Bảng 3.24. Thiếu máu và tử vong sơ sinh
Sơ sinh tử vong Sơ sinh sống
Tình trạng SS Nhóm sơ sinh có mẹ n % n % Tổng OR 95%CI Thiếu máu 28 4,27 627 95,73 655
Không thiếu máu 30 2,30 1275 97,70 1305
Tổng số 58 2,96 1902 97,04 1960
1,90 (1,09- 3,30)
Nhận xét:
- Sơ sinh của những thai phụ bị thiếu máu có tỷ lệ tử vong là 4,27 - Sơ sinh của nhóm thai phụ không bị thiếu máu có tỷ lệ tử vong là 2,30%. - Nguy cơ tử vong sơ sinh ở nhóm sơ sinh của những thai phụ bị thiếu máu cao hơn 1,90 lần so với nhóm không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI: 1,09-3,30).
Ch−ơng 4
bμn luận
Thiếu máu trong quá trình mang thai là một biểu hiện rất th−ờng gặp trong sản khoa và là yếu tố quan trọng ảnh h−ởng đến sự phát triển của sơ sinh cũng nh− gây ra một số tai biến trong khi đẻ.
Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá mức độ thiếu máu ở phụ nữ mang thai và những tác động đến trẻ sơ sinh. Những khám phá trong nghiên cứu và sự tiến bộ của y học đã mang lại những ph−ơng pháp chẩn đoán, điều trị và dự phòng hiệu quả để hạn chế một cách tốt nhất ảnh h−ởng của thiếu máu tr−ớc đẻ tới trẻ sơ sinh và tới sản phụ.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có hai nhóm đối t−ợng chính:
Nhóm thai phụ thiếu máu gồm 650 thai phụ, nhóm thai phụ không bị thiếu máu gồm 1.300 thai phụ. Cả hai nhóm thai phụ này đều sinh con tại BVPSTƯ năm 2007 và đ−ợc lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn đã đề ra ở phần đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu. Với hai nhóm đối t−ợng này, chúng tôi đã phân tích, so sánh để tìm ra một số yếu tố liên quan đến thiếu máu mẹ và các yếu tố ảnh h−ởng đến bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Từ kết quả thu đ−ợc ở Ch−ơng 3, chúng tôi có một số ý kiến bàn luận nh− sau:
4.1. Đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu
Các chỉ số huyết học: hemoglobin, hồng cầu và hematocrit
Từ kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 chúng tôi thấy các chỉ số huyết học ở thai phụ thiếu máu đều thấp hơn có ý thống kê so với thai phụ không thiếu máu (p<0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của một số tác giả sau.
Bảng 4.1 So sánh chỉ số: Hb, HC, Hct ở thai phụ thiếu máu và không thiếu máu với các tác giả
Nhóm thai phụ TM Nhóm không thai phụ TM Nhóm Tác giả -năm Hb tb (g/l) HC tb (T/l) Hct tb (l/l) Hb tb (g/l) HC tb (T/l) Hct tb (l/l) Lê Xuân Ngọc (1989) [20] 100,0 ± 7,0 3,2 ± 0,3 0,312 ±0,02 _ _ _ Tr−ơng Thuý Vinh (1991) [30] 93,8 ± 4,2 _ _ _ _ _ Nguyễn T Minh Yên (2001) [31] 95,5 ±7,0 3,64 ± 0,4 0,307 ± 0,0212 _ _ _ Nguyễn Viết Trung (2003)[28] 103,37 ± 6,13 3,517± 0,418 0,2955 ± 0,0254 126,8 5± 5,14 4,171± 0,250 0,3552± 0,0234 Phan T. Ngọc Bích (2007) 99,01 ± 8,14 3,69 ± 0,446 0,307 ± 0,03 119,99± 7,84 4,04 ±0,359 0,362± 0,027 4.2. Tỷ lệ thiếu máu
Trong năm 2007, có tổng số 20.549 ca đẻ. Trong đó, có 7.295 ca thiếu máu, nh− vậy tỷ lệ thiếu máu là 35,5%; thiếu máu nhẹ là 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3% và thiếu máu nặng là 0,2%.
4.2.1. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trong n−ớc
D−ơng Thị C−ơng và Nguyễn Thị Hảo (1991) nghiên cứu trên 384 thai phụ đến khám tại Viện Bà mẹ trẻ sơ sinh, tỷ lệ thiếu máu là 77%. Nguyễn Công Khanh, Lê Xuân Ngọc (1989) công bố tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ có thai tại Hà Nội là 48%. Nghiên cứu của Tr−ơng Thuý Vinh (1991) tại Hà Nội tỷ lệ thiếu máu là 40,4%. Viện Dinh d−ỡng Quốc gia điều tra 53 tỉnh, thành trong cả n−ớc năm 1996 cho thấy 52,3% phụ nữ có thai bị thiếu máu. Nghiên cứu của V−ơng Ngọc Lan tại Thành phố Hồ Chí Minh ở 6 quận nội thành và 3 huyện ngoại thành năm 1995 cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 26,5% [17]. Năm 1996, D−ơng Thị Nhạn nghiên cứu tại Bệnh viện Châu Đốc - An Giang, tỷ lệ thiếu máu là 35,6%. Nguyễn Viết Trung nghiên cứu năm 2003 trên 416 phụ nữ có thai ở Viện 105, tỷ lệ thiếu máu là 37,02% [28].
Bảng 4.2. So sánh về tỷ lệ thiếu máu với các tác giả trong n−ớc
STT Tên tác giả Năm Tỷ lệ
1. Nguyễn Công Khanh,
Lê Xuân Ngọc [14] 1989 48%
2. D−ơng Thị C−ơng,
Nguyễn Thị Hảo [5] 1991 77%
3. Tr−ơng Thuý Vinh [30] 1991 40,4%
4. V−ơng Ngọc Lan [17] 1995 26,5%
5. Viện Dinh d−ỡng [6] 1996 52,3%
6. D−ơng Thị Nhạn [22] 1997 35,6%
7. Nguyễn Viết Trung [28] 2003 37,02%
So sánh với các tác giả trong n−ớc, tỷ lệ thiếu máu ở PNCT trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn hầu hết các nghiên cứu đ−ợc tiến hành tr−ớc đó. Chúng tôi cho rằng, ở những nghiên cứu tr−ớc đ−ợc tiến hành vào thập niên 90, bối cảnh mà nền kinh tế của đất n−ớc còn gặp nhiều khó khăn; điều kiện vật chất, chế độ dinh d−ỡng của thai phụ không đầy đủ, đã gây tình trạng thiếu máu. Nh− chúng ta đã biết phần lớn nguyên nhân thiếu máu ở PNCT là do thiếu sắt, một yếu tố vi l−ợng quan trọng đ−ợc bổ sung thông qua bữa ăn hàng ngày. Mặt khác tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ giữa các nghiên cứu khác nhau còn phụ thuộc vào thời điểm nghiên cứu địa điểm nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu.
Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đ−ơng với tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của Nguyễn Viết Trung tiến hành năm 2003.
4.2.2. Tỷ lệ thiếu máu trên thế giới
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thiếu máu với các n−ớc trên thế giới [70]
Tên n−ớc Tỷ lệ % Tên n−ớc Tỷ lệ% Pháp 11.5 Canada 11.5 Đức 12.3 Brasil 29.1 Italia 15.5 Chile 28.3 Apganistan 61 Mali 73.4 Angola 57.1 Nepal 74.6 Angerie 42.8 Thailand 22.3
Tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ rất khác nhau, từ 11.5% ở Canada và Pháp đến 73.4% ở Mali, 74.6% ở Nepal. Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT còn khá phổ biến đặc biệt ở các n−ớc kém phát triển và đang phát triển. Thiếu máu ở PNCT liên
quan mật thiết đến mức sống của ng−ời dân. WHO đã làm nghiên cứu so sánh mức thu nhập và tỷ lệ thiếu máu ở các châu lục và thấy rằng mức thu nhập càng thấp thì tỷ lệ thiếu máu càng cao, đó là do tình trạng thiếu dinh d−ỡng phổ biến ở các n−ớc có nền kinh tế thấp kém.
Qua nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác cho thấy thiếu máu ở PNCT còn là một vấn đề phổ biến ở n−ớc ta cũng nh− ở các n−ớc đang phát triển.
4.2.3. Mức độ thiếu máu
Kết quả nghiên cứu trên 7.295 tr−ờng hợp sản phụ bị thiếu máu đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng năm 2007 (Bảng 3.3), phần lớn các tr−ờng hợp thiếu máu ở mức độ nhẹ (94,5%), thiếu máu trung bình chiếm 5,3%; chỉ có 0,2% là thiếu máu nặng.
Nghiên cứu của Lê Xuân Ngọc (1989) [20] thiếu máu nhẹ là 99,2%, thiếu máu trung bình 0,8%. Theo nghiên cứu của Tr−ơng Thuý Vinh (1991) thì 94% thiếu máu nhẹ 6% thiếu máu trung bình [30]. Kết quả nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Yên tiến hành năm 2001 tại Bệnh viện BVBMTSS cho thấy tỷ lệ thiếu máu nhẹ là 94,1%, thiếu máu trung bình là 5,9% [31]. Cả ba nghiên cứu trên không thấy tr−ờng hợp nào thiếu máu nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi thiếu máu nặng chiếm một tỷ tệ nhỏ 0,2%, có thể do trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân loại một số l−ợng lớn là toàn bộ bệnh án sản phụ đẻ năm 2007 tại BVPSTƯ (20.549) để tìm ra tỷ lệ thiếu máu và mức độ thiếu máu. Tr−ơng Thúy Vinh, Lê Xuân Ngọc và Nguyễn Thị Minh Yên thống kê mức độ thiếu máu trên 300 mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu khác nhau. Mặt khác nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại BVPSTƯ là tuyến đầu nghành về sản khoa, thai nghén có nguy cơ cao từ tuyến d−ới chuyển đến cho nên thiếu máu nặng cũng chiếm một tỷ lệ nhất định.
Thống kê tại một số quốc gia Châu Phi, tỷ lệ thiếu máu nặng ở PNCT trong nghiên cứu của Desalegn ở Ethiopia năm 1993 là 2,5%, thiếu máu trung bình là 74,3% [43], trong nghiên cứu của Jackson D.J. [53] ở Zaire các tỷ lệ này lần l−ợt là 3,7% và 72%. Những chỉ số này phần nào phản ánh về điều kiện kinh tế, dinh d−ỡng và chế độ chăm sóc thai sản thấp kém tại các quốc gia này.
4.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu thai phụ
4.3.1. Tuổi của thai phụ
Tuổi của thai phụ đ−ợc phân bố từ 17 đến 47 tuổi.
Tuổi sinh đẻ của bà mẹ luôn là một vấn đề đ−ợc các nhà sản khoa quan tâm. Tuổi mẹ liên quan đến sự hoàn thiện hay suy giảm chức năng các cơ quan của cơ thể mẹ, nó ảnh h−ởng lớn đến quá trình mang thai và tác động đến sự phát triển của thai. Chúng tôi phân chia tuổi của thai phụ thành 6 nhóm tuổi với khoảng cách là 5 năm giữa các nhóm tuổi theo quy luật phân tầng tuổi. Nhóm thai phụ d−ới 20 tuổi và nhóm trên 40 tuổi là 2 nhóm tuổi có tỷ lệ thiếu máu cao nhất (54,3% và 40%). Nhóm tuổi từ 30-34 tuổi có tỷ lệ thiếu máu thấp nhất (30,2%).
Từ kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 chúng tôi cho rằng, ở nhóm d−ới 20 tuổi là độ tuổi sinh đẻ, sự phát triển của cơ thể ch−a hoàn thiện để đảm bảo cho chức năng sinh sản. ở lứa tuổi này, kiến thức về chăm sóc thai sản ch−a tốt, điều kiện kinh tế và dinh d−ỡng hạn chế và nhiều tr−ờng hợp sinh đẻ ngoài ý muốn đã gây ảnh h−ởng không tốt đến sức khoẻ ng−ời mẹ và sơ sinh, vì vậy tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm này. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên (2003) cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất (68,0%) ở nhóm tuổi từ 15-20 [31]
Nghiên cứu của Brock N.R và cộng sự trên 615 thai phụ tại Nam Malawi (2000) thấy rằng tỷ lệ thiếu máu ở độ tuổi 10-19 tăng cao [39].
Nhóm tuổi trên 40 có tỷ lệ thiếu máu cao thứ hai sau nhóm thai phụ d−ới 20 tuổi. Chúng tôi cho rằng, ở nhóm tuổi này chức năng của các cơ quan trong cơ thể ng−ời mẹ đã suy giảm không còn phù hợp cho quá trình mang thai và sinh đẻ vì thế hiện t−ợng thiếu máu phổ biến ở nhóm tuổi này. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên năm 2003, tỷ lệ thiếu máu ở nhóm tuổi từ 40 - 45 cao thứ hai trong nghiên cứu (66,7%) [31].
ở những nhóm tuổi còn lại, tỷ lệ thiếu máu giảm t−ơng ứng trong độ tuổi từ 25 đến 39, tỷ lệ thiếu máu thấp nhất trong nhóm tuổi từ 30-34. Trong độ tuổi này, ng−ời phụ nữ có kiến thức về chăm sóc thai sản và kiến thức về làm mẹ, mặt khác điều kiện kinh tế, vị trí công tác ổn định hơn đã làm giảm đáng kể tỷ lệ thiếu máu ở PNCT.
Sử dụng kiểm định χ2 để so sánh sự khác biệt về nguy cơ thiếu máu giữa các nhóm tuổi, giá trị p < 0,01 đã thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi này. Đây là cơ sở để chúng ta có thể đ−a ra những lời khuyên hữu ích cho phụ nữ trong việc lựa chọn độ tuổi để sinh đẻ một cách tốt nhất nhằm hạn chế nguy cơ thiếu máu trong quá trình mang thai.
4.3.4. Nghề nghiệp của thai phụ
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thai phụ làm ruộng (46,15%) và thấp nhất trong nhóm thai phụ là cán bộ, công chức (20,84%). Các thai phụ làm nghề khác và là nội trợ, tỷ lệ thiếu máu t−ơng ứng là 39,11% và 38,75%.
Chúng tôi cho rằng, tỷ lệ thiếu máu ở những thai phụ làm ruộng có tỷ lệ cao nhất vì với điều kiện về vật chất, kinh tế còn khó khăn, công việc nặng nhọc, kiến thức chăm sóc thai sản còn thiếu...Mặt khác, họ là những ng−ời lao động trực tiếp trên đồng ruộng, thói quen trong sinh hoạt không đảm bảo vệ sinh, điều kiện bảo hộ lao động không tốt dẫn đến tình trạng nhiễm giun sán, đây cũng là một nguyên nhân làm tăng tỷ lệ thiếu máu ở nhóm thai phụ này.
Một nghiên cứu của Belachew T. và cộng sự tại Ethiopia (2005) cũng cho thấy, những thai phụ có tiền sử nhiễm giun móc có tỷ lệ thiếu máu cao gấp 2 lần những thai phụ không có tiền sử mắc bệnh này, những thai phụ không đi giầy, dép trong sinh hoạt và lao động, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần [36]. ở
nhóm thai phụ là cán bộ công chức, đây là nhóm mà điều kiện về dinh d−ỡng, vật chất tốt hơn, họ có hiểu biết đầy đủ hơn về chăm sóc thai sản và cũng dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ y tế, đ−ợc uống các thuốc có các yếu tố vi l−ợng nh− sắt, calci, axit folic trong quá trình mang thai, do đó tỷ lệ thiếu máu thấp nhất trong nhóm này là phù hợp.
Nghiên cứu của Agarwal KN. và cộng sự (2006) tại ấn Độ cho thấy có sự khác biệt giữa nghề nghiệp thai phụ và nguy cơ thiếu máu [32].
4.3.3. Khu vực sinh sống của thai phụ
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ thai phụ bị thiếu máu ở khu vực nông thôn là 37,91% cao hơn 1,49 lần về nguy cơ thiếu máu so với thai phụ ở khu vực thành thị (29,08%) với mức ý nghĩa thống kê là 95% (CI: 1,23-1,81).
Chúng tôi cho rằng sự khác biệt về địa bàn sinh sống là một yếu tố ảnh h−ởng đến thiếu máu trong quá trình mang thai của ng−ời phụ nữ. ở khu vực nông thôn, nơi mà các thông tin, sự chăm sóc sức khoẻ sinh sản đến với phụ nữ còn thiếu, điều kiện chăm sóc về y tế, dinh d−ỡng khi có thai không đầy đủ, ng−ời dân chủ yếu sống bằng nghề nông chế độ lao động, làm việc nặng nề, nghỉ ngơi không hợp lý đã dẫn đến tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai cao hơn khu vực thành thị.
Từ Giấy và Hà Huy Khôi (1987-1988) thống kê 37,1% PNCT nội thành Hà Nội thiếu máu, tỷ lệ này ở nông thôn là 59% [9].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Van den Broek N.R tiến hành năm 2000 tại Malawi 72% phụ nữ có thai vùng nông thôn bị thiếu máu so với 57% phụ nữ khu vực thành thị bị thiếu máu [68].
4.3.4. Số lần đẻ của thai phụ
Số lần đẻ của thai phụ phân bố từ 1 đến 6 lần.
Kết quả nghiên cứu về t−ơng quan giữa số lần đẻ và nguy cơ thiếu máu của thai phụ tại bảng 3.7 cho thấy: tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm phụ nữ đẻ từ lần thứ 3 trở lên (43,48%), tiếp theo là phụ nữ đẻ lần đầu (33,03%), thấp nhất trong nhóm phụ nữ đẻ 2 lần (31,66%). Sự khác biệt về nguy cơ thiếu máu so với số lần đẻ của sản phụ có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Chúng tôi cho rằng, ở những phụ nữ đẻ từ 3 lần trở lên, đa phần các tr−ờng hợp không đủ l−ợng sắt cho nhu cầu của mẹ và thai, bắt buộc phải sử dụng đến l−ợng sắt dự trữ của ng−ời mẹ do đó làm cạn kiệt l−ợng sắt dẫn đến thiếu máu mẹ. Mặt khác, khi có thai nhiều lần, chế độ chăm sóc mẹ và thai về y tế và dinh d−ỡng có thể không tốt bằng những ng−ời phụ nữ có thai ít lần hơn, đó là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ thiếu máu ở phụ nữ có thai nhiều hơn 3 lần. ở những phụ nữ có thai lần đầu, sự chuẩn bị và kiến thức cho quá trình mang thai và làm mẹ không tốt bằng những phụ nữ có thai lần 2 do đó tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai lần đầu cao hơn tỷ lệ thiếu máu ở PNCT lần 2.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên năm 2003 cũng cho thấy tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở những ng−ời có thai từ 4-7 lần (73,7%), sau đó là thai phụ có thai lần đầu 65,8%. Nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê