Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH điều trị tại Bệnh viện Lão khoa trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là một bệnh rối loạn chuyển hoá do kháng insulin, giảm tiết insulin hoặc kết hợp cả hai. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và rối loạn chuyển hoá các chất carbohydrat, protid, lipid [2]. Kháng insulin là đặc điểm nổi bật của ĐTĐ type 2, là tình trạng suy giảm đáp ứng sinh học đối với insulin, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu [26,53]. Tình trạng kháng insulin gây nhiều khó khăn trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2. Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng kháng insulin là một trong những yếu tố liên quan tới một loạt các biến chứng, nhất là các biến chứng mạch máu. Kháng insulin còn có mối liên quan với những yếu tố nguy cơ như béo phì thừa cân, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng kháng insulin và sự tiến triển của ĐTĐ type 2 càng phức tạp hơn [60]. Tần suất bệnh ĐTĐ type 2 ngày càng tăng, là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch và ĐTĐ) [2]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, đến năm 2025 sẽ có từ 300 đến 330 triệu người, khoảng 5,4% dân số thế giới mắc bệnh ĐTĐ. Ở Việt Nam, theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2003, tỷ lệ mắc dao động từ 2,7%-3% [2]. Kỹ thuật kẹp bình đường tăng insulin máu là kỹ thuật chuẩn vàng để chẩn đoán xác định kháng insulin, nhưng đây là phương pháp phức tạp, chỉ áp dụng tại các trung tâm nghiên cứu, khó áp dụng rộng rãi trên lâm sàng để chẩn đoán cho số đông bệnh nhân ĐTĐ type 2 hay các bệnh nhân có nguy cơ cao kháng insulin [44]. Rất nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu để tìm ra các chỉ số, phương pháp thay thế đơn giản hơn, dễ áp dụng rộng rãi trên lâm sàng để chẩn đoán kháng insulin: insulin máu lúc đói, tỉ số insulin/glucose máu lúc đói, HOMA (Homeostasis model assessment)[46,47], QUICKI (quantitavie insulin sensitivity check index), chỉ số khối cơ thể, vòng eo… Kết quả cho thấy mỗi chỉ số chỉ có tác dụng đối với mỗi nhóm bệnh nhân khác nhau, ví dụ HOMA, QUICKI có khả năng chẩn đoán kháng insulin tốt đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 béo phì, thừa cân [17], QUICKI có tác dụng đối với bệnh nhân cao tuổi, rối loạn dung nạp glucose [66,72].…Do đó, trong những trường hợp các chỉ số thay thế trên không đủ chẩn đoán xác định tình trạng kháng insulin thì kỹ thuật kẹp bình đường tăng insulin máu là rất có giá trị và thực sự cần thiết [44] . Các nghiên cứu đánh giá vai trò của các chỉ số kháng insulin tại Việt Nam còn chưa nhiều và cũng chưa so sánh độ chính xác của các chỉ số này so với kỹ thuật kẹp bình đường tăng insulin máu. Hơn nữa, các bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ của Việt Nam thường có tỉ lệ béo phì thấp hơn các bệnh nhân ở các nước phát triển. Tuy tỉ lệ béo phì thấp nhưng những bệnh nhân này có sự phân bố mỡ trong cơ thể không tốt, tỉ lệ béo bụng khá cao, chứng tỏ mức độ kháng insulin cao. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH điều trị tại Bệnh viện Lão khoa trung ương" với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH điều trị tại BV Lão khoa trung ương bằng nghiệm pháp kẹp bình đường tăng insulin máu. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH điều trị tại BV Lão khoa trung ương.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo ñường (ĐTĐ) type 2 là một bệnh rối loạn chuyển hoá do kháng insulin, giảm tiết insulin hoặc kết hợp cả hai. Bệnh ñược ñặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và rối loạn chuyển hoá các chất carbohydrat, protid, lipid [2]. Kháng insulin là ñặc ñiểm nổi bật của ĐTĐ type 2, là tình trạng suy giảm ñáp ứng sinh học ñối với insulin, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng ñộ insulin trong máu [26,53]. Tình trạng kháng insulin gây nhiều khó khăn trong ñiều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2. Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng kháng insulin là một trong những yếu tố liên quan tới một loạt các biến chứng, nhất là các biến chứng mạch máu. Kháng insulin còn có mối liên quan với những yếu tố nguy cơ như béo phì thừa cân, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng kháng insulin và sự tiến triển của ĐTĐ type 2 càng phức tạp hơn [60]. Tần suất bệnh ĐTĐ type 2 ngày càng tăng, là một trong ba bệnh có tốc ñộ phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch và ĐTĐ) [2]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, ñến năm 2025 sẽ có từ 300 ñến 330 triệu người, khoảng 5,4% dân số thế giới mắc bệnh ĐTĐ. Ở Việt Nam, theo ñiều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2003, tỷ lệ mắc dao ñộng từ 2,7%-3% [2]. Kỹ thuật kẹp bình ñường tăng insulin máu là kỹ thuật chuẩn vàng ñể chẩn ñoán xác ñịnh kháng insulin, nhưng ñây là phương pháp phức tạp, chỉ áp dụng tại các trung tâm nghiên cứu, khó áp dụng rộng rãi trên lâm sàng ñể chẩn ñoán cho số ñông bệnh nhân ĐTĐ type 2 hay các bệnh nhân có nguy cơ cao kháng insulin [44]. Rất nhiều nhà khoa học ñã nghiên cứu ñể tìm ra các chỉ số, phương pháp thay thế ñơn giản hơn, dễ áp dụng rộng rãi trên lâm sàng 2 ñể chẩn ñoán kháng insulin: insulin máu lúc ñói, tỉ số insulin/glucose máu lúc ñói, HOMA (Homeostasis model assessment)[46,47], QUICKI (quantitavie insulin sensitivity check index), chỉ số khối cơ thể, vòng eo… Kết quả cho thấy mỗi chỉ số chỉ có tác dụng ñối với mỗi nhóm bệnh nhân khác nhau, ví dụ HOMA, QUICKI có khả năng chẩn ñoán kháng insulin tốt ñối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 béo phì, thừa cân [17], QUICKI có tác dụng ñối với bệnh nhân cao tuổi, rối loạn dung nạp glucose [66,72].…Do ñó, trong những trường hợp các chỉ số thay thế trên không ñủ chẩn ñoán xác ñịnh tình trạng kháng insulin thì kỹ thuật kẹp bình ñường tăng insulin máu là rất có giá trị và thực sự cần thiết [44] . Các nghiên cứu ñánh giá vai trò của các chỉ số kháng insulin tại Việt Nam còn chưa nhiều và cũng chưa so sánh ñộ chính xác của các chỉ số này so với kỹ thuật kẹp bình ñường tăng insulin máu. Hơn nữa, các bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ của Việt Nam thường có tỉ lệ béo phì thấp hơn các bệnh nhân ở các nước phát triển. Tuy tỉ lệ béo phì thấp nhưng những bệnh nhân này có sự phân bố mỡ trong cơ thể không tốt, tỉ lệ béo bụng khá cao, chứng tỏ mức ñộ kháng insulin cao. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài : "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH ñiều trị tại Bệnh viện Lão khoa trung ương" với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH ñiều trị tại BV Lão khoa trung ương bằng nghiệm pháp kẹp bình ñường tăng insulin máu. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan ñến tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH ñiều trị tại BV Lão khoa trung ương. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh ñái tháo ñường (ĐTĐ) . 1.1.1. Tỷ lệ mắc. 1.1.1.1. Tỷ lệ mắc trên thế giới. Vào cuối thế kỷ XX, ñầu thế kỷ XXI, bệnh ĐTĐ ñã trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất, bệnh tăng nhanh ở các nước ñang phát triển, ña số là ĐTĐ type 2, thường cứ 10 người mắc thì 9 người là ĐTĐ type 2. Sự bùng nổ ĐTĐ type 2 và những biến chứng của bệnh ñang là thách thức lớn ñối với cộng ñồng [25]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ĐTĐ type 2 chiếm 85-95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ [95]. Theo một thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF): - Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. - Năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu. - Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. - Dự báo năm 2010 có 221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Theo WHO, năm 2025 sẽ có từ 300 ñến 330 triệu người mắc, chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu: các nước phát triển tăng 42%, các nước ñang phát triển tăng 170%. Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc, dự kiến năm 2050 số người mắc sẽ là 56-60 triệu. Hiện tại khu vực này có 12 quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ trên 8%, ñặc biệt một số quốc ñảo tỷ lệ này còn vượt quá 20%. Cũng theo thống kê của WHO trong năm 2000, 10 nước có số bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới là Ấn Độ, Trung Quốc, Mỹ, Indonesia, Pakistan, Liên xô, Brazil, Italia, Bangladesh [95]. Ở Mỹ, theo thống kê của Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC (Centers for Diabetes Control and Prevention), bệnh ĐTĐ tăng 14% trong hai năm, từ 4 18,2 triệu người mắc bệnh ĐTĐ năm 2003 lên 20,8 triệu năm 2005. ĐTĐ trở thành nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong ở Mỹ. Bên cạnh ñó khu vực gia tăng mạnh nhất của bệnh hiện nay là Châu Á và Châu Phi. Ở Châu Á, năm 1995 có 62,5 triệu người ñược phát hiện ĐTĐ, trong ñó ĐTĐ type 2 là 61,5 triệu. Dự kiến năm 2010 sẽ có 123,3 triệu người ĐTĐ, trong ñó ĐTĐ type 2 là 120,1 triệu người [30]. 1.1.1.2. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam. Ở nước ta theo ñiều tra năm 1990, nghiên cứu có tính chất khu vực, tại một số vùng lân cận Hà Nội tỷ lệ ĐTĐ type 2 vào khoảng 1,2%, Huế khoảng 0,9% và thành phố Hồ Chí Minh là 2,52%. Năm 2001: ñiều tra dịch tễ ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) tỷ lệ mắc là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%. Điều tra dịch tễ năm 2002 cho thấy, tỷ lệ ĐTĐ type 2 trong cả nước là 2,7%, tỷ lệ ở các thành phố lớn là 4,4% [2]. Những thống kê ở trên cho thấy bệnh ĐTĐ ñã và ñang gia tăng một cách ñáng báo ñộng. Nhưng ngay tại các nước phát triển như Mỹ, hơn 50% trường hợp không ñược phát hiện trong nhiều năm. ĐTĐ là một bệnh tốn kém nhiều về kinh tế. Chi phí cho bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2-5 lần so với bệnh nhân không bị bệnh này. 1.1.2. Khái niệm về ĐTĐ và tiêu chuẩn chẩn ñoán ĐTĐ type 2. Đái tháo ñường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do hậu quả của sự giảm tiết insulin; giảm tác dụng của insulin hoặc kết hợp cả hai; biểu hiện bằng tăng glucose máu (WHO) [95]. Tháng 1 năm 2003 các chuyên gia Hiệp hội ĐTĐ của Mỹ (ADA) ñưa ra một ñịnh nghĩa mới về ĐTĐ "là một nhóm các bệnh chuyển hóa có ñặc ñiểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt ñộng của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính 5 thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan ñặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [29,30]. ∗ ∗∗ ∗ Tiêu chuẩn của WHO – 2002 [95]: Tiêu chuẩn chẩn ñoán bệnh ĐTĐ ñược Hiệp hội ĐTĐ của Mỹ (ADA) kiến nghị năm 1997 và ñược nhóm các chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHO công nhận vào năm 1998, áp dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí: -Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời ñiểm bất kỳ ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl). Làm xét nghiệm 2 lần. -Hoặc mức glucose huyết tương lúc ñói ≥ 7 mmol/l (≥ 126mg/dl) (xét nghiệm ít nhất 2 lần) -Hoặc mức glucose huyết tương ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl) ở thời ñiểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng ñường uống 75 gram ñường . 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Cả hai quá trình này tương trợ nhau dẫn ñến suy kiệt tế bào bêta [70,80,83,94]. Thông thường ở người trưởng thành, tế bào bêta chiếm khoảng 1% khối lượng cơ thể. Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy rằng ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, khối lượng ñảo tụy chỉ còn 50% so với người bình thường. Tuy nhiên các nghiên cứu cũng thấy có các ñảo tụy mới hình thành trong các ống tụy từ những tế bào trưởng thành hoặc từ những tế bào khác là tiền thân của tế bào beta, có lẽ ñây cũng là nguyên nhân làm tăng insulin máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. Kháng insulin ñã và có thể ñã có sự suy giảm khả năng bài tiết insulin ngay từ những giai ñoạn sớm là ñặc ñiểm của ĐTĐ type 2. Ở giai ñoạn sớm thường có nồng ñộ insulin máu tăng hoặc bình thường, giai ñoạn sau, khi nồng ñộ glucose máu lớn hơn 13,8 mmol/l, các rối loạn chức năng bài tiết 6 insulin của tế bào beta mới rõ rệt, insulin có thể tăng tiết nhưng sự tăng tiết không phù hợp với tình trạng tăng glucose máu và mất pha bài tiết sớm [21]. Như vậy nồng ñộ insulin máu luôn tăng cao. Quá trình này kéo dài, khả năng làm việc của tế bào beta ngày càng suy giảm và hậu quả tất yếu là sự suy yếu bài tiết insulin của tế bào beta sẽ xảy ra. Trong bệnh ĐTĐ type 2, kháng insulin ñược xem là giai ñoạn sớm trong qúa trình tiến triển của bệnh và thường kết hợp với tăng glucose máu, tăng insulin máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, giảm hoạt tính tiêu fibrin, rối loạn chức năng nội mô, tăng xơ vữa ñộng mạch [22]. - Rối loạn bài tiết insulin: Rối loạn sản xuất insulin cả về chất lượng và số lượng. • Mất pha sớm: Rối loạn nhịp tiết. • Bất thường về số lượng insulin: ban ñầu ña tiết suy kiệt thiểu tiết • Bất thường về chất lượng insulin: tăng pro-insulin trong máu. - Kháng insulin: • Kháng insulin ở cơ: không tổng hợp ñược glycogen ở cơ, chuyển hóa glucose ở cơ kém, rối loạn quá trình ôxy hóa glucose trong tế bào cơ. • Giảm chuyển Glut 4 từ trong bào tương ra màng tế bào ñể vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin. • Giảm hoạt ñộng của enzyme tổng hợp glycogen. • Giảm phosphoryl hóa ñể chuyển glucose thành G 6 P ở cơ. • Kháng insulin ở gan.  Tăng glucagon dẫn ñến tăng tạo glucose từ glycogen.  Tăng hoạt tính enzyme phosphoenol – pyruvat – carboxykinase  tăng tạo ñường ở gan.  Giảm số lượng receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin. 1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh - Giảm hoạt ñộng thể lực và chế ñộ ăn giàu năng lượng. 7 - Tuổi > 40. - Người có BMI ≥ 23 kg/m 2 , vòng eo ≥ 90cm (nam) và ≥ 80cm (nữ). - Có người thân thuộc thế hệ cận kề (bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột) ñã mắc bệnh ĐTĐ. - Phụ nữ có tiền sử sản khoa ñặc biệt: Thai chết lưu, ĐTĐ thai kỳ, sinh con to ≥ 4000 gram hoặc < 2500 gram. - Tăng huyết áp vô căn (Huyết áp ≥ 140/90 mmHg). - Người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc tăng ñường máu lúc ñói. - Rối loạn lipid máu. - Người có bệnh mạch vành hoặc ñột quỵ. 1.2. Đại cương về kháng insulin. 1.2.1. Khái niệm Kháng insulin là thuật ngữ ñầu tiên dùng ñể chỉ những bệnh nhân ĐTĐ type 1 khi ñiều trị phải dùng hơn 200 ñơn vị insulin/ngày mới kiểm soát ñược glucose máu. Tình trạng này chủ yếu do sự xuất hiện các kháng thể kháng lại insulin. Do vậy kháng insulin ñược ñịnh nghĩa là: “Đáp ứng sinh học dưới mức bình thường ñối với nồng ñộ insulin ñã dùng ñiều trị”. Ngày nay thuật ngữ kháng insulin dùng ñể chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu…và ñặc biệt hay ñược dùng trong HCCH. Insulin là hormone do tế bào beta tụy tiết ra, có tác dụng chuyển hóa glucose, nhờ có insulin, glucose ñược vận chuyển vào trong tế bào. Trong tế bào glucose ñược chuyển thành năng lượng ñể sử dụng hoặc ñược tích lũy dưới dạng glycogen ở mô cơ, mô mỡ và ở gan. Kháng insulin xuất hiện khi lượng insulin bình thường do tụy tiết ra không ñủ ñáp ứng chức năng của các tế bào trong cơ thể. Để duy trì nồng ñộ glucose máu bình 8 thường, tế bào beta tuyến tụy phải tiết thêm insulin và hậu quả làm tăng nồng ñộ insulin máu [71]. Insulin là một yếu tố kích thích thần kinh giao cảm rất mạnh làm tăng huyết áp. Mặt khác, hệ thống thần kinh giao cảm có thể gây kháng insulin thông qua các tác dụng trên mạch máu, co thắt mạch máu ở cơ xương làm tăng insulin. Insulin làm tăng vận chuyển glucose vào tế bào, làm giảm glucose máu. Kháng insulin làm giảm ñáp ứng của insulin với glucose gây tăng glucose máu và tăng tiết insulin [49]. Khi cơ thể có sự kháng insulin sẽ tăng cường phân hủy triglycerid ở mô mỡ, tạo nhiều acid béo tự do, càng làm tăng sự kháng insulin, tạo vòng xoắn bệnh lý. Kết quả này dẫn ñến thúc ñẩy nhanh sự tạo các LDL-C, tăng các sản phẩm tân tạo glucose ở gan, góp phần làm tăng ñường máu [37,45]. Những người có BMI ≥ 30 ñều có tăng insulin máu sau ăn, giảm sự nhạy cảm với insulin tại mô ñích, giảm các thụ thể gắn insulin ở tế bào (nhất là tế bào mỡ ở người béo phì) [43]. Kháng insulin có thể xảy ra do bất thường tại vị trí tiền thụ thể - nghĩa là trước khi insulin tác ñộng lên tế bào, hoặc tại tế bào ñích là nơi insulin liên kết với thụ thể, hoặc bất thường sau thụ thể, hoặc phối hợp [38]. 1.3.2 Sinh lý bệnh. Trên lâm sàng, hội chứng kháng insulin có nhiều biểu hiện khác nhau. Các ñặc tính lâm sàng có thể ñược giải thích một phần bằng cơ chế thay ñổi sinh hóa. Insulin bám và phát huy tác dụng chủ yếu thông qua receptor insulin và một phần qua receptor của yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1). Insulin tác ñộng ở mức tế bào thông qua các dẫn truyền tín hiệu hậu receptor tại các tế bào ñích. Tiểu ñơn vị b của receptor insulin là một tyrosin kinase, sẽ ñược hoạt hóa khi insulin gắn vào tiểu ñơn vị a, nó tự phosphoryl hóa và kéo 9 theo một loạt các tác ñộng của insulin trong tế bào[35]. Nồng ñộ insulin, tình trạng bệnh lý và nhiều loại thuốc có ảnh hưởng ñiều hòa mật ñộ và tính nhạy cảm của các receptor insulin. Các cơ chế sinh bệnh của hội chứng kháng insulin bao gồm yếu tố di truyền hoặc thay ñổi ñặc tính nguyên phát của các tế bào ñích, tự kháng thể kháng insulin, tăng phân hủy insulin [5]. Béo phì là nguyên nhân chính của kháng insulin, có tình trạng giảm số lượng receptor và giảm hoạt tính của hậu receptor với tyrosinkinase [3]. Mặc dù tình trạng béo phì, ngộ ñộc mỡ và kháng insulin có liên quan mật thiết với nhau nhưng không phải luôn ñồng hành cùng nhau, mỗi rối loạn có những tác ñộng giống và khác nhau, làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Kháng insulin là cơ chế gây bệnh chính của HCCH bao gồm một hoặc tất cả các bệnh lý sau: Tăng insulin máu ĐTĐ type 2 hoặc rối loạn ñường máu Béo trung tâm Rối loạn lipid máu bao gồm cả tăng TG máu Giảm HDL –C và các tiểu phân tử nhỏ, ñặc LDL Tăng ñông biểu hiện bằng tăng nồng ñộ chất ức chế hoạt tính plasminogen 1(PAI-1) Omentin, một chất mới phát hiện do tế bào mỡ nội tạng tiết ra chứ không do các tế bào mỡ dưới da tiết, làm tăng tính nhạy cảm của insulin ở mô mỡ. Nồng ñộ omentin-1 trong huyết thanh, dạng lưu hành chính trong máu, liên quan tỉ lệ nghịch với BMI, vòng bụng, nồng ñộ leptin và hội chứng kháng 10 insulin, và liên quan tỉ lệ thuận với nồng ñộ adiponectin và HDL. Sự nhạy cảm và mức ñộ tiết insulin tác ñộng qua lại mật thiết với với nhau dẫn tới tình trạng tăng tiết insulin ñể duy trì cân bằng nội môi về glucose và lipid máu [51]. Liên quan toán học giữa ñộ nhạy insulin và mức ñộ tiết insulin là một ñường cong hoặc hyperbol. Một số các chất có vai trò ñiều biến tác ñộng của tế bào beta tuyến tụy với tình trạng kháng insulin, bao gồm: glucose, các acid béo tự do, thần kinh tự ñộng, các hormon từ tế bào mỡ (như adiponectin) và hormon peptid 1 giống glucagon của ruột (GLP-1). GLP-1 là một hormon tại chỗ, có tác dụng kích thích tiết insulin, tăng phân bào nguyên nhiễm tế bào beta, trong khi ñó ức chế việc chết theo chương trình, ức chế tiết glucagon, và làm chậm thời gian rỗng dạ dày do ñó có tác dụng giảm ĐTĐ. Sự rối loạn các tín hiệu hoặc chức năng của tế bào beta với mức ñộ nhạy insulin sẽ dẫn tới hậu quả thay ñổi nồng ñộ insulin máu, tăng ñường máu lúc ñói, rối loạn dung nạp glucose hoặc ĐTĐ type 2[23,33]. Chuyển hóa glucose và lipid phụ thuộc phần lớn vào các ty lạp thể ñể sinh ra năng lượng hoạt ñộng cho tế bào. Rối loạn chức năng ty lạp thể cũng là một trong các nguyên nhân quan trọng dẫn tới hội chứng kháng insulin và các biến chứng liên quan. Kháng insulin, tăng insulin máu bù trừ, và các thành phần khác có liên quan ñến việc tăng nguy cơ mắc các các bệnh tim mạch. Rối loạn chức năng nội mạc là một ñặc tính nổi bật trong hội chứng kháng insulin. ĐTĐ type 2 ñiển hình là tăng tạo glucose ở gan, tăng kháng insulin ở ngoại vi (do giảm tác ñộng tại receptor hoặc hậu receptor) và rối loạn tiết insulin. Ở mô cơ xương, rất nhiều biến ñổi xảy ra bao gồm cả rối loạn vận chuyển glucose dẫn tới kháng insulin, Glut4 là chất vận chuyển glucose chính phụ thuộc insulin. Insulin và các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGFs) là những chất ñiều biến quan trọng chức năng của buồng trứng. Kháng insulin và tăng insulin máu là nguyên nhân chính gây tăng hoạt tính [...]... c u RLLPM BN ĐTĐ type 2 có và không THA nh n th y n ng ñ insulin, ch s kháng insulin 3 nhóm tăng cao hơn nhóm ch ng và nhóm ĐTĐ có tăng insulin có t l béo phì, THA và RLLPM cao hơn nhóm ĐTĐ không tăng insulin máu [13] Nguy n Bá Vi t, Hoàng Trung Vinh (20 04) khi nghiên c u kháng insulin b nh nhân ĐTĐ type 2 ñã nh n th y ch s kháng insulin b nh nhân ĐTĐ type 2 cao hơn ngư i bình thư ng [24 ] Nguy n H... tình tr ng kháng insulin c a ñ i tư ng nghiên c u và nh n th y nhóm ĐTĐ type 2 béo phì, RLLPM có t l kháng insulin cao hơn nhóm ĐTĐ type 2 không có béo phì, RLLPM [16] Ngô Th Tuy t Nga (20 09) nghiên c u tình tr ng kháng insulin nhân ĐTĐ type 2 phát hi n l n ñ u b nh B nh vi n B ch Mai ñ xác ñ nh tình tr ng kháng insulin thông qua HOMA và QUICKI và nh n th y có m i liên quan gi a các ch s kháng insulin. .. Quang (20 04) nghiên c u ch c năng t bào bêta t y và kháng insulin trên b nh nhân ĐTĐ type 2 phát hi n sau 40 tu i nh n th y tình tr ng tăng insulin máu và ch s kháng insulin ĐTĐ cao hơn nhóm ch ng [23 ] nhóm 30 Nguy n C u L i (20 03) nghiên c u kháng insulin BN nam có b nh m ch vành nh n th y kháng insulin là y u t ñ c l p c a b nh m ch vành [ 12] Lê Thanh H i (20 06) nghiên c u tình tr ng kháng insulin. .. ñó, kháng insulin ñư c coi như m t công c lâm sàng h u ích giúp nhân viên viên y t nâng cao c nh giác và nh n di n các ñ i tư ng có nguy cơ cao 35 CHƯƠNG 2 Đ I TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2. 1 Đ i tư ng nghiên c u 2. 1.1 Tiêu chu n ch n Bao g m nh ng b nh nhân ñi u tr t i B nh vi n Lão khoa T.W, không phân bi t gi i tính, t 60 tu i tr lên, ñư c ch n ñoán là ĐTĐ type 2 có HCCH ñang ñi u tr b nh ĐTĐ. .. i ch ng kháng insulin ho c các tình tr ng liên quan bi u hi n nhi u t ng khác nhau bao g m c da Hai th chính c a s b t thư ng receptor insulin có liên quan v i ch ng dày s ng gai ñen ñã ñư c mô t : type A c ñi n c a h i ch ng kháng insulin là do m t ho c thay ñ i ch c năng receptor, và type B c a h i ch ng kháng insulin là do có các t kháng th kháng insulin C 2 th ñ u có tăng insulin máu [28 ] H ñư... cho th y kháng insulin ngư i trên 40 tu i r t có giá tr trong ch n ñoán s m ĐTĐ Năm 1996 Defronzo và c ng s khi dùng kĩ thu t “k p bình ñư ng tăng insulin máu” ñã ñưa ra k t lu n quan tr ng là tình tr ng kháng insulin cũng là ñ c ñi m thư ng th y, không ch phì, mà còn có c ngư i ĐTĐ type 2 th a cân, béo b nh nhân ĐTĐ th g y [44] 1 .2. 8 .2 Các nghiên c u t i Vi t Nam Nguy n Kim Lương (20 00) ñã nghiên c... [ 42, 46] 27 *Ch s ISI0- 120 (ch s ñ nh y c a insulin) (m/MPG) ISI0- 120 = log(MSI) ISI: Insulin Sensitivity Index Trong ñó: m = [75000mg + (G0 - G 120 ) x 0,19 x cân n ng (kg)]/ 120 phút MPG = (G0 + G 120 )/ 2: Giá tr trung bình c a n ng ñ glucose lúc ñói (G0) và t i th i ñi m 120 phút (G 120 ) khi th c hi n NPDNG (mg/dl) MSI=(I0 + I 120 ) /2: Giá tr trung bình c a n ng ñ insulin lúc ñói (I0) và t i th i ñi m 120 ... bào beta = 20 x FI G – 3,5 FI: N ng ñ insulin máu lúc ñói, ñơn v ño là µU/ml G: Glucose lúc ñói, ñơn v tính b ng mmol/L 28 1 .2. 8 Các nghiên c u v kháng insulin b nh nhân ĐTĐ type 2 1 .2. 8.1 Các nghiên c u trên th gi i Năm 1939, Himsworth và Kerr nghiên c u m c ñ kháng insulin trong hai nhóm: m t nhóm có tăng glucose máu, m t nhóm không tăng glucose máu,ñánh giá s nh y c m insulin sau th insulin, k t... nh nhân ĐTĐ type 2 có s suy gi m bài ti t insulin so v i ngư i không b ĐTĐ Năm 1950 các công trình nghiên c u c a J.Vague ñã ch ng minh nguy cơ c a béo phì v i s xu t hi n c a ĐTĐ và v a xơ m ch máu Năm 1960 Yalow và Berson nghiên c u kháng insulin ngư i ĐTĐ và ngư i béo không ĐTĐ có tăng huy t áp b ng phương pháp ñ nh lư ng insulin máu, dùng k thu t mi n d ch phóng x Cu i nh ng năm 70 kháng insulin. .. trong ĐTĐ type 2 do nh hư ng gia tăng t i s tái h p th mu i c a th n [14,48] 1 .2. 5 Tri u ch ng Bi u hi n c a kháng insulin ph thu c vào type và giai ño n [2] H u h t các b nh nhân ñ u có m t ho c nhi u bi u hi n, trong ñó có nhi u ngư i không ti n tri n thành ĐTĐ m c dù h b kháng insulin r t n ng, có nh ng b nh nhân có tăng ñư ng máu nhi u ñòi h i ph i dùng m t lư ng l n insulin ( >20 0 ñơn v ), có b . insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH ñiều trị tại Bệnh viện Lão khoa trung ương& quot; với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH ñiều trị tại. Lão khoa trung ương bằng nghiệm pháp kẹp bình ñường tăng insulin máu. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan ñến tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 có HCCH ñiều trị tại BV Lão. phát hiện ĐTĐ, trong ñó ĐTĐ type 2 là 61,5 triệu. Dự kiến năm 20 10 sẽ có 123 ,3 triệu người ĐTĐ, trong ñó ĐTĐ type 2 là 120 ,1 triệu người [30]. 1.1.1 .2. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam. Ở nước ta