh sau mổ và nguy cơ tai biến do phẫu thuật lại sẽ cao hơn. Đánh giá lâm sàng trước bệnh nhân có u giáp, không được quên đánh giá ranh giới, tính chất di động, mật độ của u vì một u kém di động, cố định vào tổ chức xung quanh, mật độ cứng chắc gợi ý là ung thư. Việc khám lâm sàng có giá trị nhất định, nhất là trong việc xác định số lượng u vì lâm sàng không thể phát hiện những u nhỏ ở sâu trong nhu mô tuyến giáp. Các trường hợp ranh giới không rõ thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn muộn, khối u lớn, đã phá vỡ vỏ tuyến giáp, xâm lấn ra tổ chức xung quanh.
- Ranh giới và sự di động của u: là một yếu tố quan trọng, một u giáp
nếu ranh giới không rõ, bề mặt u gồ ghề, mật độ cứng chắc cũng giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán UTTG. U di động kém hoặc không di động chứng tỏ đã có sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh như cơ, khí quản, mạch máu..., đặc biệt khi khối u tuyến giáp có kích thước lớn ở bệnh nhân nam giới cao tuổi thì khả năng ung thư cao hơn [36], [41]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 92% bệnh nhân có u ranh giới rõ, 73% u di động (bảng 3.5). Theo Vũ Trung Chính (2002), 75,4% bệnh nhân có u ranh giới rõ [11]. Bệnh nhân đến muộn với tổn thương ác tính phần lớn có đặc điểm là khối u lớn, phá vỡ vỏ, xâm lấn vào tổ chức xung quanh [30]. Khi u xâm lấn các cấu trúc xung quanh tỷ lệ di căn hạch là 100%, khẳng định cho việc nạo hạch cổ [44]. Khi u xâm lấn ra tổ chức xung quanh sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng của UTTG. Hay và cộng sự nghiên cứu 1468 bệnh nhân bị UTTG thể nhú, theo dõi sau 20 năm: tỷ lệ tử vong khi u đã xâm lấn ra phần mềm vùng cổ là 28% và u chưa
xâm lấn là 1,9%. Khi có di căn xa ở thời điểm chẩn đoán, tiên lượng bệnh sẽ kém, sau 10 năm theo dõi: tỷ lệ tử vong là 69% (bệnh nhân có di căn xa) và 3% (bệnh nhân chưa có di căn) [138]. Nghiên cứu của Emerick và cộng sự (1993) cho thấy trên 10% UTTG biệt hóa phát triển ra tổ chức xung quanh làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 2 lần UTTG chưa xâm lấn [129]. Khi chẩn đoán muộn, UTTG thường xâm lấn tổ chức xung quanh, sử dụng siêu âm tuyến giáp, chụp cắt lớp cổ và ngực, nội soi tai mũi họng để đánh giá xâm lấn. Ernest L.M (2004) nghiên cứu 262 bệnh nhân UTTG thể nhú, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là 56%, tổ chức ung thư đã xâm lấn ra xung quanh như vào: cơ là 53%, khí quản là 37%, thần kinh thanh quản là 47%, thực quản là 21%, thanh quản là 12% và xâm lấn ra vị trí khác là 30% [75].
Khi khám thấy u tuyến giáp chắc, phát triển nhanh, di động hạn chế do dính vào tổ chức xung quanh, có hạch vùng cổ và khàn tiếng thì khả năng UTTG rất cao, đây là các dấu hiệu lâm sàng quan trọng nghĩ tới UTTG [129]. Vì vậy, khám một bệnh nhân có u tuyến giáp cứng, chắc, di động hạn chế, gianh giới rõ hoặc không rõ, có thể có hạch cổ phải phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cyto u tuyến giáp..) để có chẩn đoán xác định UTTG và điều trị sớm, triệt để cho bệnh nhân.
- Hạch di căn vùng cổ: là một triệu chứng hay gặp của UTTG. Có bệnh nhân đến viện vì phát hiện có hạch cổ trước khi phát hiện u tuyến giáp. Ở thời điểm chẩn đoán UTTG bằng chọc tế bào tại u hoặc tại hạch cổ di căn, đã có 5% bệnh nhân UTTG thể nhú, 10% bệnh nhân UTTG thể nang hoặc tế bào Hurthle xâm lấn tổ chức vùng cổ hoặc có di căn xa [129].
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có hạch cổ là 67/137 (48,9%); 92,5% bệnh nhân có hạch cổ cùng bên với khối u, 7,5% hạch cổ 2 bên, 64,2% hạch mềm và 94,1% hạch di động (bảng 3.6). Có 1 - 2 hạch là 15,4%, có ≥ 3 hạch là 33,6%; kích thước hạch cổ ≤ 2 cm là 97% (bảng 3.18). Vị trí hạch cổ di căn thường gặp là hạch cảnh, chiếm 82,5% (trong đó
hạch nhóm II là 27%, nhóm III là 31,4%, nhóm IV là 24,1%), di căn hạch nhóm VI là 21,2% và nhóm V là 13,1%, vị trí hạch cổ di căn ít gặp là nhóm I (chiếm 2,9%) và nhóm VII (chiếm 1,5%) (bảng 3.19). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo (1999): di căn hạch cổ được phát hiện trước và trong mổ là 80,6%; các vị trí hạch cổ hay di căn là: nhóm cảnh giữa, nhóm cảnh dưới và nhóm gai, nhóm ít di căn nhất là nhóm trên eo giáp [5]. Trần Văn Thiệp (2000) nghiên cứu 334 bệnh nhân UTTG thể nhú được điều trị cắt tuyến giáp, tỷ lệ di căn hạch cổ là 69,6%; các nhóm hạch thường bị di căn (nhóm II, III, IV) với tỷ lệ chung là 86,4%; bên cạnh đó nhóm hạch trước khí quản và thần kinh quặt ngược cũng di căn đáng kể [44]. Lê Văn Quảng (2002) nghiên cứu phát hiện hạch cổ 1 bên trên lâm sàng là 51%, hạch 2 bên là 11,4%; hạch thượng đòn là 17,8%; hạch cảnh cao là 22,4%; hạch cảnh giữa là 5,2%, hạch cảnh thấp là 34,4%; phối hợp nhiều hạch nhóm cảnh là 2,6%; hạch gai là 8,9% và hạch dưới cằm là 8,9% [41]. Theo Vũ Trung Chính (2002), hạch vùng cổ phát hiện trên lâm sàng là 65,1%; tỷ lệ di căn hay gặp ở nhóm cảnh và hạch cảnh giữa chiếm ưu thế, hạch di căn cùng bên là 52,4%; hạch di căn đối bên là 1,6%; hạch di căn 2 bên là 11,1% [11]. Nghiên cứu của Trần Trọng Kiểm (2008), di căn hạch cảnh là 85,3% (nhóm II là 32%; nhóm III là 33,6%; nhóm IV là 19,7%), hạch cùng bên là 50%, hạch đối bên là 19,5% và di căn hạch cả 2 bên là 30,3% [30]. Theo Nguyễn Tiến Lãng (2008), di căn hạch vùng cổ chiếm tỷ lệ 59,4%; vị trí di căn chủ yếu là hạch cảnh, trong đó cảnh giữa (nhóm III) là 79,8% [36].
Karl Y.B (2007) theo dõi kết quả điều trị 52173 bệnh nhân UTTG thể nhú bằng phẫu thuật, số bệnh nhân có di căn hạch là 34,6% và có di căn xa là 2,2% vào thời điểm được chẩn đoán [100]. Theo Sugino và cộng sự (1998): 20% bệnh nhân UTTG thể nhú có nhiều u nhỏ di căn hạch cổ, 60% di căn hạch cổ kết hợp di căn xa [129]. Nghiên cứu của Yamashita (1997) và Tsang (1998): di căn hạch cổ là yếu tố tiên lượng rất quan trọng trong tái phát tại
chỗ, di căn xa và tử vong, đặc biệt nếu di căn hạch cổ 2 bên hoặc hạch trung thất hoặc u thâm nhiễm ra vỏ bao tuyến giáp [129]. Mazzaferri và Jhiang (1994) nhận thấy: UTTG thể nhú và nang có di căn hạch cổ, hạch trung thất thì tỷ lệ chết (10%) cao hơn so với bệnh nhân không di căn hạch (6%) [129]. Lim L.H và cộng sự (2002) cho biết: UTTG thể nang có tỷ lệ di căn hạch cổ là 6% và thể nhú là 34% [110]. Ernest L.M (2004) nghiên cứu 8029 bệnh nhân UTTG thể nhú ở người lớn, tỷ lệ di căn hạch cổ là 36% và 1540 bệnh nhân UTTG thể nang, tỷ lệ di căn hạch cổ là 17%, UTTG thể nhú ở trẻ em tỷ lệ di căn hạch là 80%, hạch cổ có thể là dấu hiệu đầu tiên hoặc kết hợp u tuyến giáp để bệnh nhân đến khám bệnh [75]. Ernest L.M. (2004) nghiên cứu 199 bệnh nhân UTTG thể nhú, cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ 2 bên: 21% bệnh nhân có hạch cổ di căn phát hiện lúc khám lâm sàng, 61% hạch cổ di căn phát hiện trong phẫu thuật, trong đó 24% di căn hạch cổ hai bên, hạch