Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007

đặt vấn đề Trong thời kỳ thai nghén, sự hình thành và phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sức khoẻ của mẹ. Việc nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng của sự cấp máu từ tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai. Nếu tuần hoàn máu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại nếu người mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của thai. Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của WHO, ở các nước đang phát triển, 56% phụ nữ có thai bị thiếu máu; ở các nước phát triển tỷ lệ này 16% [4]. Riêng ở Châu Phi, tỷ lệ này là 60%, Châu á là 52%, Châu Mỹ La Tinh là 39%, Châu Âu là 17% [70]. Thiếu máu ở thời kỳ mang thai là một trong những nguyên nhân gây sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, trẻ đẻ ra nhẹ cân, thiếu máu. Đối với người mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những người mẹ bị thiếu máu sẽ cao hơn người bình thường [34]. Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm phục hồi sức khoẻ sản phụ sau đẻ [4], [13]. Như vậy, thiếu máu ở phụ nữ có thai, ngoài ý nghĩa y học còn mang ý nghĩa xã hội rõ rệt. Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đề này như tỷ lệ mắc bệnh, bệnh sinh, bệnh căn…sẽ đóng góp một phần quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ bà mẹ, trẻ em nói chung cũng như trong việc làm giảm tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai (PNCT) nói riêng. Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước về thiếu máu ở PNCT. Thực tế tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu chủ yếu xác định tỷ lệ thiếu máu ở PNCT và một số nguyên nhân, yếu tố dịch tễ liên quan tới thiếu máu khi mang thai, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu trong quá trình mang thai tới người mẹ và trẻ sơ sinh. Vì vậy, để làm rõ thêm các yếu tố liên quan tới thiếu máu và ảnh hưởng của thiếu máu với trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2007” với ba mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2007. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới thiếu máu thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian trên 3. Nghiên cứu một số ảnh hưởng của thiếu máu đối với bà mẹ khi đẻ và trẻ sơ sinh.

====== X W ======

Phan Thị Ngọc Bích

Nghiên cứu tình trạng thiếu máu

ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản

Trung ương năm 2007

Chuyên ngành : Phụ sản Mã số : 60.72.13

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Ngô văn Tμi

Hμ Nội - 2008

====== X W ======

Phan Thị Ngọc Bích

Nghiên cứu tình trạng thiếu máu

ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản

Trung −ơng năm 2007

luận văn thạc sỹ y học

Hμ Nội - 2008

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi còn nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, anh, chị, đồng nghiệp, Nhà trường, các bệnh viện, đơn vị công tác và sự

động viên cần thiết của gia đình

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới PGS TS Ngô Văn Tài, Giảng viên Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, người đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô trong Bộ môn Phụ sản của Trường Đại học Y Hà Nội, những người đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Sau đại học, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ, Thư viện của Bệnh viện Phụ sản Trung ương; các phòng, ban đã tạo mọi

điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện Phụ sản Thái Bình nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp, người thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2008

Phan Thị Ngọc Bích

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tμi liệu 3

1.1 Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT 3

1.1.1 Thay đổi về thể tích máu lưu hành 3

1.1.2 Thay đổi các thành phần tế bào máu 5

1.2 Thiếu máu ở phụ nữ có thai 6

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu 6

1.2.2 Định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ có thai 6

1.2.3 Phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO 7

1.2.4.Chẩn đoán thiếu máu ở PNCT 7

1.2.5 Nguyên nhân thiếu máu 8

1.3 Tình hình thiếu máu ở PNCT trên Thế giới 12

1.4 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu 13

1.5 ảnh hưởng của thiếu máu tới mẹ và trẻ sơ sinh 16

1.6 Một số công trình nghiên cứu của nước ngoài .20

1.7 Một số nghiên cứu ở Việt Nam 21

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 24

2.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Công thức tính cỡ mẫu 24

2.3.3 Cách chọn mẫu 25

2.3.4 Thu thập thông tin và dữ liệu 26

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 26

2.3.4 Một số tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 28

2.4 Xử lý số liệu 30

2.5 Khía cạnh đạo đức 30

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Tỷ lệ thiếu máu 32

3.3 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở thai phụ 34

3.3.1 Mối liên quan giữa yếu tố tuổi của thai phụ và thiếu máu 34

3.3.2 Mối liên quan giữa yếu tố nghề nghiệp và thiếu máu ở thai phụ 35

3.3.3 Mối liên quan giữa nơi ở và thiếu máu của thai phụ 36

3.3.4 Mối liên quan giữa số lần đẻ của thai phụ và thiếu máu 36

3.3.5 Mối liên quan về khoảng cách giữa hai lần sinh của thai phụ đẻ con rạ và thiếu máu 37

3.3.6 Mối liên quan giữa số lượng thai trong một lần đẻ của thai phụ và thiếu máu 38

3.3.7 Mối liên quan giữa thiếu máu của thai phụ và các bệnh tăng huyết áp đơn thuần, bệnh thận 39

3.3.8 Liên quan giữa thiếu máu và các bệnh tim, bệnh phổi mãn 39

3.3.9 Mối liên quan giữu yếu tố bị tiền sản giật và thiếu máu 40

3.4 Một số ảnh hưởng của thiếu máu đối với thai phụ sau đẻ và sơ sinh 41

3.4.1 Mối liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và cách đẻ 41

3.4.2 Mối liên quan giữa thiếu máu trước đẻ và chảy máu sau đẻ 41

3.4.3 Mối liên quan giữa thiếu máu trước đẻ và truyền máu sau đẻ 42

3.4.4 Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và đẻ non 43

3.4.5 Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử cung 43

3.4.6 Liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và trọng lượng sơ sinh 44

3.4.7 Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ chỉ số Apgar của sơ sinh 46

3.4.8 Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và thai chết lưu 48

3.4.9 Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và tử vong sơ sinh 49

Chương 4: Bμn luận 50

4.1 Các chỉ số huyết học: Hemoglobin, hồng cầu và Hematocrit 50

4.2 Tỷ lệ thiếu máu 51

4.2.1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trong nước 52

4.2.2 Tỷ lệ thiếu máu trên thế giới 53

4.2.3 Mức độ thiếu máu 54

4.3 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu thai phụ 55

4.3.1 Tuổi của thai phụ 55

4.3.4 Nghề nghiệp của thai phụ 56

4.3.3 Khu vực sinh sống của thai phụ 57

4.3.4 Số lần đẻ của thai phụ 58

4.3.5 Khoảng cách đẻ của thai phụ 59

4.3.6 Số lượng thai trong một lần đẻ 60

4.3.7 Liên quan giữa thiếu máu và các bệnh: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh tim và bệnh phổi mãn tính 60

4.3.8 Tiền sản giật và thiếu máu 61

4.4 Một số ảnh hưởng của thiếu máu tới mẹ khi đẻ và sơ sinh 61

4.4.1 Thiếu máu ở thai phụ và cách đẻ 61

4.4.2 Thiếu máu trước đẻ và chảy máu, truyền máu sau đẻ 62

4.4.3 Thiếu máu mẹ và tuổi thai 63

4.4.4 Thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử cung 64

4.4.5 Thiếu máu mẹ và cân nặng của trẻ sơ sinh 65

4.4.6 Thiếu máu mẹ và chỉ số Apgar của sơ sinh 67

4.4.7 Thiếu máu mẹ và thai chết lưu 68

4.4.8 Thiếu máu mẹ và tử vong trẻ sơ sinh 68

Kết luận: 70

Kiến nghị: 72 Tμi liệu tham khảo

Phụ lục

Trong thời kỳ thai nghén, sự hình thành và phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sức khoẻ của mẹ Việc nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng của sự cấp máu từ tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai Nếu tuần hoàn máu

mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại nếu người mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của thai

Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nước đang phát triển Theo thống kê của WHO, ở các nước đang phát triển, 56% phụ nữ

có thai bị thiếu máu; ở các nước phát triển tỷ lệ này 16% [4] Riêng ở Châu Phi, tỷ lệ này là 60%, Châu á là 52%, Châu Mỹ La Tinh là 39%, Châu Âu là 17% [70]

Thiếu máu ở thời kỳ mang thai là một trong những nguyên nhân gây sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, trẻ đẻ ra nhẹ cân, thiếu máu Đối với người mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những người mẹ bị thiếu máu sẽ cao hơn người bình thường [34] Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong

và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm phục hồi sức khoẻ sản phụ sau đẻ [4], [13]

Như vậy, thiếu máu ở phụ nữ có thai, ngoài ý nghĩa y học còn mang ý nghĩa xã hội rõ rệt Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đề này như tỷ lệ mắc bệnh, bệnh sinh, bệnh căn…sẽ đóng góp một phần quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ bà mẹ, trẻ em nói chung cũng như trong việc làm giảm tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai (PNCT) nói riêng

Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước về thiếu máu

ở PNCT Thực tế tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu chủ yếu xác định tỷ

lệ thiếu máu ở PNCT và một số nguyên nhân, yếu tố dịch tễ liên quan tới thiếu máu khi mang thai, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu trong quá trình mang thai tới người mẹ và trẻ sơ sinh

Vì vậy, để làm rõ thêm các yếu tố liên quan tới thiếu máu và ảnh hưởng

của thiếu máu với trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung

ương, năm 2007” với ba mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2007

2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới thiếu máu thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian trên

3 Nghiên cứu một số ảnh hưởng của thiếu máu đối với bà mẹ khi đẻ

và trẻ sơ sinh

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT

Sự thay đổi về sinh lý của người mẹ có thai có ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể Về phương diện huyết học, có sự khác biệt lớn giữa người phụ nữ không có thai và người phụ nữ có thai cả về thành phần huyết tương và tế bào máu đều có những thay đổi căn bản [26]

Các thay đổi về huyết học được biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máu lưu hành và sự thay đổi các thành phần tế báo máu diễn ra ở phụ nữ có thai bình thường

1.1.1 Thay đổi về thể tích máu lưu hành

Hiện tượng tăng thể tích máu ở cơ thể người mẹ mang thai được phát hiện từ năm 1915 nhờ kỹ thuật pha loãng máu Các kỹ thuật ngày nay đo lường trực tiếp thể tích hồng cầu (HC) có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp

đưa ra các thông tin chính xác về thể tích máu mẹ Hầu như tất cả các nghiên cứu trong những năm gần đây đều tìm thấy có sự tăng đáng kể thể tích máu

mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng thể tích máu mẹ tăng lên 40%-50% [26] Thể tích máu tăng đạt tối đa ở cuối quý 3 của thời kỳ mang thai và giữ nguyên ở mức đó trong một vài tuần trước sinh

Người ta tranh cãi rất nhiều về vấn đề liệu thể tích máu còn tiếp tục duy trì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối thời kỳ có thai? Tuy vậy, nếu có

sự giảm thể tích huyết tương ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trước khi sinh, thì hình như nó đều được thay thế bởi sự tăng lên của thể tích HC [42]

Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mang thai, nhưng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong khoảng 20 tuần đầu Quá trình này

diễn ra nhanh hơn ở quý 2 của thai kỳ và tiếp tục tăng cho tới tận vài tuần trước sinh và từ đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng 6-8 tuần trước khi sinh [2], [26]

Tăng thể tích máu trước tiên là do tăng thể tích huyết tương nhưng có cả

sự tăng đáng kể số lượng hồng cầu Trình tự của quá trình đó như sau: đầu tiên

là tăng thể tích huyết tương do tăng cường hệ tuần hoàn tử cung – rau, hiện tượng này diễn ra rất từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng cao lên đáng kể từ tuần thứ 23 cho đến tuần thứ 36 [42]

Thể tích hồng cầu trong máu lưu hành cũng tăng nhưng chậm và ít hơn, khoảng 300 ml trong thời kỳ mang thai [2], [26] Khi thể tích máu lưu hành hữu ích đã tăng và dừng ở mức đỉnh cao thì HC tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn

để bổ sung vào tuần hoàn

Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích HC làm cho thể tích máu lưu hành tăng khoảng 1300 ml, nhưng do thể tích huyết tương tăng sớm hơn và nhiều hơn còn thể tích HC tăng muộn và ít hơn dẫn đến hiện tượng làm giảm

độ nhớt máu tạo nên tình trạng được diễn tả như là thiếu máu do pha loãng máu ở thời kỳ có thai Sự thay đổi này làm cho tỷ lệ huyết sắc tố (Hb) giảm xuống còn khoảng 1-2g/100ml máu được thấy cả ở những phụ nữ có thai bình thường có dinh dưỡng đầy đủ và được bổ sung sắt, acid folic đầy đủ Vì vậy, một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ có thai [2], [52]

Sự thay đổi đáng kể trong huyết tương và thể tích HC đòi hỏi sự tăng

đồng thời trong cơ chế tạo máu Trong một thời gian tương đối ngắn, tuỷ xương hoạt động phải tăng được khoảng 30% khối lượng HC lưu hành và một mức đáng kể thể tích bạch cầu, tiểu cầu trong tuần hoàn, sau đó duy trì được mức tăng khối lượng các tế bào máu đó cho tới vài tuần trước khi sinh Quá trình tăng như vậy có kết hợp với sự tăng sản lan toả của hệ thống tạo máu Xét nghiệm tuỷ xương trên những phụ nữ có thai bình thường cho thấy có sự

tăng đồng nhất và lan toả của các nguyên bào tạo hồng cầu trong tuỷ xương cũng như tăng hoạt động của các thành phần tuỷ xương tạo tế bào máu Kết quả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bình thường là 12-13 g/dl máu [42]

1.1.2 Thay đổi các thành phần tế bào máu

Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích toàn phần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu, tuy nhiên còn có những thay đổi khác của các thành phần máu cũng đóng vai trò quan trọng đáng kể Số lượng bạch cầu thường là tăng mặc dù mức độ tăng rất khác nhau, số lượng bạch cầu bình thường trong thời kỳ có thai từ 10.000-

14.000 tb/mm3 máu, số lượng bạch cầu thường tăng rất cao khi sinh và sau khi sinh Riêng tiểu cầu là không thấy có thay đổi nào về nồng độ, cấu trúc hay chức năng ở người phụ nữ có thai bình thường [26]

Bảng 1.1 Sự thay đổi các hằng số sinh lý về huyết học của PNCT so với PN

không có thai [7]

Phụ nữ có thai Các chỉ số

3 tháng cuối

1.2 Thiếu máu ở phụ nữ có thai

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu là sự giảm số lượng HC hoặc giảm nồng độ Hb ở máu ngoại

vi dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể Thiếu máu khi có 2 trong 3 xét nghiệm sau đây giảm dưới mức bình thường[23]:

- Hematocrit (Hct)

- Nồng độ Hb

- Số lượng HC

Theo Daniel E.S.1972:

Thiếu máu là tình trạng giảm tỉ lệ Hb chứa trong một đơn vị thể tích (Tt) máu lưu hành dưới mức cho phép đã được xác định, mà trong đó Tt huyết tương không thay đổi [42]

1.2.2 Định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ có thai

Định nghĩa chính xác thiếu máu ở PNCT rất phức tạp bởi một số yếu tố như giá trị bình thường của Hb rất khác nhau giữa nam và nữ, giữa phụ nữ có thai và không có thai Các yếu tố về mức sống, tuổi, tình trạng sinh lý, việc dùng thuốc, hoạt động của bệnh nhân trước khi xét nghiệm… đều ảnh hưởng

đáng kể đến kết quả xét nghiệm

ở PNCT có thể có thiếu máu sinh lý do sự tăng không đồng đều giữa Tt huyết tương và khối lượng HC làm cho Hb giảm 1-2g/dl chủ yếu ở 3 tháng giữa thai kỳ Tình trạng này không gây bệnh lý nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu sẵn có của bệnh nhân [42]

Có nhiều định nghĩa khác nhau của nhiều tác giả về thiếu máu ở PNCT:

- Theo Brideau thiếu máu khi Hb<10g/dl, HC<3,5triệu/mm3, Hct <30%

- Theo J.Bernard [38] thiếu máu khi Hb <10,5g/dl, HC<3,5 triệu/mm3, Hct <30%

Trung tâm giám sát bệnh tật ở Mỹ đưa ra định nghĩa thiếu máu ở PNCT khi Hb<10,5g/dl ở 3 tháng giữa thai kỳ, Hb<11g/dl ở 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ

Hiện nay trên Thế giới người ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ở PNCT của WHO khi Hb của PNCT<11g/dl [20], [30], [49]

1.2.3 Phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO [29]

- Thiếu máu cấp tính:

Khối lượng tuần hoàn giảm cấp tính dẫn đến giảm oxy máu, ảnh hưởng

+ Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh

+ Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, thoáng ngất hoặc ngất

+ Cơ và khớp: mỏi các cơ đi lại khó khăn

- Thiếu máu mãn tính:

+ Da xanh xảy ra từ từ

+ Niêm mạc môi, mắt, dưới lưỡi nhợt nhạt, lưỡi trơn hay nứt nẻ

+ Móng tay khô mất bóng, có khía dọc và dễ gãy, có thể có móng tay khum + Tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu Nếu thiếu máu lâu ngày và nặng sẽ dẫn đến suy tim

+ Hô hấp: khó thở khi gắng sức, nhịp thở nhanh

+ Thần kinh: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất và ngất, thường có buồn bã liên miên do thiếu oxy não

+ Cơ xương khớp: mệt mỏi khi đi lại làm việc

+ Rối loạn tiêu hoá: ăn kém, ỉa lỏng hoặc táo bón, gầy, sút cân

1.2.4.2 Thiếu máu nhẹ và trung bình:

Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm

* Cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học để định lượng Hb, đếm số lượng HC, Hematocrit… [23]

Trên PNCT bị thiếu máu sẽ có biểu hiện: Hb < 11g/dl, có thể thấy HC < 3,5 triệu/mm3, Hematocrit <33% [4]

1.2.5 Nguyên nhân thiếu máu

Về mặt dịch tễ học, thiếu máu ở PNCT là do thiếu sắt và acid folic Đó

là thể thiếu vi chất dinh dưỡng phổ biến nhất trên thế giới hiện nay [42], [44]

1.2.5.1 Thiếu máu do thiếu sắt

Sắt trong thức ăn vào ống tiêu hoá nhờ acid clohydric và vitamin C hấp thu qua niêm mạc ruột vào huyết tương Tại đây sắt được vận chuyển nhờ chất transferrin (một loại protein) tới nơi dự trữ ở tổ chức dưới dạng ferritin, hemosiderin (gan lách) hoặc hem của men (xytocrom, myoglobin-

hemoglobin…) Đây là hỗn hợp sắt luôn thay đổi Tại tuỷ xương, sắt kết hợp với protoporphyrin thành hem để hình thành hemoglobin

Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới và những tiêu hao hàng ngày, tiêu hao bất thường như kinh nguyệt, có thai, cho con bú Bình thường, mỗi ngày cơ thể nữ giới cần 2,5 mg sắt [1]

Bình thường hàm lượng sắt trong huyết thanh là: 11- 2 μmol/lít hoặc:

140 ± 54 g/100ml máu [23] Thiếu máu thiếu sắt khi hàm lượng sắt trong huyết thanh giảm dưới ngưỡng trên

Thiếu máu thiếu sắt chiếm đại đa số các trường hợp thiếu máu trong quá trình mang thai Theo Đào Văn Chinh, thiếu máu do thiếu sắt chiếm 80% các trường hợp thiếu máu khi có thai, 10%-20% các PNCT có chế độ ăn đầy

đủ bị thiếu máu do thiếu sắt, tỷ lệ này tăng cao hơn nhiều ở những người đẻ nhiều, đẻ dày và cho con bú kéo dài [2]

Nghiên cứu trên 33 phụ nữ có thai bình thường ở 3 tháng cuối thai kỳ

đến khám thai tại khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội năm 1994, Hà Huy Khôi và các cộng sự cho thấy: dự trữ sắt bình thường ở thai phụ không thiếu máu, dự trữ sắt giảm ở thai phụ bị thiếu máu, khi lượng Hb: 6-8g/l dự trữ sắt cạn kiệt, từ đó nhận định rằng thiếu sắt là nguyên nhân quan trọng dẫn tới thiếu máu ở các đối tượng nghiên cứu [9]

Năm 1972, Daniel S nghiên cứu trên các phụ nữ có thai ở Mỹ, xác định 60% PNCT bị thiếu máu là do thiếu sắt [42]

Năm 1994, nghiên cứu ở Karachi - Pakistan cho thấy 63,5% PNCT bị thiếu máu do thiếu sắt [54]

Fareh O.I và cộng sự nghiên cứu tại các tiểu Vương quốc Arab thống nhất cho thấy, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt chiếm 91% trong quần thể PNCT bị thiếu máu, bệnh thalassemie chiếm 8%, thiếu folate chiếm 1% [48]

Sukrat B và Sirichotiyakul S nghiên cứu năm 2006 trên 648 phụ nữ có thai ở bệnh viện Maharaj Nakorn Chiang Mai, Thái Lan, kết quả cho thấy: tỷ

lệ thiếu máu là 20,1%; phân chia thiếu máu trong từng thai kỳ là 17,3%, 23,8% và 50,0% tương ứng với quý 1, 2 và 3 PNCT bị bệnh Thalassemia và các bệnh khác là 56 trong tổng số 102 PNCT bị thiếu máu (54,9%) Trong 58 thai phụ

bị thiếu máu, có 25 trường hợp thiếu máu thiếu sắt Các nguyên nhân khác gây thiếu máu là nhiễm ký sinh trùng (8,7%), thiếu máu do các bệnh mãn tính (2,7%), 37 trường hợp (33%) không xác định được nguyên nhân thiếu máu [65]

Trong số các khoáng chất của cơ thể, sắt là một nguyên tố quan trọng Cơ thể người trưởng thành có khoảng 3-4 g sắt Phần lớn lượng sắt có trong

Hb, còn lại dự trữ ở gan, lách, thận, tuỷ xương [4]

Thiếu sắt được định nghĩa là khi thiếu dự trữ sắt, xảy ra khi lượng sắt hấp thu thấp hơn lượng sắt tiêu thụ [42]

Khi không có thai, người phụ nữ mất trong khi có kinh khoảng 25 mg sắt, mất qua da khoảng 15mg, tổng lượng sắt bị mất là 40mg/tháng Như vậy, hấp thu qua thức ăn phải đủ 40mg/tháng [11]

Nếu sắt được hấp thu không đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể do lượng sắt trong khẩu phần ăn giảm, do có thai nhu cầu sắt tăng lên hay do mất máu sẽ sảy ra tình trạng thiếu sắt kéo dài gây thiếu máu Tổng lượng sắt cần cho thời kỳ có thai trung bình là 1000mg, trong đó 300-500mg để tăng tổng hợp Hemoglobin, 250-300mg giúp thai phát triển, 30-100mg cần cho máu thai và bánh rau [4]

Chảy máu khi xổ rau bình thường khoảng 300ml cũng gây mất 150mg sắt Như vậy, khi có thai cần khoảng 700mg sắt và cơ thể phải hấp thu được 2,5mg/ngày Nhu cầu sắt tăng theo tuổi thai, 3 tháng đầu cần 1mg/ngày, 3 tháng cuối cần 06 mg/ngày [2]

Với chế độ ăn uống đầy đủ, mỗi ngày cũng chỉ cấp cho cơ thể khoảng

1,5 mg sắt, số thiếu hụt phải lấy ở nơi dự trữ, vì vậy nếu người mẹ ngay từ đầu

chỉ có dự trữ sắt ít hoặc không có sẽ xảy ra tình trạng thiếu sắt nghiêm trọng

Qua nghiên cứu, người ta thấy 30% phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ không có dự trữ

sắt Dự trữ sắt thiếu ở 50% PNCT lần đầu [42]

Thiếu máu thiếu sắt thường gặp ở thai phụ trẻ tuổi và lớn tuổi, đẻ nhiều

lần một số bệnh mãn tính: bị sốt rét gây tan máu, trĩ, ung thư dạ dày, ung thư

trực tràng , u xơ tử cung gây chảy máu mất máu rỉ rả, giun móc không những

hút máu mà còn gây viêm tá tràng làm cho không hấp thu được sắt, tá tràng là

nơi hấp thu nhiều sắt nhất, các bệnh có rối loạn tiêu hoá như viêm ruột, viêm dạ dầy thì khả năng hấp thu sắt kém … Thiếu máu thiếu sắt hình

ảnh hồng cầu sẽ thay đổi HC nhỏ không đều, nhược sắc [4], [23]

1.2.5.2 Thiếu máu do thiếu acid folic

Các dẫn xuất của acid folic tham gia vào cơ chế chuyển hoá một số acid

amin cần thiết cho sự tổng hợp protein của cơ thể Thiếu acid folic, quá trình

phân chia tế bào bị giảm sút vì acid folic tham gia tổng hợp bazơ purin và

pyrimidin của acid nucleic [11]

Acid folic không được dự trữ trong cơ thể Trong khi có thai, cơ thể

phát triển mạnh, phân bào mạnh đòi hỏi nhiều acid folic Nếu không thoả mãn

được, thiếu acid folic sẽ là nguyên nhân thiếu máu ở người mẹ

Nghiên cứu của Daniel tại Mỹ cho thấy, PNCT cần ít nhất 500mg acid folic

mỗi ngày, Willoughby và Jewell thấy rằng 350mg acid folic mỗi ngày sẽ đảm bảo

duy trì nồng độ acid folic trong huyết tương ở mức độ bình thường của PNCT [42]

Nguyên nhân chính của thiếu máu hồng cầu to ở PNCT là do nhu cầu

acid folic tăng lên một cách đáng kể Tình trạng thiếu acid folic trong khẩu

phần ăn không phải là nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu HC to, ngoài ra

còn có các nguyên nhân khác như nôn nghén kéo dài, viêm dạ dày ruột kéo dài, kém hấp thu, chế độ ăn kiêng…[42]

ở Châu Âu, tỷ lệ bệnh là khoảng 2% ở PNCT ở những nước kinh tế

đang phát triển, tỷ lệ mắc có cao hơn, thường phối hợp nhiều nguyên nhân: thiếu chất, kém hấp thu do các bệnh đường ruột [2]

1.2.5.3 Các nguyên nhân hiếm gặp khác

- Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12:

Bệnh hiếm gặp, hiếm xảy ra trong thời kỳ có thai Nguyên nhân có thể

do rối loạn tiêu hóa, do cắt đoạn dạ dày… gây mất yếu tố nội do vùng đáy dạ dày tiết ra nên không hấp thu được vitamin B12 là yếu tố ngoại [61]

- Thiếu máu do suy tuỷ xương:

Một vài trường hợp gặp suy tuỷ xương không rõ nguyên nhân ở PNCT, cơ chế bệnh sinh chưa rõ Suy tuỷ có thể hết đi khi đẻ và tái phát ở lần có thai sau [2]

- Thiếu máu do mất máu cấp: gây nên do sảy thai, thai ngoài tử cung, rau bong non, rau tiền đạo, thai trứng… [43]

1.3 Tình hình thiếu máu ở PNCT trên Thế giới

Theo thống kê của WHO, hàng năm có khoảng 1/2 PNCT trên Thế giới

bị thiếu máu, đặc biệt ở những nước đang phát triển tỷ lệ thiếu máu chiếm 56%

Tỷ lệ PNCT bị thiếu máu cao nhất ở Châu Phi, sau đó là Châu á và Châu Mỹ

La Tinh Tại các quốc gia phát triển, tỷ lệ PNCT bị thiếu máu khoảng 16%

Bảng 1.2 Tình hình thiếu máu ở PNCT trên thế giới [70]

Tên nước Tỷ lệ thiếu máu(%) Các nước châu á

Nigeria 66,7

Các nước châu Mỹ

Argentina 25,4

Chilê 28,3 Canada 11,5 Brasil 29,1

Các nước châu Âu

Đức 12,3

Bỉ 12,9 Italy 15,5

1.4 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu

* Các yếu tố: nơi ở, nghề nghiệp, tuổi, môi trường sống, số lần đẻ,

khoảng cách giữa các lần đẻ… của thai phụ

Nghiên cứu trong 2 năm 1987 và 1988, ở vùng nông thôn và thành phố

Hà Nội của Từ Giấy và Hà Huy Khôi cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nội

thành là 37,1%, ở nông thôn là 59% Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai ở cả hai nhóm [9]

Trong nghiên cứu của Đào Văn Chinh (1980) cho thấy tỷ lệ thiếu máu tăng cao ở người đẻ dày, đẻ nhiều, cho con bú kéo dài [2]

Tại trung tâm y tế Jima - Ethiopia năm 1993 nghiên cứu 279 phụ nữ lần

đầu đến khám thai, người ta thấy tỷ lệ thiếu máu chung là 48% trong đó: nông thôn chiếm 56,8%, thành phố 43,2% Tỷ lệ thiếu máu tăng theo số lần mang thai và khoảng cách giữa các lần mang thai càng dày thỉ tỷ lệ thiếu máu càng cao [43]

Trong nghiên cứu của Guerra E.M , Barretto O.C , Vaz A.J , Silveira M B(1990) cho thấy nhóm PNCT có thu nhập < 25 đôla/tháng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn Phụ nữ mang thai trên 3 lần thì tỷ lệ thiếu máu cao hơn những thai phụ mang thai dưới 3 lần [50]

Nghiên cứu của Ogbeide O ; Wagbatsoma V 1994 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT ở độ tuổi 30 - 39 cao hơn so với các nhóm khác [61]

Van den Broek N.R và cộng sự nghiên cứu tại Malawi năm 2000 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT sinh sống tại khu vực nông thôn là 72%, trong đó thiếu máu nặng chiếm 4%; tỷ lệ PNCT ở khu vực thành thị bị thiếu máu là 57%, trong đó thiếu máu nặng chiếm 4% [68]

Năm 2005, Belachew T ; Legesse Y nghiên cứu trên 168 PNCT tới khám tại bệnh viện Trường Đại học Jima - Tây Nam Ethiopia, kết quả cho thấy: tỷ lệ thiếu máu là 38,2%, nồng độ Hb trung bình là 11,3mg/dl ở những thai phụ có tiền sử kinh nguyệt nhiều hơn bình thường, tỷ lệ thiếu máu cao gấp

4 lần thai phụ có lượng kinh nguyệt bình thường Những thai phụ có tiền sử nhiễm giun móc, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 2 lần những thai phụ không có tiền

sử nhiễm giun móc; những thai phụ không đi giày, dép trong sinh hoạt và lao

động, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần Những thai phụ có khoảng cách về thời

gian so với lần sinh trước dưới 24 tháng tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần so với những thai phụ có khoảng cách sinh trên 24 tháng [36]

Nghiên cứu từ năm 1998-2003 trên 327 phụ nữ có thai trong độ tuổi từ 20-30, không hút thuốc lá, thể lực tốt, có thời gian sinh sống trên 5 năm ở vùng Nis và Niska Banja (Serbia và Montenegro), Aleksandra Stankovic,

Dragana Nikic và Maja Nikolic ở Khoa Y Trường Đại học Nic (Serbia và

Montenegro) đánh giá tương quan giữa chỉ số chất lượng không khí (Air Quality Index) và mức độ thiếu máu ở 327 phụ nữ có thai nói trên và thấy rằng tần suất bị thiếu máu ở phụ nữ có thai có tiếp xúc với không khí bị ô nhiễm cao hơn có ý nghĩa thống kê (χ2 = 11.18, p<0.05) so với tần suất thiếu máu ở PNCT tiếp xúc với không khí không bị ô nhiễm [34]

* Một số bệnh mãn tính của mẹ liên quan đến thiếu máu

- Mẹ bị bệnh thận, tăng HA mãn tính

Trong viêm thận mãn: thiếu protein tạo HC, thiếu hormon erythropoietin của tổ chức cạnh cầu thận, ngoài ra còn do hậu quả của những chất độc không được đào thải ứ lại trong máu ức chế tuỷ xương sinh hồng cầu

Trong tăng HA mãn tính: mạch máu bị thiểu dưỡng, xơ hoá kể cả động mạch thận gây thiếu máu thận ức chế sản sinh hormon erythropoietin dẫn đến

ức chế tuỷ xương sinh hồng cầu [1]

Theo nghiên cứu của Ramin S.M và cộng sự, bệnh thận mãn tính là một bệnh ít gặp đối với thai nghén, tần suất bệnh dao động trong khoảng từ 0,03%

- 0,12% trong quần thể PNCT Các biến chứng trong quá trình mang thai liên quan đến bệnh thận mãn tính bao gồm tiền sản giật, giảm chức năng thận, đẻ non, thiếu máu, tăng HA mạn tính và mổ lấy thai Tỷ lệ sơ sinh sống trong nhóm PNCT bị bệnh thận mạn tính trong khoảng từ 64% - 98%, phụ thuộc

vào mức độ suy thận và bệnh tăng HA đi kèm [62] Mẹ mắc một số bệnh mãn tính khác như: bệnh tim, bệnh phổi mãn tính… Mẹ bị nhiễm độc: chì, tia X…

* Một số yếu tố từ phía thai và phần phụ của thai

- Đa thai:

Khi có thai nhu cầu dinh dưỡng của thai phụ tăng để nuôi dưỡng thai Trong chửa đa thai không những một thai mà nhiều thai cùng phát triển, vì thế hiện tượng thiếu máu rất hay gặp [25]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2006), tỷ lệ thiếu máu trong chửa song thai chiếm 56,1%, cao gấp 1,76 lần so với 43,3% ở nhóm chửa đơn thai (OR =1,76, CI : 1,38- 2.03) [24]

- Rau tiền đạo:

Rau tiền đạo là rau bám một phần hoặc hoàn toàn ở đoạn dưới và cổ tử cung, làm cản trở đường ra của thai khi chuyển dạ đẻ Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý về vị trí rau bám, gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ

Đoạn dưới tử cung được thành lập trong 3 tháng cuối bởi eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ là 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn

ra được gây co kéo làm đứt các mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu Trong 3 tháng cuối có những cơn co Hick (cơn co sinh lý để hình thành

đoạn dưới) cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu do đó dẫn đến tình trạng thiếu máu [16]

1.5 ảnh hưởng của thiếu máu tới mẹ và trẻ sơ sinh

Thiếu máu trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ cho mẹ như: tăng

tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ, choáng trong cuộc đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, chậm phục hồi sức khoẻ, ít sữa… Đối với sơ sinh: tăng tỉ lệ đẻ non, thai chết lưu…[52] Theo một số tác giả như Fullerton, Watson, Williams, Ibadan

(1962) ở Châu Phi có tới 1/3 tai biến khi đẻ là hậu quả, biến chứng của thiếu máu khi có thai [21]

Nghiên cứu của Lewellgh Tones ở Kulalampur – Malaysia từ

1953-1962 cho thấy tỷ lệ chết mẹ trong số PNCT bị thiếu máu nặng là 15,5‰ so với 3,5‰ PNCT không bị thiếu máu [30]

Nghiên cứu trên 2.000 PNCT bị thiếu máu ở Karachi - Pakistan từ 1957-1960 đã cho thấy sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết của

bà mẹ, giữa những người đã được điều trị thiếu máu khi mang thai và những người không khám thai bao giờ [70]

Tại Nigeria, nghiên cứu của Bernard và Mohamed cho thấy nguy cơ tương đối gây tử vong ở bà mẹ mang thai là 1,35 với trường hợp thiếu máu mức độ vừa và 3,51 với thiếu máu mức độ nặng Kết quả này cho thấy mối liên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của PNCT với thiếu máu mức độ nặng nhưng không liên quan với thiếu máu mức độ vừa và nhẹ [38]

Lone F.W nghiên cứu năm 2004 tại Karachi - Pakistan cho thấy, tỷ lệ

đẻ non và thai nhẹ cân ở nhóm PNCT thiếu máu cao gấp 4 và 1,9 lần so với nhóm PNCT không thiếu máu Sơ sinh từ những bà mẹ thiếu máu có nguy cơ chỉ số Apga thấp cao gấp 1,8 lần, nguy cơ thai chết lưu cao gấp 3,7 lần so với

sơ sinh từ những bà mẹ không bị thiếu máu [59]

Theo nghiên cứu của Marchant T và cộng sự năm 2004 tại Tanzania, nguy cơ tử vong sơ sinh ở nhóm PNCT bị thiếu máu nặng (Hb<8g/l) cao gấp 3,1 lần so với nhóm sản phụ có Hb >8g/l (CI:1.1-9.1, P = 0.04) [60]

Năm 2005, Levy A và cộng sự nghiên cứu trên 153.396 ca đẻ tại Israel, trong đó có 13.204 ca (8,6%) bị thiếu máu Phương pháp phân tích đa biến đã cho thấy tương quan giữa thiếu máu mẹ và một số yếu tố sau: rau bong non, rau tiền đạo, đẻ chỉ huy, mổ lấy thai, ngôi ngược Tỷ lệ đẻ non và thai nhẹ cân

ở nhóm thiếu máu cao hơn nhóm không bị thiếu máu (10.7% so với 9.0%, p < 0.001 và 10.5% so với 9.4%, p <0.001) Tỷ lệ mổ lấy thai ở PNCT bị thiếu máu so với không thiếu máu là 20.4% so với 10.3%; p < 0.001 [57]

Kết quả nghiên cứu của El Guindi W tại Pháp cho thấy, ở nhóm PNCT

bị thiếu máu, thiếu hụt sắt là nguyên nhân chính (92,7%), thiếu máu mẹ có liên quan chặt chẽ với đẻ non (29.2% so với 9.2%) và trọng lượng thai (2933g

so với 3159g) [46]

ở Việt Nam, Huỳnh Thúc Qụy và cộng sự nghiên cứu tình hình tử vong sản phụ trong 5 năm (1977-1981) tại trường Đại học Y Huế thấy: trong số 19 trường hợp tử vong trong thai sản có 3 trường hợp bị thiếu máu làm cho nguyên nhân tử vong do thiếu máu và chảy máu là nguyên nhân hàng đầu (chiếm 36,6%) của tử vong mẹ

Thiếu máu trong thời kỳ có thai không những làm tăng nguy cơ cho mẹ

mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển của thai, làm cho thai nhi chậm phát triển trong tử cung, đẻ ra thấp cân, thiếu máu [71]

Theo Cù Minh Hiền, những thai phụ có nồng độ Hb máu ≤100g/l có nguy cơ đẻ con nhẹ cân và thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn so với

mẹ có nồng độ Hb trong máu >100g/l (OR=32,63; CI :7,4 -201,53) [10]

Một nghiên cứu cộng đồng ở Atlanta (Mỹ) trên 173.031 sản phụ sinh trẻ sống từ tuổi thai 26-42 tuần, ở những thai phụ có lượng Hb thấp <95g/l ở tuần thứ 12 của thai kỳ thì chỉ liên quan đến nguy cơ đẻ non không liên quan

đến nguy cơ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung

Nghiên cứu của Lindsay H.A cho thấy mối liên quan giữa thiếu máu và thời gian mang thai và trọng lượng trẻ khi sinh, tác giả cho rằng nồng độ huyết sắc tố thấp sẽ gây ra tình trạng thiếu ôxy mãn tính, tình trạng này làm tăng các

đáp ứng với tình trạng stress do đó tăng sản xuất CRH (corticotropin releasing hormon), đó là nguy cơ chủ yếu gây đẻ non và cao huyết áp ở PNCT [58]

Arturo M., Guiomar P.M và cộng sự nghiên cứu trên 543 phụ nữ có thai

đến đẻ tại Bệnh Viện Valencia, Venezuela từ tháng 5 đến tháng 10 năm 1996, thấy: nguy cơ đẻ non ở phụ nữ có thai bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần so với phụ

nữ có thai không bị thiếu máu (OR = 1.70; 95%CI = 1.18 - 2.57; P = 0.001)

Thiếu máu mẹ ở những tháng cuối của thai kỳ và khi đẻ có liên quan chặt chẽ tới nguy cơ đẻ non [35]

Nghiên cứu của Golfrey K.M và cộng sự trong năm 1991 cho thấy thiếu máu ở mẹ liên quan tới tình trạng giảm thể tích bánh rau và gây ra các cấu trúc bất thường của rau, thể tích bánh rau liên quan chặt chẽ với bề mặt các nhung mao ngoại vi, nơi có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển chất dinh dưỡng từ mẹ đến thai Tác giả cho rằng đó là cơ chế chủ yếu trong ảnh hưởng tương quan giữa thiếu máu với sự phát triển của thai [54]

Năm 1989, Đỗ Trọng Hiếu và Lê Quỳnh Hoa nghiên cứu trên 65 PNCT

bị thiếu máu tới đẻ tại BVBVBMTSS cho thấy số trẻ nhẹ cân (< 2500g) chiếm

Trong nghiên cứu của Kathlee M.R năm 2001 thấy tỷ lệ trẻ đẻ non và trẻ thấp cân là rất cao ở những bà mẹ có nồng độ Hb thấp, các bà mẹ có nồng

độ Hb < 8g/dl thì trọng lượng của trẻ sơ sinh sẽ nhỏ hơn 200 - 400g so với trẻ sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu [55]

1.6 Một số công trình nghiên cứu ở nước ngoài

Năm 1990, trong nghiên cứu về tỷ lệ thiếu máu ở PNCT tại Brasil, người ta thấy tỷ lệ thiếu máu là 12,4%, trong đó tỷ lệ thiếu máu quý 1 là 3,3%, quý 2 là 20,9%, quý 3 là 32,1 % PNCT trên 3 lần thì tỷ lệ thiếu máu cao hơn những PNCT dưới 3 lần Nhóm có thu nhập thấp hơn 25 đô la/tháng

có tỷ lệ thiếu máu cao hơn [50]

Trong nghiên cứu về tỷ lệ thiếu máu của 279 PNCT lần đầu đến khám tại khoa chăm sóc tiền sản của Trung tâm Y tế Jima – Ethiopia năm 1993, người ta thấy tỷ lệ thiếu máu chung là 48%, trong đó, nông thôn chiếm 56,8%, thành thị chiếm 43,2% Nồng độ Hb trung bình là 10,9g/dl, đối với phụ nữ có thiếu máu

là 6,5g/dl; đa số thiếu máu vừa, tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm 2,5% Tỷ lệ thiếu máu cao ở nhóm thất học và nhóm không áp dụng biện pháp tránh thai, trong 3 tháng cuối thai kỳ và tăng theo số lần mang thai [43]

Năm 1993, Ogbeide O nghiên cứu trên 435 phụ nữ có thai đến khám tại Bệnh viện Benin (Nigeria) cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 20,7%, trong đó có 2,8% là thiếu máu nặng, thiếu máu ở độ tuổi 30-39 là cao hơn so với các độ tuổi khác [61]

Nghiên cứu về tỷ lệ và loại thiếu máu trong các thai phụ nghèo ở nội ô Karachi năm 1994 cho thấy trong 318 phụ nữ có 104 phụ nữ (32,7%) bị thiếu máu Thiếu máu do thiếu sắt là nguyên nhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT

bị thiếu máu [54]

Năm 1997, kết quả khảo sát trên 171 thai phụ ở Caprivi (Namibia) cho thấy 41,5% bị thiếu máu (Hb<11g/dl), con có nguy cơ bị thiếu máu cao (p <0,01) [66]

Nghiên cứu trên 528 PNCT đến sinh tại Bệnh viện Tabuk (Saudi Arabia) năm 1997, thấy rằng những sản phụ đẻ con nhẹ cân (<2500g) có nồng độ Hb thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với sản phụ đẻ con có trọng lượng trung bình [56]

Năm 1997, một nghiên cứu tại ấn Độ về ảnh hưởng của thiếu máu ở PNCT lên các chỉ số hình thái sơ sinh được tiến hành ở 55 PNCT bị thiếu máu (Hb<11g/l) và 22 PNCT không bị thiếu máu (Hb>11g/l) Hai nhóm nghiên cứu này được chọn ngẫu nhiên tại bệnh viện thuộc trường đại học Banaras với tuổi thai 37- 41 tuần Sản phụ được làm xét nghiệm Hb khi bắt đầu chuyển dạ Kết quả cho thấy các chỉ số: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay, của trẻ sơ sinh sinh ra do các sản phụ bị thiếu máu vừa và nặng

đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trẻ sơ sinh sinh ra do các bà mẹ không thiếu máu [63]

Năm 2000, một nghiên cứu ở miền Nam Malawi cho thấy tỷ lệ PNCT bị thiếu máu là 57%, thiếu máu nặng là 3,6%, các tỷ lệ này cao hơn ở nông thôn (72% và 4%), tỷ lệ thiếu máu ở PNCT lần đầu cao hơn PNCT lần sau [39]

1.7 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Nước ta nằm ở khu vực Đông Nam Châu á, có tỷ lệ thiếu máu ở PNCT rất cao, đă có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Nghiên cứu đầu tiên năm 1959 của Uỷ ban liên khoa về dinh dưỡng đối với phòng bệnh quốc gia Việt Nam, nghiên cứu này chỉ mới điều tra về nồng độ Hb của 46 PNCT và được WHO

ước tính khoảng 50% PNCT bị thiếu máu [20]

Năm 1966, Nguyễn Ngọc Lanh nghiên cứu tại Hà Nội trên 914 PNCT, chỉ mới đề cập đến nồng độ Hb, Hct, số lượng hồng cầu của các thời kỳ có thai Các kết quả cho thấy cả ba chỉ số đều thấp hơn ở phụ nữ không có thai và giảm dần từ nhóm PNCT 3 tháng đầu đến nhóm PNCT 3 tháng cuối [18]

Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 1981 kết quả nghiên cứu huyết đồ trên PNCT tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy các trị số nằm ở giới hạn giữa bình thường và thấp của thiếu máu, Hb trung bình 11,2± 1,29g/dl [22]

Nghiên cứu ở vùng nông thôn và thành phố Hà Nội của Từ Giấy và Hà Huy Khôi trong 2 năm 1987-1988 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nội thành là 37,1%, ở nông thôn là 59% Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai ở cả hai nhóm [9]

Năm 1993, tại Hà Nội Nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc nghiên cứu trên 318 PNCT thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,1%, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai [14]

Dương Thị Cương và Nguyễn Thị Hảo nghiên cứu trên 384 PNCT đến khám tại phòng khám của BVBVBMTSS trong năm 1991 cho kết quả 77% PNCT bị thiếu máu, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai Trên 302 trẻ sơ sinh của những

bà mẹ này, tác giả đã làm xét nghiệm Hb cho thấy 22,85% trẻ có thiếu máu [5]

Năm 1995, Nguyễn Văn Kình nghiên cứu trên các PNCT đến khám tại bệnh viện đa khoa Hà Sơn Bình cho thấy nồng độ Hb trung bình ở các PNCT

Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tại bệnh viện BVBMTSS thấy rằng tỉ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ (94,1%) còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không

có trường hợp nào thiếu máu nặng Sau đẻ tình trạng thiếu máu ở sản phụ tăng (85,9%), trong đó 81% thiếu máu nhẹ, 18,7% thiếu máu trung bình, 3% thiếu máu nặng Thiếu máu trong thời kỳ mang thai ảnh hưởng rõ rệt tới tình trạng thiếu máu sau đẻ của sản phụ Thiếu máu ở PNCT có ảnh hưởng rõ rệt tới

một số chỉ số hình thái của trẻ sơ sinh: các chỉ số cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay của nhóm trẻ sơ sinh có mẹ bị thiếu máu đều thấp hơn có ý nghĩa so với các chỉ số hình thái này của nhóm sơ sinh có mẹ không thiếu máu [31]

Năm 2003, Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trên 416 PNCT và 35 phụ nữ không có thai tại khoa sản Viện Quân Y 103, thấy: tỷ lệ thiếu máu là 37,02%, hầu hết là thiếu máu nhẹ Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT có liên quan đến nghề nghiệp, trình độ văn hoá Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu dinh dưỡng, thiếu sắt, acid folic, protein Thiếu máu cũng liên quan đến một số yếu tố miễn dịch có vai trò trong quá trình tạo máu như GM-CFS, IL-6 tăng cao ở PNCT bị thiếu máu Thiếu máu ở PNCT dễ gây ra các tai biến như sảy thai, đẻ non, băng huyết, tỷ lệ đẻ khó và mổ lấy thai cao; chiều cao và cân nặng trung bình của sơ sinh ở thai phụ bị thiếu máu thấp hơn so với sơ sinh của thai phụ không bị thiếu máu [28]

Qua các nghiên cứu chúng ta thấy được tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nước ta còn cao, nguyên nhân chủ yếu là thiếu máu do thiếu sắt Các công trình nghiên cứu chủ yếu đưa ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tố dịch tễ liên quan tới thiếu máu ở PNCT, nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu đối với sản phụ và trẻ sơ sinh còn hạn chế

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Gồm bệnh án của thai phụ đẻ tại BVPSTƯ trong năm 2007 có thiếu

máu (lượng Hb < 110g/l)

- Tuổi thai ≥ 22 tuần (tính từ ngày KCC hoặc kết quả siêu âm tuổi thai quý 1)

- Có đủ thông tin trong bệnh án theo tiêu chuẩn của mục tiêu nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ đẻ ở nơi khác chuyển về

- Mắc bệnh về máu

- Mất máu cấp do chấn thương, tai nạn

- Hồ sơ không đủ thông tin

2 1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 3/2008 đến tháng 9/2008 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2 1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang so sánh giữa hai

nhóm thai phụ bị thiếu máu và không thiếu máu

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi phân loại bệnh án của sản phụ đẻ tại BVPSTƯ năm 2007 thành

hai nhóm: thiếu máu và không thiếu máu, từ đó xác định tỷ lệ thiếu máu và

mức độ thiếu máu

Để nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở thai phụ và một

số yếu tố ảnh hưởng của thiếu máu đến thai phụ khi đẻ và sơ sinh, chúng tôi cần chọn số lượng bệnh án của thai phụ thiếu máu theo công thức:

628,0372,0

650 x 2 = 1300

2.2.3 Cách chọn mẫu

Bước 1 Phân loại các bệnh án của thai phụ đẻ tại BVPSTƯ năm 2007

thành 2 nhóm: nhóm thiếu máu và nhóm không thiếu máu

Trong năm 2007 tổng số đẻ tại BVPSTƯ là 20.549, chúng tôi phân loại

được 7.295 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu và 13.254 bệnh án của thai phụ không bị thiếu máu

Bước 2 Chọn 650 bệnh án thai phụ bị thiếu máu theo phương pháp

ngẫu nhiên có hệ thống bằng cách:

Tính khoảng cách mẫu k = N/n: 7295/ 650 = 11

Chọn bệnh án đầu tiên < 11, chúng tôi chọn bệnh án có mã số 05 ở tập

mổ lấy thai và cách 11 bệnh án thiếu máu chúng tôi chọn 1, tiếp tục chọn cho

đến khi được 650 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu

- Ghi chép thông tin vào phiếu thu thập

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

* Các yếu tố liên quan

- Tuổi của thai phụ

- Địa chỉ: nông thôn, thành thị,

- Nghề nghiệp: cán bộ công nhân viên chức, làm ruộng, nội trợ, nghề khác

- Số lần đẻ

- Khoảng cách sinh lần này so với lần sinh trước ở người con rạ

- Số con của lần đẻ này

- Cách đẻ: đẻ thường, đẻ đường âm đạo có can thiệp: forceps, giác kéo ,

mổ lấy thai

- Bệnh lý mẹ: có mắc các bệnh mãn tính: bệnh phổi mãn tính, các bệnh tim mạch, bệnh cao huyết áp, bệnh thận mãn tính

- Lượng huyết sắc tố

- Số lượng hồng cầu

- Lượng hematocrit

- Bệnh lý tiền sản giật

* ảnh hưởng tới mẹ và sơ sinh

Với sản phụ

- Chảy máu sau đẻ

- Truyền máu sau đẻ

Với sơ sinh :

- Tuổi thai: <37 tuần, ≥ 37 tuần,

- Trọng lượng thai

- Sơ sinh CPTTTC:

Mỗi sơ sinh được xác định tuổi thai và đối chiếu cân nặng với đường bách

phân vị thứ 10 của thai Việt Nam để xác định sơ sinh đó có CPTTTC hay không

Bảng 2.1 Cân nặng tương ứng với đường bách phân vị của thai Việt Nam [7]

6 -7 điểm: ngạt nhẹ

> 7 điểm: bình thường

- Thai chết lưu

- Tử vong sơ sinh sau đẻ: trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tính các

trường hợp tử vong từ lúc đẻ cho đến khi xuất viện

2.2.6 Một số tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

- Đánh giá về thiếu máu

Theo tiêu chuẩn của WHO [29], [70] thiếu máu ở PNCT khi Hb <

110g/l, được chia làm 3 mức độ:

- Thiếu máu nhẹ: Hb > 90g/l và < 110g/l

- Thiếu máu trung bình: Hb 70-90 g/l

- Thiếu máu nặng: Hb <70g/l

- Bình thường : Hb ≥ 11g/dl

Trong nghiên cứu này chúng tôi quy định:

- Tiêu chuẩn đánh giá bệnh lý mẹ

Đánh giá về bệnh tim, thận, cao HA, bệnh phổi mãn, bệnh của cơ quan

tạo máu dựa vào phần khám kết luận chuyên khoa

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật:[27] tăng HA, phù, protein niệu

Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ của tiền sản giật mà có đầy đủ cả 3 triệu

chứng hoặc chỉ có tăng huyết áp và protein niệu, được biểu hiện như sau:

- HA tâm thu tăng 30mmHg, HA tâm trương tăng 15mmHg so với HA bình thường trước đó của thai phụ hoặc HA 140/90 mmHg trở lên

- Protein niệu ≥ 0,3g/l

- Phù (tăng cân ≥ 2250g/ tháng)

Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu sau đẻ :

- Chảy máu sau đẻ là lượng máu mất > 300 ml [8]

- Tiêu chuẩn đánh giá nghề nghiệp:

Nội trợ: công việc phục vụ gia đình, không tham gia bất kỳ công việc

hay hoạt động xã hội nào

Nghề khác: không phải là công nhân viên nhà nước, không phải là nông

dân, đó là nghề buôn bán nhỏ, kinh doanh tự do, nghề thủ công, hoạt động

mang tính chất xã hội…

- Tiêu chuẩn phân loại tuổi thai:

- Thai non tháng: từ 22 đến <37 tuần

- Thai đủ tháng: ≥ 37 tuần đến hết tuần 41 -Thai già tháng: > 41 tuần

- Tiêu chuẩn đánh giá trẻ sơ sinh CPTTTC

Thai CPTTTC là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới ĐBPV thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng, như vậy trẻ sơ sinh CPTTTC ở tuổi thai ≥ 37 tuần có thể cân nặng ≥ 2500g

Xác định tuổi thai, đối chiếu cân nặng của trẻ sơ sinh với tuổi thai để xếp loại trẻ CPTTTC

Đối chiếu với các trị số cân nặng thai tương ứng ĐBPV thứ 10 của thai Việt Nam, nếu trọng lượng sơ sinh thấp hơn trị số này được xếp vào loại kém phát triển tương ứng với tuổi thai đó

Tiêu chuẩn đánh giá thai chết lưu:

Thai chết còn lưu lại buồng tử cung từ 48 giờ trở lên, tuổi thai tính từ 22 tuần trước khi có chuyển dạ

- Sử dụng các thuật toán: test t để so sánh các giá trị trung bình, kiểm

định χ2 để so sánh giá trị % Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi

p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Khi tiến hành đề tài này, chúng tôi luôn đảm bảo các nguyên tắc sau:

- Tiến hành nghiên cứu trung thực

- Đây là nghiên cứu hồi cứu nhằm mục đích góp phần chăm sóc sức khoẻ bà

mẹ, trẻ sơ sinh và sức khoẻ cộng đồng mà không nhằm mục đích gì khác

Thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật

Nghiên cứu được hội đồng thông qua đề cương của Hội đồng khoa học theo chỉ định của trường Đại học Y Hà Nội phê chuẩn

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu được thể hiện ở một số bảng sau:

Bảng 3.1 Mô tả về tuổi, số lần có thai, số lần đẻ, nồng độ Hb của thai phụ

N Tối

thiểu Tối đa

Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn

Tuổi 1950 17 47 28,42 5,079

Số lần đẻ 1950 1 6 1,54 0,655

Lượng Hb (g/l) 1950 62 162 113,01 12,690

Nhận xét: Trong tổng số 1.950 thai phụ, độ tuổi dao động từ 17 đến 47

tuổi, trung bình thai phụ trong nghiên cứu có độ tuổi là 28,42 Số lần đẻ dao

động từ 1 lần đến 6 lần, trung bình là 1,54 lần Nồng độ Hb trung bình của thai phụ là 113 g/l, thấp nhất là 62 g/l, cao nhất là 162 g/l

Bảng 3.2 Các chỉ số Hb, Hct, SLHC giữa hai nhóm thai phụ thiếu máu và

thai phụ không thiếu máu

Chỉ số NC Chỉ số thống kê Nhóm

thiếu máu

Nhóm không thiếu máu

Nhận xét:

- Số l−ợng HC trung bình của nhóm thai phụ bị thiếu máu và không bị thiếu máu là 3,69 x 1012/l và 4,06 x 1012/l, sự khác biệt về số l−ợng HC trung bình giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

- L−ợng Hct trung bình trong nhóm thai phụ không bị thiếu máu là 0,36 l/l, l−ợng Hct trung bình trong nhóm thai phụ bị thiếu máu là 0,30 l/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

- Nồng độ Hb trung bình trong nhóm thai phụ không bị thiếu máu là 119,99 g/l, nồng độ Hb trung bình trong nhóm thai phụ bị thiếu máu là 99,01 g/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

Bảng 3.3 Mức độ thiếu máu của thai phụ

Mức độ thiếu máu Số lượng

(n)

Tỷ lệ (%)

Thống kê trong tổng số 7.295 trường hợp thai phụ bị thiếu máu:

- Thiếu máu nhẹ chiếm 94,5%

- Thiếu máu trung bình chiếm 5,3%

- Thiếu máu nặng chiếm 0,2%