N−ớc ta nằm ở khu vực Đông Nam Châu á, có tỷ lệ thiếu máu ở PNCT rất cao, đă có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Nghiên cứu đầu tiên năm 1959 của Uỷ ban liên khoa về dinh d−ỡng đối với phòng bệnh quốc gia Việt Nam, nghiên cứu này chỉ mới điều tra về nồng độ Hb của 46 PNCT và đ−ợc WHO
−ớc tính khoảng 50% PNCT bị thiếu máu [20].
Năm 1966, Nguyễn Ngọc Lanh nghiên cứu tại Hà Nội trên 914 PNCT, chỉ mới đề cập đến nồng độ Hb, Hct, số l−ợng hồng cầu của các thời kỳ có thai. Các kết quả cho thấy cả ba chỉ số đều thấp hơn ở phụ nữ không có thai và giảm dần từ nhóm PNCT 3 tháng đầu đến nhóm PNCT 3 tháng cuối [18].
Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 1981 kết quả nghiên cứu huyết đồ trên PNCT tại Bệnh viện Hùng V−ơng cho thấy các trị số nằm ở giới hạn giữa bình th−ờng và thấp của thiếu máu, Hb trung bình 11,2± 1,29g/dl [22].
Nghiên cứu ở vùng nông thôn và thành phố Hà Nội của Từ Giấy và Hà Huy Khôi trong 2 năm 1987-1988 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nội thành là 37,1%, ở nông thôn là 59%. Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai ở cả hai nhóm [9].
Năm 1993, tại Hà Nội Nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc nghiên cứu trên 318 PNCT thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,1%, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai [14].
D−ơng Thị C−ơng và Nguyễn Thị Hảo nghiên cứu trên 384 PNCT đến khám tại phòng khám của BVBVBMTSS trong năm 1991 cho kết quả 77% PNCT bị thiếu máu, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai. Trên 302 trẻ sơ sinh của những bà mẹ này, tác giả đã làm xét nghiệm Hb cho thấy 22,85% trẻ có thiếu máu [5].
Năm 1995, Nguyễn Văn Kình nghiên cứu trên các PNCT đến khám tại bệnh viện đa khoa Hà Sơn Bình cho thấy nồng độ Hb trung bình ở các PNCT là 10,6 ± 0,1g/dl, số l−ợng HC trung bình 3,463 ± 0,002 triệu /mm3 [15].
Năm 1995, Viện dinh d−ỡng Quốc gia điều tra 53 tỉnh, thành trong cả n−ớc cho thấy 52,3 % PNCT bị thiếu máu [6].
Năm 1995, công trình nghiên cứu ở 6 quận nội thành và 3 huyện ngoại thành tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là 26,5 % với Hb trung bình 11,6 ± 1,2 g/dl. Năm 1996, nghiên cứu tại bệnh viện Châu Đốc - An Giang, thiếu máu ở PNCT là 35,6% trong đó 87,5% là thiếu máu thiếu sắt [22].
Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tại bệnh viện BVBMTSS thấy rằng tỉ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ (94,1%) còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không có tr−ờng hợp nào thiếu máu nặng. Sau đẻ tình trạng thiếu máu ở sản phụ tăng (85,9%), trong đó 81% thiếu máu nhẹ, 18,7% thiếu máu trung bình, 3% thiếu máu nặng. Thiếu máu trong thời kỳ mang thai ảnh h−ởng rõ rệt tới tình trạng thiếu máu sau đẻ của sản phụ. Thiếu máu ở PNCT có ảnh h−ởng rõ rệt tới
một số chỉ số hình thái của trẻ sơ sinh: các chỉ số cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay của nhóm trẻ sơ sinh có mẹ bị thiếu máu đều thấp hơn có ý nghĩa so với các chỉ số hình thái này của nhóm sơ sinh có mẹ không thiếu máu [31].
Năm 2003, Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trên 416 PNCT và 35 phụ nữ không có thai tại khoa sản Viện Quân Y 103, thấy: tỷ lệ thiếu máu là 37,02%, hầu hết là thiếu máu nhẹ. Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT có liên quan đến nghề nghiệp, trình độ văn hoá. Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu dinh d−ỡng, thiếu sắt, acid folic, protein... Thiếu máu cũng liên quan đến một số yếu tố miễn dịch có vai trò trong quá trình tạo máu nh− GM-CFS, IL-6 tăng cao ở PNCT bị thiếu máu. Thiếu máu ở PNCT dễ gây ra các tai biến nh− sảy thai, đẻ non, băng huyết, tỷ lệ đẻ khó và mổ lấy thai cao; chiều cao và cân nặng trung bình của sơ sinh ở thai phụ bị thiếu máu thấp hơn so với sơ sinh của thai phụ không bị thiếu máu [28].
Qua các nghiên cứu chúng ta thấy đ−ợc tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở n−ớc ta còn cao, nguyên nhân chủ yếu là thiếu máu do thiếu sắt. Các công trình nghiên cứu chủ yếu đ−a ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tố dịch tễ liên quan tới thiếu máu ở PNCT, nghiên cứu về ảnh h−ởng của thiếu máu đối với sản phụ và trẻ sơ sinh còn hạn chế.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối t−ợng nghiên cứu
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối t−ợng nghiên cứu
- Gồm bệnh án của thai phụ đẻ tại BVPSTƯ trong năm 2007 có thiếu máu (l−ợng Hb < 110g/l).
- Tuổi thai ≥22 tuần (tính từ ngày KCC hoặc kết quả siêu âm tuổi thai quý 1). - Có đủ thông tin trong bệnh án theo tiêu chuẩn của mục tiêu nghiên cứu.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thai phụ đẻ ở nơi khác chuyển về. - Mắc bệnh về máu.
- Mất máu cấp do chấn th−ơng, tai nạn. - Hồ sơ không đủ thông tin.
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành từ tháng 3/2008 đến tháng 9/2008 tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Ph−ơng pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang so sánh giữa hai nhóm thai phụ bị thiếu máu và không thiếu máu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chúng tôi phân loại bệnh án của sản phụ đẻ tại BVPSTƯ năm 2007 thành hai nhóm: thiếu máu và không thiếu máu, từ đó xác định tỷ lệ thiếu máu và mức độ thiếu máu.
Để nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở thai phụ và một số yếu tố ảnh h−ởng của thiếu máu đến thai phụ khi đẻ và sơ sinh, chúng tôi cần chọn số l−ợng bệnh án của thai phụ thiếu máu theo công thức:
n = z(21−α/2) ( )2 p pq δ Trong đó: n : số sản phụ bị thiếu máu α: mức ý nghĩa thống kê = 0,05 ( )
z1−α/2 : giá trị Z = 1,96 t−ơng ứng với α = 0,05 δ : giá trị t−ơng đối chọn = 0,10
p: chọn p = 0,372 tỷ lệ thiếu máu ở PNCT theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Trung [28].
Thay vào công thức:
1,962 ( )2 372 , 0 10 , 0 628 , 0 372 , 0 ì ì ≈ 650
650 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu đến đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng trong năm 2007 đ−ợc thu thập. Để tăng giá trị của nghiên cứu chúng tôi so sánh với những thai phụ không bị thiếu máu ở cùng thời điểm với số l−ợng:
650 x 2 = 1300
2.2.3. Cách chọn mẫu
B−ớc 1. Phân loại các bệnh án của thai phụ đẻ tại BVPSTƯ năm 2007 thành 2 nhóm: nhóm thiếu máu và nhóm không thiếu máu.
Trong năm 2007 tổng số đẻ tại BVPSTƯ là 20.549, chúng tôi phân loại đ−ợc 7.295 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu và 13.254 bệnh án của thai phụ không bị thiếu máu.
B−ớc 2. Chọn 650 bệnh án thai phụ bị thiếu máu theo ph−ơng pháp ngẫu nhiên có hệ thống bằng cách:
Tính khoảng cách mẫu k = N/n: 7295/ 650 = 11
Chọn bệnh án đầu tiên < 11, chúng tôi chọn bệnh án có mã số 05 ở tập mổ lấy thai và cách 11 bệnh án thiếu máu chúng tôi chọn 1, tiếp tục chọn cho đến khi đ−ợc 650 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu.
B−ớc 3. Chọn 1300 bệnh án không thiếu máu.
Mỗi một bệnh án thiếu máu sẽ rút ra một bệnh án không thiếu máu ngay tr−ớc đó và một bệnh án không thiếu máu ngay sau đó.
2.2.4. Thu thập thông tin và dữ liệu
- Lấy thông tin từ bệnh án.
- Ghi chép thông tin vào phiếu thu thập.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
* Các yếu tố liên quan
- Tuổi của thai phụ.
- Địa chỉ: nông thôn, thành thị,
- Nghề nghiệp: cán bộ công nhân viên chức, làm ruộng, nội trợ, nghề khác - Số lần đẻ.
- Khoảng cách sinh lần này so với lần sinh tr−ớc ở ng−ời con rạ. - Số con của lần đẻ này
- Cách đẻ: đẻ th−ờng, đẻ đ−ờng âm đạo có can thiệp: forceps, giác kéo ..., mổ lấy thai - Bệnh lý mẹ: có mắc các bệnh mãn tính: bệnh phổi mãn tính, các bệnh tim mạch, bệnh cao huyết áp, bệnh thận mãn tính. - L−ợng huyết sắc tố. - Số l−ợng hồng cầu. - L−ợng hematocrit. - Bệnh lý tiền sản giật.
* ảnh h−ởng tới mẹ và sơ sinh. Với sản phụ
- Chảy máu sau đẻ. - Truyền máu sau đẻ. Với sơ sinh :
- Tuổi thai: <37 tuần, ≥ 37 tuần, - Trọng l−ợng thai.
- Sơ sinh CPTTTC:
Mỗi sơ sinh đ−ợc xác định tuổi thai và đối chiếu cân nặng với đ−ờng bách phân vị thứ 10 của thai Việt Nam để xác định sơ sinh đó có CPTTTC hay không.
Bảng 2.1. Cân nặng t−ơng ứng với đ−ờng bách phân vị của thai Việt Nam [7].
Tuổi thai (Tuần)
Giá trị cân nặng
ĐBPV 10 (gram) Tuổi thai ĐBPV 10 (gram) Giá trị cân nặng
22 273,5 33 1531,5 23 331,5 34 1718,6 24 398,4 35 1913,6 25 475,7 36 2109,8 26 564,0 37 2310,4 27 664,2 38 2508,2 28 774,2 39 2651,5 29 890,0 40 2759,2 30 1020,8 41 2789,7 31 1182,0 42 2758,0 32 1354,9
- Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5.
Bảng 2.2. Bảng điểm đánh giá chỉ số Apgar
Điểm
Chỉ số 0 1 2
Nhịp tim 0- rời rạc <100 /phút 100/ phút
Nhịp thở 0 – ngáp rối loạn đều
Màu sắc da Trắng tím hồng hào
Tr−ơng lực cơ Giảm nặng giảm nhẹ bình th−ờng
Phản xạ Không chậm đáp ứng tốt Tổng số điểm: < 4 điểm: ngạt nặng 4-5 điểm: ngạt trung bình 6 -7 điểm: ngạt nhẹ > 7 điểm: bình th−ờng - Thai chết l−u
- Tử vong sơ sinh sau đẻ: trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tính các tr−ờng hợp tử vong từ lúc đẻ cho đến khi xuất viện.
2.2.6. Một số tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
- Đánh giá về thiếu máu.
Theo tiêu chuẩn của WHO [29], [70] thiếu máu ở PNCT khi Hb < 110g/l, đ−ợc chia làm 3 mức độ:
- Thiếu máu trung bình: Hb 70-90 g/l - Thiếu máu nặng: Hb <70g/l - Bình th−ờng : Hb ≥ 11g/dl Trong nghiên cứu này chúng tôi quy định:
- Tiêu chuẩn đánh giá bệnh lý mẹ
Đánh giá về bệnh tim, thận, cao HA, bệnh phổi mãn, bệnh của cơ quan tạo máu dựa vào phần khám kết luận chuyên khoa.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật:[27] tăng HA, phù, protein niệu Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ của tiền sản giật mà có đầy đủ cả 3 triệu chứng hoặc chỉ có tăng huyết áp và protein niệu, đ−ợc biểu hiện nh− sau:
- HA tâm thu tăng 30mmHg, HA tâm tr−ơng tăng 15mmHg so với HA bình th−ờng tr−ớc đó của thai phụ hoặc HA 140/90 mmHg trở lên.
- Protein niệu ≥ 0,3g/l
- Phù (tăng cân ≥ 2250g/ tháng)
Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu sau đẻ :
- Chảy máu sau đẻ là l−ợng máu mất > 300 ml [8].
- Tiêu chuẩn đánh giá nghề nghiệp:
Nội trợ: công việc phục vụ gia đình, không tham gia bất kỳ công việc hay hoạt động xã hội nào.
Nghề khác: không phải là công nhân viên nhà n−ớc, không phải là nông dân, đó là nghề buôn bán nhỏ, kinh doanh tự do, nghề thủ công, hoạt động mang tính chất xã hội…
- Tiêu chuẩn phân loại tuổi thai:
- Thai non tháng: từ 22 đến <37 tuần
- Thai đủ tháng: ≥ 37 tuần đến hết tuần 41 -Thai già tháng: > 41 tuần
- Tiêu chuẩn đánh giá trẻ sơ sinh CPTTTC
Thai CPTTTC là những trẻ sinh ra có trọng l−ợng d−ới ĐBPV thứ 10 ở cùng tuổi thai t−ơng ứng, nh− vậy trẻ sơ sinh CPTTTC ở tuổi thai ≥ 37 tuần có thể cân nặng ≥ 2500g.
Xác định tuổi thai, đối chiếu cân nặng của trẻ sơ sinh với tuổi thai để xếp loại trẻ CPTTTC.
Đối chiếu với các trị số cân nặng thai t−ơng ứng ĐBPV thứ 10 của thai Việt Nam, nếu trọng l−ợng sơ sinh thấp hơn trị số này đ−ợc xếp vào loại kém phát triển t−ơng ứng với tuổi thai đó.
Tiêu chuẩn đánh giá thai chết l−u:
Thai chết còn l−u lại buồng tử cung từ 48 giờ trở lên, tuổi thai tính từ 22 tuần tr−ớc khi có chuyển dạ.
2.3. Xử lý số liệu
- Sau khi thu thập đầy đủ các thông tin cần thiết, số liệu đ−ợc nhập và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 13.0. Lập bảng thống kê và các biểu đồ.
- Tính tỷ lệ % giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tính tỷ suất chênh OR, 95%CI.
- Sử dụng các thuật toán: test t để so sánh các giá trị trung bình, kiểm định χ2 để so sánh giá trị %. Sự khác biệt đ−ợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Khi tiến hành đề tài này, chúng tôi luôn đảm bảo các nguyên tắc sau: - Tiến hành nghiên cứu trung thực.
- Đây là nghiên cứu hồi cứu nhằm mục đích góp phần chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ sơ sinh và sức khoẻ cộng đồng mà không nhằm mục đích gì khác.
Thông tin cá nhân của đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc đảm bảo bí mật. Nghiên cứu đ−ợc hội đồng thông qua đề c−ơng của Hội đồng khoa học theo chỉ định của tr−ờng Đại học Y Hà Nội phê chuẩn .
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm đối t−ợng nghiên cứu
Đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc thể hiện ở một số bảng sau:
Bảng 3.1. Mô tả về tuổi, số lần có thai, số lần đẻ, nồng độ Hb của thai phụ
N Tối
thiểu Tối đa
Giá trị
trung bình Độ lệch chuẩn
Tuổi 1950 17 47 28,42 5,079
Số lần đẻ 1950 1 6 1,54 0,655
L−ợng Hb (g/l) 1950 62 162 113,01 12,690
Nhận xét: Trong tổng số 1.950 thai phụ, độ tuổi dao động từ 17 đến 47
tuổi, trung bình thai phụ trong nghiên cứu có độ tuổi là 28,42. Số lần đẻ dao động từ 1 lần đến 6 lần, trung bình là 1,54 lần. Nồng độ Hb trung bình của thai phụ là 113 g/l, thấp nhất là 62 g/l, cao nhất là 162 g/l.
Bảng 3.2. Các chỉ số Hb, Hct, SLHC giữa hai nhóm thai phụ thiếu máu và thai phụ không thiếu máu
Chỉ số NC Chỉ số thống kê Nhóm thiếu máu Nhóm không thiếu máu Tổng P Giá trị TB 99,01 119,99 113,00 Hb Độ lệch chuẩn 8,140 7,843 12,685 <0,01 Giá trị TB 3,69 4,06 3,94 HC Độ lệch chuẩn 0,466 0,359 0,435 <0,01 Giá trị TB 0,307 0,362 0,344 Hematocrit Độ lệch chuẩn 0,03 0,027 0,038 <0,01
Nhận xét:
- Số l−ợng HC trung bình của nhóm thai phụ bị thiếu máu và không bị thiếu máu là 3,69 x 1012/l và 4,06 x 1012/l, sự khác biệt về số l−ợng HC trung bình giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
- L−ợng Hct trung bình trong nhóm thai phụ không bị thiếu máu là 0,36 l/l, l−ợng Hct trung bình trong nhóm thai phụ bị thiếu máu là 0,30 l/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
- Nồng độ Hb trung bình trong nhóm thai phụ không bị thiếu máu là 119,99 g/l, nồng độ Hb trung bình trong nhóm thai phụ bị thiếu máu là 99,01 g/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
3.2. Tỷ lệ thiếu máu
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ thiếu máu
35.5
64.5
Thiếu máu Không thiếu máu
Nhận xét:
Trong năm 2007, có tổng số 20.549 thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng. Trong đó có 7.295 thai phụ bị thiếu máu, chiếm tỷ lệ là 35,5%.
Bảng 3.3. Mức độ thiếu máu của thai phụ Mức độ thiếu máu Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) Nhẹ 6.894 94,5