22
Là tai biến nguy hiểm nhất của hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do, khi lƣợng bilirubin tăng quá cao (> 20 mg/dl hoặc > 340 μmol/l) cùng với các yếu tố thuận lợi nhƣ đẻ non, ngạt, hạ đƣờng máu, ... sẽ ngấm vào tổ chức có chứa nhiều lipid, đặc biệt là gây độc tế bào não, hủy hoại tế bào thần kinh.
Theo thuyết “Bilirubin gián tiếp” Wennberg (1991) [74].
Khu vực bị ảnh hƣởng nhiều nhất bao gồm các hạch nền, đồi hải mã, các nhân xám trung ƣơng (thể vân, đồi thị) và hạt nhân dây thần kinh sọ, bilirubin gây ra thiệt hại thần kinh trong vùng não cụ thể tiêu thụ oxy cao nhất, đặc biệt là các pallidus globus, hạt nhân thalamic, hạt nhân dƣới đồi, vùng dƣới đồi, hạt nhân của dây thần kinh sọ VIII. Cơ chế gây tổn thƣơng não chủ yếu là ức chế các enzym nội bào và gây thiếu oxy, thiếu máu cục bộ dẫn đến hủy hoại tế bào não. Tiến triển của vàng da nhân não có thể chia làm 4 giai đoạn: Giai đoạn I: giảm trƣơng lực, li bì, bỏ bú trong 2 đến 3 ngày; giai đoạn II: co thắt, co cứng
Bilirubin ngoài tế bào
Bilirubin tự do gắn lên phospholipidcủa màng tế bào, hạch thần kinh
của màng tế bào, hạch thần kinh
Bilirubin xâm nhập vào tế bào Hình thành bilirubin axit
Bilirubin tiếp tục gắn lên màng phospholipid của ti lạp thể, thể lưới
nguyên sinh chất
Bilirubin axit kết tụ và gắn lên màng tế bào thần kinh
Gây tổn thương màng tế bào Hình thành bilirubin axit trong tế bào
23
tăng trƣơng lực cơ và sốt; giai đoạn III: nếu đƣợc can thiệp hiệu quả, thƣờng là sau khi tuần đầu tiên với sự sụt giảm về tính co cứng; giai đoạn IV: Có dấu hiệu gợi ý bệnh bại não. Nếu không đƣợc can thiệp, có thể 50% trẻ đẻ đủ tháng và gần nhƣ 100% trẻ đẻ non tử vong. Siêu âm và chụp cộng hƣởng từ sọ não trẻ vàng da nhân cho thấy có hình ảnh cƣờng độ tín hiệu cao bất thƣờng song phƣơng và đối xứng vùng pallidus globus, đồi thị và hạt nhân dƣới đồi. Các yếu tố làm tăng nguy cơ vàng da nhân: Hạ đƣờng huyết, toan máu và thừa CO2, hạ thân nhiệt, thiếu oxy, nhiễm khuẩn, giảm albumin, tan máu cấp, các thuốc cạnh tranh liên kết albumin của bilirubin nhƣ: benzoates, salicylat, sulphonamide, ceftriaxone, ibuprofen, thuốc lợi tiểu nhƣ furosemide, chlorothiazide, ethacrynic acid [55]. Nghiên cứu của Johnson L ở Hoa Kỳ trên 118 trẻ vàng da nhân có bilirubin từ 20,7 - 59,9 mg/dl, tử vong 4%, do nhiều nguyên nhân, tuy nhiên hậu quả là do chậm trễ nhập viện và dịch vụ quản lý sau sinh [49]. Việc dự phòng tránh vàng da nhân là quan trọng. Tiếp cận một cách có kế hoạch và thực tiễn để xác định chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da có thể tạo điều kiện thuận lợi cho công tác phòng chống, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong. Phòng ngừa ban đầu bao gồm đảm bảo cho ăn đầy đủ, với trẻ sơ sinh bú sữa mẹ 8 đến 12 lần ăn cho 24 giờ. Phòng ngừa thứ phát đƣợc thực hiện bằng cách giám sát thận trọng của bệnh vàng da sơ sinh, xác định trẻ có nguy cơ tăng bilirubin máu nghiêm trọng, đảm bảo kịp thời cho bệnh nhân ngoại trú theo dõi trong vòng 24 đến 72 giờ sau xuất viện. Tổng số bilirubin huyết thanh hoặc bilirubin xuyên qua da cần đƣợc thƣờng xuyên giám sát trong tất cả các trẻ sơ sinh, các phép đo này phải đƣợc vẽ trên toán đồ theo tuổi của trẻ sơ sinh trong giờ. Một toán đồ bao gồm tuổi tác trong các giờ, các yếu tố nguy cơ, và tổng mức bilirubin, cung cấp hƣớng dẫn khi bắt đầu chiếu đèn. Nếu trẻ sơ sinh đòi hỏi phải có đèn chiếu hoặc nếu mức độ bilirubin tăng lên nhanh chóng, công việc tiếp theo nên đƣợc chỉ định [63].
24
Xảy ra sau vàng da tăng bilirubin tự do không đƣợc điều trị, hoặc trong khi điều trị. Bilirubin tự do trong máu tăng cao dẫn đến ứ đọng ở gan tạo thành những sỏi mật rất nhỏ trong các vi mật quản gây tắc mật. Lâm sàng da vàng xỉn nhƣ màu đồng, phân bạc màu (cần phân biệt với tắc mật bẩm sinh do dị dạng đƣờng mật). Điều trị bằng thuốc lợi mật.