đặt vấn đề Trong thời kỳ thai nghén, sự hình thành và phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sức khoẻ của mẹ. Việc nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng của sự cấp máu từ tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai. Nếu tuần hoàn máu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại nếu người mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của thai. Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của WHO, ở các nước đang phát triển, 56% phụ nữ có thai bị thiếu máu; ở các nước phát triển tỷ lệ này 16% [4]. Riêng ở Châu Phi, tỷ lệ này là 60%, Châu á là 52%, Châu Mỹ La Tinh là 39%, Châu Âu là 17% [70]. Thiếu máu ở thời kỳ mang thai là một trong những nguyên nhân gây sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, trẻ đẻ ra nhẹ cân, thiếu máu. Đối với người mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những người mẹ bị thiếu máu sẽ cao hơn người bình thường [34]. Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm phục hồi sức khoẻ sản phụ sau đẻ [4], [13]. Như vậy, thiếu máu ở phụ nữ có thai, ngoài ý nghĩa y học còn mang ý nghĩa xã hội rõ rệt. Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đề này như tỷ lệ mắc bệnh, bệnh sinh, bệnh căn…sẽ đóng góp một phần quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ bà mẹ, trẻ em nói chung cũng như trong việc làm giảm tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai (PNCT) nói riêng. Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước về thiếu máu ở PNCT. Thực tế tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu chủ yếu xác định tỷ lệ thiếu máu ở PNCT và một số nguyên nhân, yếu tố dịch tễ liên quan tới thiếu máu khi mang thai, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu trong quá trình mang thai tới người mẹ và trẻ sơ sinh. Vì vậy, để làm rõ thêm các yếu tố liên quan tới thiếu máu và ảnh hưởng của thiếu máu với trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2007” với ba mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2007. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới thiếu máu thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian trên 3. Nghiên cứu một số ảnh hưởng của thiếu máu đối với bà mẹ khi đẻ và trẻ sơ sinh.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội ====== XW ====== Phan Thị Ngọc Bích Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng năm 2007 Chuyên ngành : Phụ sản Mã số : 60.72.13 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. Ngô văn Ti H Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội ====== XW ====== Phan Thị Ngọc Bích Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng năm 2007 luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2008 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi còn nhận đợc sự hớng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, anh, chị, đồng nghiệp, Nhà trờng, các bệnh viện, đơn vị công tác và sự động viên cần thiết của gia đình. Trớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới PGS. TS. Ngô Văn Tài, Giảng viên Bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội, ngời đã hớng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô trong Bộ môn Phụ sản của Trờng Đại học Y Hà Nội, những ngời đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Sau đại học, Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ sơ, Th viện của Bệnh viện Phụ sản Trung ơng; các phòng, ban đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện Phụ sản Thái Bình nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp, ngời thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2008 Phan Thị Ngọc Bích Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan ti liệu 3 1.1. Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT 3 1.1.1. Thay đổi về thể tích máu lu hành 3 1.1.2. Thay đổi các thành phần tế bào máu 5 1.2. Thiếu máu ở phụ nữ có thai 6 1.2.1. Định nghĩa thiếu máu 6 1.2.2. Định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ có thai 6 1.2.3. Phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO 7 1.2.4.Chẩn đoán thiếu máu ở PNCT 7 1.2.5. Nguyên nhân thiếu máu 8 1.3. Tình hình thiếu máu ở PNCT trên Thế giới 12 1.4. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu 13 1.5. ảnh hởng của thiếu máu tới mẹ và trẻ sơ sinh 16 1.6. Một số công trình nghiên cứu của nớc ngoài 20 1.7. Một số nghiên cứu ở Việt Nam 21 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 24 2.1. Địa điểm nghiên cứu 24 2.2. Đối tợng nghiên cứu 24 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu 24 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.3. Phơng pháp nghiên cứu 24 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2. Công thức tính cỡ mẫu 24 2.3.3. Cách chọn mẫu 25 2.3.4. Thu thập thông tin và dữ liệu 26 2.2.5. Các biến số nghiên cứu 26 2.3.4. Một số tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 28 2.4. Xử lý số liệu 30 2.5. Khía cạnh đạo đức 30 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 3.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 31 3.2. Tỷ lệ thiếu máu 32 3.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở thai phụ 34 3.3.1. Mối liên quan giữa yếu tố tuổi của thai phụ và thiếu máu 34 3.3.2. Mối liên quan giữa yếu tố nghề nghiệp và thiếu máu ở thai phụ 35 3.3.3. Mối liên quan giữa nơi ở và thiếu máu của thai phụ 36 3.3.4. Mối liên quan giữa số lần đẻ của thai phụ và thiếu máu 36 3.3.5. Mối liên quan về khoảng cách giữa hai lần sinh của thai phụ đẻ con rạ và thiếu máu 37 3.3.6. Mối liên quan giữa số lợng thai trong một lần đẻ của thai phụ và thiếu máu 38 3.3.7. Mối liên quan giữa thiếu máu của thai phụ và các bệnh tăng huyết áp đơn thuần, bệnh thận 39 3.3.8. Liên quan giữa thiếu máu và các bệnh tim, bệnh phổi mãn 39 3.3.9. Mối liên quan giữu yếu tố bị tiền sản giật và thiếu máu 40 3.4. Một số ảnh hởng của thiếu máu đối với thai phụ sau đẻ và sơ sinh 41 3.4.1. Mối liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và cách đẻ 41 3.4.2. Mối liên quan giữa thiếu máu trớc đẻ và chảy máu sau đẻ 41 3.4.3. Mối liên quan giữa thiếu máu trớc đẻ và truyền máu sau đẻ 42 3.4.4. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và đẻ non 43 3.4.5. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử cung 43 3.4.6. Liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và trọng lợng sơ sinh 44 3.4.7. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ chỉ số Apgar của sơ sinh 46 3.4.8. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và thai chết lu 48 3.4.9. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và tử vong sơ sinh 49 Chơng 4: Bn luận 50 4.1. Các chỉ số huyết học: Hemoglobin, hồng cầu và Hematocrit 50 4.2. Tỷ lệ thiếu máu 51 4.2.1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trong nớc 52 4.2.2. Tỷ lệ thiếu máu trên thế giới 53 4.2.3. Mức độ thiếu máu 54 4.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu thai phụ 55 4.3.1. Tuổi của thai phụ 55 4.3.4. Nghề nghiệp của thai phụ 56 4.3.3. Khu vực sinh sống của thai phụ 57 4.3.4. Số lần đẻ của thai phụ 58 4.3.5. Khoảng cách đẻ của thai phụ 59 4.3.6. Số lợng thai trong một lần đẻ 60 4.3.7. Liên quan giữa thiếu máu và các bệnh: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh tim và bệnh phổi mãn tính 60 4.3.8. Tiền sản giật và thiếu máu 61 4.4. Một số ảnh hởng của thiếu máu tới mẹ khi đẻ và sơ sinh 61 4.4.1. Thiếu máu ở thai phụ và cách đẻ 61 4.4.2. Thiếu máu trớc đẻ và chảy máu, truyền máu sau đẻ 62 4.4.3. Thiếu máu mẹ và tuổi thai 63 4.4.4. Thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử cung 64 4.4.5. Thiếu máu mẹ và cân nặng của trẻ sơ sinh 65 4.4.6. Thiếu máu mẹ và chỉ số Apgar của sơ sinh 67 4.4.7. Thiếu máu mẹ và thai chết lu 68 4.4.8. Thiếu máu mẹ và tử vong trẻ sơ sinh 68 Kết luận: 70 Kiến nghị: 72 Ti liệu tham khảo Phụ lục Danh mục chữ viết tắt BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ơng PNCT : Phụ nữ có thai ĐBPV : Đờng bách phân vị CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung HA : Huyết áp Hb : Huyết sắc tố Hct : Hematocrit HC : Hồng cầu VBMTSS : Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Tt : Thể tích TLTB : Trọng lợng trung bình WHO : Tổ chức Y tế Thế giới đặt vấn đề Trong thời kỳ thai nghén, sự hình thành và phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sức khoẻ của mẹ. Việc nuôi dỡng thai chịu ảnh hởng của sự cấp máu từ tuần hoàn của ngời mẹ tới bánh rau và thai. Nếu tuần hoàn máu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dỡng cho thai, ngợc lại nếu ngời mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hởng xấu tới sự phát triển của thai. Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nớc đang phát triển. Theo thống kê của WHO, ở các nớc đang phát triển, 56% phụ nữ có thai bị thiếu máu; ở các nớc phát triển tỷ lệ này 16% [4]. Riêng ở Châu Phi, tỷ lệ này là 60%, Châu á là 52%, Châu Mỹ La Tinh là 39%, Châu Âu là 17% [70]. Thiếu máu ở thời kỳ mang thai là một trong những nguyên nhân gây sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, trẻ đẻ ra nhẹ cân, thiếu máu. Đối với ngời mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những ngời mẹ bị thiếu máu sẽ cao hơn ngời bình thờng [34]. Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm phục hồi sức khoẻ sản phụ sau đẻ [4], [13]. Nh vậy, thiếu máu ở phụ nữ có thai, ngoài ý nghĩa y học còn mang ý nghĩa xã hội rõ rệt. Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đề này nh tỷ lệ mắc bệnh, bệnh sinh, bệnh cănsẽ đóng góp một phần quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ bà mẹ, trẻ em nói chung cũng nh trong việc làm giảm tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai (PNCT) nói riêng. Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nớc về thiếu máu ở PNCT. Thực tế tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu chủ yếu xác định tỷ 2 lệ thiếu máu ở PNCT và một số nguyên nhân, yếu tố dịch tễ liên quan tới thiếu máu khi mang thai, cha có nhiều công trình nghiên cứu về ảnh hởng của thiếu máu trong quá trình mang thai tới ngời mẹ và trẻ sơ sinh. Vì vậy, để làm rõ thêm các yếu tố liên quan tới thiếu máu và ảnh hởng của thiếu máu với trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, năm 2007 với ba mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, năm 2007. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới thiếu máu thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng trong thời gian trên 3. Nghiên cứu một số ảnh hởng của thiếu máu đối với bà mẹ khi đẻ và trẻ sơ sinh. 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT. Sự thay đổi về sinh lý của ngời mẹ có thai có ảnh hởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể. Về phơng diện huyết học, có sự khác biệt lớn giữa ngời phụ nữ không có thai và ngời phụ nữ có thai cả về thành phần huyết tơng và tế bào máu đều có những thay đổi căn bản [26]. Các thay đổi về huyết học đợc biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máu lu hành và sự thay đổi các thành phần tế báo máu diễn ra ở phụ nữ có thai bình thờng. 1.1.1. Thay đổi về thể tích máu lu hành. Hiện tợng tăng thể tích máu ở cơ thể ngời mẹ mang thai đợc phát hiện từ năm 1915 nhờ kỹ thuật pha loãng máu. Các kỹ thuật ngày nay đo lờng trực tiếp thể tích hồng cầu (HC) có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp đa ra các thông tin chính xác về thể tích máu mẹ. Hầu nh tất cả các nghiên cứu trong những năm gần đây đều tìm thấy có sự tăng đáng kể thể tích máu mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng thể tích máu mẹ tăng lên 40%-50% [26]. Thể tích máu tăng đạt tối đa ở cuối quý 3 của thời kỳ mang thai và giữ nguyên ở mức đó trong một vài tuần trớc sinh. Ngời ta tranh cãi rất nhiều về vấn đề liệu thể tích máu còn tiếp tục duy trì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối thời kỳ có thai? Tuy vậy, nếu có sự giảm thể tích huyết tơng ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trớc khi sinh, thì hình nh nó đều đợc thay thế bởi sự tăng lên của thể tích HC [42]. Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mang thai, nhng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong khoảng 20 tuần đầu. Quá trình này [...]... tỉ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ (94,1%) còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không có trờng hợp nào thiếu máu nặng Sau đẻ tình trạng thiếu máu ở sản phụ tăng (85,9%), trong đó 81% thiếu máu nhẹ, 18,7% thiếu máu trung bình, 3% thiếu máu nặng Thiếu máu trong thời kỳ mang thai ảnh hởng rõ rệt tới tình trạng thiếu máu sau đẻ của sản phụ Thiếu máu ở PNCT có ảnh hởng rõ... gian, địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành từ tháng 3/2008 đến tháng 9/2008 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phơng pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang so sánh giữa hai nhóm thai phụ bị thiếu máu và không thiếu máu 2.2.2 Cỡ mẫu Chúng tôi phân loại bệnh án của sản phụ đẻ tại BVPSTƯ năm 2007 thành hai nhóm: thiếu máu và không thiếu máu, từ đó... PNCT bị thiếu máu [6] Năm 1995, công trình nghiên cứu ở 6 quận nội thành và 3 huyện ngoại thành tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là 26,5 % với Hb trung bình 11,6 1,2 g/dl Năm 1996, nghiên cứu tại bệnh viện Châu Đốc - An Giang, thiếu máu ở PNCT là 35,6% trong đó 87,5% là thiếu máu thiếu sắt [22] Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tại bệnh viện BVBMTSS... của thai phụ đẻ tại BVPSTƯ năm 2007 thành 2 nhóm: nhóm thiếu máu và nhóm không thiếu máu Trong năm 2007 tổng số đẻ tại BVPSTƯ là 20.549, chúng tôi phân loại đợc 7.295 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu và 13.254 bệnh án của thai phụ không bị thiếu máu 26 Bớc 2 Chọn 650 bệnh án thai phụ bị thiếu máu theo phơng pháp ngẫu nhiên có hệ thống bằng cách: Tính khoảng cách mẫu k = N/n: 7295/ 650 = 11 Chọn bệnh. .. lệ thiếu máu ở PNCT theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Trung [28] Thay vào công thức: 1,962 0,372ì 0,628 (0,10ì 0,372)2 650 650 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu đến đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng trong năm 2007 đợc thu thập Để tăng giá trị của nghiên cứu chúng tôi so sánh với những thai phụ không bị thiếu máu ở cùng thời điểm với số lợng: 650 x 2 = 1300 2.2.3 Cách chọn mẫu Bớc 1 Phân loại các bệnh. .. bị thiếu máu, khi lợng Hb: 6-8g/l dự trữ sắt cạn kiệt, từ đó nhận định rằng thiếu sắt là nguyên nhân quan trọng dẫn tới thiếu máu ở các đối tợng nghiên cứu [9] Năm 1972, Daniel S nghiên cứu trên các phụ nữ có thai ở Mỹ, xác định 60% PNCT bị thiếu máu là do thiếu sắt [42] Năm 1994, nghiên cứu ở Karachi - Pakistan cho thấy 63,5% PNCT bị thiếu máu do thiếu sắt [54] Fareh O.I và cộng sự nghiên cứu tại. .. thai, 10%-20% các PNCT có chế độ ăn đầy đủ bị thiếu máu do thiếu sắt, tỷ lệ này tăng cao hơn nhiều ở những ngời đẻ nhiều, đẻ dày và cho con bú kéo dài [2] Nghiên cứu trên 33 phụ nữ có thai bình thờng ở 3 tháng cuối thai kỳ đến khám thai tại khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội năm 1994, Hà Huy Khôi và các cộng sự cho thấy: dự trữ sắt bình thờng ở thai phụ không thiếu máu, dự trữ sắt giảm ở thai phụ. .. pháp tránh thai, trong 3 tháng cuối thai kỳ và tăng theo số lần mang thai [43] Năm 1993, Ogbeide O nghiên cứu trên 435 phụ nữ có thai đến khám tại Bệnh viện Benin (Nigeria) cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 20,7%, trong đó có 2,8% là thiếu máu nặng, thiếu máu ở độ tuổi 30-39 là cao hơn so với các độ tuổi khác [61] Nghiên cứu về tỷ lệ và loại thiếu máu trong các thai phụ nghèo ở nội ô Karachi năm 1994 cho... thiếu máu và không thiếu máu, từ đó xác định tỷ lệ thiếu máu và mức độ thiếu máu 25 Để nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở thai phụ và một số yếu tố ảnh hởng của thiếu máu đến thai phụ khi đẻ và sơ sinh, chúng tôi cần chọn số lợng bệnh án của thai phụ thiếu máu theo công thức: 2 n= pq (1/2) (p )2 z Trong đó: n : số sản phụ bị thiếu máu : mức ý nghĩa thống kê = 0,05 z( 1 / 2 ) : giá... trong 318 phụ nữ có 104 phụ nữ (32,7%) bị thiếu máu Thiếu máu do thiếu sắt là nguyên nhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT bị thiếu máu [54] Năm 1997, kết quả khảo sát trên 171 thai phụ ở Caprivi (Namibia) cho thấy 41,5% bị thiếu máu (Hb . 1. Xác định tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, năm 2007. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới thiếu máu thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng trong thời. quan tới thiếu máu và ảnh hởng của thiếu máu với trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, năm 2007 với. ====== Phan Thị Ngọc Bích Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng năm 2007 Chuyên ngành : Phụ sản Mã số : 60.72.13 luận văn thạc