do tăng bilirubin tự do.
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2013 tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƢTN có 499 bệnh nhân sơ sinh non tháng vào viện trong đó có 319 trẻ bị vàng da chiếm 63,9%.Trong số 319 trẻ sơ sinh non tháng vàng da này có 277 trẻ phải điều trị chiếm 86,8%, chỉ có 42 trẻ không phải điều trị chiếm 13,2%. Đây là một tỷ lệ rất cao đáng phải quan tâm. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Đào Minh Tuyết năm 2009 [23] tại BVĐKTƢTN tỷ lệ trẻ đẻ non vàng da bệnh lý phải điều trị là 67,9%, Nguyễn Bích Hoàng năm 2008 là 68%, Nguyễn Quỳnh Nga trẻ đẻ non vàng da chiếm 67,8% và Khu Thị Khánh Dung tại BV Nhi Trung ƣơng năm 2007 (21,26%) [3]. Tỷ lệ vàng da sơ sinh non tháng tăng bilirubin tự do trong nghiên cứu của chúng tôi cao nhƣ vậy một phần do các bệnh viện trong khu vực Thái Nguyên chƣa triển khai các kỹ thuật điều trị tốt nhất cho trẻ sơ sinh non tháng (dinh dƣỡng, thở máy, …). Mặt khác BVĐKTƢTN đã triển khai đƣợc kỹ thuật thay máu cho trẻ sơ sinh bị vàng da khi có chỉ định nên hầu hết các trẻ non tháng ở tuyến dƣới, cũng nhƣ khoa sản BVĐKTƢTN đều chuyển đến khoa Nhi BVĐKTƢTN điều trị. Trẻ sơ sinh non tháng chức năng các cơ quan chƣa hoàn thiện dễ mắc các bệnh kèm theo đặc biệt là suy hô hấp nên trẻ non tháng luôn đƣợc theo dõi tại viện. Đây cũng là lý do làm tăng tỷ lệ sơ sinh non tháng vàng da. Nhiều nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh non tháng cao và cao hơn trẻ đủ tháng [32], [66].
Mặc dù trong kết quả của chúng tôi chƣa thống kê đƣợc chính xác tỷ lệ vàng da tăng bilirubin TD ở trẻ sơ sinh non tháng ở các dân tộc khác nhau,
54
nhƣng kết quả cho thấy tần suất gặp vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ em dân tộc kinh là (60,3%) cao hơn các dân tộc thiểu số khác (39,7%). Điều này có lẽ vì BVĐKTƢTN nằm ngay trung tâm thành phố nơi chủ yếu đồng bào kinh sinh sống nên trẻ sơ sinh non tháng vàng da ở dân tộc kinh nhiều hơn. Hơn nữa hầu hết dân tộc ít ngƣời sống ở vùng sâu, vùng xa, nhận thức tìm hiểu thông tin còn hạn chế, điều kiện còn khó khăn, khó tiếp cận đƣợc các bệnh viện tuyến trên.Vấn đề này cần phải có những nghiên cứu sâu hơn. Một số tác giả nƣớc ngoài quan tâm đến yếu tố vùng miền nhiều hơn, nhƣ tỷ lệ vàng da gặp nhiều hơn ở châu Á và các nƣớc đang phát triển [29].
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (62,9%) cao hơn hẳn so với trẻ nữ (37,1%) ở tất cả các nhóm tuổi thai. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa trẻ nam và trẻ nữ là chƣa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu của nhiều tác giả cũng có kết quả tƣơng tự. Theo Bùi Thị Thùy Dƣơng tỷ lệ vàng da ở trẻ nam là 60%, nữ là 40% [5], Đào Minh Tuyết tỷ lệ vàng da ở trẻ nam 57,3%, nữ là 42,7% [23], Khu Thị Khánh Dung tỷ lệ trẻ nam là 57,4% [3]. Cho đến nay chƣa có giải thích thống nhất về nguyên nhân nhất định của sự khác biệt vàng da tăng bilirubin tự do theo giới tính. Có lẽ thực trạng hiện nay do sự trênh lệch về giới tính khá rõ rệt ở nhiều nƣớc, nhất là khi các kỹ thuật xác định giới tính sớm đƣợc phổ biến, pháp lệnh sinh đẻ kế hoạch thắt chặt hơn mà tập quán sinh con trai vẫn luôn tồn tại trong cộng đồng nên càng làm mất cân bằng giới, tỷ lệ nam nhiều hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ mắc vàng da nhiều nhất là ở nhóm tuổi từ 32 đến dƣới 35 tuần (45,8%), ít nhất là ở nhóm tuổi dƣới 32 tuần (16,5%). Phải chăng ở nhóm tuổi từ 32 đến dƣới 35 tuần có nhiều yếu tố thuận lợi gây vàng da hơn nhất là chế độ dinh dƣỡng thƣờng là nuôi hỗn hợp giữa sữa mẹ và sữa công thức nên trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hơn dẫn đến vàng da nhiều hơn. Còn ở nhóm tuổi dƣới 32 tuần đa phần đƣợc nuôi dƣỡng bằng tĩnh mạch nên ít bị vàng da bệnh lý hơn. Hoặc là cũng có thể trẻ dƣới 32 tuần tử vong trƣớc khi
55
bị vàng da do quá non. Nhóm trẻ từ 35 đến dƣới 37 tuần đa phần là trẻ đƣợc bú mẹ hoàn toàn, trẻ ít non tháng hơn chức năng hô hấp cũng nhƣ tiêu hóa, chuyển hóa bilirubin tại gan cũng tốt hơn nên tỷ lệ vàng da bệnh lý cũng ít hơn [23].
Tại bảng 3.2 cho thấy chủ yếu trẻ sơ sinh non tháng vàng da có cân nặng từ 2000 gam đến dƣới 2500 gam (52,9%). Điều này cũng phù hợp với tuổi thai của trẻ từ 32 đến dƣới 35 tuần.
Những nghiên cứu về dịch tễ vàng da cho thấy trẻ đƣợc sinh đƣờng dƣới thƣờng có nguy cơ bị tăng bilirubin máu hơn trẻ sinh bằng phẫu thuật [1], điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Trong 310 trẻ sơ sinh non tháng vàng da thì có tới 78,7% trẻ đƣợc sinh đƣờng dƣới, chỉ có 21,3 % trẻ đƣợc mổ lấy thai. Nguyên do là khi sinh đƣờng dƣới máu ở nhau thai truyền sang thai nhi nhiều hơn, làm tăng số lƣợng hồng cầu. Tổng kết này tuy chƣa phải là đại diện cho quần thể nhƣng tỉ lệ này đã phần nào phản ánh đƣợc nhận định trên.
Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa tỉ lệ mẹ dùng thuốc kích sinh (oxytocin) với tăng vàng da ở con, đặc biệt thuốc đƣợc dùng ở giai đoạn chƣa có cơn co tự nhiên. Nghiên cứu của chúng tôi đa phần là hồi cứu bệnh án sản khoa và là nghiên cứu trên trẻ non tháng đã xác nhận đƣợc rằng có 19/310 (6,1%) trẻ trong nhóm vàng da có mẹ đã dùng oxytocin. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Trần Liên Anh tại Viện Nhi Trung Ƣơng [1] có 39,3% trẻ vàng da có mẹ dùng oxytocin. Có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu trên trẻ đẻ non, việc dùng thuốc kích sinh trƣớc khi có cơn co tự nhiên là hạn chế, chỉ những trƣờng hợp ối vỡ non, nhiễm độc thai nghén, ối vỡ sớm mà mẹ không có cơn co phù hợp mới dùng thuốc kích sinh. Nghiên cứu của Trần Liên Anh [1] cũng cho kết quả tỷ lệ trẻ vàng da có mẹ dùng oxytocin ở nhóm trẻ đẻ non thấp hơn nhiều so với nhóm trẻ đủ tháng.
Trong số trẻ sơ sinh non tháng vàng da của chúng tôi thấy có 67,1% trẻ có suy hô hấp sau đẻ. Điều này chứng tỏ rằng có sự cạnh tranh với bilirubin trong liên kết albumin của các anion hữu cơ khi trẻ bị suy hô hấp nặng, nhiễm toan
56
[72].Trẻ bị suy hô hấp dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nhƣ vêm phổi. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh tỉ lệ trẻ vàng da có suy hô hấp là 65,2% tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng 2006 [21]
Tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng vàng da phải điều trị khá cao chiếm 86,8%, trong đó chiếu đèn là 99,3%, còn 2 trƣờng hợp (0,7%) trẻ phải điều trị kết hợp thay máu và chiếu đèn. Đào Minh Tuyết (2009) cho thấy tỷ lệ vàng da non tháng phải điều trị là 67,9% [23], Khu Thị Khánh Dung cho thấy tỷ lệ này là 63,57% [3], Nguyễn Thị Thanh 58,9% [21]. Tỷ lệ chiếu đèn của chúng tôi cao nhƣ vậy có lẽ là do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ sơ sinh non tháng hoàn toàn, có nhiều nguy cơ nên thƣờng đƣợc quan tâm theo dõi tại bệnh viện trong những ngày đầu sau đẻ, vì vậy vàng da dễ đƣợc phát hiện và còn đƣợc điều trị dự phòng ở những trẻ có nguy cơ cao. Mặc dù trong nghiên cứu này sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, giữa các nhóm cân nặng về việc điều trị chiếu đèn là không có ý nghĩa thống kê, nhƣng số trẻ đƣợc điều trị vàng da bằng chiếu đèn chủ yếu ở nhóm từ 32 đến dƣới 35 tuần chiếm tỉ lệ cao 100 %, nhóm có cân nặng từ 1500 gam đến dƣới 2000 gam là (100 %) có lẽ cũng do tỉ lệ vàng da ở nhóm tuổi này, nhóm cân nặng này luôn đƣợc theo dõi tại viện không có trẻ nào vàng ở mức độ nặng. Còn 2 (0,7%) trƣờng hợp điều trị bằng chiếu đèn + thay máu đều nằm ở 35 đến 37 tuần tƣơng ứng ở mức cân nặng 2000 gam đến 2500 gam đều tự vào viện từ ngoài, không đƣợc nằm theo dõi tại khoa nhi trong những ngày đầu sau khi đẻ do chủ quan của thầy thuốc, nhận thức của ngƣời nhà quan điểm về vàng da chƣa tốt.
- Tỷ lệ trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn trƣớc khi vàng da trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao chiếm 46,8%, chủ yếu thấy trẻ sơ sinh non tháng vàng da mắc bệnh viêm phổi, viêm ruột, viêm rốn, trong đó tỉ lệ trẻ vàng da có mắc bệnh viêm phổi là cao nhất 103/310 trẻ chiếm 33,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) có 27/115 mắc viêm phổi. Nghiên cứu của một số tác giả khác nhƣ Khu Thị
57
Khánh Dung, Trần Liên Anh cũng cho thấy tỉ lệ trẻ nhiễm khuẩn trƣớc vàng da là khá cao [1], [3].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin tư do ở trẻ sơ sinh non tháng.
Trong số 310 trẻ sơ sinh đẻ non có vàng da tăng bilirubin tự do, chúng tôi thấy 74,8% trẻ xuất hiện vàng da ở thời điểm từ 49 đến trên 72 giờ. Đây cũng là thời điểm vàng da sinh lý của trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh. Có 25,1% trƣờng hợp vàng da xuất hiện trƣớc 48 giờ, đƣợc coi là vàng da sớm và thƣờng là bệnh lý. Những trƣờng hợp này hoặc là có bệnh nhiễm khuẩn hoặc là có suy hô hấp kèm theo. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh, Đặng Thị Hải Vân [21], [24] . Nhiều nghiên cứu trƣớc đây cho thấy trẻ bị bất đồng nhón máu hệ Rh thƣờng vàng da ngay sau đẻ, còn vàng da do bất đồng nhóm máu hệ ABO thƣờng xuất hiện muộn hơn. Kết quả nghiên cứu này chúng tôi thấy vàng da trƣớc 48 giờ ở trẻ dƣới 1500 gam là 37,9%, ở trẻ 1500 đến dƣới 2000 gam là 23,9 %, trẻ 2000 đến dƣới 2500 gam là 23,7%. Xu hƣớng cân nặng càng thấp thì thời điểm xuất hiện vàng da càng sớm. Ở thời điểm trƣớc 48 giờ trẻ dƣới 32 tuần vàng da chiếm nhiều nhất (31,4%), trẻ có tuổi thai từ 35 đến dƣới 37 tuần ít nhất (23,1%). Trẻ non dƣới 35 tuần có xu hƣớng vàng da sớm [16], [42]. Qui luật này có ý nghĩa lớn để tƣ vấn cho các bà mẹ và gia đình, cán bộ y tế trong việc theo dõi trẻ phát hiện sớm vàng da để điều trị kịp thời tránh bỏ sót dẫn đến hậu quả đáng tiếc ảnh hƣởng đến tƣơng lai của trẻ.
Trong số 310 trẻ đƣợc nghiên cứu thì có 204 trẻ vàng da ở vùng 3 chiếm tỷ lệ 65,8% và 59 trẻ vàng da vùng 4 chiếm tỷ lệ 19%. Tỷ lệ trẻ vàng da ở vùng 5 và vùng 1 rất thấp. Nhƣ vậy, vàng da của đối tƣợng nghiên cứu chủ yếu ở mức nhẹ và trung bình. Kết quả này cũng tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) [23], Nguyễn Bích Hoàng (2008) [8]. So với nghiên cứu của Phạm Đỗ Ngọc Điệp [2] mức độ vàng da của chúng tôi nhẹ hơn, điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi trên trẻ sơ sinh non tháng đa phần đƣợc nằm theo dõi tại viện nên đƣợc phát hiện sớm.
58
Biểu hiện triệu chứng thần kinh: Nhiều nghiên cứu trƣớc đây về lâm sàng cho thấy rằng những triệu chứng tổn thƣơng não sớm nhƣ li bì, kích thích, bỏ bú, cơn tím tái thậm chí cả giảm phản xạ sơ sinh (phản xạ Moro) có thể quan sát thấy ngay khi bilirubin máu ≥ 20 mg/dl (≥ 340 µmol/l). Nhiều quan sát thực nghiệm hay những nghiên cứu thăm dò sau này cũng cho những kết luận tƣơng tự, đặc biệt là khi nồng độ bilirubin ở dạng tự do hay khi albumin dự trữ trong máu thấp [41], [67], [72]. Tuy nhiên, những biến đổi này đều có thể đƣợc phục hồi khi bilirubin máu giảm. Nghiên cứu của Phạm Trung Kiên, Nguyễn Thị Hoài năm 2002 còn cho thấy trẻ có biểu hiện triệu chứng tổn thƣơng não khi nồng độ bilirubin dƣới 340 µmol/l [ 15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32/310 trẻ (chiếm 10,3%) có biểu hiện triệu chứng tổn thƣơng thần kinh mà đa phần là biểu hiện giảm phản xạ sơ sinh (46,9%). Ngoài ra, biểu hiện rối loạn nhịp thở chiếm 31,3 %, li bì chiếm 18,8%, tăng trƣơng lực cơ nhẹ chiếm 12,5%. Có khi biểu hiện triệu chứng tổn thƣơng thần kinh ngay khi trẻ vàng da ở mức trung bình. Những dấu hiệu đe dọa tổn thƣơng hệ thần kinh này chỉ là nhất thời khi bilirubin trong máu tăng hay sẽ để lại những di chứng sau này. Cần phải có nghiên cứu sâu về vấn đề này Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả khác [2], [3], [15], [24]. Nhƣ vậy việc tƣ vấn cho các bà mẹ và gia đình, cán bộ y tế trong việc theo dõi điều trị chiếu đèn sớm cho những trẻ đẻ non có vàng da đề phòng đe dọa tổn thƣơng hệ thần kinh là hết sức cần thiết.
Xét về tần xuất các yếu tố bệnh lý có thể là nguyên nhân gây tăng bilirubin máu ở 310 trẻ bị vàng da chúng tôi thấy 226/310 chiếm 72,9% có điều kiện thuận lợi gây vàng da, trong đó 208/310 trẻ bị suy hô hấp, 19/310 trẻ có mẹ dùng thuốc oxytocin, 53/310 trẻ có mẹ vỡ rỉ ối trên 6 giờ, 115/310 (37,1%) trẻ có vàng da không có yếu tố đối kháng nhóm máu mẹ con hệ ABO. Kết quả này cũng phù hợp với thống kê về nguyên nhân vàng da của một số tác giả khác nhƣ Trần Liên Anh [1], [32], [63]. Do chúng tôi mới chỉ làm đƣợc yếu tố nhóm máu ABO mẹ con, còn thử nghiệm coombs, hiệu giá kháng thể cũng nhƣ xác
59
định loại kháng thể (kháng A, kháng B) hay một số xét nghiệm khác liên quan đến nguyên nhân huyết tán nhƣ G6PD, hoạt tính men acetylcholinesterase hay hình dáng hồng cầu chúng tôi chƣa có điều kiện làm. Chúng tôi cũng chƣa có điều kiện tìm hiểu các nguyên nhân liên quan tới một số bệnh di truyền thiếu men chuyển hóa bilirubin tại gan (hội chứng cligler najjar). Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gọi là các yếu tố chính liên quan đến nguyên nhân vàng da và còn 125 trẻ chƣa tìm đƣợc yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây vàng da có điều kiện chúng tôi tiếp tục nghiên cứu. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tần xuất vàng da vì các yếu tố chính ở trẻ từ 32 đến dƣới 35 tuần là cao nhất, ở trẻ dƣới 32 tuần là thấp nhất. Ở nhóm tuổi từ 32 đến dƣới 35 tuần trẻ vàng da có những điều kiện thuận lợi chiếm 50,4% và do yếu tố đối kháng nhóm máu mẹ - con hệ ABO chiếm 45,7%. Vàng da không rõ nguyên nhân ở trẻ từ 35 đến dƣới 37 tuần chiếm 44,8%. Điều này chứng tỏ trẻ càng non tháng tần xuất vàng da tăng bilirubin máu do yếu tố thuận lợi càng cao.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu này chúng tôi chƣa làm đƣợc nhiều xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân huyết tán khác cũng nhƣ chƣa làm đƣợc hiệu giá kháng thể để khẳng định có bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO thật sự không. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy đa phần trẻ vàng da mang nhóm máu B (86/188 chiếm 45,7%) và chúng tôi cũng xác định đƣợc 113/263 trẻ (43%) vàng da có mẹ mang nhóm máu O. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thanh Phƣợng và Lâm Thị Mỹ, Đỗ Mạnh Tuấn [19], [22].
Mức độ bilirubin trung bình lúc trƣớc điều trị có mối quan hệ khá chặt chẽ với cân nặng và tuổi thai. Kết quả bảng 3.15, bảng 3.16 cho thấy lƣợng bilirubin toàn phần trung bình và gián tiếp trung bình tăng ở mức độ thấp ở nhóm trẻ dƣới