- Hội các nhà nội tiết học lâm sàng của Mỹ (AACE) ñưa ra tiêu chuẩn chẩn
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
Để khảo sát tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 chúng tơi đã tiến hành nghiên cứu trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cĩ HCCH. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới “Kháng insulin là tình trạng insulin phát huy tác dụng sinh học thấp hơn mong đợi, biểu hiện trên lâm sàng là sự gia tăng nồng độ insulin huyết tương so với nồng độ glucose huyết tương”. Để nhận biết được các bệnh nhân cĩ kháng insulin trên lâm sàng, rất nhiều các tổ chức đã nghiên cứu và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn. Tiêu chí chính được sử dụng rộng rãi tại Mỹ và các nghiên cứu cộng đồng trên thế giới là tiêu chuẩn của Chương trình giáo dục quốc gia về Cholesterol/Phiên bản 3 - điều trị cho người trưởng thành: National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III) đã điều chỉnh cho người Châu Á [2,89]. Đây là một trong các tiêu chuẩn dễ áp dụng và cĩ giá trị khoa học cao. Do đĩ chúng tơi dựa theo tiêu chí này để chọn bệnh nhân. Các bệnh nhân nhĩm nghiên cứu là những người trên 60 tuổi, được chẩn đốn là ĐTĐ type 2 cĩ HCCH theo tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ của Tổ chức Y tế thế giới 2002. Về mặt lý thuyết, các bệnh nhân này chắc chắn cĩ tình trạng kháng insulin. Tất cả đối tượng nghiên cứu đều được thăm khám tỉ mỉ, làm các thăm dị và xét nghiệm tồn diện theo một mẫu thống nhất. Qua nghiên cứu chúng tơi thấy các đối tượng cĩ một số đặc điểm như sau:
4.1.1. Tuổi và giới của nhĩm nghiên cứu.
Tuổi trung bình của nhĩm nghiên cứu là 67,6 ± 7,8 tuổi. Như nghiên cứu của Catherin C tỉ lệ ĐTĐ tăng lên 21,6% ở lứa tuổi từ 65 trở lên[40]. Theo cơng bố của Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi khoảng 8-
15% [95]. Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn các nghiên cứu khác.
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các bệnh nhân ĐTĐ type 2
Tác giả Đối tượng Năm Tuổi trung bình
Đào Thị Dừa 155 BN ĐTĐ mới phát hiện 2007 52,6 ± 14,7 Phạm Trung Hà 126 BN ĐTĐ type 2 2000 60,2 ± 8,6 Trần Thị Thanh Hĩa 106 BN ĐTĐ type 2 mới phát hiện 2007 54,4 ± 10,9 Ngơ Thị Tuyết Nga 71 BN ĐTĐ mới phát hiện 2009 54,2 ± 8,8 Chúng tơi 52 BN ĐTĐ type 2 cĩ HCCH 2009 67,6 ± 7,8
Nghiên cứu của chúng tơi chọn bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương, nhằm tìm hiểu các đặc điểm riêng của người cao tuổi.
4.1.2. Các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu
Thừa cân, béo phì là yếu tố trung tâm, nguyên nhân quan trọng nhất của kháng insulin và ĐTĐ. BMI trung bình của nhĩm bệnh nhân ĐTĐ là 24,1 ± 3,6 kg/m2. Nhĩm nghiên cứu cĩ tỉ lệ mắc tăng huyết áp là 73,1%, những bệnh nhân này đều đang được sử dụng thuốc hạ áp. Thời gian mắc bệnh trung bình là 3,77 ± 3,5 năm (0-14 năm). Tất cả các bệnh nhân đều điều trị bằng thuốc uống hạ đường máu, một số bệnh nhân chưa điều trị gì vì được phát hiện bệnh lần đầu tiên.
4.1.3. Một số đặc điểm sinh hố máu của đối tượng nghiên cứu
Nhĩm nghiên cứu cĩ nồng độ glucose và insulin máu lúc đĩi cao hơn so với giá trị bình thường. Bệnh nhân ĐTĐ kiểm sốt đường máu trung bình vì HbA1c 8,13 ± 2,75%. Nhĩm nghiên cứu cĩ nồng độ Cholesterol tồn phần và TG máu cao hơn so với giá trị bình thường. Tất cả các bệnh nhân đều khơng bị suy thận hay đang cĩ tổn thương gan, nồng độ creatinin máu và men gan đều trong giới hạn bình thường.
4.2. Tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ type 2 cĩ HCCH 4.2.1. Đánh giá tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 cĩ 4.2.1. Đánh giá tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi ĐTĐ type 2 cĩ HCCH bằng nghiệm pháp kẹp bình đường tăng insulin máu.
ĐTĐ và tuổi cao là 2 yếu tố quan trọng làm tăng tỉ lệ mắc kháng insulin. Nghiệm pháp kẹp BĐTIM là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng kháng insulin. Dựa theo cơ chế feedback, khi ta nâng cao nồng độ insulin máu sẽ gây ức chế tân tạo glucose từ gan, insulin được duy trì liên tục ở nồng độ cao và glucose máu được kẹp ở khoảng nhất định thì tốc độ truyền glucose từ ngồi vào sẽ tương ứng với mức độ sử dụng glucose ở mơ ngoại vi, tức là đánh giá sự nhạy cảm của mơ ngoại vi với insulin ngoại sinh. Nghiệm pháp được tiến hành trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cĩ HCCH (bảng 3.4). Kết quả này cho thấy bệnh nhân ĐTĐ trong tình trạng đĩi vẫn cĩ nồng độ glucose và insulin máu cao hơn giá trị bình thường. Sau khi truyền nạp insulin trong 10 phút đầu, insulin được duy trì trong suốt 110 phút cịn lại với liều 40mU/m2
- phút. Nồng độ insulin máu trung bình trong 110 phút tiếp theo là 86,9 ± 17µU/ml. Trong quá trình làm nghiệm pháp, glucose được kẹp rất tốt với nồng độ glucose trung bình là 5,02 ± 0,27mmol/l . Liều nạp insulin, duy trì insulin và kẹp glucose được tuân thủ chặt chẽ theo phương pháp của R. A. DeFronzo. Liều truyền được tính tốn theo phương trình trên máy tính xách
tay. Phương pháp này là phương pháp chuẩn, được tất cả các nghiên cứu về nghiệm pháp kẹp BĐTIM trên thế giới áp dụng [44].
Đánh giá kháng insulin dựa vào tốc độ truyền glucose trung bình trong 30 phút cuối của nghiệm pháp. Trong nghiên cứu của chúng tơi trung điểm của nhĩm bệnh là 4 mg/kg/phút . Kết quả này cũng phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác trên thế ở người cao tuổi ĐTĐ. Do đĩ, chúng tơi chọn điểm cắt kháng insulin khi M < 4mg/kg/phút . Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy (Biểu đồ 3.1) cĩ 54% bệnh nhân cĩ kháng insulin rõ. Tốc độ truyền glucose trung bình thấp 4,29 ± 2,13 mg/kg/phút . Kết quả này đã chứng minh cho ta thấy cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là giảm tiết insulin kết hợp với đề kháng insulin. Đối tượng bệnh của chúng tơi là người cao tuổi ĐTĐ type 2 cĩ HCCH. Như vậy về mặt lý thuyết tất cả các đối tượng này đều cĩ tình trạng kháng insulin. Tuy nhiên thực tế nghiên cứu thấy chỉ cĩ 54% bệnh nhân là kháng insulin thực sự. Tốc độ truyền glucose giảm ở nhĩm bệnh nhân kháng insulin. Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy nhĩm kháng insulin cĩ tốc độ truyền glucose thấp hơn hẳn nhĩm khơng kháng insulin (M tương ứng bằng 2,66 ± 0,86 và 6,12 ± 1,57 mg/kg/phút), sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05. So với nghiên cứu của tác giả H.Yokoyama và cộng sự tiến hành trên 121 bệnh nhân ĐTĐ type 2 và 120 người khỏe mạnh nhĩm chứng tại Bệnh viện trường đại học thành phố Osaka: Nhĩm bệnh nhân ĐTĐ cĩ béo phì cĩ M = 4,14 ± 1,53 mg/kg/phút, tương tự như nhĩm nghiên cứu của chúng tơi [90]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Helen Karakilides và cộng sự (2010) trên 12 người trẻ cĩ cân nặng bình thường (tuổi TB = 22), 12 người trẻ béo phì (tuổi TB = 24,5), 12 người lớn tuổi cĩ cân nặng bình thường (tuổi TB = 67,5) và 12 người lớn tuổi béo phì (tuổi TB = 70,5) cho thấy béo phì làm tăng mức độ kháng insulin, cịn tuổi khơng ảnh hưởng đến mức độ kháng insulin [63].
4.2.2. Tuổi và giới của bệnh nhân ĐTĐ cĩ kháng insulin.
Đây là một nghiên cứu cắt ngang, chọn đối tượng là người cao tuổi do đĩ khĩ cĩ thể đánh giá được ảnh hưởng của tuổi đối với tỉ lệ mắc ĐTĐ cũng như kháng insulin.
4.2.3. Thừa cân, béo phì và kháng insulin ở bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ.