Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều hủy mô giáp

1 Học viện Quân y Đỗ Quang Trƣờng Nghiên cứu điều trị ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp mức liều hủy mô giáp 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết khoảng 1% loại ung thư Tần suất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân khác vùng giới Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 3/100.000 dân/năm, nữ cao - lần [62], [81], [116], [117], [155] Theo mô bệnh học, UTTG chia thành hai thể: thể biệt hố thể khơng biệt hố Tiến triển lâm sàng, cách điều trị tiên lượng hai thể khác UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển chỗ di hạch vùng cổ, phát sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mang lại hiệu cao [126] Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt phóng xạ (131I), xạ trị ngồi, hố trị liệu hormon liệu pháp Lựa chọn phương pháp tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị [88], [89], [91], [103], [138], [143] Theo khuyến cáo Hiệp hội chống ung thư Quốc tế, hầu hết giai đoạn UTTG thể bệnh theo chẩn đốn mơ bệnh học phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn để loại bỏ ổ ung thư vi thể thùy giáp đối bên, giảm tái phát chỗ, hạn chế di xa, giảm tỷ lệ tử vong để hấp thu 131 I tế bào UTTG lại dễ dàng hơn, làm tăng hiệu sử dụng 131 I, thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng thyroglobulin [67], [105], [106], [133], [134], đồng thời làm tăng hiệu xạ trị trường hợp UTTG không bắt 131 I thể không biệt hóa [62], [75], [76], [116] Đối với UTTG thể biệt hóa phương pháp điều trị đa mơ thức phẫu thuật cắt bỏ toàn tuyến giáp kết hợp 131I hormon liệu pháp đem lại kết tốt áp dụng nhiều sở điều trị Sau phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp - tuần, 131I sử dụng để hủy mô tuyến giáp cịn sót lại, diệt ổ ung thư nhỏ tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [10], [125] Tuy nhiên, liều 131 I để huỷ hết mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật thích hợp bệnh nhân cần thiết, để giảm tác dụng phụ 131 I, tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liều thấp hiệu huỷ mô giáp lại không cao, kết huỷ hồn tồn mơ giáp cịn lại có phụ thuộc liều uống 131I không? Nhiều sở Y học hạt nhân nước ta sử dụng 131 I để điều trị UTTG thể biệt hoá với mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi Tuy nhiên, bệnh nhân liều 131 I thích hợp để điều trị hủy hồn tồn mơ giáp cịn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mơ giáp cịn lại nhiều hay Liệu với trường hợp phẫu thuật tốt, mơ giáp cịn lại dùng liều thấp mà đạt hiệu hủy mô giáp tương đương hay không? vấn đề cịn chưa có ý kiến thống chưa quan tâm nghiên cứu Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp mức liều 131I hủy mô giáp” với mục tiêu: Xác định số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Đánh giá hiệu hủy mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp 131I với mức liều 30, 50, 75 100 mCi bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, trọng lượng khoảng 12 - 20 gam Tuyến giáp có thùy: thùy phải thùy trái, nối với eo giáp Đơi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường nối với xương móng dải xơ, dấu vết ống giáp lưỡi Cấu trúc vi thể tuyến giáp: tạo nang tuyến, cấu tạo tế bào biểu mơ tuyến, xếp thành nang ngồi lớp vỏ xơ bao bọc, bao tuyến Nang tuyến đơn vị hoạt động chức tuyến giáp Tuyến giáp có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư dễ dàng di vào hệ hạch cổ [27], [49], [84], [86] Tuyến giáp cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung quản Dây chằng treo trước từ mặt thùy tới sụn giáp sụn nhẫn Mặt sau dính vào cạnh sụn nhẫn, vịng khí quản thứ thứ hai dây chằng Berry Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ chức liên kết tham gia vào cố định tuyến giáp [27], [38] Chức nội tiết tố tuyến giáp phát triển thể biệt hố tổ chức thơng qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy trưởng thành, phát triển não thời kỳ bào thai năm đầu sau sinh Tham gia vào q trình điều hồ chuyển hố tế bào, điều hồ thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim Bệnh nhân cường giáp có biểu tăng chuyển hố: tăng thân nhiệt, mồ hôi nhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dày - ruột, teo Hệ thần kinh bị kích thích: bồn chồn, ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run Tế bào biểu mô tuyến giáp tiết hormon Thyroxin (T4) Triiodo-thyronine (T3) loại hormon có chức tăng hoạt động chuyển hóa tế bào, tăng tốc độ phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa sở, phát triển thể, trí tuệ biệt hóa tổ chức, làm tăng q trình tổng hợp, đồng hóa protein, tác dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, thần kinh Các tế bào cận nang tiết calcitonin làm tăng lắng đọng canxi xương tăng hấp thu canxi thận, làm giảm canxi máu [46], [131], [138] Hoạt động tuyến giáp trì bình thường nhờ cân hoạt động trục đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên tuyến giáp TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết từ đồi, tác dụng kích thích tuyến n bị kìm hãm chế ngược nội tiết tố tuyến giáp Hệ thống nội tiết - thần kinh tác động tới chức tuyến giáp Các liên bào (epithelium) nang giáp tận thần kinh giao cảm phân bố đến, catecholamin kích thích tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp thúc đẩy giải phóng nội tiết tố đó, qua tác dụng kích thích TSH (thyroid stimulating hormone) TSH kích thích tổng hợp, giải phóng hormon T3, T4 vào máu ngoại vi kích thích tế bào tuyến phát triển Tăng tiết TSH mức dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [37] 1.1.2 Bệnh lý ung thƣ tuyến giáp Ung thư tuyến giáp bệnh ung thư phổ biến hệ nội tiết (chiếm 90%), tỷ lệ tử vong chiếm 63% số tử vong ung thư tuyến nội tiết Trong toàn loại ung thư UTTG chiếm 1% [41], [53], [62] Tần suất mắc bệnh vùng có khác Tỷ lệ mắc bệnh Mỹ 3,3/100.000 dân nữ giới, Hawaiian 9,1/100.000 dân nữ giới, Việt Nam 10,5/100.000 dân nữ giới, Philippin 14,6/100.000 dân nữ giới Lứa tuổi mắc bệnh nhiều từ 30 - 45 [86] Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng nhanh Ở Mỹ, năm 2001 có 9500 bệnh nhân mắc UTTG 1300 bệnh nhân chết [75], năm 2007 có 33.550 người chẩn đốn UTTG có 1530 người chết bệnh [67], [100] 1.1.2.1 Các yếu tố nguy ung thư tuyến giáp Hiện nay, nguyên nhân chế bệnh sinh UTTG chưa sáng tỏ (80-90%), số yếu tố nguy gây UTTG thường đề cập tới: Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy cao UTTG, thường loại biệt hoá rõ, hầu hết thể nhú [92], [107], [116], [117], [122], [129], [154] Bệnh nhân sử dụng 131 I để chẩn đoán, điều trị thấy có nguy bị ung thư hố Sau cố Chernobyl Ukraina (1986) hay sau vụ bom nguyên tử Mỹ Hiroshima Nagasaki (Nhật Bản), người ta thấy vùng có iốt phóng xạ số đồng vị phóng xạ ngắn tăng cao gây UTTG trẻ em 10 tuổi Nguy UTTG phụ thuộc vào tuổi liều phóng xạ, liều chiếu xạ cao nguy UTTG tăng [15], [107], [117], [122] Bệnh tăng theo thời gian giới, gặp nữ nhiều nam, thời kỳ có thai [120] Người sống lâu năm vùng có bướu cổ địa phương, UTTG dễ phát triển bướu giáp, đặc biệt bướu nhân bướu hỗn hợp (80 - 90%) Thiếu iốt bướu giáp địa phương phối hợp tăng yếu tố nguy carcinoma tuyến giáp sarcoma mạch Bệnh nhân sống gần biển, có đủ hàm lượng iốt lương thực thực phẩm, có u đơn nhân giáp trạng dễ bị UTTG so với nơi thiếu iốt Có tới 80% UTTG biệt hố số 60 - 80% thể nhú [46], [62] Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy di truyền loại gen bất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết (Basedow) UTTG thể nhú bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG [92], [107], [129] Tiến sinh học phân tử làm sáng tỏ chế bệnh sinh UTTG Những biến đổi mang tính trội nhiễm sắc thể chromosomes gen 10q11- q12 1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG Những đột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều adenoma tuyến giáp carcinoma thể nang Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, hoạt hố gen RET/D10S170 kích thích tăng sinh tế bào biểu mô nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến lúc bị ung thư [46] 1.1.2.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp Theo tổ chức Y tế giới (1988) [30], [45], [53], [67], [81], [90], [135] mô bệnh học UTTG chia ra: - Ung thƣ tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay gặp nhất, chiếm 60 - 80% loại UTTG, thường gặp người 40 tuổi, kể trẻ em, chủ yếu nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt Khi phẫu tích tử thi người ta cịn phát thấy tỷ lệ có PTC vi thể, thường tổn thương nhỏ, khó nhận biết lâm sàng Tỷ lệ sống 10 năm khoảng 95%, Mỹ thời gian gần tỷ lệ lên đến 98% PTC thường nhiều ổ, xâm lấn tuyến giáp tuyến Đặc điểm tế bào học có nhân dính, hình thành cấu trúc gai, có xu phát triển theo hệ bạch huyết, di xa vào phổi xương [126] - Ung thƣ tuyến giáp thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) gặp hơn, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG Bệnh thường gặp người đứng tuổi, nữ nhiều nam Bệnh gặp nhiều vùng thiếu hụt iốt có bướu cổ lưu hành Bệnh tiến triển chậm thể nhú, giai đoạn cuối hay di theo đường máu đến xương (nhiều gãy xương triệu chứng đầu tiên), phổi hệ thần kinh trung ương [126] Di theo đường bạch huyết vào thuỳ bên tuyến giáp, vào hạch bạch huyết vùng cổ Tiên lượng xấu PTC Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần thể nhú Ung thư tế bào Hurthle: thường xếp vào với ung thư thể nang, loại tế bào khác U tế bào Hurthle có u lành tính u ác tính Có phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét nghiệm tiêu để thấy rõ có xâm lấn hay khơng xác định ác tính hay lành tính Ung thư tế bào Hurthle thường xảy người lớn tuổi; tuổi trung bình bệnh nhân 55, cao 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư thể nang Ung thư tế bào Hurthle lan hạch bạch huyết (10%) tái phát chỗ di vào phổi xương - Ung thƣ tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC): chiếm -10% số bệnh nhân UTTG Biểu bệnh khối u cổ tuyến giáp, thường phối hợp với bệnh lý hạch bạch huyết Đó khối u có nhiều tế bào hình thoi dính với Bệnh thường có liên quan tới gia đình (25%), thường gia đình có người bị tân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A 2B) hội chứng gia đình khác (non MEN) UTTG thể tủy tiết calcitonin chất peptide khác Định lượng calcitonin có ích cho chẩn đoán theo dõi kết điều trị Bằng phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ, phát calcitonin tăng cao chưa sờ nắn thấy khối u Khối u tiết nhiều chất khác như: histamin, serotonin, prostaglandin Bệnh nhân thường bị đau đầu ỉa lỏng Bệnh tiến triển chậm, tỷ lệ tồn sinh 10 năm 50 - 65% Những yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B Những thành viên gia đình cần phải kiểm tra lượng calcitonin đột biến RET protooncogene để phát bệnh Kiểm tra đột biến RET kiểm định ADN chắn việc định lượng calcitonin Nếu thành viên gia đình có dấu hiệu đột biến gen nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng - Ung thƣ tuyến giáp khơng biệt hố: chiếm khoảng 15% trường hợp UTTG, thường xảy người cao tuổi (từ 70 - 80) Bệnh xuất với khối u to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở Carcinoma tế bào vảy carcinosarcoma coi biến thể ung thư biểu mô không biệt hố Về mơ học có loại: loại tế bào nhỏ loại tế bào khổng lồ Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong tháng Tuy nhiên, phân loại có số nhược điểm: khơng đề cập đến loại biệt hóa Tiên lượng biến thể UTTG thể nhú như: biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ biến thể tế bào không đề cập Biến thể tế bào ưa eosin u nang không chấp nhận Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mơ hỗn hợp nhú nang coi có nhiều hạn chế vị trí ung thư biểu mơ biểu bì nhầy chưa xác định Chính lý trên, năm 2004, tổ chức Y tế giới công bố bảng phân loại UTTG [13]: Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang) Ung thư biểu mơ thể biệt hóa Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa Ung thư biểu mơ tế bào vảy Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu toan Ung thư biểu mô thể nhầy Ung thư biểu mô thể tủy Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy tế bào nang 10 U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức 10 11 Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức 1.1.2.3 Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Theo cấu trúc mơ bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệt hố khơng biệt hố Thể biệt hố bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú - nang Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu lâm sàng giống bệnh lành tính khác tuyến giáp nên dễ nhầm lẫn chẩn đoán Thường phát triển chỗ, xâm lấn vỏ tuyến giáp, tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, quản, thâm nhiễm da ), di hạch vùng cổ, di xa phụ thuộc loại mô bệnh học thời gian phát bệnh [53], [92] Lúc đầu u thường nhỏ, khơng ý khơng phát Bệnh thường di hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di hạch 50 - 60%, thời gian di xa khoảng 5% bệnh nhân UTTG thường di phổi Ung thư tuyến giáp thể nang theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt xương chậu, xương cột sống, tới não, gan quan khác [26], [55], [94], [117], [134] Theo Sin-Ming Chow (2006), 32,8% di hạch cổ; tỷ lệ di xa tới phổi 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [152] Di hạch cổ lâm sàng UTTG thể nhú từ 15 - 50% Nhóm hạch hay bị di hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất UTTG biệt hóa có di hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch cạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch hàm bị di (< 3%) [55] Ung thư tuyến giáp có 10 - 30% bệnh nhân di xương [153] Ung thư tuyến giáp biệt hóa có 10 -15% di xa, thể nhú di phổi thường gặp bệnh nhân trẻ, trẻ em [111] Ở trẻ em, di hạch vùng di xa cao, 30 -70% bệnh nhân sờ thấy hạch thời điểm chẩn đoán 90% tổ chức ung thư thâm nhiễm xung quanh phẫu thuật, hầu hết có di hạch vùng, -20% bệnh nhân có di phổi phát nhờ chụp X - quang phổi CT - scanner xạ hình tồn thân Di xương gặp trẻ em (< 1%), có tiên lượng xấu [68], [75] PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HĨA Hành - Họ tên: - Tuổi: - Giới: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Ngày viện: - Cơ sở cung cấp bệnh án: - Số bệnh án: Chuyên môn 2.1 Triệu chứng xuất đầu tiên: - U cổ - Hạch cổ - U hạch cổ - Nuốt vướng - Khó thở - Khàn tiếng - Triệu chứng khác 2.2 Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện (tháng): + Dưới 12 tháng + Từ 12 - 24 tháng + Từ 25 - 36 tháng + Trên 36 tháng 2.3 Lâm sàng: * Tồn thân: Bình thường Sốt * Tiền sử: - Bản thân: + Có tia xạ đầu cổ khơng + Tiền sử khác - Gia đình: * U tuyến giáp: Sút cân - Có u Khơng có u - Vị trí u: Thùy phải Thùy trái - Mật độ u: Mềm Cứng, - Ranh giới u: Rõ Không rõ - Di động u: Dễ dàng Hạn chế - Da u: Bình thường: Thâm nhiễm: Eo Hai thùy Cố định * Hạch cổ: - Có hạch - Khơng có hạch - Hạch bên khối u - Hạch hai bên cổ - Hạch đối bên với khối u - Mật độ hạch: Cứng, - Mềm - Di động hạch: Dễ dàng - Hạn chế * Di xa: - Có di (vị trí di căn) - Không di xa 2.4 Cận lâm sàng: 2.4.1 Tế bào học: - Tại u: Dương tính - Âm tính - Tại hạch: Dương tính - Âm tính 2.4.2 Sinh thiết tức thì: 2.4.3 Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh - X quang phổi (thẳng, nghiêng) - X quang cổ (thẳng, nghiêng) - Chụp cắt lớp cổ, ngực - Siêu âm tuyến giáp - Xạ hình tuyến giáp 2.4.4 Xét nghiệm máu - Không di động - Cơng thức máu: Hồng cầu - Sinh hóa máu: Ure Bạch cầu Creatinin - Hormon tuyến giáp: FT3 Tiểu cầu Glucoza FT4 T3 GOT T4 GPT TSH - Xét nghiệm khác: 2.5 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh: + Tuổi < 15 > 45 + Nam giới + Tiền sử xạ trị vùng đầu cổ + Khối u thùy tuyến giáp + U phá vỡ vỏ bao tuyến giáp + Kích thước u > cm + Di hạch cổ + Di xa + U thâm nhiễm tổ chức xung quanh 2.6 Tóm tắt chẩn đoán lâm sàng: 2.7 Phân loại: T N M - T (Tumor - u): Tx T1 T2 - N (Node - hạch): Nx N0 N1 - M (Metasstasis - di căn): Mx M0 2.8 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC: - Giai đoạn I - Giai đoạn I - Giai đoạn III - Giai đoạn IV 2.9 Phương pháp phẫu thuật - Cắt toàn tuyến giáp đơn - Cắt toàn tuyến giáp + vét hạch cổ - Tóm tắt cách thức phẫu thuật: T3 M1 T4 2.10 Đánh giá u hạch cổ phẫu thuật: - Vị trí u: Thùy phải Thùy trái - Số lượng u: Một u Hai u - Kích thước u: Dưới cm Eo Hai thùy ≥3u Từ – cm Trên cm - Thâm nhiễm u tổ chức xung quanh - Kích thước hạch: Dưới cm Từ - cm Trên cm - Số lượng hạch - Mật độ hạch - Vị trí hạch cổ: Một bên Hai bên Đối bên - Vị trí hạch cổ theo vùng: + Hạch hàm, cằm (nhóm I) + Hạch cảnh cao (nhóm II) + Hạch cảnh (nhóm III) + Hạch cảnh thấp (nhóm IV) + Hạch gai, thượng địn (nhóm V) + Hạch trước khí quản, quản, cạnh khí quản (nhóm VI) + Hạch trung thất (nhóm VII) 2.11 Chẩn đoán sau phẫu thuật 2.12 Tai biến biến chứng phẫu thuật: - Chảy máu - Nhiễm trùng vết mổ - Tổn thương TK quản (khàn tiếng) hồi phục: - Tổn thương TK quản (khàn tiếng) không hồi phục - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) tạm thời - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) vĩnh viễn - Xử trí biến chứng - Kết hồi phục biến chứng 2.13 Kết mô bệnh học: - Tại u: +Thể nhú + Thể nang - Tại hạch: 2.14 Tình trạng lúc viện sau phẫu thuật - Thể trạng toàn thân - Tại chỗ vết mổ - Sự hồi phục biến chứng 2.15 Điều trị 131I * Xét nghiệm trước điều trị: - Công thức máu: Hồng cầu - Sinh hóa máu: Ure Bạch cầu Creatinin - Hormon tuyến giáp: FT3 TSH Tiểu cầu Glucoza FT4 T3 Tg Anti Tg GOT GPT T4 - X quang phổi: - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình tồn thân: - Độ tập trung 131I (%): - Xét nghiệm khác: * Liều 131I (mCi) hủy mơ giáp sót sau phẫu thuật: 30, 50, 75, 100 mCi * Xét nghiệm trình theo dõi sau điều trị: - Công thức máu: Hồng cầu - Sinh hóa máu: Ure Creatinin - Hormon tuyến giáp: FT3 TSH - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình tồn thân: Bạch cầu Tiểu cầu Glucoza FT4 T3 Tg Anti Tg GOT T4 GPT - Độ tập trung 131I (%): - Xét nghiệm khác: * Tác dụng phụ 131I: + Đau vùng cổ + Đau đầu + Buồn nôn + Viêm dày + Viêm bàng quang + Rối loạn khác * Đánh giá kết điều trị: + Toàn thân + Tại chỗ vùng cổ + Sự hồi phục tác dụng phụ 131I + Kết hủy mô giáp: - Huỷ hồn tồn mơ giáp (hết bệnh): Trên hình ảnh xạ hình tồn thân vùng tuyến giáp khơng cịn tổ chức bắt 131I (xạ hình âm tính) Tg âm tính (Tg < 10 ng/ml) Giá trị Tg ≥10 ng/ml giá trị chẩn đốn dương tính - Khơng huỷ hồn tồn mơ giáp (chưa hết bệnh): + Xạ hình dương tính (ổ tập trung 131I tuyến giáp) Tg ≥10 ng/ml + Hoặc xạ hình dương tính Tg < 10 ng/ml + Hoặc xạ hình âm tính Tg ≥ 10 ng/ml PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Tuổi Giới Phạm Thị Vân A 49 Nữ 15/9/05 6099-05 Trần Văn A 30 Nam 4/7/05 4085-05 Phạm Thị Á 17 Nữ 13/8/07 6114-07 Lương Thị B 41 Nữ 5/9/05 5766-05 Đoàn Thị B 58 Nữ 10/8/05 5022-05 Nguyễn Thị B 49 Nữ 21/7/09 5968-09 Vũ Thị Ch 30 Nữ 26/8/05 5542-05 Nguyễn Văn Ch 47 Nam 16/8/06 6162-06 Vũ Thị Ch 49 Nữ 25/4/05 2329-05 10 Nguyễn Duy Ch 60 Nam 7/6/07 4096-07 11 Nguyễn Quang Ch 48 Nam 4/10/07 7561-07 12 Bùi Thị C 46 Nữ 10/8/09 6215-09 13 Trần Thị C 39 Nữ 9/6/06 4076-06 14 Nguyễn Thị D 42 Nữ 20/12/04 7977-04 15 Vũ Thanh D 44 Nữ 14/10/05 6898-05 16 Nguyễn Thị D 44 Nữ 7/4/09 2415-09 17 NguyễnThị Ngân G 18 Nữ 2/8/07 5844-07 18 Vũ Thu G 28 Nữ 8/3/06 1408-06 19 Đào Thu H 33 Nữ 15/6/05 3607-05 20 Thái Thị H 49 Nữ 16/4/09 2934-09 21 Lương Việt H 27 Nữ 7/11/05 7460-05 22 Đỗ Thị H 24 Nữ 24/8/05 5615-05 Ngày vào Số hồ sơ 23 Nguyễn Thị H 58 Nữ 15/11/06 8493-06 24 Đàm Thị Đức H 16 Nữ 24/1/05 385-05 25 Nguyễn Thị H 22 Nữ 17/9/07 7124-07 26 Trịnh Thu H 26 Nữ 11/6/09 4678-09 27 Trần Thị Thu H 25 Nữ 30/7/09 5925-09 28 Chu Thị H 41 Nữ 23/4/07 2834-07 29 Phạm Thị H 32 Nữ 27/6/05 3966-05 30 Trần Thị H 30 Nữ 22/9/05 6251-05 31 Nguyễn Thị H 33 Nữ 23/2/09 1085-09 32 Nguyễn Thị Minh H 22 Nữ 30/11/05 8102-05 33 Nguyễn Hồng H 42 Nữ 31/10/05 7302-05 34 Kiều Thị H 46 Nữ 23/7/09 5651-09 35 Trịnh Thị H 62 Nữ 25/2/09 1237-09 36 Trần Thị H 47 Nữ 17/5/07 3337-07 37 Nguyễn Thị H 55 Nữ 25/3/09 2105-09 38 Hà Thị H 52 Nữ 13/10/06 7767-06 39 Nguyễn Đăng H 18 Nam 24/7/06 5406-06 40 Nguyễn Thị H 36 Nữ 11/6/07 4095-07 41 Lê Thị H 50 Nữ 4/9/07 6726-07 42 Nguyễn Thị H 28 Nữ 3/6/09 4227-09 43 Nguyễn Thị H 33 Nữ 10/6/09 4652-09 44 Nguyễn Thị H 30 Nữ 20/5/09 4060-09 45 Trần Thị Thanh H 28 Nữ 20/11/07 8978-07 46 Nguyễn Thi Kh 35 Nữ 13/9/06 6837-06 47 Hoàng Thị Kh 42 Nữ 25/5/06 3642-06 48 Lương Văn K 52 Nam 16/4/09 2707-09 49 Đào Thị L 42 Nữ 7/7/09 5187-09 50 Lê Thị L 30 Nữ 17/10/05 6823-05 51 Phạm Thị Ngọc L 30 Nữ 30/12/04 8254-05 52 Hoàng Thị L 54 Nữ 26/9/07 7398-07 53 Nguyễn Sỹ L 54 Nam 28/9/07 7436-07 54 Nguyễn Thị L 44 Nữ 28/11/05 7927-05 55 Nguyễn Thị L 21 Nữ 29/7/09 5917-09 56 Trần Thị L 44 Nữ 26/11/07 9142-07 57 Nguyễn Thị L 30 Nữ 18/7/06 5224-06 58 Nguyễn Văn L 56 Nam 17/10/06 7858-06 59 Vũ Thị L 48 Nữ 29/8/06 6353-06 60 Phạm Thị L 39 Nữ 17/8/06 6218-06 61 Nguyễn Thị L 36 Nữ 12/7/06 5036-06 62 Nguyễn T Phương M 45 Nữ 1/12/04 7770-04 63 Nguyễn Thị M 43 Nữ 17/7/09 5513-09 64 Hoàng Thị Tuyết M 39 Nữ 27/10/04 6774-04 65 Phạm Thi M 59 Nữ 8/5/06 3050-06 66 Nguyễn Thị M 35 Nữ 13/7/06 4807-06 67 Đinh Thị M 70 Nữ 7/5/07 3068-07 68 Lê Thị Nh 28 Nữ 6/10/05 6563-05 69 Nguyễn Thị Nh 49 Nữ 15/6/09 9806-09 70 Nguyễn Đức Nh 27 Nam 5/9/06 6525-06 71 Hà Công Nh 54 Nam 19/7/07 5219-07 72 Nguyễn Thị Ngh 53 Nữ 5/9/07 6816-07 73 Phạm Thị Bích Ng 42 Nữ 5/10/06 7557-06 74 Nguyễn Thị N 52 Nữ 3/7/07 4798-07 75 Nguyễn Thị N 35 Nữ 8/5/06 2969-06 76 Phạm Quang Ph 23 Nam 4/5/06 2741-06 77 Nguyễn Minh Ph 22 Nam 13/10/05 6447-05 78 Nguyễn Văn Q 59 Nam 2/10/06 7427-06 79 Nguyễn Thi Q 38 Nữ 6/11/06 8233-06 80 Trần Thị Q 53 Nữ 20/9/05 6258-05 81 Lê Gia S 51 Nam 29/6/05 3955-05 82 Chu Thị T 38 Nữ 20/12/04 8036-04 83 Trần Thị T 24 Nữ 21/2/05 627-05 84 Ngô Thị Th 53 Nữ 7/12/04 7844-04 85 Bùi Thị Th 27 Nữ 4/7/07 4809-07 86 Lê Bá T 44 Nam 16/5/06 3374-06 87 Lê Huy Th 39 Nam 2/4/07 2050-07 88 Tạ Thị Th 24 Nữ 16/8/06 6194-06 89 Nguyễn Thị Th 25 Nữ 18/4/05 2109-05 90 Đỗ Thị Th 44 Nữ 16/5/05 2869-05 91 Đoàn Văn Th 67 Nam 14/7/09 5722-09 92 Trịnh Thị Th 56 Nữ 13/9/05 6078-05 93 Lê Thị Th 20 Nữ 13/1/05 239-05 94 Nguyễn Kim Th 33 Nữ 12/6/09 4565-09 95 Nguyễn Thị Th 48 Nữ 6/12/07 9492-07 96 Nguyễn Đình Th 19 Nam 28/6/06 4395-06 97 Vũ Thị Th 38 Nữ 15/8/05 5331-05 98 Trần Thị Lệ Th 45 Nữ 13/2/06 655-06 99 Nguyễn Thị Th 19 Nữ 19/7/06 4977-06 100 Phạm Thị Thanh Th 48 Nữ 28/5/09 4045-09 101 Phạm Thị T 29 Nữ 23/3/09 1995-09 102 Vũ Thị Th 54 Nữ 8/9/06 6648-06 103 Nguyễn Thị An Th 32 Nữ 12/10/06 7727-06 104 Nguyễn Thị Th 48 Nữ 26/3/07 1851-07 105 Nguyễn Đức T 35 Nam 10/5/07 3129-07 106 Phạm Thị T 26 Nữ 29/11/04 7395-04 107 Đinh Thị T 40 Nữ 23/4/07 2589-07 108 Hoàng Thị T 35 Nữ 27/7/05 4584-05 109 Vũ Thị T 43 Nữ 9/6/09 4393-09 110 Quản Thị T 41 Nữ 18/6/07 4356-07 111 Nguyễn Thị T 58 Nữ 7/5/07 2953-07 112 Đinh Thị T 70 Nữ 23/4/09 3154-09 113 Nguyễn Tiến T 35 Nam 16/6/09 4657-09 114 Trần Thị Tuyết Tr 37 Nữ 3/4/06 2068-06 115 Phan Thị X 26 Nữ 23/11/04 7327-04 116 Lê Thị X 35 Nữ 8/4/09 2457-09 117 Trần Thị X 72 Nữ 3/4/06 2076-06 118 Vũ Thị X 50 Nữ 6/7/07 4887-07 119 Nguyễn Sỹ V 48 Nam 14/5/06 3446-06 120 Lê Viết V 53 Nam 12/5/09 1024-09 121 Nguyễn Thị Y 22 Nữ 26/7/05 4945-05 Xác nhận bệnh viện K: NCS Đỗ Quang Trường nghiên cứu sử dụng số liệu 121 bệnh án bệnh viện Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh sử dụng số liệu có bệnh án vào luận án nghiên cứu để báo cáo Hà Nội, ngày tháng năm 201 GIÁM ĐỐC PGS.TS Bùi Diệu DANH SÁCH BỆNH NHÂN Tuổi Giới Ngày vào Nguyễn Thị B 32 Nữ 20/6/06 1412-06 Nguyễn Thị Hồng B 33 Nữ 5/7/06 1551-06 Bùi Văn B 50 Nam 18/4/06 819-06 Nguyễn Thị L 52 Nữ 22/8/06 2040-06 Nguyễn Thị L 23 Nữ 22/9/06 2334-06 Vũ Thị L 35 Nữ 16/4/09 813-09 Đặng Thị M 37 Nữ 27/7/06 1772-06 Tạ Thị Nh 43 Nữ 21/4/09 856-09 Hoàng Thị Ng 46 Nữ 10/5/06 1025-06 10 Nguyễn Thị Q 56 Nữ 22/5/06 1136-06 11 Lê Đức Q 27 Nam 19/5/06 2287-06 12 Tạ Thị Q 16 Nữ 14/5/09 1050-09 13 Đặng Thị T 55 Nữ 25/10/06 2593-06 14 Lê Thị Thu Th 24 Nữ 9/7/07 1514-07 15 Cù Thị Hồng T 23 Nữ 24/3/09 598-09 16 Hoàng Thị V Nữ 16/11/05 2161-05 STT Họ tên Số hồ sơ Xác nhận bệnh viện Ung Bướu Hà Nội: NCS Đỗ Quang Trường nghiên cứu sử dụng số liệu 16 bệnh án bệnh viện Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh sử dụng số liệu có bệnh án vào luận án nghiên cứu để báo cáo Hà Nội, ngày tháng năm 201 GIÁM ĐỐC Tiến sĩ Trần Đăng Khoa MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình, ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp 1.1.2 Bệnh lý ung thư tuyến giáp 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN GIÁP 15 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 15 1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 17 1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 21 1.3.1 Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa 21 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 40 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng 41 2.2.2 Phân loại TNM, giai đoạn bệnh 43 2.2.3 Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa 44 2.2.4 Nghiên cứu hủy mơ giáp cịn sót lại 131I sau cắt tuyến giáp 48 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 55 3.1.1 Tuổi giới bệnh nhân 55 3.1.2 Diễn biến lâm sàng 56 3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến giáp biệt hóa 59 3.1.4 Đặc điểm tế bào học, mô bệnh học 63 3.2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 65 3.2.1 Các yếu tố tiên lượng xấu 65 3.2.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 67 3.2.3 Số lượng, vị trí, kích thước u tuyến giáp 68 3.2.4 Đặc điểm hạch cổ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69 3.2.5 Biến chứng phẫu thuật cắt tuyến giáp 70 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỦY MÔ GIÁP BẰNG 131I 71 3.3.1 Một số xét nghiệm trước điều trị 131I 71 3.3.2 Kết hủy mô giáp sau tháng điều trị 131I 76 3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị hủy mô giáp 80 3.3.4 Tác dụng không mong muốn điều trị hủy mô giáp 131I 86 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1 VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 87 4.1.1 Tuổi giới bệnh nhân ung thư tuyến giáp 87 4.1.2 Hoàn cảnh phát bệnh 89 4.1.3 Tiền sử bệnh nhân 90 4.1.4 Triệu chứng 90 4.1.5 Triệu chứng thực thể 92 4.1.6 Kết chẩn đốn tế bào học phân loại mơ bệnh học 101 4.2.VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 104 4.2.1 Chỉ định lựa chọn phương pháp phẫu thuật 104 4.2.2 Các tai biến, biến chứng phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa 108 4.3 VỀ ĐIỀU TRỊ HUỶ MÔ GIÁP SAU PHẪU THUẬT BẰNG 131I 112 4.3.1 Mơ giáp cịn lại trước điều trị 131I 112 4.3.2 Nồng độ TSH Tg trước điều trị 131I liều hủy mô giáp 113 4.3.3 Về kết hủy mô giáp sau điều trị 131I 117 4.3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết hủy mô giáp 119 4.3.5 Về tác dụng không mong muốn điều trị 131I 125 KẾT LUẬN 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Một số ảnh PHỤ LỤC 2: Bệnh án nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu ... triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệt hố khơng biệt hố Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú - nang Ung thư tuyến. .. [13]: Ung thư biểu mơ thể biệt hóa (thể nhú, thể nang) Ung thư biểu mơ thể biệt hóa Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô biểu bì nhầy Ung thư biểu mơ biểu bì... phải điều trị UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật 131I [32], [80], [147] 1.3.3 Điều trị ung thƣ tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật 131I 1.3.3.1 Vai trò 131I điều trị hủy mô giáp Theo cấu trúc mô bệnh