- Hội các nhà nội tiết học lâm sàng của Mỹ (AACE) ñưa ra tiêu chuẩn chẩn
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.5. Nghiệm pháp kẹp bình ñường tăng insulin máu theo phương pháp của R.A DeFronzo và cs.
của R.A. DeFronzo và cs.
Bệnh nhân ñược làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng, nhịn ăn và uống các loại thuốc ít nhất 10 tiếng, ký cam kết ñồng ý tham gia nghiên cứu, nghỉ ngơi 30 phút trước khi bắt ñầu. Các bệnh nhân này ñều ñược kiểm soát huyết áp ổn ñịnh trước ñó, không có cơn tăng huyết áp, không suy gan, suy thận và suy tim.
Đặt 1 catheter tĩnh mạch khuỷu tay ñể làm ñường truyền Glucose 20% và Insulin. Glucose 20% ñược truyền bằng máy truyền dịch. Insulin
(Actrapid, Novo Nordisk, Đan Mạch) ñược pha bơm tiêm ñiện vừa ñủ 50 ml với dung dịch Natriclorua 0,9% và 2 ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân (ñể tránh hấp thu insulin vào thành dây truyền).
Một catheter khác ñược ñặt vào tĩnh mạch ngoại vi của tay ñối diện làm ñường lấy máu xét nghiệm. Tay này ñược ñặt trong một băng cuốn ấm khoảng 600C, nhằm ñộng mạch hóa máu tĩnh mạch.
Sau khi ổn ñịnh bệnh nhân khoảng 30 phút, insulin ñược truyền liều nạp trong 10 phút ñầu nhằm nâng cao ñột ngột nồng ñộ insulin máu lên
ngưỡng khoảng 80-100 µU/ml, sau ñó duy trì ngưỡng này bằng cách truyền insulin liên tục bằng bơm tiêm ñiện với tốc ñộ 40mU/m2 diện tích cơ thể/phút trong 110 phút tiếp theo. Mức insulin trong máu cao như vậy sẽ ngay lập tức gây phản ứng hạ ñường máu, do ñó ñể duy trì ñường máu tại một ngưỡng nhất ñịnh chúng ta phải truyền glucose. Glucose máu ñược thử mỗi 5 phút một lần tại giường bằng máy Onetouch Sure Step của Johnson and Johnson. Tốc ñộ truyền Glucose 20% ñược tính toán theo công thức ñặc biệt ñã ñược lập trình trên máy tính, phụ thuộc vào nồng ñộ glucose máu nhằm duy trì nồng ñộ glucose máu ổn ñịnh ở ngưỡng khoảng 5 mmol/l.
Liều nạp insulin ñược áp dụng theo nghiên cứu của De Fronzo và cs. Thời gian(phút) Tốc ñộ truyền insulin, mU/m² diện tích cơ thể-phút
0-1 127,6 1-2 113,6 2-3 101,2 3-4 90,2 4-5 80,2 5-6 71,4 6-7 63,6 7-8 56,8 8-9 50,4 9-10 45 10-120 40
Liều nạp như trên sẽ nâng nồng ñộ insulin máu lên ngưỡng mới và kéo dài trong khoảng 20 phút.
Glucosse ñược truyền dựa theo công thức Si= [( 2) ( / ) ( 1)] 15 inf ) 19 , 0 ( 10 ) ( − − + − FMi x Gi Gb x SMi xPF x G xTLCT x x Gi Gd
Trong ñó Si: tốc ñộ truyền glucose tại thời ñiểm i
Gd: nồng ñộ glucose máu mong muốn ñạt ñược =5mmol/l
Gi: Nồng ñộ glucose máu tại một thời ñiểm nhất ñịnh (i) (mg/dL) TLCT: trọng lượng cơ thể (kg)
(Gd-Gi)x10x(0,19xTLCT) tương ứng với lượng glucose thừa hoặc thiếu ñể ñạt ñược nồng ñộ mong muốn.
Ginf: là nồng ñộ glucose trong dịch truyền tính bằng mg/ml và chuyển ñổi lượng glucose truyền từ mg sang ml dịch truyền, chia cho 15 vì theo lý thuyết việc ta bù hoặc rút bớt lượng glucose truyền vào cơ thể thì phải mất thời gian ñể glucose phân tán ñều trong các khoang glucose. Sau khi chia cho 15 thì lượng glucose truyền ñược tính từ ml thành ml/phút. Việc tính toán bù trong 15 phút này không thực hiện trọn vẹn vì 5 phút sau ta có giá trị glucose máu mới và lượng glucose truyền lại ñược tính cập nhật thay thế tốc ñộ cũ.
PF= (pump factor) là yếu tố chuyển ñổi tốc ñộ truyền từ ml/phút sang tốc ñộ cài ñặt trên máy(ml/giờ)
Hiệu chỉnh sự thay ñổi do chuyển hóa ñược tính bằng SMi SMi=SMi-2xFMixFMi-1=[(SMi-2)x(Gd/Gi)x(FMi-1)] FMi=Gb/Gi
FMi-1 là giá trị của FMi của thời gian liền trước ñó 5 phút(1 nhịp trước)
SMi-2 là giá trị của SMi của thời gian trước ñó 10 phút( 2 nhịp trước ) Glucose 20% bắt ñầu ñược truyền từ phút thứ 4, nếu như glucose máu lúc khởi ñiểm<5.5mmol/l và ñược cố ñịnh với liều 2mg/kg/phút. Tăng lên 2.5mg/kg/phút từ phút thứ 10, sau ñó từ phút thứ 15 tính theo liều thực tế khi
có kết quả glucose máu. Lấy mẫu máu tĩnh mạch tại các thời ñiểm 0, 40, 80, 120 phút ñể ñịnh lượng glucose và insulin máu, mẫu máu ñược gửi ngay ñến phòng xét nghiệm và ñịnh lượng sau 30 phút.
Cơ sở ñể thực hiện nghiệm pháp kẹp bình ñường tăng insulin máu là khi insulin ngoại sinh ñược truyền vào với liều như trên sẽ gây ức chế hoàn toàn insulin nội sinh và glucose nội sinh trong cơ thể. Trong tình trạng glucose máu ñược kẹp ổn ñịnh, lượng glucose truyền vào bằng lượng glucose chuyển hóa tại các mô và do ñó phản ánh sự nhạy cảm insulin tại mô ngoại vi với insulin ngoại sinh. Đánh giá bằng chỉ số M: tốc ñộ truyền glucose trung bình trong 30 phút cuối của nghiệm pháp (mg/kg/phút). Tuy nhiên M còn ñược hiệu chỉnh bằng cách trừ ñi lượng glucose mất qua nước tiểu (UC=urine correction) và glucose phân bố trong các khoang cơ thể (SC= space correction). Trong nghiệm pháp kẹp bình ñường tăng insulin máu thành phần UC ñược coi bằng 0.
M=INF-UC-SC=INF-SC
Với INF: tốc ñộ truyền glucose (mg/kg/phút) SC: hiệu chỉnh thay ñổi glucose (mg/kg/phút) SC= (G2-G1)X0,095
Trong quá trình làm nghiệm pháp mức glucose máu thực thế không phải luôn ñược kẹp tại một giá trị nhất ñịnh mà dao ñộng, do ñó nhất thiết phải tính toán một lượng glucose ñiều chuyển giữa các khoang chứa glucose(SC). Nếu M ñược tính cho khoảng thời gian từ phút thứ 20-40, thì G1= glucose máu phút thứ 20, G2=glucose máu phút thứ 40. Giả thiết sự chênh lệch nồng ñộ glucose giữa hai thời ñiểm này là 5mg, có nghĩa là có 5mg glucose thoát khỏi mỗi decilit của khoang glucose trong 20 phút. SC cũng ñược tính ra ñơn vị mg/kg/phút. Giá trị SC rất cần khi nồng ñộ glucose không ổn ñịnh. Bệnh nhân ñược ñịnh lượng ñiện giải máu trước và sau khi làm nghiệm pháp.