Bình th−ờng, trong một cuộc đẻ l−ợng máu mất d−ới 300 ml đ−ợc coi là không chảy máu sau đẻ. Với những thai phụ không bị thiếu máu tr−ớc đẻ, l−ợng máu mất này không ảnh h−ởng tới sức khoẻ ng−ời mẹ. Với những thai phụ bị thiếu máu trong quá trình mang thai, l−ợng máu mất này và tình trạng thiếu máu sẵn có càng làm nặng thêm mức độ thiếu máu.
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.14 và 3.15: tỷ lệ bị chảy máu sau đẻ trong nhóm thai phụ thiếu máu là 4,0%, trong nhóm thai phụ không thiếu máu tỷ lệ này là 1,2%. Nguy cơ bị chảy máu sau đẻ của nhóm thai phụ thiếu máu tr−ớc đẻ cao gấp 3,344 lần so với nhóm thai phụ không thiếu máu (95%CI: 1,781-6,279). Nguy cơ phải truyền máu sau đẻ của thai phụ thiếu máu cao gấp 3,81 lần so với thai phụ không bị thiếu máu tr−ớc đẻ ( 95% CI: 1,51-9,86).
Nghiên cứu của Engstom J.l tại đại học Illinois - Chicago cho thấy tai biến chảy máu sau đẻ có liên quan đến thiếu máu khi có thai [47].
4.4.3. Thiếu máu mẹ và đẻ non
Thiếu máu mẹ là tình trạng phổ biến trong sản khoa, đặc biệt là những quốc gia chậm và đang phát triển. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu khẳng định thiếu máu mẹ làm tăng một số nguy cơ cho sơ sinh, trong đó có đẻ non.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16), nhóm thai phụ không thiếu máu, tỷ lệ đẻ non chiếm 12,3%. Trong nhóm thai phụ bị thiếu máu, tỷ lệ đẻ non là 21,8%. Nguy cơ đẻ non ở những thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,99 lần so với thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI: 1,54-2,57).
Theo nghiên cứu của Arturo M. tiến hành năm 1996 tại Venezuela thấy nguy cơ đẻ non ở phụ nữ có thai bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần so với phụ nữ có thai không bị thiếu máu (95%CI: 1,18-2,57) [35].
Huch R (1999) nghiên cứu tại Zurich cho thấy khi l−ợng Hb < 110g/l đặc biệt Hb < 100g/l tỷ lệ đẻ non tăng lên rõ rệt [51].
Theo Levy A nghiên cứu năm 2005 tại Israel thấy nguy đẻ non ở thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,2 lần so với thai phụ không bị thiếu máu (95%CI:1,1-1,2) [57].
Kết quả nghiên cứu về t−ơng quan giữa thiếu máu mẹ và nguy cơ đẻ non sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu tại Venezuela và cao hơn so với nghiên cứu tại Israel. Chúng tôi cho rằng, Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng là tuyến cao nhất về sản khoa, nơi tập trung những tr−ờng hợp thai nghén có nguy cơ cao, một trong số đó là đẻ non, do đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác.
4.4.4. Thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử cung
Tiêu chuẩn đánh giá sơ sinh CPTTTC trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống nh− các nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài n−ớc, tức là có trọng l−ợng ở d−ới ĐBPV thứ 10 t−ơng ứng với tuổi thai.
Qua kết quả ở bảng 3.17, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu của mẹ với tỷ lệ chậm phát triển trong tử cung của sơ sinh. Nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung ở thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,52 lần so với thai phụ không bị thiếu máu (18,78% so với 13,18%, 95%CI: 1,17-1,98).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn H−ơng Linh thực hiện năm 2006, nguy cơ sinh con CPTTTC ở nhóm thai phụ thiếu máu cao gấp 1,88 lần so với nhóm thai phụ không thiếu máu 95%CI: 1,1-3,16) [19].
Trong nghiên cứu của Cù Minh Hiển (2002) cũng cho thấy những bà mẹ bị thiếu máu có nguy cơ sinh con nhẹ cân tăng lên 32 lần (OR=32,63; 95%CI:7,4 -201,53) [10].
Nghiên cứu của Steer P.J tiến hành năm 2000 tại V−ơng quốc Anh cho thấy thiếu máu mẹ nặng (<8g/l) làm tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung [64].
Umber Jalil Bakhtiar nghiên cứu năm 2005 ở Pakistan thấy nguy cơ sơ sinh CPTTTC ở thai phụ bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần so với thai phụ không bị thiếu máu [67].
Chúng tôi cho rằng, khi ng−ời phụ nữ mang thai cần có nhu cầu dinh d−ỡng cao hơn để nuôi thai phát triển và chuẩn bị năng l−ợng dự trữ cho nuôi con sau khi đẻ. Khi thai phụ bị thiếu máu, cơ thể mẹ sẽ không cung cấp đủ dinh d−ỡng cho thai nhi phát triển do đó làm tăng tình trạng thai CPTTTC.
4.4.5. Thiếu máu mẹ và cân nặng của trẻ sơ sinh
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.18 và biểu đồ 3.3 cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa trọng l−ợng sơ sinh đ−ợc sinh ra từ của hai nhóm sản phụ thiếu máu và không thiếu máu( p < 0,01).
Trong nhóm sơ sinh của những bà mẹ không bị thiếu máu, chiếm tỷ lệ cao nhất (37,27%) là sơ sinh có trọng l−ợng trong khoảng từ 3000-3500 g, thấp nhất (1,84%) là sơ sinh có trọng l−ợng d−ới 1500g.
Trong nhóm sơ sinh của những bà mẹ bị thiếu máu, chiếm tỷ lệ cao nhất (33,69%) là sơ sinh có trọng l−ợng trong khoảng từ 2500 - 3000g, thấp nhất (3,35%) là sơ sinh có trọng l−ợng d−ới 1500g.
Trọng l−ợng sơ sinh trung bình nhóm không bị thiếu máu là 3127 ±650g. Trọng l−ợng sơ sinh trung bình trong nhóm thiếu máu là 2776 ± 590g Nghiên cứu của các tác giả trong n−ớc nh− Tr−ơng Thuý Vinh (1991) [25] cho thấy cân nặng trung bình của sơ sinh có mẹ thiếu máu là 2980 ± 421g, mẹ không thiếu máu là: 2988 ± 421g (p>0.05).
Nghiên cứu của Đỗ Trọng Hiếu và Lê Quỳnh Hoa [11] trên 65 sản phụ thiếu máu đẻ tại BVBVBMTE từ tháng 6 - tháng 10 năm 1989 cho thấy cân nặng trung bình của sơ sinh là 2471 ± 71g. Chúng tôi cho rằng có sự khác nhau trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi và Đỗ Trọng Hiếu là do 65 sản phụ trong nghiên cứu của Đỗ Trọng Hiếu đều là những sản phụ thiếu máu mức độ trung bình và nặng nên có ảnh h−ởng rõ rệt hơn lên cân nặng trung bình của sơ sinh.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Yên (2001) trọng l−ợng trung bình của sơ sinh đ−ợc sinh ra từ các bà mẹ không bị thiếu máu là 3035±355 g, từ các bà mẹ bị thiếu máu là 2945 ± 368g (p < 0,01). Theo Nguyễn Viết Trung (2002) ) trọng l−ợng trung bình của sơ sinh đ−ợc sinh ra
từ các bà mẹ không bị thiếu máu là 3134 ± 339 g, từ các bà mẹ bị thiếu máu là 3023 ± 370g, p < 0,05
Nghiên cứu của một số tác giả n−ớc ngoài nh− Agarwal tại ấn Độ (1996) cho thấy trọng l−ợng trung bình của sơ sinh của bà mẹ bị không thiếu máu là 2880 ± 410 g, sơ sinh có mẹ bị thiếu máu 2520 ± 340 g [33].
Duthie S.J (1991) nghiên cứu tại Australia cho thấy trọng l−ợng trung bình của sơ sinh có mẹ thiếu máu là 2984g, trọng l−ợng trung bình của sơ sinh có mẹ không thiếu máu là 3177g, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) [45].
Nghiên cứu của Singla P.N (1997) tại ấn Độ cho thấy trọng l−ợng trung bình của sơ sinh ở nhóm mẹ không bị thiếu máu là 2844 ± 345 g; trọng l−ợng trung bình của sơ sinh ở nhóm mẹ bị thiếu máu ở mức độ nhẹ là 2710 ± 262 g, thiếu máu trung bình là 2363 ± 237 g [63].
Bảng 4.4. So sánh trọng l−ợng trung bình của sơ sinh với các tác giả
Tác giả nghiên cứu TLTB (g) của SS có mẹ không thiếu máu
TLTB (g) của SS có mẹ thiếu máu
Đỗ Trọng Hiếu (1989) [11] 2741 ± 71
Tr−ơng Thuý Vinh (1991) [30] 2988 ± 421 2980 ± 320
Agarwal (ấn Độ) 1996 [33] 2880 ± 410 2520 ± 340
Duthie (Australia) 1991 [45] 3177 2984 Singla (ấn Độ) 1997 [63] 2844 ± 345 2710 ± 262
2363 ± 237 Nguyễn Minh Yên (2001) [31] 3035 ± 355 2945 ± 368
Nguyễn Viết Trung (2002) [28] 3143 ± 339 3023 ± 370
4.4.6. Thiếu máu mẹ và chỉ số Apgar của sơ sinh
- Chỉ số Apgar đ−ợc sử dụng để đánh giá toàn trạng của trẻ khi mới sinh ra. Trẻ có chỉ số Apgar tốt là những trẻ có tình trạng hô hấp và tuần hoàn tốt. Chỉ số Apgar thấp không chỉ có sự liên quan rõ rệt với tình trạng cần sử dụng các ph−ơng pháp hỗ trợ và tử vong sơ sinh cao mà còn liên quan đến sự phát triển vận động và trí tuệ của trẻ sau này.
* Sơ sinh d−ới 37 tuần:
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.19 và bảng 3.20 cho thấy: Không có liên quan giữa thiếu máu mẹ và chỉ số Apgar của sơ sinh d−ới 37 tuần.
Chúng tôi cho rằng, ở những sơ sinh non tháng, chỉ số Apgar vốn đã thấp. Các tr−ờng hợp sơ sinh non tháng đến đẻ tại Bệnh viện phụ sản Trung
−ơng, ngoài thiếu máu mẹ còn kết hợp nhiều yếu tố sản khoa nguy cơ khác, do đó khi so sánh đơn thuần giữa thiếu máu mẹ và chỉ số Appar sơ sinh không thấy có mối liên quan.
* Sơ sinh trên 37 tuần:
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.21 và bảng 3.22 cho thấy: trong tr−ờng hợp sơ sinh đủ tháng, ở nhóm sản phụ bị thiếu máu, nguy cơ sơ sinh khi đẻ có chỉ số Apgar ở phút thứ nhất d−ới 7 điểm cao gấp 2,77 lần so với sản phụ không bị thiếu máu (95%CI: 1,20-6,44).
Tỷ lệ sơ sinh có chỉ số Apgar ở phút thứ 5 d−ới 7 điểm ở nhóm thai phụ bị thiếu máu là 0,40%. Không có tr−ờng hợp nào có chỉ số Apgar ở phút thứ 5 d−ới 7 điểm trong nhóm thai phụ không bị thiếu máu.
Nghiên cứu của Umber Jalil Bakhtiar (2005 )ở Pakistan cho thấy nguy cơ chỉ số Apgar thấp ở phút thứ nhất của sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ không thiếu máu [67].
Nghiên cứu của LoneF.W (2002) ở Pakistan cũng cho thấy nguy cơ chỉ số Apga thấp ở phút thứ nhất của sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ bị thiếu máu cao gấp 1,8 lần sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ không thiếu máu [59]
4.4.7. Thiếu máu mẹ và thai chết l−u
Có rất nhiều nguyên nhân gây thai chết l−u và có nhiều tr−ờng hợp thai chết l−u mà không rõ nguyên nhân. Một trong những nguyên nhân dẫn đến thai chết l−u là mẹ mắc những bệnh mãn tính trong đó có thiếu máu [12].
Nghiên cứu của Umber Jalil Bakhtiar (2005) ở Pakistan cho thấy nguy cơ thai chết l−u ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu là 2,2 lần [67].
Nghiên cứu của Lone F.W 2002) ở Pakistan cũng cho thấy nguy cơ thai chết l−u ở những thai phụ bị thiếu máu cao gấp 3,7 lần so với những thai phụ không thiếu máu [59].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.23 cho thấy nguy cơ thai chết l−u ở nhóm thai phụ bị thiếu máu cao hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu là 1,96 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI: 1,07 - 3,57).
4.4.8. Thiếu máu mẹ và tử vong trẻ sơ sinh
Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh giữa các nghiên cứu có thể khác nhau vì địa điểm nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu khác nhau và đặc biệt là điều kiện, khả năng chăm sóc sơ sinh ở mỗi cơ sở có tốt hay không.
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.24 cho thấy: trong nhóm sơ sinh của những thai phụ bị thiếu máu, tỷ lệ tử vong sơ sinh là 4,27%; tỷ lệ này trong nhóm sơ sinh từ những thai phụ không bị thiếu máu là 2,30%; nguy cơ tử vong sơ sinh ở nhóm sơ sinh của những thai phụ bị thiếu máu cao hơn 1,9 lần so với nhóm sơ sinh của những thai phụ không bị thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI: 1,09-3,30).
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tính tỷ lệ tử vong của sơ sinh từ khi đẻ đến khi xuất viện, không tính những tr−ờng hợp sơ sinh đã xuất viện và tử vong do mắc bệnh hay tai nạn trong thời kỳ sơ sinh.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của Arturo Marti (1996) ở Venezuela cho thấy nguy cơ tử vong sơ sinh ở những bà mẹ bị thiếu máu là 4,97% so với 1,38% ở bà mẹ không bị thiếu máu với P<0,01 [35].
Marchant T. và cộng sự nghiên cứu năm 2004 tại Tanzania thấy nguy cơ tử vong sơ sinh ở nhóm sản phụ bị TM (Hb<8g/l) cao gấp 3,1 lần so với nhóm sản phụ có Hb>8 g/l (CI: 1.1-9.1, P = 0.04) [60].
Nh− vậy những thai phụ bị thiếu máu là một trong những nguyên nhân góp phần gây tử vong trẻ sơ sinh sau đẻ.
Kết luận
1. Tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Trung −ơng năm 2007 là 35,5%. Trong đó, mức độ thiếu máu nhẹ chiếm 94,5%, thiếu máu
trung bình là 5,3% và thiếu máu nặng là 0,2%.
2. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu
- Tuổi của thai phụ d−ới 20 và trên 40 là một trong những nguy cơ cao gây thiếu máu (54,3% và 40%, p< 0,01).
- Thai phụ làm ruộng có nguy cơ thiếu máu cao hơn các nghề nghiệp khác ( P<0,05).
- Thai phụ sống ở nông thôn, nguy cơ thiếu máu cao hơn 1,49 lần so với thai phụ sống ở thành thị (95%CI: 1,23-1,81).
- Những thai phụ đẻ từ 3 lần trở lên, nguy cơ thiếu máu là cao nhất. Nhóm thai phụ đẻ lần đầu, nguy cơ thiếu máu cao thứ hai, tỷ lệ thiếu máu trong nhóm thai phụ đẻ 2 lần là thấp nhất (p<0,05).
- Tỷ lệ thiếu máu của thai phụ tỷ lệ nghịch với khoảng cách giữa hai lần sinh. Tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thai phụ có khoảng cách giữa hai lần sinh <3 năm (p < 0,01).
- Thai phụ chửa đa thai nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ chửa một thai OR= 1,764 (CI 95%: 1,034-3,008).
- Thai phụ mắc TSG có nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ không mắc TSG OR =2,28 (95% CI: 1,523-3,228).
3. Một số yếu tố ảnh h−ởng của thiếu máu đến sản phụ sau đẻ và sơ sinh
- Nhóm thai phụ bị thiếu máu tr−ớc đẻ nguy cơ chảy máu sau đẻ cao hơn nhóm không bị thiếu máu OR = 3,344 (95%CI: 1,781-6,279).
- Nhóm thai phụ bị thiếu máu tr−ớc đẻ nguy cơ phải truyền máu cao hơn nhóm không bị thiếu máu OR = 3,81 ((95% CI: 1,51-9,86).
- Nhóm thai phụ thiếu máu có nguy cơ đẻ non hơn nhóm không thiếu máu OR = 1,99 (95%CI: 1,54-2,57).
- Nhóm thai phụ thiếu máu tăng nguy cơ sinh con CPTTTC hơn nhóm không bị thiếu máuOR =1,52 (95%CI: 1,17-1,98).
- Trọng l−ợng trung bình của sơ sinh có mẹ bị thiếu máu thấp hơn so với mẹ không thiếu máu(p< 0,05).
- Thai phụ bị thiếu máu tăng nguy cơ chỉ số Apgar < 7 của sơ sinh > 37 tuần. - Thai phụ bị thiếu máu làm tăng nguy cơ thai chết l−u OR =1,96 (95%CI: 1,07 - 3,57).
- Thai phụ bị thiếu máu tăng nguy cơ tử vong sơ sinh OR =1,90 ((95%CI: 1,09-3,30).
Kiến nghị
Từ những kết quả thu đ−ợc trong nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị sau:
- Xét nghiệm Hb, HC, Hct th−ờng quy đối với các thai phụ khám thai định kỳ nhằm phát hiện sớm các tr−ờng hợp thiếu máu để điều trị kịp thời hạn chế những ảnh h−ởng của thiếu máu lên sản phụ và sơ sinh.
- Tuyên truyền, cung cấp thông tin về sức khoẻ sinh sản cho phù hợp với từng nhóm đối t−ợng, phù hợp với sự phân bố dân c−, đặc biệt tập trung vào vùng nông thôn. Nội dung truyền thông cần khuyến cáo phụ nữ nên sinh đẻ trong độ tuổi 25 - 34, khoảng cách giữa hai lần sinh ít nhất là 3 năm.
- Cần có chế độ theo dõi, quản lý và xử lý tốt các tr−ờng hợp đa thai; các tr−ờng hợp thai phụ có các dấu hiệu của tiền sản giật nhằm hạn chế nguy cơ thiếu máu mẹ.
1. Vũ Triệu An (1980). "Sinh lý bệnh học". Nhà xuất bản Y học, tr 140- 141.
2. Đào Văn Chinh (1980). “Những bệnh thiếu mỏu trong kỳ thai nghộn”.
Tạp chớ Nội khoa 1980. 4, tr 24-27.
3. Trần Hỏn Chỳc (2006) "Nhiễm độc thai nghộn". Bài giảng sản phụ
khoa, Nhà xuất bản y học, tr 168 - 187.