2.2.4.1. Dược chất phóng xạ và các thiết bị
- Dược chất phóng xạ 131
I, dạng dùng Natriiodua (NaI), dung dịch hoặc viên nang do Trung tâm sản xuất đồng vị phóng xạ, Viện nghiên cứu Hạt nhân Đà Lạt và hãng CIS bio - International cộng hòa Pháp sản xuất.
- Kít thử T3, FT3, T4, FT4, TSH, Tg, AntiTg của Cis- Bio cộng hòa Pháp.
- Thiết bị ghi đo:
+ Máy đo liều phóng xạ (Callibrator Dose): Capintec - Hoa Kỳ. + Máy đo độ tập trung 131I tuyến giáp.
+ Hệ thống máy đo, xử lý kết quả định lượng phóng xạ miễn dịch OAKFIELS - UK (Anh).
+ Máy siêu âm ALOKA SSA - 1400, đầu dò 7,5 MHz, Nhật Bản.
2.2.4.2. Một số xét nghiệm trước điều trị hủy mô giáp bằng 131I - Xạ hình toàn thân:
Sử dụng 131
I liều chẩn đoán 2 mCi đánh giá sau 48 giờ, xác định mô giáp còn lại sau mổ, đo độ tập trung 131
I tại vùng tuyến giáp, xạ hình toàn thân để phát hiện ổ di căn xa nếu có.
- Đo độ tập trung 131I vùng tuyến giáp:
Với tuyến giáp bình thường, liều 131
I để đo độ tập trung dùng trong chẩn đoán rất bé nên tiến hành đo ở thời điểm 24 giờ là tốt nhất, lúc đó tỷ lệ hấp thu iốt đạt cao nhất. Tuy nhiên, với bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn phần tuyến giáp, độ tập trung iốt còn lại rất thấp, liều uống trong trường hợp này là 2 mCi. Đo độ tập trung 131I ở thời điểm 48 giờ để phông phóng xạ trong máu khi đó đã giảm nhiều, kết quả sẽ tốt hơn.
- Xét nghiệm huyết học, sinh hoá kiểm tra chức năng gan, thận trước khi nhận liều 131
I hủy mô giáp và sau khi kiểm tra lại.
- Siêu âm:
Trước khi dùng liều 131
I huỷ mô giáp, bệnh nhân được làm siêu âm vùng tuyến giáp (máy ALOKA SSA -1400, đầu dò 7,5 MHz) để xác định lượng mô giáp (g) còn lại sau phẫu thuật.
Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, giá trị của siêu âm là xác định kích thước mô giáp còn lại. Chỉ tiêu này cùng với kết quả xạ hình và đo độ tập trung 131I sẽ là những thông số quan trọng cho việc lựa chọn liều 131I điều trị thích hợp để hủy mô giáp.
- Định lượng hormon giáp T3, FT3, T4, FT4, TSH:
Bằng kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA - immuno radiometric assay), tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - bệnh viện Bạch Mai.
Định lượng hormon nhằm đánh giá bệnh nhân ở trạng thái bình giáp hay nhược giáp để có phác đồ bổ sung thyroxin thích hợp.
TSH ảnh hưởng tới tất cả các khâu trong quá trình chuyển hoá và bài tiết hormon tuyến giáp. TSH tăng thể hiện phản ứng của tuyến yên đối với sự giảm hormon tuyến giáp. Bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa đã phẫu thuật, xác định TSH đã vượt qua ngưỡng 30 mU/l để đảm bảo cho hiệu quả điều trị 131
I, TSH ở mức đó sẽ kích thích bắt iốt phóng xạ vào mô giáp còn lại. Sau phẫu thuật 3 tuần có khoảng 90% trường hợp có TSH vượt quá 30 mU/l, dừng T4 thì sau 1- 2 tuần, 100% có TSH > 30 mU/l. Vì vậy, thời gian sau phẫu thuật thích hợp cho điều trị bằng 131
I được nhiều tác giả thống nhất đề nghị là 4 - 6 tuần [46].
Bình thườngTSH: 0,3 - 5,5 mU/l. T3: 0,92 - 2,79 nmol/l. T4: 58,1-140,9
nmol/l. FT3: 3,5 - 6,5 pmol/l. FT4: 11,5 - 23,2 pmol/l
- Định lượng nồng độ Tg, Anti-Tg huyết thanh: đây là xét nghiệm hiện nay thường được sử dụng sau phẫu thuật cắt tuyến giáp, sau điều trị 131
I và trong quá trình theo dõi phát hiện tái phát, di căn cùng với xạ hình toàn thân. Định lượng Tg bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ IRMA tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai. Kít thử Tg của hãng Cis-Bio cộng hòa Pháp.
Xét nghiệm được đánh giá dương tính khi Tg ≥ 10 ng/ml.
2.2.4.3. Chỉ định 131I trong ung thư tuyến giáp biệt hóa
- Phát hiện tái phát, di căn hạch, di căn xa bằng xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Điều trị tái phát, di căn hạch, di căn xa (sau khi cắt tuyến giáp).
2.2.4.4. Quy trình điều trị huỷ mô giáp còn lại bằng 131I sau phẫu thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp và hạch vùng cổ để đánh giá tình trạng chung.
+ Làm test HCG, khám và siêu âm sản phụ khoa với bệnh nhân nữ để bảo đảm chắc chắn không mang thai.
+ Chuẩn bị về tâm lý, được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ khi điều trị bằng 131
I.
+ Không dùng hormon giáp ít nhất 2 tuần trước khi điều trị 131I.
+ Không dùng các thuốc, các chế phẩm có iốt để bảo đảm bệnh nhân ở tình trạng nhược giáp, làm cho 131
I tập trung cao vào tổ chức tuyến còn lại và tổn thương di căn nếu có.
- Bệnh nhân được uống liều 131I hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật 4 đến 6 tuần khi trên lâm sàng bệnh nhân đã ở tình trạng nhược giáp (TSH > 30 mU/l) theo nhóm 30, 50, 75 và 100 mCi bằng phương pháp chọn ngẫu nhiên chưa quan tâm đến lượng mô tuyến giáp còn lại, độ tập trung 131
I tại tuyến giáp sau phẫu thuật, thể bệnh…với mục tiêu đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật của 131
I với các mức liều khác nhau. - Theo dõi bệnh nhân sau điều trị:
+ Sau uống liều điều trị, bệnh nhân nằm nội trú trong buồng bệnh có che chắn. Theo dõi các biến chứng sớm như buồn nôn, nhức đầu, ù tai, viêm tuyến nước bọt, viêm tuyến giáp, viêm phần mềm vùng cổ, viêm thực quản, viêm dạ dày, viêm bàng quang để xử trí nếu có.
+ Sau khi dùng liều 131I huỷ mô giáp 3 - 5 ngày, bệnh nhân được chỉ định dùng hormon tuyến giáp thay thế T4 liều duy trì 2 - 4 µg/kg/ngày nhằm hạ thấp mức TSH sao cho nồng độ TSH < 0,35 mU/l, tránh tình trạng nhược giáp, tránh cho TSH kích thích sự phát triển các ổ di căn vi thể.
+ Xạ hình toàn thân sau 3 - 7 ngày khi hoạt độ phóng xạ 131I trong máu đã thấp để xác định độ tập trung 131
I tại vùng tuyến giáp và những ổ tập trung 131I khác của cơ thể mà khi làm xạ hình liều chẩn đoán chưa thấy.
+ Bệnh nhân xuất viện khi: tình trạng chung ổn định, được bù đủ T4, đo suất liều chiếu cách vùng cổ bệnh nhân 1m còn < 5 mR/h.
+ Duy trì dùng T4 để bệnh nhân ở trạng thái bình giáp sau khi ra viện. + Sau 1 tháng tái khám lâm sàng và xét nghiệm T3, T4, TSH, điều chỉnh liều T4 nếu cần để duy trì ở mức bình giáp và TSH < 0,01 mU/l.
+ Bệnh nhân được kiểm tra sau 6 tháng điều trị và yêu cầu ngừng dùng T4 trước khi đến khám lại 1 tháng.
2.2.4.5. Đánh giá tác dụng phụ và biến chứng sớm của 131I
- Buồn nôn
- Viêm tuyến nước bọt: xưng, đau, khô miệng... - Viêm đường tiết niệu.
- Viêm dạ dày, viêm thực quản. - Rối loạn kinh nguyệt...
BN UTTG được phẫu thuật
cắt giáp toàn bộ
4 - 6 tuần
Siêu âm TG, xét nghiệm huyết học, chức năng gan thận, FT3, FT4,TSH. Tg Xạ hình vùng cổ + toàn thân (2mCi 131 I) Di căn TSH > 30 mU/l 131 I liều cao Di căn Thyroxin XHTH 100 mCi 131I (33 BN) 75 mCi 131I (31 BN) () 50 mCi 131I (40 BN) 30 mCi 131I (33 BN) T4:2-4 g/kg/ngày 3-7 ngày Tái khám XN T3, T4, TSH T4 điều chỉnh Ngừng T4 Tái khám XN fT3, fT4, TSH, Tg, XHTH 5 mCi 131I 1 tháng 5 tháng 6 tháng
Các bƣớc điều trị 131I và theo dõi bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp
(-) Tg (-)
(+)
2.2.4.6. Tiêu chuẩn đánh giá huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật
- Huỷ hoàn toàn mô giáp (hết bệnh):
Trên hình ảnh xạ hình toàn thân và tại vùng tuyến giáp không còn tổ chức bắt 131
I (xạ hình âm tính) và Tg âm tính (Tg < 10 ng/ml) theo tiêu chuẩn của RIA-Lab, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - bệnh viện Bạch Mai. Giá trị Tg ≥10 ng/ml là giá trị chẩn đoán dương tính.
- Không huỷ hoàn toàn mô giáp (chƣa hết bệnh):
+ Xạ hình dương tính (ổ tập trung 131I tại tuyến giáp) và Tg ≥10 ng/ml. + Xạ hình dương tính nhưng Tg < 10 ng/ml.
+ Xạ hình âm tính nhưng Tg ≥ 10 ng/ml.
Những bệnh nhân này phải được điều trị 131I tiếp tục. Quy trình điều trị lặp lại như trên, liều 131
I tuỳ thuộc vào việc đã có di căn hay chưa theo khuyến cáo của cơ quan Năng lượng nguyên tử Quốc tế.