Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, theo các nghiên cứu gần đây, các nguyên nhân gây SHH thường gặp nhất là bệnh màng trong BMT, tiếp theo đó là chậm tiêu dịch phổi,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ THANH HOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA: QH.2012.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN

LỜI CẢM ƠN

Ngay sau khi được giao đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm về lĩnh vực mà em đam mê nhất Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài nỗ lực học hỏi của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em

Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân

thành nhất đến người thầy kính mến - PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ

nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận

Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến BS Trần Thị Thủy –

Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khuyên quý báu

để em có thể hoàn thành khóa luận này

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Sinh viên

BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Kiềm dư

Thông khí áp lực dương liên tục

Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Nguyên nhân gây suy hô hấp 25

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai 25

Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo giới tính của trẻ 26

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo đặc điểm nước ối 27

Bảng 3.5 Phân bố điểm Apgar theo nguyên nhân suy hô hấp 28

Bảng 3.6 Mức độ suy hô hấp theo nguyên nhân 29

Bảng 3.7 Mức độ suy hô hấp suy hô hấp theo tuổi thai 29

Bảng 3.8 Mức độ suy hô hấp theo cân nặng 30

Bảng 3.9 Dấu hiệu lâm sàng theo cân nặng 30

Bảng 3.10 Dấu hiệu lâm sàng theo nguyên nhân suy hô hấp 31

Bảng 3.11 Dấu hiệu lâm sàng của trẻ khi nhập viện theo mức độ suy hô hấp 32

Bảng 3.12 Đặc điểm khí máu tho nguyên nhân suy hô hấp 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cân nặng khi sinh 26 Biểu đồ 3.2 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cách sinh 27

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng 3

1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng 3

1.3 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non 5

1.3.1 Khái niệm 5

1.3.2 Dịch tễ học 5

1.3.3 Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non 6

1.3.4 Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non 9

1.3.5 Điều trị suy hô hấp 13

1.3.6 Phòng bệnh 16

1.4 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 20

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 21

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 21

2.4 Sai số và cách khống chế sai số 23

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Nguyên nhân gây suy hô hấp 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non 28

4.1 Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp 34

4.1.1 Nguyên nhân gây suy hô hấp 34

4.1.2 Đặc điểm về tuổi thai 34

4.1.3 Đặc điểm về cân nặng 35

4.1.4 Đặc điểm về giới 35

4.1.5 Cách sinh, tình trạng ối sau sinh 36

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36

4.2.1 Tình trạng ngạt sau sinh 36

4.2.2 Mức độ suy hô hấp 37

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 37

4.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38

KẾT LUẬN 411

KIẾN NGHỊ 422

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp(SHH) là một tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng

CO2 máu (hypercapnia) Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra,

có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác SHH là một trong những cấp cứu thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[31] Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao, trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% [26] Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện ở các mức độ khác nhau, và thường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ sau đẻ, có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời [26] Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non, tỉ lệ tử vong ở những ngày đầu sau sinh chủ yếu là do SHH Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH chiếm 12,5% [13] SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, theo các nghiên cứu gần đây, các nguyên nhân gây SHH thường gặp nhất là bệnh màng trong (BMT), tiếp theo đó là chậm tiêu dịch phổi, hội chứng hít phân su, các bệnh lý tim bẩm sinh và các nguyên nhân thần kinh,…[10]

Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong do SHH rất cao, hoặc để lại những di chứng nặng nề cho trẻ như loạn sản phổi, xuất huyết não - màng não Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có rất nhiều phương pháp đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làm giảm được tỉ lệ tử vong cũng như các yếu tố nguy cơ trong việc điều trị SHH, như phương pháp thở máy với áp lực dương (CPAP), liệu pháp Surfactant,… Cùng với đó, đời sống xã hội ngày một cải thiện, đa số các bà mẹ trong quá

trình mang thai cũng được tập huấn, tầm soát sớm các yếu tố nguy cơ, qua đó làm giảm tỉ lệ đẻ non, giảm tỉ lệ mắc SHH sơ sinh

Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm có hàng ngàn trẻ sơ sinh nhập viện, trong đó tỉ lệ trẻ sinh non tháng có hội chứng SHH chiếm tỉ lệ rất cao Điều này không chỉ gặp riêng tại Bắc Ninh mà còn là tình trạng bệnh lý chung ở trẻ sơ sinh non tháng ở nhiều địa phương khác của Việt Nam Để giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong ở trẻ có SHH cần xác định và xử trí kịp thời được các triệu chứng điển hình và các yếu tố nguy cơ một cách nhanh chóng

Để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do SHH ở trẻ đẻ non tại

bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” với hai mục tiêu:

1 Xác định nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng

Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất là 500 gram (WHO) [2,3]

Phân loại trẻ sơ sinh non tháng theo tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối hoặc đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (phụ lục 3) tính theo tuần, chia làm 3 nhóm [25]:

• Dưới 30 tuần

• 30 đến 32 tuần

• ≥ 32 tuần

1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

1.2.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh

Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển Giai đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi)[12]

Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng, đảm bảo cho cử động hô hấp Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảm sức căng bề mặt phế nang [43]

1.2.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây) Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5]

Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương

do quá trình viêm [1,34] Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách

Thời kỳ phôi thai Thời kỳ thai nhi

khó khăn Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg) Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [5,34]

1.3 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non

1.3.1 Khái niệm

SHH là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia) Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác Trong đó, BMT là nguyên nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [20]

Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức Hochheim, mãi đến năm 1947, Gruenwand - một nhà bệnh lý học người Mỹ, thông qua các nghiên cứu ở bệnh nhân tử vong do BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của BMT và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng SHH [39] Đến năm 1959, Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh

là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế nang [24] Giải phẫu tử thi ở trẻ tử vong do BMT (BMT) cho thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng trong[21,33,39] Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là BMT song song với tên gọi SHH ở trẻ đẻ non để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh

1.3.2 Dịch tễ học

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT

Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh

Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới

29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT[3] Tại

Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [37] Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối [30]

Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi

và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ

sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [13] Theo Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]

1.3.3 Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non [10,20,26,31]

1.3.3.1 Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp

và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8] BMT xảy ra do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra Hiện nay, sinh bệnh học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và thai ngạt trong tử cung

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31]

BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh

Hội chứng chậm tiêu dịch phổi

Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (hội chứng SHH nhất thời/hội chứng phổi ướt hay TTNB = Transient tachypnea of the newborn/Transitory tachypnea of newborn) hay gặp ở những trẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như vỡ tử cung, tai nạn,…), trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β Bệnh chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ tháng, chiếm 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai [45] Bệnh có thể tự khỏi và không đế lại di chứng Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [35,39] Tương tự trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%) [45]

Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cản

Lâm sàng: Trẻ thở nhanh >80 lần/phút, thở rên, co kéo cơ hô hấp, kéo dài từ một đến vài giờ Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ

X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy Phổi kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi

Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome)

Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống Khoảng 5-10% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hội chứng hít phân su (MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi Trong nghiên cứu của Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hít phân su chiếm 17,9% [45] Do trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước ối Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũi miệng, da, móng tay dính đầy nước ối lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch dạ dày do trẻ nuốt vào [35] Nghe phổi

có nhiều ran ứ đọng, đôi khi không thấy có thông khí Trẻ dễ bị toan máu, nhịp tim nhanh, nhỏ…

Nhiễm khuẩn phổi

Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ Thường do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao (17,0%) [35]

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn

ở bộ phận sinh dục của người mẹ

1.3.3.2 Các nguyên nhân khác [35]

- Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thông thực quản- khí quản, hội chứng Piere- Robin,…

- Bệnh đường hô hấp dưới bẩm sinh (bất sản phổi, thiểu sản phổi, phổi chưa trưởng thành…) hay mắc phải (hội chứng hít phân su, hội chứng chậm tiêu dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi, tràn khí- tràn dịch màng phổi,…)

- Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, hẹp động mạch chủ,…

- Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- màng não, mẹ bị gây

* Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính:

- Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30 lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối sức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH Đặc biệt khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu Điều này kích thích trung tâm hô hấp làm tăng nhịp thở Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở [14]

Thở rên là dấu hiệu hay gặp ở trẻ đẻ non SHH, đặc biệt trẻ bị BMT

để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn Vì vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra tiếng thở rên Ở trẻ bị BMT, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở rên rất thường gặp [2],[4],[23] Trong nghiên cứu ở Hải Phòng, thở rên gặp ở 87,9% các trường hợp [14] Tỉ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn [21]

- Rút lõm lồng ngực mạnh Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH, theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4% bệnh nhân [14] Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng

- Tím tái: tím quanh môi, đầu chi hay toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm dưới 60mmHg Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng: tím là triệu chứng lâm sàng thường gặp ở các bệnh nhân bị BMT chiếm 60,3% các trường hợp [14] Triệu chứng tím có thể đến muộn, do đó không nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho trẻ thở oxy Nên có chỉ định cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO2 giảm dưới 50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng thiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại di chứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong [11]

* Biểu hiện ở các cơ quan khác:

- Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, có thể nhanh trên 160 chu kỳ/phút hoặc chậm dưới 100 chu kỳ/phút Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO2 giảm dưới 30mmHg

- Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê, …

- Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu

- Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ hoành

- Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi

- Gõ đục trong tràn dịch màng phổi

- Tiếng thổi ở tim, …

1.3.4.2 Cận lâm sàng

- Khí máu động mạch[5,11,26]: đo các khí trong máu cho phép đánh

giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị

Biểu hiện khí máu khi có SHH có sự rối loạn nghiêm trọng các chất khí trong máu:

• PaCO2 tăng trên 70 mmHg Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ nàydao động khoảng 80-82% [15,16,18] Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên, trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử rất dễ gây tử vong

Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải thiện trao đổi khí ở phổi Các chỉ số pH, HCO3

• pH giảm dưới 7,3 Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này dao động khoảng 70-73% [14-16] Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù

- X quang tim phổi

Là xét nghiệm giúp chẩn đoán SHH cấp do tim hay phổi hoặc cả hai Đặc biệt là đối với BMT - một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH ở trẻ sơ sinh non tháng, X-quang tim phổi không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn giúp phân loại mức độ nặng Ở BMT, X-quang tim phổi cho hình ảnh tổn thương điển hình là những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường, trong

hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim; tổn thương được chia làm 4 độ [6,42]

• Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt: do khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quán gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường

• Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi

• Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ

• Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí không vào được phế nang, trên phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng xóa”, không còn phân định được ranh giới của tim

- Các xét nghiệm khác: siêu âm doppler tim mạch giúp phát hiện sớm

các dị tật bẩm sinh ở tim mạch, chọc dò tủy sống, chụp cộng hưởng từ sọ não giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não – màng não

1.3.4.3 Đánh giá mức độ suy hô hấp

Đánh giá mức độ SHH có thể dựa vào các chỉ số: Apgar, Sigtuna, Silverman (phụ lục 1,2,3)

1.3.5 Điều trị suy hô hấp [9,11,22,28]

1.3.5.1 Nguyên tắc điều trị

- Chống toan máu

- Cung cấp năng lượng

- Điều trị nguyên nhân

1.3.5.2.Cấp cứu suy hô hấp

- Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về một bên để đờm dãi dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm

- Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo thông đường thở

- Thở oxy:

+ Chỉ định khi trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 <70 mmHg Biểu hiện tím

có thể đến muộn, do đó nên chỉ định cho thở oxy sớm

+ Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là duy trì PaO2 từ 50-70mmHg, PaCO2

<60mmHg và pH > 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

+ Các phương pháp thở oxy:

Sonde mũi: Được sử dụng khi chỉ cần thở oxy với nồng độ 40%

Mặt nạ: Được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/phút

Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ trên, CO2 được đưa ra ngoài qua lỗ phía dưới

Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương

1.3.5.3 Điều trị toan máu

Đảm bảo thông khí tốt là phương pháp giúp giải quyết một phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ

Dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰

Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảm dưới 7,2 Cho theo công thức:

Số mEq cần bù = BE x P x 0,3 Trong đó, P là cân nặng trẻ(kg)

BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu) Nếu toan khí cao, PaCO2> 70mmHg không nên cho Bicacbonat vì sẽ giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn; nên dùng dung dịch THAM 36,6 g‰ (0,3 mEq/ml), số lượng dịch được tính như dung dịch Bicacbonat Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch glucose 20% để phòng biến chứng hạ đường máu

Toan máu là hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau

đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt

1.3.5.4 Cung cấp năng lượng

- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ

- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tùy theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ

- Có thể cung cấp qua nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường Lượng dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5 Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ

*Các điều trị khác: Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng não,

truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử, Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin hay Acetaminophen

1.3.5.5 Điều trị nguyên nhân

SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể tại phổi(BMT, hội chứng hít nước ối, viêm phổi,…) hoặc ngoài phổi (các bệnh tim bẩm sinh, còn ống động mạch,…) Tùy theo mỗi nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau

Ví dụ: Đối với BMT: Surfactant là chìa khóa vàng của bệnh Liệu pháp thay thế surfactant được sử dụng để điều trị BMT, hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử vong do hội chứng SHH xuống khoảng một nửa [29] Nó thường được dùng ngay sau khi sinh [27] Tuy nhiên, loại surfactant lý tưởng có lợi nhất cho những bệnh nhân này vẫn chưa được xác định chắc chắn [32,36,38]

1.3.5.6 Điều trị dự phòng

Bao gồm việc cho surfactant ngay sau khi sinh, ngay khi đứa trẻ sơ sinh

đã ổn định Lợi ích lý thuyết của cách tiếp cận này là việc thay thế chất hoạt động bề mặt trước khi hình thành SHH sẽ tránh hoặc làm giảm nhẹ tổn thương phổi

1.3.6 Phòng bệnh

- Bà mẹ: Giảm tỉ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai, đánh giá mức

độ trưởng thành của thai

- Tránh ngạt bào thai: nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó, theo dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai; phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ Không dùng thuốc

an thần khi chuyển dạ

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ mang thai 24-34 tuần

có nguy cơ dọa đẻ non, dùng 2 liều Betamethasone 12mg (tiêm bắp) cách nhau 24 tiếng hoặc 4 liều Betamethasone 6mg (tiêm bắp) mỗi 12 giờ Corticoid cũng có thể được dùng cho sản phụ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc Một đợt điều

trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị 2 tuần trước đó, tuổi thai <33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày

- Đối với trẻ: tiêm vitamin K để phòng xuất huyết, tiêm vitamin E Theo dõi sát trong 24 giờ đầu

1.4 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới

Nghiên cứu của Alok Kumar và CS năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ

sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9% Về phương diện tuổi thai, 100% các trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là 57,14%,

và ở nhóm 36 tuần tuổi chỉ chiếm 3,70% Tỉ lệ tử vong do SHH là 43,61% [35]

Nghiên cứu của Saeed Zaman và CS năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ

sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah - Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24%

hồi sức tích cực Tất cả đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: cực kỳ non tháng (<28 tuần), rất non tháng (28 đến <32 tuần) và non tháng vừa phải (32 đến 34 tuần) Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc SHH chiếm 65,6% số trẻ; tuy nhiên tỉ lệ mắc SHH không khác nhau giữa ba nhóm Tuổi thai và tỉ lệ tử vong tỉ lệ nghịch với nhau (p = 0,05) Thời gian dùng Betamethasone trước khi sinh ở nhóm trẻ sống dài hơn ở nhóm tử vong (p<0,05) [40]

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và CS tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [18]

Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8] Năm 2005, tác giả Đinh Phương Hòa công bố nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT chiếm 5,8% [11]

Năm 2015, nghiên cứu của Trần Văn Sơn và CS tại Bệnh viện Sản Nhi

Cà Mau trên đối tượng 308 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện khoa Sơ sinh cho thấy tỉ lệ trẻ mắc BMT là 44,81%, tuổi thai càng non tháng có tỉ lệ BMT càng cao, mỗi phân nhóm tuổi thai tăng lên một bậc có thể tăng nguy cơ bệnh lên 2,5 lần; trẻ càng nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT càng cao, trẻ rất nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT lên tới 87,18% Mẹ vỡ ối sớm có tỉ lệ bệnh là 61,36%, mẹ dùng corticoid trước sinh có thể làm giảm nguy cơ BMT 2,32 lần so với nhóm không dùng corticoid [19]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đoán xác định suy hô hấp tại Đơn nguyên sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ 01/06/2017 đến tháng 31/12/2017

Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Gồm các bệnh nhân vào viện với các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi thai từ 24-37 tuần tuổi thai theo thang điểm New Ballard (phụ lục 4)

- Được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh theo Surg Mathaivà CS(2007): chẩn đoán Suy hô hấp khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau [41]

+ Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30 lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối sức sau một thời gian khó thở nhanh

+ Rút lõm lồng ngực nặng hoặc có sự hỗ trợ của các cơ hô hấp phụ + Nghe phổi có thể có tiếng thở rên

SHH có thể có hoặc không liên quan đến tình trạng tím tái hoặc giảm

độ bão hòa oxy máu động mạch

Cận lâm sàng: biểu hiện của SHH: pH dưới 7,3; PaO2 giảm dưới 50mmHg, PaCO2 tăng trên 70mmHg

- Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những trẻ có dị tật bẩm sinh nặng, những gia đình từ chối hoặc không hợp tác trong quá trình thu thập số liệu làm điều tra

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

d: khoảng sai lệch cho phép, chọn d = 0,05

Z1 -  /2: Giá trị tới hạn phân bố chuẩn, với  = 0,05 ta có Z1 -  /2 = 1,96 Theo công thức tính cỡ mẫu là 243 trẻ, tuy nhiên do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi chọn được có 200 bệnh nhi (đây là hạn chế của đề tài này)

- Chọn mẫu thuận tiện: toàn bộ trẻ sơ sinh đẻ non đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ đều được đưa vào nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Các bệnh nhi sơ sinh non tháng vào điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin từ bà mẹ bằng cách phỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng phiếu nghiên cứu đã được thiết kế sẵn, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SHH được đưa vào nghiên cứu

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm chung:

(1) Giới: nam/nữ

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn

Xác định nguyên nhân gây SHH

Tất cả các trẻ sơ sinh non tháng

(3) Tuổi thai: đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (Phụ lục 2) tính theo tuần, chia làm 3 nhóm :

- Biến số lâm sàng:

(1) Đánh giá ngạt sau sinh qua chỉ số Apgar, chia thành 3 nhóm dựa vào tổng số điểm Nếu tổng số điểm:

<4: Ngạt nặng 4-6: Ngạt nhẹ

>7 : Bình thường (2) Mức độ SHH khi vào viện: theo chỉ số Silverman Chia thành 3 nhóm theo tổng số điểm:

<3: Không SHH;

3- 5: SHH nhẹ;

≥ 5: SHH nặng (3) Khám lâm sàng: Tần số thở, co kéo các cơ hô hấp, phát hiện cơn ngừng thở, thở rên, tím tái, nghe phổi để đảm bảo thông khí hai bên đều trước khi bơm surfactant Khám tim mạch: tần số tim, phát hiện tiếng thổi ở tim

(4) Theo dõi SpO2: độ bão hòa oxy qua mao mạch, được đo bằng monitoring

Giá trị bình thường của khí máu [26]

Việc thu thập thông tin chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu được thiết

kế sẵn và tương đối dài nên có thể gặp sai số do không đồng nhất giữa các