1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước
Năm 1969-1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10 năm của khoa sơ sinh bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, Tô Thanh Hƣơng cho thấy vàng da do tăng bilirubin TD bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến chiếm 18,1% trƣờng hợp trẻ nhập viện [10]. Kết quả nghiên cứu về nồng độ bilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh tại Việt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5 [11]. Có nhiều công trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị vàng da tăng bilirubin TD bệnh lý cho trẻ sơ sinh đã đƣợc tiến hành nhƣ: Công trình nghiên cứu về đặc điểm vàng da tăng bilirubin GT và các biện pháp điều trị cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạc Liêu của Huỳnh Thanh Phƣợng, Lâm Thị Mỹ [19], rồi công trình nghiên cứu về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD của Ngô Minh Xuân [25], việc sử dụng máy đo bilirubin qua da cũng đã đƣợc nhóm tác giả ở bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh Hà Nội áp dụng cho việc sàng lọc các trƣờng hợp vàng da sơ sinh cần phải đƣợc điều trị sớm[20].
Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trình nghiên cứu về định lƣợng bilirubin huyết thanh khi không có điện [17]. Năm 1999 Ngô Minh Xuân đã có công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do tăng bilirubin TD đã đƣa ra kết luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị bệnh vàng da do tăng bilirubin TD ở trẻ sơ sinh [26]. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003) đã có công trình nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp chiếu đèn Halogen, tại khoa sơ sinh
25
bệnh viện Saint-Paul Hà Nội [2]. Đặng Thị Hải Vân (2003) “Nhận xét tình hình vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul” [24], Trần Liên Anh [1] đã đánh giá đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và thay máu của trẻ vàng da tăng bilirubin TD nặng ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di chứng do vàng da nhân não còn nhiều, do đó cần đẩy mạnh phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh để điều trị sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế đƣợc tình trạng thay máu tốn kém và vàng da nhân não nguy hiểm.
Tại khoa Nhi BVĐKTWTN theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và cộng sự trong 5 năm 2001 - 2005 vàng da tăng bilirubin TD chiếm 30% trẻ đủ tháng và 36,7% trẻ đẻ non [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng về thực trạng trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin TD tại khoa Nhi BVĐKTWTN cho thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin TD chiếm 34% tổng số sơ sinh nhập viện, đa số vàng da từ ngày thứ hai, gặp nhiều ở trẻ đẻ non [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hƣơng và cộng sự trong 3 năm từ 2008 – 2010 tại Khoa Nhi BVĐKTƢTN tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng là 53,6% trong đó có 20,3 % bị vàng da [9]. Nghiên cứu của Đào minh Tuyết năm 2009 về đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh đã có kết luận 38,8% trẻ sơ sinh bị vàng da tăng bilirubin gián tiếp, tuổi thai càng thấp thì tỷ lệ vàng da tăng bilirubin gián tiếp càng cao [23]. Nhƣng chƣa có tác giả nào đi sâu đánh giá toàn diện cụ thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng và một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin TD ở trẻ sơ sinh non tháng tại địa bàn trên.
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước
Ngay từ thế kỷ XVIII Morgagri và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da. Biểu hiện lâm sàng dịch tễ học của vàng da sơ sinh đã đƣợc mô tả trong các y văn thế giới thể kỷ XIX, thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên ở mặt sau đó lan dần xuống thân, rồi chân tay rồi biến mất theo chiều ngƣợc lại và khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lƣợng bilirubin máu [35], [37]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4%
26
trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lƣợng bilirubin máu trên 13mg/dl. Tỷ lệ tổn thƣơng não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận với nồng độ bilirubin máu tăng. Nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu vàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con [50]. Năm 1957, tại bệnh viện Rochfoed General, Essex nƣớc Anh tác giả Cremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trên vàng da sơ sinh và họ bắt đầu sử dụng ánh sáng nhân tạo để điều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958 [35], [36]. Các nghiên cứu và áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinh nặng đã đƣợc triển khai ở nhiều nƣớc phát triển đặc biệt là ở châu Âu và chuyển dần sang nƣớc đang phát triển. Năm 2006, NRkin và cộng sự đã đánh giá tổng quát và phổ biến điều trị vàng da sơ sinh ở các đơn vị chăm sóc. Ngày nay các tác giả còn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da, để can thiệp nhƣ A.Hobbs (2009) nghiên cứu xu hƣớng nhập viện và quản lý vàng da ở Mỹ [46]. A.Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran [29]. Acakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu sinh hóa chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lƣợng vàng da sơ sinh [34]. AD Chowclhury, D.B Shortland; M. Husey (2008) nghiên cứu vàng da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [35]. Các tác giả còn quan tâm nghiên cứu các yếu tố liên quan ảnh hƣởng đến vàng da và các yếu tố điều trị hỗ trợ khác nhƣ: H.D. Buiter, SS. Dukstra, H.J. Verkade (2008) [31]. M.C. Graw – Hill (2004) cũng đã nghiên cứu các vấn đề về bệnh tật kèm theo và sử dụng thuốc ở trẻ vàng da. S. De smet. F. Monpoux, C. Dagevill, A.M. Mailotte, F.Casagrander, P. Boutle (2009) nghiên cứu sử dụng thuốc miễn dịch liều cao ở trẻ vàng da sơ sinh có nhiễm khuẩn, huyết tán đồng miễn dịch [40]. Nghiên cứu của Lease M and Whalen B, cho rằng đối với tất cả trẻ mới sinh nên đo bilirubin qua da hàng ngày kết hợp với bảng kiểm đánh giá các yếu tố nguy cơ trƣớc khi xuất viện sẽ ngăn chăn đƣợc nguy cơ vàng da nhân [54]. Nghiên cứu của Wainer S. M. Parmar trên nhiều bệnh viện cùng tham gia chƣơng trình đánh giá sàng lọc vàng da phối hợp với đo bilirubin qua da ở 14112 trẻ sơ sinh, cho thấy giảm đƣợc 54,9% tăng bilirubin máu nghiêm trọng,
27
chiếu đèn là 5,7% số lƣợng trẻ phải chiếu đèn tăng lên, thời gian chiếu đèn kéo dài hơn, giảm số lƣợng trẻ phải chiếu đèn trở lại, giảm rõ rệt số lƣợng trẻ phải thay máu [73]. S.K. Muerschel đã nghiên cứu về thực hành tiếp cận vàng da sơ sinh [63] cho thấy điều trị vàng da do tăng bilirubin tự do cơ bản là chiếu đèn, những trƣờng hợp nặng cần phải thay máu rất tốn kém và đã đƣợc áp dụng ở hầu hết các nƣớc trên thế giới. Xu hƣớng điều trị vàng da sơ sinh đi sâu vào việc quản lý, tiếp cận nâng cao kiến thức cho các bà mẹ và cộng đồng, tăng cƣờng theo dõi sau đẻ, chẩn đoán và điều trị sớm vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh để hạn chế tối đa điều trị thay máu và biến chứng vàng da nhân não.
28
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
+ Trẻ sơ sinh non tháng (< 37 tuần) bằng hoặc dƣới 28 ngày tuổi đƣợc chẩn đoán xác định là vàng da tăng bilirubin tự do
+ Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên - Thời gian: Từ ngày 01 tháng 1 năm 2012 đến 01 tháng 5 năm 2013
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Chọn mẫu
- Cỡ mẫu: áp dụng công thức sau:
Trong đó:
-n là cỡ mẫu
-P là tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng có vàng da tăng bilirubin tự do 20,3% [9]
-d độ chính xác mong muốn 0,05 hệ số tin cậy = 1,96
Thay số vào ta tính đƣợc cỡ mẫu n = 249 bệnh nhân - Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
29
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi thai: (trẻ sơ sinh non tháng là những trẻ có tuổi thai từ 28 đến dƣới 37 tuần dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng của mẹ hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Frinston)
+ Đẻ rất non: Tuổi thai dƣới 32 tuần
+ Đẻ non vừa: Tuổi từ 32 đến dƣới 35 tuần + Đẻ sát giới hạn: Tuổi từ 35 đến dƣới 37 tuần
- Cân nặng: Cân nặng ngay sau khi sinh của trẻ sơ sinh non tháng chia làm 3 nhóm theo sự phân loại của tuổi thai:
+ Đẻ rất non có cân nặng lúc đẻ rất thấp dƣới 1500 gam + Đẻ non vừa, có cân nặng lúc đẻ 1500 đến dƣới 2000 gam
+ Đẻ sát giới hạn, có cân nặng lúc đẻ từ 2000 đến dƣới 2500 gam - Giới: nam và nữ
- Dân tộc: + Dân tộc kinh
+ Dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác)
- Can thiệp khi đẻ: + Đẻ thƣờng
+ Mổ lấy thai
+ Các can thiệp khác
- Xử trí:
+ Không phải điều trị + Chiếu đèn
30 + Thay máu
+ Vừa chiếu đèn, vừa thay máu * Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng
- Đánh giá mức độ vàng da theo phân vùng vàng da của Krames (1969) [3] tại thời điểm bắt đầu vàng da và lúc bắt đầu phải điều trị.
- Thời điểm xuất hiện vàng da: Tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến khi xuất hiện vàng da.
+ Dƣới 24 giờ + Từ 24 đến 48 giờ + Từ 49 đến 72 giờ + Trên 72 giờ
+ Không rõ thời điểm vàng da
- Thời gian kéo dài vàng da trung bình tính theo ngày từ khi chẩn đoán vàng da đến khi kết thúc vàng da: 1 ngày, 2 ngày, …
- Nguyên nhân vàng da:
+ Có yếu tố đối kháng nhóm máu hệ ABO mẹ - con
+ Không có yếu tố đối kháng nhóm máu hệ ABO mẹ - con (nguyên nhân khác: sữa mẹ, đa hồng cầu, kẹp rốn muộn, …).
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ Rh (mẹ có hồng cầu Rh âm, con có hồng cầu Rh dƣơng).
+ Không rõ nguyên nhân
* Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng
- Nồng độ bilirubin máu (trực tiếp, gián tiếp, toàn phần) ở thời điểm lúc bắt đầu vàng da, sau 1 ngày, sau 2 ngày, sau 3, 4, 5 ,... ngày, kết thúc vàng da.
31 - Sinh hóa máu ở thời điểm lúc vào viện:
+ Protein, albumin (gọi là giảm albumin máu khi định lƣợng albumin huyết dƣới 30g/l, lƣợng protein toàn phần trong máu dƣới 48 g/l)) [6]
+ Đƣờng huyết (trẻ hạ đƣờng huyết là trẻ có đƣờng trong máu dƣới 400 mg/l) [13]
+ Thời gian prothrombin (PT) bình thƣờng khi sử dụng thromboplastin có hoạt tính đầy đủ thƣờng từ 11 đến 13 giây tƣơng ứng với tỷ lệ prothrombin 80 – 100 % gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 2 giây hay tỷ lệ prothrombin dƣới 70% [14]
- Công thức máu ở thời điểm lúc vào viện: Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin hay khối hồng cầu dƣới giới hạn bình thƣờng của ngƣời cùng lứa tuổi, ở trẻ từ 28 đến dƣới 37 tuần thì lƣợng hemoglobin từ 14 g/l trở lên hay số lƣợng hồng cầu từ 3.5 * 1012/l trở lên là không thiếu máu [14]
+ Số lƣợng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố - Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
* Các yếu tố liên quan đến vàng da:
- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách sinh (đẻ thƣờng, phẫu thuật lấy thai, đẻ khác). - Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: Trƣớc vàng da
+ Viêm phổi: Thở nhanh/hoặc có rút lõm lồng ngực nặng/ hoặc có ran phổi, hình ảnh XQ có tổn thƣơng nhu mô phổi.
+ Viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh (dựa vào lâm sàng và XQ ổ bụng theo Walsh & Kliegman 1986) có 3 giai đoạn I, IIa, IIb, IIIa, IIIb
+ Nhiễm khuẩn tại chỗ: viêm rốn (tấy đỏ xung quanh rốn hoặc chảy mủ rốn), viêm da (nhiều mụn mủ ngoài da hoặc mụn mủ ngoài da nặng), viêm kết mạc mắt
32
+ Tiêu chảy (trẻ đi ngoài nhiều lần hơn và phân lỏng, nhiều nƣớc hơn so với bình thƣờng )
+ Viêm màng não mủ sơ sinh (dựa vào kết quả dịch não tủy: Pandy (+), đạm > 170mg/dl, đƣờng < 1/2 đƣờng máu thử cùng lúc, tế bào tăng > 32 bạch cầu/mm3
+ Nhiễm trùng huyết sơ sinh (lâm sàng gợi ý nhiễm trùng tổn thƣơng nhiều cơ quan + ổ nhiễm trùng (hoặc đẻ có can thiệp) + cận lâm sàng có ít nhất 3 tiêu chuẩn và cấy máu (+), 20% cấy máu (-)).
- Chế độ dinh dƣỡng của trẻ: Sữa mẹ, sữa công thức, sữa mẹ + sữa công thức. - Thuốc dùng cho mẹ trong lúc mang thai và lúc sinh (thuốc tránh thai, Oxytoxin).
- Suy hô hấp sau đẻ: dựa vào chỉ số Silverman để đánh giá dựa vào 5 tiêu chí lâm sàng để đánh giá là: Di động ngực bụng, co kéo liên sƣờn, lõm hõm ức, cánh mũi phập phồng.
Tổng số điểm: ≤ 3 điểm không suy hô hấp 4 - 6 điểm suy hô hấp nhẹ ≥ 7 điểm suy hô hấp nặng
- Xuất huyết não- màng não sau sinh (chẩn đoán dựa vào siêu âm qua thóp, chọc dò tủy sống, chụp cắt lớp vi tính sọ não)
- Lƣợng albumin
- Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố - Cân nặng của trẻ
33
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa đƣợc khám (phỏng vấn, khám lâm sàng) bởi nghiên cứu viên và các bác sĩ khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƢTN, thông tin thu thập đƣợc ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Hỏi trực tiếp bà mẹ, ngƣời nhà về: + Giới, dân tộc
+ Tuổi thai
+ Cân nặng sơ sinh (đơn vị tính gam) dựa vào hỏi bà mẹ, ngƣời chăm sóc, giấy tờ từ khoa sản chuyển sang).
+ Tiền sử ngạt: Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Tiền sử sản khoa: Khai thác qua bệnh án chuyển viện, cán bộ y tế đƣa đến, ngƣời nhà.
- Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):
+ Quan sát đánh giá xác định tuổi thai theo phân loại của Frinston [41].
+ Cân nặng vào viện: Cân bệnh nhân bằng cân điện tử Secacuar Nhật bản (độ nhạy đến 10 gam).
+ Xác định vùng vàng da trên cơ thể trẻ.
- Quan sát màu sắc: Thấy da có màu vàng, vàng sáng, rõ dƣới vết ấn ngón tay trên ngực, trên trán, trên bụng, cẳng tay, cẳng chân bệnh nhân.
- Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer [13] để xác định mức độ vàng da của trẻ.
34
Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [13]
Các vùng trên
cơ thể Các vùng vàng da Bilirubin µmol/l (mg/dl)
1 Mặt 100 (4 – 8)
2 Vùng 1 + 1/2 ngƣời trên rốn 150 (5– 12) 3 Vùng 2 + 1/2 ngƣời dƣới rốn 200 (8 – 16) 4 Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân 250 (11 – 18) 5 Vùng 4 + Bàn chân, bàn tay 270 (≥ 15)
+ Đánh giá các triệu chứng khác:
-Quan sát toàn trạng: Bệnh nhân ngủ hay li bì
-Khám đánh giá tình trạng tinh thần, thần kinh của trẻ thông qua các phản xạ sơ sinh, mức độ tỉnh táo, các dấu hiệu thần kinh bất thƣờng
-Chú ý: Các biểu hiện vàng da nhân não, li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng trƣơng lực cơ, xoắn vặn, tình trạng khớp sọ và thóp.
+ Khám và đánh giá các bệnh lý kèm theo: Viêm phổi, viêm rốn, viêm ruột hoại tử, viêm da, viêm màng não mủ, tiêu chảy.
* Xét nghiệm thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện ĐKTƢWTN, kỹ thuật xét nghiệm đƣợc thực hiện trên máy tự động AU 400 của Nhật Bản
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện + Sinh hóa máu
+ Công thức máu
+ Nhóm máu mẹ con, hệ Rh