đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN -2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN VĂN SƠN THÁI NGUYÊN -2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Thị Mai Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Nguyễn Văn Sơn Phó Hiệu Trƣởng Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, ngƣời thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hƣớng dẫn tôi hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn tới: TS. Khổng Thị Ngọc Mai, Trƣởng Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.Cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa Nhi, khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cƣơng và luận văn. Ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên. Ban chủ nhiệm và các thầy cô giáo Bộ môn Nhi Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên. Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. Ban Giám đốc, khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sơn La, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể lớp Cao học khóa 15 đã luôn luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn chồng, con cùng những ngƣời thân trong gia đình đã giúp đỡ động viên tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, ngày 6 tháng11 năm 2013. Nguyễn Thị Mai Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1.TỔNG QUAN 3 1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh 3 1.1.1. Một số khái niệm 3 1.1.2. Chuyển hóa của bilirubin trong cơ thể 3 1.1.3. Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do 7 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da sơ sinh non tháng 15 1.1.5. Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin ở trẻ non tháng 20 1.1.6. Hậu quả của vàng da tăng bilirubin tự do 21 1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD 24 1.2.1. Nghiên cứu ở trong nƣớc 24 1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nƣớc 25 Chƣơng 2.ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 28 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 28 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2. Chọn mẫu 28 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 29 2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu 33 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv 2.4. Xử lý số liệu 36 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 36 Chƣơng 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do tăng bilirubin tự do. 37 3.1.1 Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 37 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 40 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 44 3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố với vàng da 48 Chƣơng 4.BÀN LUẬN 53 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do tăng bilirubin tự do. 53 4.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 53 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin tƣ do ở trẻ sơ sinh non tháng. 57 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2. Một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên 60 KẾT LUẬN 64 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do tăng bilirubin tự do. 64 2. Một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. 65 KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ v CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATV Atazanavir B/A BVĐKTƢTN Bilirubin toàn phần (mg/dl)/Albumin toàn phần (g/l) Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên G6PD Glucose 6 photphatase dehydrogenase HRMN IgG Hàng rào máu não Immunoglobulin G NADP+ Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Test coombs TT TD Test coombs trực tiếp Tự do UDP Uridin diphosphate UDPGA UGT1A1 Uridine diphosphoglucuronic acid Uridine diphosphateglucuronyl transferase VDSS Vàng da sơ sinh VDTBILTD Vàng da tăng bilirubin tự do Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vi DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO 10 Bảng 1.2: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [52]. 16 Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu [58] 21 Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [13] 34 Bảng 2.2: Chỉ định chiếu đèn ở trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin 35 Bảng 2.3: Chỉ định thay máu khi chiếu đèn thất bại 35 Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi và giới tính 37 Bảng 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cân nặng lúc sinh 37 Bảng 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo dân tộc 38 Bảng 3.4: Tiền sử của mẹ, con 38 Bảng 3.5: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo tuổi thai 39 Bảng 3.6: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo cân nặng 39 Bảng 3.7: Tỉ lệ mắc bệnh kèm theo có trƣớc khi vàng da 40 Bảng 3.8: Thời điểm xuất hiện vàng da 40 Bảng 3.9: Thời điểm xuất hiện vàng da theo cân nặng 41 Bảng 3.10: Mức độ vàng da theo vùng (theo Kramer) của đối tƣợng nghiên cứu 42 Bảng 3.11: Biểu hiện thần kinh ở đối tƣợng nghiên cứu 43 Bảng 3.12: Tần xuất nguyên nhân, điều kiện thuận lợi gây vàng da theo tuổi 43 Bảng 3.13: Đặc điểm nhóm máu con hệ ABO 44 Bảng 3.14: Đặc điểm nhóm máu mẹ hệ ABO 44 Bảng 3.15: Mức độ bilirubin trung bình lúc trƣớc điều trị vàng da của trẻ theo cân nặng 45 Bảng 3.16: Mức độ bilirubin trung bình lúc trƣớc điều trị vàng da theo tuổi thai 45 Bảng 3.17: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi thai 46 Bảng 3.18: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tƣợng nghiên cứu theo cân 47 Bảng 3.19: Liên quan giữa cân nặng và mức độ vàng da 48 Bảng 3.20: Liên quan giữa tuổi thai và mức độ vàng da 49 Bảng 3.21: Liên quan giữa tuổi thai và thời gian kéo dài vàng da 49 Bảng 3.22: Liên quan giữa cân nặng với thời gian kéo dài vàng da 50 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa bệnh kèm theo trƣớc vàng da với thời gian vàng da trung bình 51 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa chế độ nuôi dƣỡng với thời gian vàng da 51 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa một số chỉ số xét nghiệm với thời gian vàng da 52 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá của bilirubin 5 Biểu đồ 3.1: Thời điểm xuất hiện vàng da theo tuổi 42 Biểu đồ 3.2: Mức độ bilirubin trung bình theo ngày tuổi 46 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da ở trẻ sơ sinh (VDSS) là hiện tƣợng sinh lý xảy ra ở phần lớn trẻ sơ sinh liên quan tới đặc điểm về chuyển hóa bilirubin trong cơ thể trẻ ở những ngày đầu sau sinh. Vàng da bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ năm sau đẻ và hầu hết kết thúc ở ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau đẻ do tăng phá hủy hồng cầu phôi thai, giảm chức năng của các men chuyển hóa do gan sản xuất và tăng chu trình ruột gan. Vàng da đƣợc xem là bình thƣờng khi nồng độ bilirubin trong máu dƣới 14,8 mg/dl (251 µmol/l) ở trẻ đủ tháng và dƣới 10 mg/dl (170 µmol/l) ở trẻ thiếu tháng, với điều kiện: trẻ bú tốt, nƣớc tiểu vàng, đại tiện phân vàng 2-3 lần/ngày. Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên (BVĐKTƢTN) trong 5 năm 2001-2005, vàng da tăng bilirubin tự do (VDTBILTD) chiếm 30% ở trẻ đủ tháng và 36,75% ở trẻ đẻ non [17]. Đào Minh Tuyết nghiên cứu năm 2009 cũng cho thấy tỷ lệ VDTBILTD ở trẻ đẻ non là 67,9% trong tổng số sơ sinh vàng da [23]. Nguyễn Thị Xuân Hƣơng và cộng sự trong 3 năm từ 2008 đến năm 2010 tại khoa Nhi BVĐKTƢTN thấy tỷ lệ vàng da ở trẻ sơ sinh non tháng là 20,3% [9]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2005 cho thấy vàng da tăng bilirubin TD ở trẻ đẻ non chiếm 63,57% trong tổng số sơ sinh vàng da [3]. Vàng da nhân não là một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [2], [32]. Trẻ đẻ non do gan chƣa trƣởng thành, vàng da dễ gây vàng da nhân não nhất là trên trẻ cóTại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% tổn thƣơng thần kinh [1]. Khu Thị Khánh Dung cho thấy tỷ lệ vàng da phải thay máu là 21% [3]. Tại BVĐKTƢ Thái Nguyên năm 2009 có 38,8% trẻ sơ sinh vào viện vì VDTBILTD, trong đó có 3,1% trẻ phải điều trị thay máu và 9,2% trẻ tử vong hoặc diễn biến nặng xin về [23]. Ở Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh, biến chứng vàng nhân não có xu hƣớng tăng dần, 147 trƣờng hợp năm 1995, 158 trƣờng hợp năm 1996 và 238 trƣờng hợp năm 1997 [25]. Tại Bệnh [...]... ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2012-2013 2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 2 Số hóa bởi trung tâm... và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ [3], [5] Thực trạng vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên ra sao? Yếu tố nào liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ non tháng? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ. .. cơ ở trẻ sơ sinh tăng bilirubin máu, UGT1A1 Gly71Arg đa hình là một yếu tố nguy cơ cho phát triển tăng bilirubin máu sơ sinh ở châu Á, nhƣng không phải ngƣời da trắng [56] 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da sơ sinh non tháng 1.1.4.1 Đặc điểm vàng da ở trẻ đẻ non Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ đẻ non thƣờng đậm và kéo dài hơn trẻ đủ tháng do gan chƣa trƣởng thành đặc biệt là... Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Vàng da ở trẻ sơ sinh 1.1.1 Một số khái niệm Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin có thể là bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp), trƣớc một trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác định rõ vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý Vàng da sinh lý: Xuất hiện vào ngày thứ 3-5 sau đẻ và kéo dài đến ngày thứ 7-10, da trẻ vàng nhạt,... trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp chiếu đèn Halogen, tại khoa sơ sinh 24 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ bệnh viện Saint-Paul Hà Nội [2] Đặng Thị Hải Vân (2003) “Nhận xét tình hình vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul” [24], Trần Liên Anh [1] đã đánh giá đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và thay máu của trẻ vàng da tăng bilirubin. .. [61]đƣợc gọi là vàng da sinh lý Vàng da sinh lý không cần điều trị cũng tự khỏi [4], [13] Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: Theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994), thấy triệu chứng lâm sàng thƣờng xuất hiện sớm (trƣớc 24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, vàng da sáng hoặc vàng đậm, vàng da kéo dài trên một tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên hai tuần ở trẻ đẻ non Xét nghiệm nồng độ bilirubin. .. bị vàng da [9] Nghiên cứu của Đào minh Tuyết năm 2009 về đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh đã có kết luận 38,8% trẻ sơ sinh bị vàng da tăng bilirubin gián tiếp, tuổi thai càng thấp thì tỷ lệ vàng da tăng bilirubin gián tiếp càng cao [23] Nhƣng chƣa có tác giả nào đi sâu đánh giá toàn diện cụ thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng và một số yếu tố liên quan đến. .. hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ đẻ non dễ bị nhiễm trùng nặng Trẻ đẻ non lƣợng albumin máu giảm ảnh hƣởng đến khả năng gắn bilirubin của albumin Vì thế trẻ đẻ non tháng dễ bị vàng da nặng và kéo dài 1.1.3 Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do [16], [28], [37] Vàng da tăng bilirubin tự do là một biểu hiện khá thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh 70% trẻ đủ tháng và 80 % trẻ thiếu tháng trong... [71] 1.1.4.3 Chẩn đoán vàng da bệnh lý Trƣớc một bệnh nhân vàng da cần phải: - Hỏi bệnh sử và tiền sử sản khoa của mẹ và con để tìm nguyên nhân vàng da - Khám lâm sàng để : + Đánh giá mức độ vàng da bằng cách để trẻ dƣới ánh sáng tự nhiên nhìn màu sắc da, ấn nhẹ vào da bằng một ngón tay màu vàng đƣợc thấy dễ hơn ở vùng dấu ấn ngón tay hơi vàng ra xung quanh Đánh giá mức độ vàng da theo phân vùng của... và 36,7% trẻ đẻ non [17] Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng về thực trạng trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin TD tại khoa Nhi BVĐKTWTN cho thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin TD chiếm 34% tổng số sơ sinh nhập viện, đa số vàng da từ ngày thứ hai, gặp nhiều ở trẻ đẻ non [8] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hƣơng và cộng sự trong 3 năm từ 2008 – 2010 tại Khoa Nhi BVĐKTƢTN tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng là 53,6% . 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin tƣ do ở trẻ sơ sinh non tháng. 57 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2. Một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non. Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do 7 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da sơ sinh non tháng 15 1.1.5. Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin ở trẻ non tháng 20. tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh